FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama NUGROHO KUNCORO YUDHO
2 NIP 19770228 199702 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I, III/b
4 Jabatan Kepala UPTD.
5 Unit Kerja UPTD. Puskesmas Pasir Putih

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (per-
2 0.01
10 kegiatan)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 0.01
(per-10 kegiatan)
4 Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium untuk pengambilan sekret vagina 0.003
5 Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium untuk pengambilan sekret serviks 0.003
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
6 0.01
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan
7 0.01
kebidanan (per-10 kegiatan)
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan
8 0.02
kebidanan (per-10 rencana)
Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan / persiapan pasien pada kasus patologis
9 0.02
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
Mempersiapkan alat dan obat pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (per-10
10 0.02
kegiatan)
11 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan obstetri pada kasus sedang 0.005
Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
12 0.06
(per-10 kegiatan)
13 Melakukan konseling pada klien/pasien dengan kasus fisiologis bermasalah 0.006
Melakukan konseling pada klien/pasien dengan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
14 0.013
(per-10 klien/pasien)
15 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (per-10 rujukan) 0.05
16 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis (per-10 rujukan) 0.2
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah (10
17 0.06
laporan)
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
18 0.02
kebidanan (10 laporan)
19 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah (10 laporan) 0.06
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
19 0.02
(10 laporan)
20 Melaksanakan tugas pengelola di Rumah Sakit sebagai pengawas di Rumah Sakit *) 0.01
21 Melaksanakan tugas pengelola di Rumah Sakit sebagai Ketua Tim Kebidanan di Rumah Sakit *) 0.007
22 Melaksanakan tugas pengelola di Puskesmas sebagai penanggung jawab puskesmas 0.008
23 Melaksanakan tugas jaga/shift di tempat/rumah sakit (per-8 jam) 0.16
24 Melaksanakan tugas jaga/shift on call 0.04
25 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien (per-8 jam) 0.16
26 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2
27 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/masyarakat/kelompok 0.05
28 Menyajikan hasil/cakupan kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat desa/kecamatan 0.03
29 Menyajikan hasil/cakupan kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat kabupaten/kota 0.03
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
30 0.05
kelompok kesehatan masyarakat
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta masyarakat dalam masalah
31 0.03
kebidanan tingkat kabupaten/kota

346128770.xlsx_Form_Sasaran Kerja_Hal. 1 dari 20 halaman

 NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

32 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.03
33 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06
Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di bidang kebidanan
34 12.5
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di bidang kebidanan
35 yang dipublikasikan dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan 6
Indonesia
Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di bidang kebidanan
36 yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja dalam bentuk 8
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di bidang kebidanan
37 yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja dalam bentuk 4
makalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
38 kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 8
nasional
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
39 kebidanan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 4
Pengetahuan Indonesia
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
40 kebidanan yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja 7.5
dalam bentuk buku
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
41 kebidanan yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja 3.5
dalam bentuk makalah

42 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebarluaskan melalui media massa 2
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah di bidang kebidanan dalam
43 2.5
pertemuan ilmiah
Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk buku
44 7
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam majalah
45 3.5
ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
46 3
buku yang diterbitkan/diedarkan secara nasional
Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
47 1.5
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
48 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
49 Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang kebidanan 2
50 Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 5
51 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai di bidang kebidanan(per-2 jam) 0.3
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan tingkat internasional/nasional sebagai
52 3
pemprasaran
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan tingkat internasional/nasional sebagai
53 2
moderator/narasumber/pembahas
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan tingkat internasional/nasional sebagai
54 1
peserta
55 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang kebidanan sebagai ketua 1.5
56 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang kebidanan sebagai anggota 1
57 Menjadi pengurus organisasi organisasi profesi Bidan 1
58 Menjadi anggota organisasi organisasi profesi Bidan 0.75
59 Menjadi Ketua/Wakil ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan 1
60 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan 0.75
61 Memperoleh ijazah/gelar Doktor yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya 5
62 Memperoleh ijazah/gelar Magister yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya 4

346128770.xlsx_Form_Sasaran Kerja_Hal. 2 dari 20 halaman

 NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

63 Memperoleh ijazah/gelar Sarjana/Diploma IV yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya 3

64 Memperoleh piagam kehormatan Satyalencana Karya Satya 30 tahun 3
65 Memperoleh piagam kehormatan Satyalencana Karya Satya 20 tahun 2
66 Memperoleh piagam kehormatan Satyalencana Karya Satya 10 tahun 1

