Anda di halaman 1dari 43

TAHUN PENILAIAN

NO

2015

I. PEJABAT PENILAI

NO

ANGKA KREDIT TERAKHIR


KEBUTUHAN

302,2005
400

SISA A.K YG HARUS DICAPAI

97,7995

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama

Hj. Sri Muharni

1 Nama

Ineu Cahyati

NIP

19580718 198106 2 001

2 NIP

19690323 198903 2 006

Pangkat/Gol.Ruang

Penata TK. I /III/d

3 Pangkat/Gol.Ruang

Penata TK. I /III/d

Jabatan

Kepala Puskesmas

4 Jabatan

Bidan Penyelia

Unit Kerja

Puskemas Haurpanggung Kec. Tarogong Kid 5 Unit Kerja

NO

I. ATASAN PEJABAT PENILAI

NO

Puskemas Haurpanggung Kec. Tarogong Kidul


II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama

dr. H. Teni Sewara Rifa'i, M.Kes

1 Nama

Ineu Cahyati

NIP

19610117 198902 1 004

2 NIP

19690323 198903 2 006

Pangkat/Gol.Ruang

Pembina Tk. I/ IV/b

3 Pangkat/Gol.Ruang

Penata TK. I /III/d

Jabatan

Sekretaris

4 Jabatan

Bidan Penyelia

Unit Kerja

Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

5 Unit Kerja

Puskemas Haurpanggung Kec. Tarogong Kidul

CARA MENGHITUNG SASARAN KEGIATAN UNTUK KREDIT PO


No
1.

Uraian Kegiatan
Ibu Bersalin
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
a. Ibu Hamil
b. Ibu Nifas
c. Bayi Baru Lahir
d. KB Sederhana
e. Kb Pil
f. KB Suntik

Jumlah
3

a. Kesehatan Reproduksi Remaja


b. Menopause
c. Klimakterium
d. Bayi
e. Anak
f. KB AKDR
g. KB AKBK

Jumlah
TOTAL JUMLAH

Fisiologis Tanpa
Masalah

Fisiologis
Bermasalah

Patologis
Kegawatdarurat
an Kebidanan

Patologis
Kebidanan

375
12
12

72
12
6

12
6
6

48
6
6

120
519

24
6
2

60
12
3
6

12
48

24
114
48
24
24
120
0
12
6

249

234

21

768

348

32

81

12
12
165

K KREDIT POIN
Patologis
dengan
Penyakit
Penyerta

SASARAN JUMLAH
BUMIL
BULIN
BAYI

BIDAN DI DESA
CAKUPAN KIA
TARGET JUMLAH
K1
K4
DETEKSI RESTI
LINAKES
KN LENGKAP

48
6
6

60
12
3
3

BIDAN PUSKESMAS
1. PEMERIKSAAN BUMIL TAHUN LALU
2. Jumlah MELAHIRKAN tahun lalu
3. kunjungan bayi tahun lalu
4. Akseptor KB Tahun lalu

18

78

SA
IMUNISASI
TARGET
BCG
PENTABIO 1
PENTABIO 2
PENTABIO 3
POLIO 1
POLIO 2
POLIO 3
POLIO 4
CAMPAK

JUMLAH

NILAI ANGKA KREDIT


BIDAN PELAKSANA
NO I. PEJABAT PENILAI

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama

Hj. Sri Muharni

Nama

Ineu Cahyati

2 NIP

19580718 198106 2 001

NIP

19690323 198903 2 006

3 Pangkat/Gol.Ruang

Penata TK. I /III/d

Pangkat/Gol.Ruang

Penata TK. I /III/d

4 Jabatan

Kepala Puskesmas

Jabatan

Bidan Penyelia

5 Unit Kerja

Puskemas Haurpanggung Kec. Tarogong Kidul

Unit Kerja

Puskemas Haurpanggung Kec. Tarogong Ki


TARGET

NO Butir Kegiatan

AK

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

Unsur Utama
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

0.0050

1.4400

288

kegiatan

100

12

Bulan

a. Anamnesa

0.0008

0.6144

768

kegiatan

100

12

Bulan

b. Pemeriksaan fisik

0.0008

0.3968

496

kegiatan

100

12

Bulan

c. Membuat diagnosa kebidanan

0.0005

0.2480

496

klien

100

12

Bulan

d. Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya

0.0005

0.0490

98

kegiatan

100

12

Bulan

e. Membuat rencana operasional asuhan kebidanan

0.0007

0.0000

rencana

100

12

Bulan

f. Mempersiapkan pasien/ klien

0.0005

0.2480

496

kegiatan

100

12

Bulan

g. Mempersiapkan alat dan obat

0.0007

0.3472

496

kegiatan

100

12

Bulan

Kala I

0.0050

0.0000

kegiatan

100

12

Bulan

2 Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

h. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :


