FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Foni Lidia Pioto 1 Nama Mustika Sari, A.Md.Keb

2 NIP 19670130 198911 2 001 2 NIP 19900923 201604 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Penata Tingkat I, III/d, 01-04-2013 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pengatur, II/c, 1-4-2015
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Lipulalongo 5 Unit Kerja Puskesmas Lipulalongo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Unsur Utama
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (AK:0,001/Kgtn) 0.001 0.08 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.008 0.064 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.002 0.016 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.008 0.064 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.002 0.016 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
6 Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan HB darah (AK:0,006/10 Kgtn) 0.006 0.048 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.04 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.002 0.016 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.04 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.002 0.016 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Rencana) 0.007 0.056 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/10 Kgtn) 0.003 0.024 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.04 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
Melakukan persiapan playanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
14 0.004 0.032 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
(AK:0,004/10)
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Kgtn) 0.007 0.056 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/10 Kgtn) 0.003 0.024 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
17 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.6 120 Pasien 100 12 Bulan -
18 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.6 120 Pasien 100 12 Bulan -
19 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.6 120 Pasien 100 12 Bulan -
20 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan -
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, bayi,
21 0.003 0.36 120 Pasien 100 12 Bulan -
KB, AKDR (AK:0,003/Pasien)
22 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan -
23 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan -
24 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan -
25 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan -
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana
26 0.006 0.6 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
hormonal oral dan suntik (AK:0,006/Kgtn)
27 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,013/10 Kgtn) 0.013 0.13 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,026/10 Pasien) 0.026 0.26 100 Pasien 100 12 Bulan -
29 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (AK:0,01/10 Rujukan) 0.01 0.06 60 Rujukan 100 12 Bulan -
30 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,06/10 Laporan) 0.06 0.6 100 Laporan 100 12 Bulan -
31 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidan (AK:0,003/Laporan) 0.003 0.3 100 Laporan 100 12 Bulan -
32 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/Laporan) 0.008 0.8 100 Laporan 100 12 Bulan -
33 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/Laporan) 0.003 0.3 100 Laporan 100 12 Bulan -
34 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga (AK:0,001/Kgtn) 0.001 0.1 100 Kegiatan 100 12 Bulan -
35 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (AK:0,008/10 Laporan) 0.008 0.08 100 Laporan 100 12 Bulan -
Jumlah Angka Kredit 9.622

Lipulalongo, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Foni Lidia Pioto Mustika Sari, A.Md.Keb

NIP: 19670130 198911 2 001 NIP: 19900923 201604 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya NGAN CAPAIAN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Unsur Utama

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (AK:0,001/Kgtn) 0.08 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.073 73 Kegiatan 87 12 Bulan - 254.25 84.75

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.064 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.062 78 Kegiatan 87 12 Bulan - 260.50 86.83

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.016 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.015 77 Kegiatan 87 12 Bulan - 259.25 86.42

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.064 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.062 77 Kegiatan 87 12 Bulan - 259.25 86.42

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.016 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.016 79 Kegiatan 88 12 Bulan - 262.75 87.58

6 Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan HB darah (AK:0,006/10 Kgtn) 0.048 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.048 80 Kegiatan 90 12 Bulan - 266.00 88.67

7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.04 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.040 80 Kegiatan 90 12 Bulan - 266.00 88.67

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.016 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.015 77 Kegiatan 88 12 Bulan - 260.25 86.75

9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.04 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.039 77 Kegiatan 88 12 Bulan - 260.25 86.75

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,002/10 Kgtn) 0.016 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.016 78 Kegiatan 89 12 Bulan - 262.50 87.50

11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Rencana) 0.056 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.053 76 Kegiatan 87 12 Bulan - 258.00 86.00

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/10 Kgtn) 0.024 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.023 76 Kegiatan 87 12 Bulan - 258.00 86.00

13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.04 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.039 77 Kegiatan 87 12 Bulan - 259.25 86.42

Melakukan persiapan playanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
14 0.032 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.031 78 Kegiatan 88 12 Bulan - 261.50 87.17
(AK:0,004/10)