Pejabat Penilai,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

NIP.19770228 199702 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

346128770.xlsx_Form_Sasaran Kerja_Hal. 3 dari 20 halaman

ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama BIDAN BUNGAS
2 NIP 19730129 199002 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja UPTD. Puskesmas Pasir Putih
TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
0 kegiatan 100 12 bln
0 kegiatan 100 12 bln

0 kegiatan 100 12 bln

0 klien/pasien 100 12 bln
0 klien/pasien 100 12 bln
0 kegiatan 100 12 bln

0 kegiatan 100 12 bln

0 rencana 100 12 bln

0 kegiatan 100 12 bln

0 kegiatan 100 12 bln

0 kegiatan 100 12 bln
0 kegiatan 100 12 bln
0 klien/pasien 100 12 bln
0 klien/pasien 100 12 bln
0 rujukan 100 12 bln
0 rujukan 100 12 bln
0 laporan 100 12 bln

0 laporan 100 12 bln

0 laporan 100 12 bln
0 laporan 100 12 bln
0 semester 100 12 bln
0 kegiatan 100 12 bln
0 semester 100 12 bln
0 jam 100 12 bln
0 kegiatan 100 12 bln
0 jam 100 12 bln
0 kegiatan 100 12 bln
0 laporan 100 12 bln
0 laporan 100 12 bln
0 laporan 100 12 bln
0 laporan 100 12 bln

0 laporan 100 12 bln

346128770.xlsx_Form_Sasaran Kerja_Hal. 4 dari 20 halaman

 TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
0 laporan 100 12 bln
0 laporan 100 12 bln

0 buku 100 12 bln

0 naskah 100 12 bln

0 buku 100 12 bln

0 naskah 100 12 bln

0 buku 100 12 bln

0 naskah 100 12 bln

0 buku 100 12 bln

0 makalah 100 12 bln

0 karya 100 12 bln

0 naskah 100 12 bln

0 buku 100 12 bln

0 naskah 100 12 bln

0 buku 100 12 bln

0 naskah 100 12 bln

0 naskah 100 12 bln
0 naskah 100 12 bln
0 karya 100 12 bln
0 jam 100 12 bln
0 kali 100 12 bln

0 kali 100 12 bln

0 kali 100 12 bln

0 kali 100 12 bln
0 kali 100 12 bln
0 tahun 100 12 bln
0 tahun 100 12 bln
0 tahun 100 12 bln
0 tahun 100 12 bln
0 Ijazah/gelar 100 12 bln
0 Ijazah/gelar 100 12 bln

346128770.xlsx_Form_Sasaran Kerja_Hal. 5 dari 20 halaman

 TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
0 Ijazah/gelar 100 12 bln
0 penghargaan 100 12 bln
0 penghargaan 100 12 bln
0 penghargaan 100 12 bln
0

Sampit, Thursday, January 02, 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

BIDAN BUNGAS
NIP.19730129 199002 2 001

346128770.xlsx_Form_Sasaran Kerja_Hal. 6 dari 20 halaman

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 01 January s.d. ###

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 0 0 kegiatan 100 12 bln -

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
2 0.01 0 0 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis
3 0.01 0 0 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium untuk
4 0.003 0 0 klien/pasien 100 12 bln -
pengambilan sekret vagina
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium untuk
5 0.003 0 0 klien/pasien 100 12 bln -
pengambilan sekret serviks

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada

6 0.01 0 0 kegiatan 100 12 bln -
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus

7 0.01 0 0 kegiatan 100 12 bln -
patologis kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus
8 0.02 0 0 rencana 100 12 bln -
patologis kegawatdaruratan kebidanan (per-10 rencana)

Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan / persiapan pasien

9 0.02 0 0 kegiatan 100 12 bln -
pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)