1) Persalinan
Kala II

0.0050

0.0000

kegiatan

100

12

Bulan

Kala III

0.0050

0.0000

kegiatan

100

12

Bulan

Kala IV

0.0060

0.0000

kegiatan

100

12

Bulan

0.0100

5.1900

519

kegiatan

100

12

Bulan

0.0030

0.7470

249

klien

100

12

Bulan

i. Melakukan KIE klien/pasien secara individu

0.0008

0.0000

kegiatan

100

12

Bulan

j. Melakukan Konseling

0.0020

0.9920

klien/ pasien

100

12

Bulan

k. Melakukan evaluasi asuhan kebidanan

0.0060

0.0000

laporan

100

12

Bulan

l. Melakukan dokumentasi

0.0008

0.3968

496

laporan

100

12

Bulan

a. Anamnesa

0.0030

1.0440

348

kegiatan

100

12

Bulan

b. Pemeriksaan fisik

0.0020

0.5160

258

kegiatan

100

12

Bulan

2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik


3)

Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium,


bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

496

3. Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

c. Membuat diagnosa kebidanan

0.0010

0.2580

258

klien

100

12

Bulan

d. Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya

0.0030

0.5160

172

kegiatan

100

12

Bulan

e. Membuat rencana operasional asuhan kebidanan

0.0030

0.0000

rencana

100

12

Bulan

f. Mempersiapkan pasien/ klien

0.0020

0.5160

258

kegiatan

100

12

Bulan

g. Mempersiapkan alat dan obat

0.0020

0.5160

258

kegiatan

100

12

Bulan

h. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :

0.0000

1) Persalinan

0.0000

Kala I

0.0060

0.0000

kegiatan

100

12

Bulan

Kala II

0.0060

0.0000

kegiatan

100

12

Bulan

TARGET
NO Butir Kegiatan

KUAL/MUTU

WAKTU

0.0060

0.0000

kegiatan

100

12

Bulan

Kala IV

0.0060

0.0000

kegiatan

100

12

Bulan

0.0010

0.1140

114

kegiatan

100

12

Bulan

0.0010

0.2340

234

kegiatan

100

12

Bulan

i. Melakukan KIE klien/pasien secara individu

0.0008

0.0000

kegiatan

100

12

Bulan

klien/ pasien

100

12

Bulan

laporan

100

12

Bulan

3)

Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium,


bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

j. Melakukan Konseling

0.0060

1.5480

k. Melakukan evaluasi asuhan kebidanan

0.0060

0.0000

l. Melakukan dokumentasi

0.0500 12.9000

258

laporan

100

12

Bulan

258

a. Melaksanakan anamnesa

0.0010

0.0320

32

kegiatan

100

12

Bulan

b. Melakukan pemeriksaan fisik

0.0010

0.0320

32

kegiatan

100

12

Bulan

c. Membuat diagnose kebidanan

0.0010

0.0320

32

kegiatan

100

12

Bulan

d. Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

0.0010

0.0320

32

kegiatan

100

12

Bulan

e. Membuat rencana operasional asuhan kebidanan

0.0020

0.0640

32

rencana

100

12

Bulan

f. Mempersiapkan pasien/ klien

0.0020

0.0640

32

kegiatan

100

12

Bulan

g. Mempersiapkan alat dan obat

0.0020

0.0640

32

kegiatan

100

12

Bulan

h. Melakukan asuhan kebidanan

0.0060

0.1920

32

kegiatan

100

12

Bulan

i. Melakukan Konseling

0.0013

0.0416

32

klien/ pasien

100

12

Bulan

j. Melakukan evaluasi asuhan kebidanan

0.0020

0.0640

32

laporan

100

12

Bulan

k. Melakukan dokumentasi

0.0020

0.0640

32

laporan

100

12

Bulan

0.0040
0.0050
0.0200

2.6000
0.1800
0.9600

650
36
48

kegiatan
rujukan
rujukan

100
100
100

12
12
12

Bulan
Bulan
Bulan

0.0060

0.0000

laporan

100

12

Bulan

Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien patologis


kegawatdaruratan kebidanan

5 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


6 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
7 Melakukan rujukan pada kasus patologis
8

KUANT/OUTPUT

Kala III

2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik

AK

Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan


Puskesmas Perawatan

9 Penanggungjawab tugas sore dan malam

0.0010

0.0000

laporan

100

12

Bulan

10 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien

0.1600

0.0000

jam

100

12

Bulan

11 Membuat kantong persalinan

0.0010

0.0120

naskah

100

12

Bulan

12 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada individu di keluarga

0.0010

0.0000

kegiatan

100

12

Bulan

13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada keluarga


Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/ masyarakat/
14
kelompok
Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan di tingkat Desa/
15
Kecamatan
16 Melakukan deteksi dini risiko kebidanan

