DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KRED

BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

NOMOR :

Instansi : PUSKESMAS SEMBORO Masa Penilaian

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :

4 Tempat dan Tanggal Lahir :

5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya :
Pendidikan yang di usulkan
7 Jabatan Bidan/TMT :
8 Masa Kerja Golongan lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja :
II UNSUR YANG DINLAI

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

### 2
I UNSUR UTAMA
I PENDIDKAN
A . Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 41 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
 6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II
JUMLAH-1
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
a. Kasus Fislologis
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

### 2
a. Kasus Fislologis
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium
2) Melakukan pengambilan darah vena
6) Melakukan pengambilan air ketubah
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
b. Bermasalah
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan keb+danan pada:
 1. Kasus Fisiologis
b. bermasalah
2. Kasus Patologis
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Memperslapkan Pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan
3. Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada:
b. kasus kecil
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1. kasus fisiologis
b. Bermasalah
klimakterium bayi anak dan KB AKDR
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara :
b. kelompok
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
1) Tanpa masalah
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. kasus fisiologis

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

### 2
2. kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan2
L. Pengelolaan pelayanan asuhan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan
3. Melaksanakan tugas jaga/shif
a. Di tempat/ rumah sakif
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat:
b. Keluarga
a. Posyandu dan dasa wisma
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa
JUMLAH-2
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkapan, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinlauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
denqan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar-
luaskan melalui media masa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kebidanan

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

### 2
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan
JUMLAH-3
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas moderator /narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor
b. Master
c. Sarjana
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh ) ahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH- (Penunjang)
JUMLAH 1+2+3 (UTAMA)
TOTAL

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan pengembangan profesi
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang Tugas Kebidanan

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

 LAMPIRAN 1-D
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

APAN ANGKA KREDIT

ANA LANJUTAN
OR :

Masa Penilaian Tgl : 1 JANUARI- 30 DESEMBER 2012

PERORANGAN
DWI SEMIATI
19710816 199203 2 007
G 039548

Ponorogor,16 Agustus 1971

Wanita DUPAK+Diklat
P2B Th.1990
D3 Kebidanan Th.2013
Bidan Penyelia
15 tahun 01 bulan
17 tahun 07 bulan
Puskesmas Rambipuji
ANG DINLAI
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
 - -

-
- -

0.426 0.426 1

0.891 0.891 2
0.005 0.005 3

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
-
0.594 0.594 4
0.012 0.012 5

0.003 0.003 6
- - 7
- - 8

0.297 0.297 9
0.005 0.005 10
10

0.891 0.891 11

0.006 0.006 12
 0.891 0.891 13

0.008 0.008 14

0.594 0.594 15

0.009 0.009 16

0.594 0.594 17a

0.008 0.008 17.b

- - 18

0.297 0.297 19
0.03 0.03 20

0.132 0.132 21
-
0.594 0.594 22
0.060 0.060 23

0.87 0.87 24

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
0.10 0.10 25
 0.008 0.008 26
26

0.008 0.008 27

- - 28
- - 29

- - 30
- - 31

2.880 2.880 32
- - 33
- - 34
- - 35

- - 36
0.580 0.580 37

- - 38
10.793 10.793

- - 39
- - 40

- - 41
- - 42

- - 43
- - 44
 - - 45
- - 46
- - 47

- - 48

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

- - 49
- - 50

- - 51
- - 52
- - 53

- - 54

- - 55
- -

- - 56

- - 57
- - 58
1 1 59

- - 60
- - 61
 - - 62
0.75 0.75 63

- - 64
- - 65

- - 66
- - 67
- - 68

- - 69
- - 70
- - 71
1.750 1.750
10.793 10.793 du
12.543 12.543

JEMBER,
Kepala

dr.H.MOCH HUSNAN
NIP. 19561110 198711 1 001
-----------------------------------------------
NIP.

-----------------------------------------------
NIP.

-----------------------------------------------
NIP.
 -

KONTROL
DUPAK+Diklat 12.543
Rek-SMTR 12.543

SEMESTER 12.543
SELISIH-1 -
DIKLAT -
SELISIH-2 -
0.426 -

0.891 -
0.005 -

0.594 -
0.012 -

0.003 -
0 -
0 -

0.297 -
0.005 -

0.891 -
-
0.006 -
-
-
 -
0.891 -
-
0.008 -
-
-
-
-
0.594 -
-
0.009 -
-
-
0.594 -

0.008 -

0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0.297 -
0.03 -

0.132 -
-
0.594 -
0.06 -
-
-
0.87 -

0.1 -
-
 -
-
0.008 -
-
-
-
0.008 -
-
-
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
2.88 -
0 -
0 -
0 -

0 -
0.58 -
0 -
0 -

-
-
-
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
 -
-
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
-
-
-
-

0 -
0 -
-
0 -
0 -
- -

0 -

0 -

- -
-
-
0 -
0 -
1 -
-
- -
- -
-
 -
0 -
0.75 -
-
-
0 -
0 -
-
-
0 -
0 -
0 -
-
-
0 -
0 -
0 -

12.543
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
NOMOR :

Instansi : PUSKESMAS SEMBORO Masa Penilaian T

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :

4 Tempat dan Tanggal Lahir :

5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya :
Pendidikan yang di usulkan
7 Jabatan Bidan/TMT :
8 Masa Kerja Golongan lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja :
II UNSUR YANG DINLAI

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

### 2
I UNSUR UTAMA
I PENDIDKAN
A . Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 41 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
 6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II
JUMLAH-1
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
a. Kasus Fislologis
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

