FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Syukri Soamole 1 Nama Nursafat Maradjabessy, Amd.Keb
2 NIP 19860119 201101 1 002 2 NIP 19850911 200903 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruan Penata / III.c
4 Jabatan Kasie Pelayanan 4 Jabatan Bidan Pelaksana lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Weda Kab.Halmahera Tengah 5 Unit Kerja RSUD Weda Kab. Halmahera Tengah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan(0.003) 0.132 44 Kegiatan 100 12 Bulan -
2 Melaksanakan anamnesa pasien kasus Fisiologis bermasalah (0.003) 0.078 26 Kegiatan 100 12 Bulan -
3 Melaksanakan anamnesa pasien kasus patologis bermasalah Kegawat daruratan kebidanan (0.003) 0.132 44 Kegiatan 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien kasus fisiologis bermasalah (0.002) 0.054 27 Kegiatan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.006) 0.264 44 Kegiatan 100 12 Bulan -
6 Pengambilan bahan laboraturium pengambilan darah vena (0.003) 0.081 27 Pasien 100 12 Bulan -
7 Pengambilan bahan laboraturium pengambialn air ketuban (0.001) 0.005 5 Pasien 100 12 Bulan -
8 Melakukan pemeriksaan laboratorium pemeriksaan darah (0.002) 0.018 9 Kegiatan 100 12 Bulan -
9 Membuat diangnosa kebidanan kasus fisiologis bermasalah ( 0.001) 0.044 44 Kegiatan 100 12 Bulan -
10 Membuat diangnosa kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.005) 0.135 27 Kegiatan 100 12 Bulan -
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisilogis bermasalah (0.003) 0.132 44 Kegiatan 100 12 Bulan -
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
12 0.162 27 Kegiatan 100 12 Bulan -
(0.006)
13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah (0.003) 0.132 44 Rencana 100 12 Bulan -
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
14 0.216 100 12 Bulan -
(0.008) 27 Rencana
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien kasus fisiologis
15 0.088 100 12 Bulan -
bermasalah (0.002) 44 Kegiatan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien kasus patologis kegawat
16 0.243 100 12 Bulan -
daruratan kebidanan (0.009) 27 Kegiatan
17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah (0.002) 0.088 44 Kegiatan 100 12 Bulan -
18 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.008) 0.216 27 Kegiatan 100 12 Bulan -

19 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada kasus kecil (0.002) 0.014 7 Kegiatan 100 12 Bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan
20 0.044 44 Kegiatan 100 12 Bulan -
menapouse, klimekterium, bayi, anak dan KB,AKDR (0.001)
21 Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.03) 0.81 27 Kegiatan 100 12 Bulan -
22 Melakukan koseling pada pasien 0.04 10 Pasien 100 12 Bulan -
23 Melakukan konseling pada pasien fisiologis tanpa masalah (0.002) 0.088 44 Pasien 100 12 Bulan -
24 Melakukan konseling pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.06) 1.62 27 Pasien 100 12 Bulan -
25 Melakukan rujukan pasien kasus fisiologis (0.03) 0.15 5 Rujukan 100 12 Bulan -
26 Melakukan rujukan pasien kasus patologis (0.1) 0.3 3 Rujukan 100 12 Bulan -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
27 0.216 27 Laporan 100 12 Bulan -
(0.008)

Weda, 5 Januari 20201

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Syukri Soamole Nursafat Maradjabessy, Amd.Keb

19860119 201101 1 002 19850911 200903 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 5 Januari s.d. 31 Desember 2021

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan(0.003) 0.132 44 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 41 Kegiatan 81 12 Bulan - 250.18 83.39
2 Melaksanakan anamnesa pasien kasus Fisiologis bermasalah (0.003) 0.078 26 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 25 Kegiatan 81 12 Bulan - 253.15 84.38
3 Melaksanakan anamnesa pasien kasus patologis bermasalah Kegawat daruratan kebidanan (0.003) 0.132 44 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 43 Kegiatan 81 12 Bulan - 254.73 84.91
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien kasus fisiologis bermasalah (0.002) 0.054 27 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 26 Kegiatan 81 12 Bulan - 253.30 84.43
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.006) 0.264 44 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 42 Kegiatan 81 12 Bulan - 252.45 84.15
6 Pengambilan bahan laboraturium pengambilan darah vena (0.003) 0.081 27 Pasien 100 12 Bulan - 0 25 Pasien 81 12 Bulan - 249.59 83.20
7 Pengambilan bahan laboraturium pengambialn air ketuban (0.001) 0.005 5 Pasien 100 12 Bulan - 0 5 Pasien 81 12 Bulan - 257.00 85.67
8 Melakukan pemeriksaan laboratorium pemeriksaan darah (0.002) 0.018 9 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 9 Kegiatan 81 12 Bulan - 257.00 85.67
9 Membuat diangnosa kebidanan kasus fisiologis bermasalah ( 0.001) 0.044 44 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 40 Kegiatan 81 12 Bulan - 247.91 82.64
10 Membuat diangnosa kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.005) 0.135 27 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 27 Kegiatan 81 12 Bulan - 257.00 85.67
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisilogis bermasalah (0.003) 0.132 44 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 40 Kegiatan 81 12 Bulan - 247.91 82.64
12 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.006) 0.162 27 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 27 Kegiatan 81 12 Bulan - 257.00 85.67
13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah (0.003) 0.132 44 Rencana 100 12 Bulan - 0 40 Rencana 81 12 Bulan - 247.91 82.64
14 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.008) 0.216 27 Rencana 100 12 Bulan - 0 27 Rencana 81 12 Bulan - 257.00 85.67
15 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien kasus fisiologis bermasalah (0.002) 0.088 44 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 40 Kegiatan 81 12 Bulan - 247.91 82.64
16 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien kasus patologis kegawat daruratan kebidanan (0.009) 0.243 27 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 27 Kegiatan 81 12 Bulan - 257.00 85.67
17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah (0.002) 0.088 44 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 45 Kegiatan 81 12 Bulan - 259.27 86.42
18 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.008) 0.216 27 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 27 Kegiatan 81 12 Bulan - 257.00 85.67
19 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada kasus kecil (0.002) 0.014 7 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 7 Kegiatan 81 12 Bulan - 257.00 85.67
Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan menapouse, klimekterium, bayi, anak dan KB,AKDR
20 (0.001) 0.044 44 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 40 Kegiatan 81 12 Bulan - 247.91 82.64