0.0050

0.0000

kegiatan

100

12

Bulan

0.0500

0.0000

kegiatan

100

12

Bulan

0.0300

0.0300

kegiatan

100

12

Bulan

0.0008

0.2760

345

kegiatan

100

12

Bulan

17 Melakukan pembinaan Posyandu dan Dasa Wisma

0.0020

0.1440

72

kegiatan

100

12

Bulan

72

kegiatan

100

12

Bulan

kegiatan

100

12

Bulan

kegiatan

100

12

Bulan

kegiatan

100

12

Bulan

kali

100

12

Bulan

kegiatan

100

12

Bulan

18

Melakukan pembinaan kepada kader kesehatan, dukun beranak,


keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat

0.0020

0.1440

19

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan peran serta


masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat Desa/ Kecamatan

0.0080

0.0000

20

Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di


tingkat desa/ kecamatan

0.0100

0.0400

0.0600

0.0000

22 Mengikuti seminar sebagai peserta

1.0000

2.0000

23 Menjadi Pengurus Organisasi IBI

1.0000

0.0000

21 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

12

Unsur Penunjang
2

TARGET
NO Butir Kegiatan

AK

24 Menjadi anggota Organisasi IBI

0.3750

0.3750

25 Menjadi anggota tim penilai

0.5000

0.0000

KUANT/OUTPUT
1

KUAL/MUTU

WAKTU

kegiatan

100

12

Bulan

kegiatan

100

12

Bulan

26 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa

laporan

100

Bulan

27 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

laporan

100

12

Bulan

36.2738
Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

Garut,
Pejabat Penilai,

Hj. Sri Muharni


NIP. 19580718 198106 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

2-Jan

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ineu Cahyati
NIP. 19690323 198903 2 006

HANYA MENGISI
KOLOM KUNING
NILAI ANGKA KREDIT BIDAN TERAMPIL
Bidan
Pelaksana
Pemula