15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Kgtn) 0.056 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.053 76 Kegiatan 87 12 Bulan - 258.00 86.00

16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/10 Kgtn) 0.024 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.024 80 Kegiatan 90 12 Bulan - 266.00 88.67

17 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I (AK:0,005/Pasien) 0.6 120 Pasien 100 12 Bulan - 0.590 118 Pasien 86 12 Bulan - 260.33 86.78

18 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II (AK:0,005/Pasien) 0.6 120 Pasien 100 12 Bulan - 0.590 118 Pasien 87 12 Bulan - 261.33 87.11

19 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII (AK:0,005/Pasien) 0.6 120 Pasien 100 12 Bulan - 0.600 120 Pasien 90 12 Bulan - 266.00 88.67

20 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan - 0.720 120 Pasien 90 12 Bulan - 266.00 88.67

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, bayi,
21 0.36 120 Pasien 100 12 Bulan - 0.360 120 Pasien 90 12 Bulan - 266.00 88.67
KB, AKDR (AK:0,003/Pasien)

22 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I (AK:0,006/Pasien) 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan - 0.708 118 Pasien 87 12 Bulan - 261.33 87.11

23 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II (AK:0,006/Pasien) 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan - 0.708 118 Pasien 87 12 Bulan - 261.33 87.11
24 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII (AK:0,006/Pasien) 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan - 0.702 117 Pasien 86 12 Bulan - 259.50 86.50

25 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan - 0.714 119 Pasien 89 12 Bulan - 264.17 88.06

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
26 0.6 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.594 99 Kegiatan 89 12 Bulan - 264.00 88.00
sederhana hormonal oral dan suntik (AK:0,006/Kgtn)

27 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,013/10 Kgtn) 0.13 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.127 98 Kegiatan 88 12 Bulan - 262.00 87.33

28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,026/10 Pasien) 0.26 100 Pasien 100 12 Bulan - 0.260 100 Pasien 90 12 Bulan - 266.00 88.67

29 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (AK:0,01/10 Rujukan) 0.06 60 Rujukan 100 12 Bulan - 0.060 60 Rujukan 90 12 Bulan - 266.00 88.67

30 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,06/10 Laporan) 0.6 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.582 97 Laporan 87 12 Bulan - 260.00 86.67

31 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidan (AK:0,003/Laporan) 0.3 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.297 99 Laporan 89 12 Bulan - 264.00 88.00

32 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/Laporan) 0.8 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.768 96 Laporan 87 12 Bulan - 259.00 86.33

33 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (AK:0,003/Laporan) 0.3 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.294 98 Laporan 88 12 Bulan - 262.00 87.33

34 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga (AK:0,001/Kgtn) 0.1 100 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.098 98 Kegiatan 88 12 Bulan - 262.00 87.33

35 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (AK:0,008/10 Laporan) 0.08 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.078 97 Laporan 87 12 Bulan - 260.00 86.67

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas : 9.622 9.459

2 (kreatifitas)
87.26
Nilai Capaian SKP (Baik)

Lipulalongo, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

Foni Lidia Pioto

NIP: 19670130 198911 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

84.75 1 84.75 0 #VALUE! 91.25 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254

1 86.83 0 #VALUE! 97.5 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261
1 86.42 0 #VALUE! 96.25 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259
1 86.42 0 #VALUE! 96.25 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259
1 87.58 0 #VALUE! 98.75 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 263
1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 86.75 0 #VALUE! 96.25 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260
1 86.75 0 #VALUE! 96.25 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260.25
1 87.50 0 #VALUE! 97.5 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 262.5
1 86.00 0 #VALUE! 95 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258
1 86.00 0 #VALUE! 95 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258
1 86.42 0 #VALUE! 96.25 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259.25
1 87.17 0 #VALUE! 98 88 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 262
1 86.00 0 #VALUE! 95 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258
1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 86.78 0 #VALUE! 98.3333333 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260.33333333
1 87.11 0 #VALUE! 98.3333333 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261.33333333
1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 266
1 87.11 0 #VALUE! 98.3333333 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261.33333333