Mempersiapkan alat dan obat pasien pada kasus patologis

10 0.02 0 0 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan obstetri pada
11 0.005 0 0 kegiatan 100 12 bln -
kasus sedang
Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis
12 0.06 0 0 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 kegiatan)
Melakukan konseling pada klien/pasien dengan kasus fisiologis
13 0.006 0 0 klien/pasien 100 12 bln -
bermasalah
Melakukan konseling pada klien/pasien dengan kasus patologis
14 0.013 0 0 klien/pasien 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (per-10 klien/pasien)
Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (per-10
15 0.05 0 0 rujukan 100 12 bln -
rujukan)
Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis (per-10
16 0.2 0 0 rujukan 100 12 bln -
rujukan)
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus
17 0.06 0 0 laporan 100 12 bln -
fisiologis bermasalah (10 laporan)
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus
18 0.02 0 0 laporan 100 12 bln -
patologis kegawatdaruratan kebidanan (10 laporan)
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis
19 0.06 0 0 laporan 100 12 bln -
bermasalah (10 laporan)
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis
20 0.02 0 0 laporan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (10 laporan)
Melaksanakan tugas pengelola di Rumah Sakit sebagai pengawas di
21 0.01 0 0 semester 100 12 bln -
Rumah Sakit *)
Melaksanakan tugas pengelola di Rumah Sakit sebagai Ketua Tim
22 0.007 0 0 kegiatan 100 12 bln -
Kebidanan di Rumah Sakit *)
Melaksanakan tugas pengelola di Puskesmas sebagai penanggung
23 0.008 0 0 semester 100 12 bln -
jawab puskesmas
24 Melaksanakan tugas jaga/shift di tempat/rumah sakit (per-8 jam) 0.16 0 0 jam 100 12 bln -
25 Melaksanakan tugas jaga/shift on call 0.04 0 0 kegiatan 100 12 bln -
26 Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien (per-8 jam) 0.16 0 0 jam 100 12 bln -
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
27 2 0 0 kegiatan 100 12 bln -
menular
346128770.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_7 dari 20 halaman
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

Membuat laporan asuhan individu pada

28 0.05 0 0 laporan 100 12 bln -
keluarga/masyarakat/kelompok
Menyajikan hasil/cakupan kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat
29 0.03 0 0 laporan 100 12 bln -
desa/kecamatan
Menyajikan hasil/cakupan kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat
30 0.03 0 0 laporan 100 12 bln -
kabupaten/kota
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun beranak,
31 0.05 0 0 laporan 100 12 bln -
keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta
32 0.03 0 0 laporan 100 12 bln -
masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat kabupaten/kota
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas sektor di
33 0.03 0 0 laporan 100 12 bln -
tingkat desa dan kecamatan
34 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 0 0 laporan 100 12 bln -

Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan

35 evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk 12.5 0 0 buku 100 12 bln -
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan

36 evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk 6 0 0 naskah 100 12 bln -
majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan

evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan, tetapi
37 8 0 0 buku 100 12 bln -
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan

evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan, tetapi
38 4 0 0 naskah 100 12 bln -
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja dalam bentuk
makalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
39 gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam 8 0 0 buku 100 12 bln -
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam
40 4 0 0 naskah 100 12 bln -
majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia

Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan,
41 7.5 0 0 buku 100 12 bln -
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja dalam bentuk
buku

Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil

gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan,
42 3.5 0 0 makalah 100 12 bln -
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja dalam bentuk
makalah

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang

43 2 0 0 karya 100 12 bln -
disebarluaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan
44 2.5 0 0 naskah 100 12 bln -
ilmiah di bidang kebidanan dalam pertemuan ilmiah

Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang

45 dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 7 0 0 buku 100 12 bln -
secara nasional

Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang

46 dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 3.5 0 0 naskah 100 12 bln -
Pengetahuan Indonesia

Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang tidak

47 dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan/diedarkan secara 3 0 0 buku 100 12 bln -
nasional

346128770.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_8 dari 20 halaman

 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

Menerjemahkan/menyadur buku-buku bidang kebidanan yang tidak

48 1.5 0 0 naskah 100 12 bln -
dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