Bidan
Pelaksana

Bidan
Pelaksana
Lajutan

Bidan
Penyelia

0.0080

0.0010

0.0030

0.0050

0.0006

0.0008

0.0008

0.0008

0.0006

0.0008

0.0008

0.0008

0.0004

0.0005

0.0005

0.0005

0.0004

0.0005

0.0005

0.0005

0.0006

0.0007

0.0007

0.0007

0.0004

0.0005

0.0005

0.0005

0.0006

0.0007

0.0007

0.0007

0.0040

0.0050

0.0050

0.0050

0.0040

0.0050

0.0050

0.0050

0.0040

0.0050

0.0050

0.0050

0.0048

0.0060

0.0060

0.0060

0.0100

0.0100

0.0100

0.0100

0.0024

0.0030

0.0030

0.0030

0.0008

0.0008

0.0008

0.0008

0.0016

0.0016

0.0020

0.0020

0.0048

0.0060

0.0060

0.0060

0.0006

0.0008

0.0008

0.0008

0.0024

0.0024

0.0030

0.0030

0.0016

0.0016

0.0020

0.0020

0.0008

0.0008

0.0010

0.0010

0.0024

0.0024

0.0030

0.0030

0.0024

0.0024

0.0030

0.0030

0.0016

0.0016

0.0020

0.0020

0.0016

0.0016

0.0020

0.0020

0.0048

0.0060

0.0060

0.0060

0.0048

0.0060

0.0060

0.0060

Bidan
Pelaksana
Pemula

Bidan
Pelaksana

Bidan
Pelaksana
Lajutan

Bidan
Penyelia

0.0048

0.0060

0.0060

0.0060

0.0048

0.0060

0.0060

0.0060

0.0008

0.0010

0.0010

0.0010

0.0008

0.0008

0.0010

0.0010

0.0008

0.0008

0.0008

0.0008

0.0048

0.0048

0.0048

0.0060

0.0012

0.0012

0.0012

0.0060

0.0400

0.0400

0.0400

0.0500

0.0002

0.0002

0.0005

0.0010

0.0002

0.0002

0.0006

0.0010

0.0001

0.0002

0.0005

0.0010

0.0002

0.0002

0.0006

0.0010

0.0002

0.0003

0.0008

0.0020

0.0003

0.0004

0.0009

0.0020

0.0002

0.0003

0.0008

0.0020

0.0001

0.0013

0.0030

0.0060

0.0020

0.0026

0.0060

0.0013

0.0002

0.0003

0.0008

0.0020

0.0002

0.0003

0.0008

0.0020

0.0032
0.0008
0.0030

0.0032
0.0010
0.0040

0.0040
0.0030
0.0100

0.0040
0.0050
0.0200

0.0048

0.0048

0.0060

0.0060

0.0008

0.0010

0.0010

0.0010

0.0240

0.0320

0.0800

0.1600

0.0010

0.0010

0.0010

0.0010

0.0008

0.0010

0.0010

0.0010

0.0040

0.0040

0.0050

0.0050

0.0400

0.0400

0.0400

0.0500

0.0240

0.0240

0.0240

0.0300

0.0006

0.0008

0.0008

0.0008

0.0016

0.0016

0.0020

0.0020

0.0016

0.0016

0.0016

0.0020

0.0064

0.0080

0.0080

0.0080

0.0080

0.0080

0.0100

0.0100

0.0480

0.0000

0.0000

0.0600

1.0000

1.0000

1.0000

1.0000

1.0000

1.0000

1.0000

1.0000

Bidan
Pelaksana
Pemula

Bidan
Pelaksana

Bidan
Pelaksana
Lajutan

Bidan
Penyelia

0.3750

0.3750

0.3750

0.3750

0.5000

0.5000

0.5000

0.5000

NILAI ANGKA KREDIT


BIDAN PELAKSANA
NO

I. PEJABAT PENILAI

NO

SEMESTER
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama

Hj. Sri Muharni

Nama

NIP

19580718 198106 2 001

Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I /III/d

Jabatan

Kepala Puskesmas

Jabatan

Unit Kerja

Puskemas Haurpanggung Kec. Tarogong Kidul

Unit Kerja

NIP
I

II

Pangkat/Gol.Ruang

TARGET
NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

Jan-Juni

Juli-Des

0.2880

144

144

288

kegiatan

KUANT/OUTPUT

Unsur Utama
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

0.0010

2 Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

13.1308

a. Anamnesa

0.0008

0.5112

252

387

639

kegiatan

b. Pemeriksaan fisik

0.0008

0.5112

252

387

639

kegiatan

c. Membuat diagnosa kebidanan

0.0005

0.3195

252

387

639

klien

d. Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya

0.0005

0.0490

50

48

98

kegiatan

e. Membuat rencana operasional asuhan kebidanan

0.0007

0.4473

252

387

639

rencana

f. Mempersiapkan pasien/ klien

0.0005

0.3195

252

387

639

kegiatan

g. Mempersiapkan alat dan obat

0.0007

0.4473

252

387

639

kegiatan

Kala I

0.0050

0.0000

kegiatan

Kala II

0.0050

0.0000

kegiatan

Kala III

0.0050

0.0000

kegiatan

Kala IV

0.0060

0.0000

kegiatan

2)

Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan


suntik

0.0100

3.9000

175

215

390

kegiatan

3)

Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium,


bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

0.0030

0.7470

77

172

249

klien

i. Melakukan KIE klien/pasien secara individu

0.0008

0.5112

252

387

639

kegiatan

j. Melakukan Konseling

0.0016

1.0224

252

387

639

klien/ pasien

k. Melakukan evaluasi asuhan kebidanan

0.0060

3.8340

252

387

639

laporan

l. Melakukan dokumentasi

0.0008

0.5112

252

387

639

laporan

h. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :


1) Persalinan

3. Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

17.4472

a. Anamnesa

0.0024

0.7176

127

172

299

kegiatan

b. Pemeriksaan fisik

0.0016

0.4784

127

172

299

kegiatan

c. Membuat diagnosa kebidanan

0.0008

0.2392

127

172

299

klien

d. Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya

0.0024

0.4608

84

108

192

kegiatan

e. Membuat rencana operasional asuhan kebidanan

0.0024

0.7176

127

172

299

rencana

f. Mempersiapkan pasien/ klien

0.0016

0.4784

127

172

299

kegiatan

g. Mempersiapkan alat dan obat

0.0016

0.4784

127

172

299

kegiatan

0.0060

0.0000

kegiatan

h. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :


1) Persalinan
Kala I

Kala II

0.0060

0.0000

kegiatan

Kala III

0.0060

0.0000

kegiatan

Kala IV

0.0060

0.0000

kegiatan

2)

Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan


suntik

0.0010

0.1380

13

125

138

kegiatan

3)

Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium,


bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

0.0008

0.1288

23

138

161

kegiatan

i. Melakukan KIE klien/pasien secara individu

0.0008

0.0000

kegiatan

j. Melakukan Konseling

0.0048

1.2912

127

172

269

klien/ pasien

k. Melakukan evaluasi asuhan kebidanan

0.0012

0.3588

127

172

299

laporan

l. Melakukan dokumentasi

0.0400 11.9600

127

172

299

laporan

Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien patologis kegawatdaruratan


kebidanan
a.
b.
c.
d.
e.