1 87.11 0 #VALUE! 98.3333333 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261.33333333

 1 86.50 0 #VALUE! 97.5 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259.5
1 88.06 0 #VALUE! 99.1666667 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264.16666667

1 88.00 0 #VALUE! 99 89 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 264
1 87.33 0 #VALUE! 98 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 262
1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266
1 86.67 0 #VALUE! 97 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260
1 88.00 0 #VALUE! 99 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264
1 86.33 0 #VALUE! 96 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259
1 87.33 0 #VALUE! 98 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 262
1 87.33 0 #VALUE! 98 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 262
1 86.67 0 #VALUE! 97 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

35
0.0000 #VALUE! 254.25 254 254

0.0000 #VALUE! 260.5 261 261

0.0000 #VALUE! 259.25 259 259

0.0000 #VALUE! 259.25 259 259

0.0000 #VALUE! 262.75 263 263

0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 260.25 260 260

0.0000 #VALUE! 260.25 260.25 260.25

0.0000 #VALUE! 262.5 262.5 262.5

0.0000 #VALUE! 258 258 258

0.0000 #VALUE! 258 258 258

0.0000 #VALUE! 259.25 259.25 259.25

0.0000 #VALUE! 261.5 262

262
0.0000 #VALUE! 258 258 258
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 260.3333333 260.33333 260.3333333
0.0000 #VALUE! 261.3333333 261.33333 261.3333333
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266

266
0.0000 #VALUE! 261.3333333 261.33333 261.3333333

0.0000 #VALUE! 261.3333333 261.33333 261.3333333

 0.0000 #VALUE! 259.5 259.5 259.5

0.0000 #VALUE! 264.1666667 264.16667 264.1666667

0.0000 #VALUE! 264 264

264
0.0000 #VALUE! 262 262 262

0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266 266

0.0000 #VALUE! 260 260 260

0.0000 #VALUE! 264 264 264

0.0000 #VALUE! 259 259 259

0.0000 #VALUE! 262 262 262

0.0000 #VALUE! 262 262 262

0.0000 #VALUE! 260 260 260

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.26 x 60% 52.36

1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 83 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 87 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 424

8. Nilai rata – rata 84.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.80 x 40% 33.92

86.28

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN DAN KB KAB. BANGGAI LAUT JANGKA WAKTU PENILAIAN
PUSKESMAS LIPULALONGO BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Mustika Sari, A.Md.Keb

b.      N I P 19900923 201604 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, II/c, 1-4-2015

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e.      Unit Organisasi Puskesmas Lipulalongo

Foni Lidia Pioto
2.
NIP: 19670130 198911 2 001 PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Foni Lidia Pioto

10. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19670130 198911 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I, III/d, 01-04-2013

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Mustika Sari, A.Md.Keb
NIP: 19900923 201604 2 001 e.      Unit Organisasi Puskesmas Lipulalongo

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a H. Ramli, SKM,MM

b.      N I P 19640916 198503 1 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c, 01-10-2015
H. Ramli, SKM,MM
NIP: 19640916 198503 1 009 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Banggai Laut

 SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : H. Ramli, SKM,MM
b. NIP : 19640916 198503 1 009
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tkt. I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kab Balut
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
f. Instansi : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
2. Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
a. Nama : Mustika Sari, A.Md.Keb
b. NIP : 19900923 201604 2 001
c. Pangkat/Golongan Ruang, TMT : Pengatur, II/c, 1-4-2015
d. Jabatan : Bidan Pelaksana
e. Unit Kerja : Puskesmas Lipulalongo
f. Instansi : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Balut
g. Jangka waktu penilaian : 02 Januari s/d 30 Desember 2014
3. Telah melaksanakan:
a. Tugas tambahan sebagai:

b. Jumlah tugas tambahan : 0 , diberikan nilai 1 - -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banggai, 30 Desember 2014

Pejabat yang Membuat Keterangan

Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupaten Banggai Laut

H. RAMLI, SKM,MM
NIP: 19640916 198503 1 009