49 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5 0 0 naskah 100 12 bln -
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di
50 2 0 0 naskah 100 12 bln -
bidang kebidanan
51 Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 5 0 0 karya 100 12 bln -
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai di bidang
52 0.3 0 0 jam 100 12 bln -
kebidanan(per-2 jam)
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan tingkat
53 3 0 0 kali 100 12 bln -
internasional/nasional sebagai pemprasaran
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan tingkat
54 2 0 0 kali 100 12 bln -
internasional/nasional sebagai moderator/narasumber/pembahas
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kebidanan tingkat
55 1 0 0 kali 100 12 bln -
internasional/nasional sebagai peserta
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang kebidanan sebagai
56 1.5 0 0 kali 100 12 bln -
ketua
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang kebidanan sebagai
57 1 0 0 kali 100 12 bln -
anggota
58 Menjadi pengurus organisasi organisasi profesi Bidan 1 0 0 tahun 100 12 bln -
59 Menjadi anggota organisasi organisasi profesi Bidan 0.75 0 0 tahun 100 12 bln -
60 Menjadi Ketua/Wakil ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan 1 0 0 tahun 100 12 bln -
61 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan 0.75 0 0 tahun 100 12 bln -
Memperoleh ijazah/gelar Doktor yang tidak sesuai dengan bidang
62 5 0 0 Ijazah/gelar 100 12 bln -
tugasnya
Memperoleh ijazah/gelar Magister yang tidak sesuai dengan bidang
63 4 0 0 Ijazah/gelar 100 12 bln -
tugasnya
Memperoleh ijazah/gelar Sarjana/Diploma IV yang tidak sesuai
64 3 0 0 Ijazah/gelar 100 12 bln -
dengan bidang tugasnya
Memperoleh piagam kehormatan Satyalencana Karya Satya 30
65 3 0 0 penghargaan 100 12 bln -
tahun
Memperoleh piagam kehormatan Satyalencana Karya Satya 20
66 2 0 0 penghargaan 100 12 bln -
tahun
Memperoleh piagam kehormatan Satyalencana Karya Satya 10
67 1 0 0 penghargaan 100 12 bln -
tahun

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

346128770.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_9 dari 20 halaman

APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
8 9 11 12 13 14

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 klien/pasien bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 klien/pasien bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 rencana bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 klien/pasien bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 klien/pasien bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 rujukan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 rujukan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 semester bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 semester bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 jam bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!
0.000 jam bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kegiatan bln - #DIV/0! #DIV/0!

346128770.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_10 dari 20 halaman

 REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 laporan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 buku bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 buku bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 buku bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 buku bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 makalah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 karya bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 buku bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 buku bln - #DIV/0! #DIV/0!

346128770.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_11 dari 20 halaman

 REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 naskah bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 karya bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 jam bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kali bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kali bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kali bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kali bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 kali bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 tahun bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 tahun bln - #DIV/0! #DIV/0!
0.000 tahun bln - #DIV/0! #DIV/0!
0.000 tahun bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 Ijazah/gelar bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 Ijazah/gelar bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 Ijazah/gelar bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 penghargaan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 penghargaan bln - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 penghargaan bln - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
paian SKP #DIV/0!

Sampit, Monday, May 01, 2017

Pejabat Penilai,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

NIP. 19770228 199702 1 002

346128770.xlsx_Nilai_Sasaran Kerja_12 dari 20 halaman

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN KAB. KOTIM JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN
01 January S/D

1. YANG DINILAI
a. N a m a BIDAN BUNGAS
b. N I P. 19730129 199002 2 001
c. Pangkat / Golongan Ruang Penata, III/c
d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Penyelia
e. Unit Organisasi UPTD. Puskesmas Pasir Putih
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a NUGROHO KUNCORO YUDHO
b. N I P. 19770228 199702 1 002
c. Pangkat / Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I, III/b
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPTD.
e. Unit Organisasi UPTD. Puskesmas Pasir Putih
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.
b. N I P. 19681114 200003 1 005
c. Pangkat / Golongan Ruang Pembina Tingkat I, IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Timur
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai #DIV/0! 60%
1. Orientasi Pelayanan 55 Kurang
2. Integritas 70 Cukup
3. Komitmen 76 Baik
b. Perilaku Kerja 4. Disiplin 75 Cukup
5. Kerjasama 76 Baik
6. Kepemimpinan 76 -
Jumlah 428 -
Nilai Rata-Rata 71.3 -
Nilai Perilaku Kerja 71 40%

Nilai Prestasi Kerja

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal _____________________
 dr. YUENDRI 19640602 19Pembina Utam
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kotim
ARIFIN MAST19561123 19Pembina Tingk
Sekretaris
NEGERI SIPIL Dra. DARINI 19661208 19Pembina Tingk
Ka. Bid. Promosi & Pengemb. Upaya Kes. Dinkes Kotim