Melaksanakan anamnesa
Melakukan pemeriksaan fisik
Membuat diagnose kebidanan
Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Membuat rencana operasional asuhan kebidanan

f. Mempersiapkan pasien/ klien


g. Mempersiapkan alat dan obat
h. Melakukan asuhan kebidanan
i. Melakukan Konseling
j. Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k. Melakukan dokumentasi
5 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok
6 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
7 Melakukan rujukan pada kasus patologis
8

Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan


Puskesmas Perawatan

0.2583
0.0002
0.0002
0.0002
0.0002
0.0003

0.0082
0.0082
0.0082
0.0082
0.0123

17
17
17
17
17

24
24
24
24
24

41
41
41
41
41

kegiatan
kegiatan
kegiatan
kegiatan
rencana

0.0004
0.0003
0.0013
0.0026
0.0003
0.0003
0.0032
0.0010
0.0040

0.0164
0.0123
0.0533
0.1066
0.0123
0.0123
2.8480
0.0480
0.2400

17
17
17
17
17
17
365
20
24

24
24
24
24
24
24
525
28
36

41
41
41
41
41
41
890
48
60

kegiatan
kegiatan
kegiatan
klien/ pasien
laporan
laporan
kegiatan
rujukan
rujukan

0.0048

0.0000

laporan

9 Penanggungjawab tugas sore dan malam

0.0010

0.0000

laporan

10 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien

0.0320

0.0000

jam

11 Membuat kantong persalinan

0.0010

0.0120

12

naskah

12 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada individu di keluarga

0.0010

0.0000

kegiatan

13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada keluarga

0.0040

0.0000

kegiatan

kegiatan

14

Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/ masyarakat/


kelompok

0.0400

0.0000

15

Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan di tingkat Desa/


Kecamatan

0.0240

0.0480

kegiatan

16 Melakukan deteksi dini risiko kebidanan

0.0008

0.1408

84

92

176

kegiatan

17 Melakukan pembinaan Posyandu dan Dasa Wisma

0.0016

0.1152

36

36

72

kegiatan

60

60

120

kegiatan

18

Melakukan pembinaan kepada kader kesehatan, dukun beranak,


keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat

0.0016

0.1920

19

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan peran serta


masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat Desa/ Kecamatan

0.0080

0.0000

kegiatan

20

Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di


tingkat desa/ kecamatan

0.0080

0.0000

kegiatan

0.0000

0.0000

kegiatan

kali

21 Melaksanakan audit maternal dan perinatal


Unsur Penunjang
22 Mengikuti seminar sebagai peserta

0.0000
1.0000

2.0000

23 Menjadi Pengurus Organisasi IBI

1.0000

0.0000

24 Menjadi anggota Organisasi IBI

0.3750

0.3750

25 Menjadi anggota tim penilai

1.0000

0.0000

kegiatan

kegiatan

kegiatan

laporan

laporan

37.1433
Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
26 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke
27
Puskesmas