21 Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.03) 0.81 27 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 20 Kegiatan 81 12 Bulan - 231.07 77.02
22 Melakukan koseling pada pasien 0.04 10 Pasien 100 12 Bulan - 0 10 Pasien 81 12 Bulan - 257.00 85.67
23 Melakukan konseling pada pasien fisiologis tanpa masalah (0.002) 0.044 44 Pasien 100 12 Bulan - 0 40 Pasien 81 12 Bulan - 247.91 82.64
24 Melakukan konseling pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.06) 0.81 27 Pasien 100 12 Bulan - 0 25 Pasien 81 12 Bulan - 249.59 83.20
25 Melakukan rujukan pasien kasus fisiologis (0.03) 0.04 5 Rujukan 100 12 Bulan - 0 5 Rujukan 81 5 Bulan - 222.67 74.22
26 Melakukan rujukan pasien kasus patologis (0.1) 0.088 3 Rujukan 100 12 Bulan - 0 3 Rujukan 81 3 Bulan - 206.00 68.67
27 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.008) 1.62 27 Laporan 100 12 Bulan - 0 22 Laporan 81 12 Bulan - 238.48 79.49
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

82.97
Nilai Capaian SKP (Baik)
Weda, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai,

dr. Syukri Soamole

19860119 201101 1 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 83.39393939 0 #VALUE! 93.1818182 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.1818182 0.0000 #VALUE! 250.181818
1 84.38461538 0 #VALUE! 96.1538462 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253.1538462 0.0000 #VALUE! 253.153846
1 84.90909091 0 #VALUE! 97.7272727 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.7272727 0.0000 #VALUE! 254.727273
1 84.43209877 0 #VALUE! 96.2962963 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253.2962963 0.0000 #VALUE! 253.296296
1 84.15151515 0 #VALUE! 95.4545455 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.4545455 0.0000 #VALUE! 252.454545
1 83.19753086 0 #VALUE! 92.5925926 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.5925926 0.0000 #VALUE! 249.592593
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257
1 82.63636364 0 #VALUE! 90.9090909 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.9090909 0.0000 #VALUE! 247.909091
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257
1 82.63636364 0 #VALUE! 90.9090909 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.9090909 0.0000 #VALUE! 247.909091
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257
1 82.63636364 0 #VALUE! 90.9090909 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.9090909 0.0000 #VALUE! 247.909091
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257
1 82.63636364 0 #VALUE! 90.9090909 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.9090909 0.0000 #VALUE! 247.909091
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257
1 86.42424242 0 #VALUE! 102.272727 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259.2727273 0.0000 #VALUE! 259.272727
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257

1 82.63636364 0 #VALUE! 90.9090909 81 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 247.909091

#VALUE! #VALUE! 247.9090909
1 77.02469136 0 #VALUE! 74.0740741 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231.0740741 0.0000 #VALUE! 231.074074
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257
1 82.63636364 0 #VALUE! 90.9090909 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.9090909 0.0000 #VALUE! 247.909091
1 83.19753086 0 #VALUE! 92.5925926 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249.5925926 0.0000 #VALUE! 249.592593
1 74.22222222 58.33333333333 #VALUE! 100 81 41.666666667 #VALUE! 134.33333333 41.666666667 #VALUE! #VALUE! 222.6666667 58.3333 #VALUE! 315.333333
1 68.66666667 75 #VALUE! 100 81 25 #VALUE! 151 25 #VALUE! #VALUE! 206 75 #VALUE! 332
1 79.49382716 0 #VALUE! 81.4814815 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 238.4814815 0 #VALUE! 238.481481

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

206

27
250.1818 250.181818
253.1538 253.153846
254.7273 254.727273
253.2963 253.296296
252.4545 252.454545
249.5926 249.592593
257 257
257 257
247.9091 247.909091
257 257
247.9091 247.909091
257 257
247.9091 247.909091
257 257
247.9091 247.909091
257 257
259.2727 259.272727
257 257
257 257

247.909091
247.9091
231.0741 231.074074
257 257
247.9091 247.909091
249.5926 249.592593
222.6667 315.333333
206 332
238.4815 238.481481
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.97 x 60% 49.78

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

81.94

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD Weda kab. Halmahera Tengah BULAN : 5 Januari s/d 31 Desember 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Nursafat Maradjabessy, Amd.Keb

b.      N I P 19850911 200903 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 4 Januari 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana lanjutan

e.      Unit Organisasi RSUD Weda Kab. Halmahera Tengah

dr. Syukri Soamole
19860119 201101 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Syukri Soamole

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19860119 201101 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasie Pelayanan

Nursafat Maradjabessy, Amd.Keb
19850911 200903 2 001 e.      Unit Organisasi RSUD Weda Kab.Halmahera Tengah

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Selvia D, Denggo, Sp.Pk, M.Kes

b.      N I P 19710204 200212 2 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

dr. Selvia D, Denggo, Sp.Pk, M.Kes
19710204 200212 2 005
d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah weda