TU PENILAIAN BULAN dr. FAISAL 19681114 200Pembina Tingk

Kepala Dinas
### TRIYONO, SE19640801 19Penata Tingkat
Ka. Bid. Pengendalian Masalah Kesehatan Diskes Kotim
ERDIANA, S 19690420 19Pembina Tingk
Ka. Bid. Sumber Daya & Reg. Sarkes Dinkes Kotim
Drs. RIWIS 19631207 19 Pembina, IV/ Ka. Sie Kefarmasian Bid. Sumber Daya & RSK. Diskes Kotim
Hj. NUR ZUB19690626 19Penata Tingkat
Ka. Sie Kesga & Gizi Bid. Yankesmas Diskes Kotim
SUYOTO, S.Kp., M.Kes. Penata, III/c Ka. Sie P2M & PW Bid. PMK Diskes Kotim
ALI, SKM,
19681008
M. 199210 1Penata,
011 III/c Ka. Sie Yankesdas & Rujukan Bid. Yankesmas Diskes Kotim
UMAR KADERI
19670716 19Penata, III/d Ka. Sub Bag. Kepegawaian
Putih KASPUL ANWA
19630817 19Penata MudaKa.
T Sie Penanggulangan PTM & PB. Bid. PMK. Diskes Kotim.
RUDY RAKHM
19750611 19Penata MudaKa.
T Sie Tenaga Kesehatan Bid, Sumber Daya & RSK Diskes Kot
O YUDHO RUSMADI, S19720102 19Penata MudaKa.
T Sie Penyehatan Lingkungan Bid. PMK. Diskes Kotim.
TASMI 19630213 19Penata MudaPelaksana
T Sub Bag. Kepegawaian Sekretariat Dinkes Kotim
II/b

Putih

RA CAHYANTO, M.Kes.
NUGROHO K19770228 19Penata Muda Tingkat I, III/b

otawaringin Timur
Jumlah
#DIV/0!

28.53
#DIV/0!
#DIV/0!
nggal ________________________
Ka. Bid. Promosi & Pengemb. Upaya Kes. Dinkes Kotim

Ka. Bid. Pengendalian Masalah Kesehatan Diskes Kotim

Ka. Sie Kefarmasian Bid. Sumber Daya & RSK. Diskes Kotim

Ka. Sie Yankesdas & Rujukan Bid. Yankesmas Diskes Kotim

Ka. Sie Penanggulangan PTM & PB. Bid. PMK. Diskes Kotim.
Ka. Sie Tenaga Kesehatan Bid, Sumber Daya & RSK Diskes Kotim.
Ka. Sie Penyehatan Lingkungan Bid. PMK. Diskes Kotim.
Pelaksana Sub Bag. Kepegawaian Sekretariat Dinkes Kotim
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal

8. REKOMENDASI

Tanggal

9. DIBUAT TANGGAL 02 Januari 2015

PEJABAT PENILAI,

10. DITERIMA TANGGAL 04 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NUGROHO KUNCORO YUDHO
N I P. 19770228 199702 1 002

BIDAN BUNGAS
N I P. 19730129 199002 2 001
11. DITERIMA TANGGAL 06 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. FAISAL NOVENDRA CAHYANTO, M.Kes.

N I P. 19681114 200003 1 005

RAHAS IA
 Kebutuhan Angka Kredit : Bidan Terampil
Jabatan Perlu angka kredit Tambahan Naik ke
Pemula 25 0
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 40 15 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 60 20 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 80 20 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 100 20 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 150 50 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 200 50 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 300 100 III.d

Catatan:
Untuk Naik Pangkat per 2,5 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 2,5 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 6 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 8 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 8 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 20 8 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 20 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 20 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 40 III.d

Untuk Naik Pangkat per 3 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 3 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 5 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 6.67 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 6.67 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 20 6.67 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 16.67 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 16.67 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 33.33 III.d

Untuk Naik Pangkat per 3,5 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 3,5 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 4.29 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 5.71 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 5.71 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 20 5.71 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 14.29 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 14.29 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 28.57 III.d

Untuk Naik Pangkat per 4 tahun, maka per-tahun diperlukan angka kredit:
Per 4 tahun Per-tahun Naik ke
Pemula --> Pelaksana (II.a ke II.b) 15 3.75 II.b
Pelaksana --> Pelaksana (II.b ke II.c) 20 5 II.c
Pelaksana --> Pelaksana (II.c ke II.d) 20 5 II.d
Pelaksana --> Pelaksana Lanjutan (II.d ke II.a) 20 5 III.a
Pelaksana Lanjutan --> Pelaksana Lanjutan (III.a ke III.b) 50 12.5 III.b
Pelaksana Lanjutan --> Penyelia (III.b ke III.c) 50 12.5 III.c
Penyelia --> Penyelia (III.c ke III.d) 100 25 III.d