Pejabat Penilai,

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. Sri Muharni

Ineu Cahyati

NIP. 19580718 198106 2 001


Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

NIP. 196903 23 198903 2 006

i Negeri Sipil Yang Dinilai

03 23 198903 2 006

FORMULIR SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO

I. PEJABAT PENILAI

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama

Hj. Sri Muharni

Nama

Ineu Cahyati

NIP

19580718 198106 2 001

NIP

19690323 198903 2 006

Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I /III/d

Pangkat/Gol.Ruang

Penata TK. I /III/d

Jabatan

Kepala Puskesmas

Jabatan

Bidan Penyelia

Unit Kerja

Puskemas Haurpanggung Kec. Tarogong Kidul

Unit Kerja

Puskemas Haurpanggung Kec. Tarogong Kidul


TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

KUANT/OUTPUT

KUAL/MUT
U

WAKTU

BIAYA

Unsur Utama
1

Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

1.4400

12

dokumen

100

12

Bulan

Melaksanakan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan


kasus fisiologis Tanpa Masalah

9.2292

768

dokumen

100

12

Bulan

Melaksanakan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan


kasus fisiologis bermasalah

18.1620

348

dokumen

100

12

Bulan

Melaksanakan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan


kasus patologis kegawat daruratan kebidanan

0.6816

32

dokumen

100

12

Bulan

Melakukan KIE secara kelompok

2.6000

650

dokumen

100

12

Bulan

6
7

Melakukan rujukan pada kasus fisiologis


Melakukan rujukan pada kasus patologis

0.1800
0.9600

36
48

dokumen
dokumen

100
100

12
12

Bulan
Bulan

Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan


Puskesmas Perawatan

0.0000

dokumen

100

12

Bulan

Penanggungjawab tugas sore dan malam

0.0000

dokumen

100

12

Bulan

10 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien

0.0000

dokumen

100

12

Bulan

11

0.0120

12

dokumen

100

12

Bulan

12 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada individu di keluarga

0.0000

dokumen

100

12

Bulan

13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada keluarga

0.0000

dokumen

100

12

Bulan

14 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/ masyarakat/ kelompok

0.0000

dokumen

100

12

Bulan

0.0300

dokumen

100

12

Bulan

16 Melakukan deteksi dini risiko kebidanan

0.2760

345

dokumen

100

12

Bulan

17 Melakukan pembinaan Posyandu dan Dasa Wisma

0.1440

72

dokumen

100

12

Bulan

15

Membuat kantong persalinan

Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan di tingkat Desa/


Kecamatan

18

Melakukan pembinaan kepada kader kesehatan, dukun beranak,


keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat

0.1440

72

dokumen

100

12

Bulan

19

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan peran serta


masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat Desa/ Kecamatan

0.0000

dokumen

100

12

Bulan

20

Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di


tingkat desa/ kecamatan

0.0400

dokumen

100

12

Bulan

0.0000

dokumen

100

12

Bulan

21 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Unsur Penunjang

22 Mengikuti seminar sebagai peserta

2.0000

sertifikat

100

12

Bulan

23 Menjadi Pengurus Organisasi IBI

0.0000

dokumen

100

12

Bulan

24 Menjadi anggota Organisasi IBI

0.3750

dokumen

100

12

Bulan

25 Menjadi anggota tim penilai

0.0000

dokumen

100

12

Bulan

36.2738

0.0000

Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas


1

Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa

laporan

100

Bulan

Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

dokumen

100

12

Bulan

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS


1

Pejabat Penilai,

Garut,
2-Jan
2016
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. Sri Muharni

Ineu Cahyati

NIP. 19580718 198106 2 001


Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

NIP.

19690323 198903 2 006

dikali 24 hari membuat laporan kegiatan mempersiapkan pelayanan kebidanan

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 30 juni 2014
TARGET

NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Kuant/ Output

Kual/Mut
u

Waktu

Biaya

Unsur Utama
1

Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

12

dokumen

100

Bulan

Melaksanakan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan kasus


fisiologis Tanpa Masalah

9.2292 768

dokumen

100

Bulan

Melaksanakan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan kasus


fisiologis bermasalah

18.162 348

dokumen

100

Bulan

Melaksanakan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan kasus


patologis kegawat daruratan kebidanan

0.6816

32

dokumen

100

Bulan

Melakukan KIE secara kelompok

2.6

650

dokumen

100

Bulan

Melakukan rujukan pada kasus fisiologis

0.18

36

dokumen

100

Bulan

Melakukan rujukan pada kasus patologis

0.96

48

dokumen

100

Bulan

Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas


Perawatan

dokumen

100

Bulan

Penanggungjawab tugas sore dan malam

dokumen

100

Bulan

10 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien

dokumen

100

Bulan

0.012

12

dokumen

100

Bulan

12 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada individu di keluarga

dokumen

100

Bulan

13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada keluarga

dokumen

100

Bulan

14 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/ masyarakat/ kelompok

dokumen

100

Bulan

15 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan di tingkat Desa/ Kecamatan

0.03

dokumen

100

Bulan

16 Melakukan deteksi dini risiko kebidanan

0.276

345

dokumen

100

Bulan

17 Melakukan pembinaan Posyandu dan Dasa Wisma

0.144

72

dokumen

100

Bulan

0.144

72

dokumen

100

Bulan

11

Membuat kantong persalinan

1.44

18

Melakukan pembinaan kepada kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti


kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat

19

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan peran serta masyarakat dalam


masalah kebidanan di tingkat Desa/ Kecamatan

dokumen

100

Bulan

20

Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa/


kecamatan

0.04

dokumen

100

Bulan

dokumen

100

Bulan

Err:509

22 Mengikuti seminar sebagai peserta

sertifikat

100

Bulan

23 Menjadi Pengurus Organisasi IBI

dokumen

100

Bulan

21 Melaksanakan audit maternal dan perinatal

Unsur Penunjang

24 Menjadi anggota Organisasi IBI


25 Menjadi anggota tim penilai

0.375

dokumen

100

Bulan

dokumen

100

Bulan

Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas


1

Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa

laporan

100

Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

dokumen

100

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS


1

Err:509

Nilai Capaian SKP

APAIAN SASARAN KERJA


WAI NEGERI SIPIL
REALISASI
AK

Kuant/ Output

Kual/Mut
u

Waktu

10

11

PENGHITUNGA
N
Biaya
10

11

NILAI
CAPAIAN
SKP
12

0.0000

12

dokumen

100

Bulan

276.00

138.00

13.1308

639

dokumen

100

Bulan

259.20

86.40

17.4472

299

dokumen

100

Bulan

261.92

87.31

0.2583

41

dokumen

100

Bulan

304.13

101.38

2.8480

890

dokumen

100

Bulan

312.92

104.31

0.0480

48

dokumen

100

Bulan

309.33

103.11

0.2400

60

dokumen

100

Bulan

301.00

100.33

0.0000

dokumen

100

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

dokumen

100

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

dokumen

100

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0120

12

dokumen

100

Bulan

0.0000

dokumen

100

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

dokumen

100

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

dokumen

100

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0480

dokumen

100

Bulan

376.00

125.33

0.1408

176

dokumen

100

Bulan

227.01

75.67

0.1152

72

dokumen

100

Bulan

276.00

92.00

0.1920

120

dokumen

100

Bulan

342.67

114.22

0.0000

dokumen

100

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

dokumen

100

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

dokumen

100

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

2.0000

sertifikat

100

Bulan

0.0000

dokumen

100

Bulan

276.00

276.00
#DIV/0!

92.00

92.00
#DIV/0!

276.00

92.00

0.3750

dokumen

100

Bulan

0.0000

dokumen

100

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

laporan

100

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

dokumen

100

Bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

100

#DIV/0!

#DIV/0!

0.0000

100

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

paian SKP

#DIV/0!
Garut, 2 Januari 2013
Pejabat Penilai,

Hj. Sri Muharni


NIP. 19580718 198106 2 001

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Kuant/
Output

Kual/M
utu

Waktu

Biay
a

dokumen

100

12 Bulan

9.23 768 dokumen

100

12 Bulan

18.2 348 dokumen

100

12 Bulan

0.68 48

dokumen

100

12 Bulan

5 Melakukan KIE secara kelompok

2.6 1300 dokumen

100

12 Bulan

6 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis

0.18 48

dokumen

100

12 Bulan

7 Melakukan rujukan pada kasus patologis

0.96 48

dokumen

100

12 Bulan

Unsur Utama
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
Melaksanakan pelayanan asuhan kebidanan pada klien /
pasien dengan kasus fisiologis Tanpa Masalah
Melaksanakan pelayanan asuhan kebidanan pada klien /
3
pasien dengan kasus fisiologis bermasalah
Melaksanakan pelayanan asuhan kebidanan pada klien /
4
pasien dengan kasus patologis kegawat daruratan kebidanan
2

Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap


dengan Puskesmas Perawatan

1.44 12

dokumen

100

12 Bulan

9 Penanggungjawab tugas sore dan malam

dokumen

100

12 Bulan

10 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien

dokumen

100

12 Bulan

0.01 12

dokumen

100

12 Bulan

dokumen

100

12 Bulan

13 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada keluarga


0
0
Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/ masyarakat/
14
0
0
kelompok
Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan pelayanan di tingkat Desa/
15
0.03 2
Kecamatan
16 Melakukan deteksi dini risiko kebidanan
0.28 345

dokumen

100

12 Bulan

dokumen

100

12 Bulan

dokumen

100

12 Bulan

dokumen

100

12 Bulan

17 Melakukan pembinaan Posyandu dan Dasa Wisma


0.14 72
Melakukan pembinaan kepada kader kesehatan, dukun
18 beranak, keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan
0.14 19
masyarakat
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan peran serta
19 masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat Desa/
0
0
Kecamatan
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas
20
0.04 0
program di tingkat desa/ kecamatan
21 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
0
0

dokumen

100

12 Bulan

dokumen

100

12 Bulan

dokumen

100

12 Bulan

dokumen

100

12 Bulan

dokumen

100

12 Bulan

11 Membuat kantong persalinan


12 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada individu di keluarga

Unsur Penunjang
22 Mengikuti seminar sebagai peserta

sertifikat

100

12 Bulan

23 Menjadi Pengurus Organisasi IBI

dokumen

100

12 Bulan

24 Menjadi anggota Organisasi IBI

0.38

dokumen

100

12 Bulan

dokumen

100

12 Bulan

laporan

100

12

dokumen

100

12

25 Menjadi anggota tim penilai


Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
1 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
2

Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke


Puskesmas
III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 Program Lansia

2 Program PPTM

Nilai Capaian SKP

ARAN KERJA
SIPIL
REALISASI
AK

Kual/
Kuant/ Output
Mutu

Waktu

PENGHIT NILAI CAPAIAN


Biay UNGAN
SKP
a

10

11

10

11

12

0.0000

12

dokumen

100

12 Bulan

276.00

92.00

13.1308

752 dokumen

100

12 Bulan

273.92

91.31

17.4472

299 dokumen

100

12 Bulan

261.92

87.31

0.2583

41

dokumen

100

12 Bulan

261.42

87.14

2.8480

890 dokumen

100

12 Bulan

244.46

81.49

0.0480

48

dokumen

100

12 Bulan

276.00

92.00

0.2400

48

dokumen

100

12 Bulan

276.00

92.00

0.0000

dokumen

100

12 Bulan

0.0000

dokumen

100

12 Bulan

0.0000

dokumen

100

12 Bulan

0.0120

12

dokumen

100

12 Bulan

276.00

92.00

0.0000

dokumen

100

12 Bulan

0.0000

dokumen

100

12 Bulan

0.0000

dokumen

100

12 Bulan

0.0480

dokumen

100

12 Bulan

276.00

92.00

0.1408

239 dokumen

100

12 Bulan

245.28

81.76

0.1152

72

dokumen

100

12 Bulan

276.00

92.00

0.1920

19

dokumen

100

12 Bulan

276.00

92.00

0.0000

dokumen

100

12 Bulan

0.0000

dokumen

100

12 Bulan

0.0000

dokumen

100

12 Bulan

2.0000

sertifikat

100

12 Bulan

0.0000

dokumen

100

12 Bulan

0.3750

dokumen

100

12 Bulan

0.0000

dokumen

100

12 Bulan

0.0000

laporan

100

1 Bulan

0.0000

dokumen

100

12 Bulan

276.00

92.00

276.00

92.00

0.0000

100

0 0

0.0000

100

0 0

89.79
(Baik)
Garut, 2 Januari 2016
Pejabat Penilai,

NIP.

Hj. Sri Muharni


19580718 198106 2 001

8.

REKOMENDASI

9.

DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2012


PEJABAT PENILAI

10 .

DITERIMA TANGGAL 4 JANUARI 2013


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Hj. Sri Muharni


NIP.

Ineu Cahyati
N I P. 19690323 198903 2 006

11 .

DITERIMA TANGGAL 7 JANUARI 2013


ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. H. Teni Sewara Rifa'i, M.Kes


NIP.

DAFTAR PENILAIAN PELAKS


PEGAWAI NEGER
BADAN KEPEGAAIAN DAN DIKLAT
KABUPATEN GARUT

YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang

DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2012

d. Jabatan / Pekerjaan

PEJABAT PENILAI

e. Unit Organisasi
2

PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P

Hj. Sri Muharni

c. Pangkat, golongan ruang

19580718 198106 2 001

d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

DITERIMA TANGGAL 7 JANUARI 2013


ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
dr. H. Teni Sewara Rifa'i, M.Kes
19610117 198902 1 004

d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

NILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN


PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN

: JANUARI S/D DESEMBER 2014

Ineu Cahyati
19690323 198903 2 006
Penata TK. I /III/d
Bidan Penyelia
Puskemas Haurpanggung Kec. Tarogong Kidul

Hj. Sri Muharni


19580718 198106 2 001
Penata TK. I /III/d
Kepala Puskesmas
Puskemas Haurpanggung Kec. Tarogong Kidul

dr. H. Teni Sewara Rifa'i, M.Kes


19610117 198902 1 004
Pembina Tk. I/ IV/b
Sekretaris
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

4 UNSUR YANG DINILAI


a. Sasaran Kerja PNS (SKP)
1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas

3. Komitmen

4. Disiplin

b. Prilaku
5. Kerjasama
Kerja

7. Jumlah

9. Nilai Prilaku Kerja


Nilai Prestasi Kerja

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL


YANG DINILAI ( APABILA ADA )

x 60 %

6. Kepemimpinan

8. Nilai Rata-rata

#DIV/0!

0.00
0.00 x 40 %

Tanggal :

JUMLAH

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

#DIV/0!

0
#DIV/0!
(
)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT ATAS KEBERATAN

AT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

N PEJABAT ATAS KEBERATAN

Tanggal : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

JENJANG JABATAN DAN PANGKAT BIDAN TERAMPIL


NO
2

NAMA JABATAN
1 Bidan Pelaksana Pemula
Bidan Pelaksana

Bidan Pelaksana Lanjutan

Bidan Penyelia

PANGKAT GOLONGAN / RUANG


Pengatur Muda, II/a
Pengatur Muda Tk I, II/b
Pengatur II/c
Pengatur Tk I, II/d
Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d

JENJANG JABATAN DAN PANGKAT BIDAN AHLI


NO

NAMA JABATAN

Bidan Pertama

Bidan Muda

Bidan Madya

PANGKAT GOLONGAN / RUANG


Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
Pembina, IV/a
Pembina Tk. I, IV/b
Pembina Utama Muda, IV/c

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JAB
BIDAN TERAMPIL

NO
1

UNSUR
UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan Kebidanan
C. Pengembangan Profesi
UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan
tugas kebidanan
JUMLAH

PERSENTASE

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN A


TINGKAT TERAMPIL
P. PEMULA

PELAKSANA

II/a

II/b

II/c

II/d

80%

20

25

48

64

20 %

12

16

100%

25

33

60

80

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JAB
BIDAN AHLI

NO
1

UNSUR
UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan Kebidanan
C. Pengembangan Profesi
UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan
tugas kebidanan
JUMLAH

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN A


BIDAN TINGKAT AHLI
PERSENTASE
PERTAMA

MUDA

III/a

III/b

III/c

III/d

80%

80

120

160

240

20 %

20

30

40

60

100%

100

150

200

300

DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT

ONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT BIDAN


TINGKAT TERAMPIL
PELAKSANA LANJUTAN

PENYELIA

III/a

III/b

III/c

III/d

80

120

160

240

20

30

40

60

100

150

200

300

DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT

ONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT


N TINGKAT AHLI
MADYA

IV/a

IV/b

IV/c

320

440

560

80

110

140

400

550

700