### 2
a. Kasus Fislologis
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium
2) Melakukan pengambilan darah vena
6) Melakukan pengambilan air ketubah
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
b. Bermasalah
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan keb+danan pada:
 1. Kasus Fisiologis
b. bermasalah
2. Kasus Patologis
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Memperslapkan Pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan
3. Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada:
b. kasus kecil
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1. kasus fisiologis
b. Bermasalah
klimakterium bayi anak dan KB AKDR
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara :
b. kelompok
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
1) Tanpa masalah
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. kasus fisiologis

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

### 2
2. kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan2
L. Pengelolaan pelayanan asuhan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan
3. Melaksanakan tugas jaga/shif
a. Di tempat/ rumah sakif
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat:
b. Keluarga
a. Posyandu dan dasa wisma
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa
JUMLAH-2
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkapan, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinlauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
denqan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar-
luaskan melalui media masa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kebidanan

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

### 2
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan
JUMLAH-3
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas moderator /narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor
b. Master
c. Sarjana
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh ) ahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH- (Penunjang)
JUMLAH 1+2+3 (UTAMA)
TOTAL

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan pengembangan profesi
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang Tugas Kebidanan

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

 LAMPIRAN 1-D
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

PAN ANGKA KREDIT

NA LANJUTAN
OR :

Masa Penilaian Tgl : 1 JANUARI- 30 DESEMBER 2013

PERORANGAN
DWI SEMIATI
19710816 199203 2 007
G 039548

Ponorogor,16 Agustus 1971

Wanita DUPAK+Diklat
P2B Th.1990
D3 Kebidanan Th.2013
Bidan Penyelia
15 tahun 01 bulan
17 tahun 07 bulan
Puskesmas Rambipuji
ANG DINLAI
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
 - -

-
- -

0.882 0.882 1

1.392 1.392 2
- - 3

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
-
0.928 0.928 4
- - 5

- - 6
- - 7
- - 8

0.464 0.464 9
- - 10
10

1.392 1.392 11

- - 12
 1.392 1.392 13

- - 14

0.928 0.928 15

- - 16

0.928 0.928 17a

- - 17.b

- - 18

0.464 0.464 19
- - 20

0.248 0.248 21
-
0.928 0.928 22
- - 23

1.80 1.80 24

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
- - 25
 - - 26
26

- - 27

- - 28
- - 29

- - 30
- - 31

5.760 5.760 32
- - 33
- - 34
- - 35

- - 36
1.220 1.220 37

- - 38
18.726 18.726

- - 39
- - 40

- - 41
- - 42

- - 43
- - 44
 - - 45
- - 46
- - 47

- - 48

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

- - 49
- - 50

- - 51
- - 52
- - 53

- - 54

- - 55
- -

- - 56

- - 57
- - 58
1 1 59

- - 60
- - 61
 - - 62
0.75 0.75 63

- - 64
- - 65

- - 66
- - 67
- - 68

- - 69
- - 70
- - 71
1.750 1.750
18.726 18.726 du
20.476 20.476

JEMBER,
Kepala

dr.H.MOCH HUSNAN
NIP. 19561110 198711 1 001
-----------------------------------------------
NIP.

-----------------------------------------------
NIP.

-----------------------------------------------
NIP.
 -

KONTROL
DUPAK+Diklat 20.476
Rek-SMTR 20.476

SEMESTER 20.476
SELISIH-1 -
DIKLAT -
SELISIH-2 -
0.882 -

1.392 -
0 -

0.928 -
0 -

0 -
0 -
0 -

0.464 -
0 -

1.392 -
-
0 -
-
-
 -
1.392 -
-
0 -
-
-
-
-
0.928 -
-
0 -
-
-
0.928 -

0 -

0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0.464 -
0 -

0.248 -
-
0.928 -
0 -
-
-
1.8 -

0 -
-
 -
-
0 -
-
-
-
0 -
-
-
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
5.76 -
0 -
0 -
0 -

0 -
1.22 -
0 -
0 -

-
-
-
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
 -
-
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
-
-
-
-

0 -
0 -
-
0 -
0 -
- -

0 -

0 -

- -
-
-
0 -
0 -
1 -
-
- -
- -
-
 -
0 -
0.75 -
-
-
0 -
0 -
-
-
0 -
0 -
0 -
-
-
0 -
0 -
0 -

20.476
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KRED
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
NOMOR :

Instansi : PUSKESMAS SEMBORO Masa Penilaian

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :

4 Tempat dan Tanggal Lahir :

5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya :
Pendidikan yang di usulkan
7 Jabatan Bidan/TMT :
8 Masa Kerja Golongan lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja :
II UNSUR YANG DINLAI
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

## 2
IUNSUR UTAMA
I PENDIDKAN
A . Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 41 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
 6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II
JUMLAH-1
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
a. Kasus Fislologis
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

## 2
a. Kasus Fislologis
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium
2) Melakukan pengambilan darah vena
6) Melakukan pengambilan air ketubah
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
b. Bermasalah
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1. Kasus fisiologis
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan keb+danan pada:
 1. Kasus Fisiologis
b. bermasalah
2. Kasus Patologis
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Memperslapkan Pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdarutan kebidanan
3. Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada:
b. kasus kecil
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1. kasus fisiologis
b. Bermasalah
klimakterium bayi anak dan KB AKDR
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara :
b. kelompok
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
1) Tanpa masalah
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. kasus fisiologis

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

## 2
2. kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan2
L. Pengelolaan pelayanan asuhan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan
3. Melaksanakan tugas jaga/shif
a. Di tempat/ rumah sakif
b. on call
c. sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat:
b. Keluarga
a. Posyandu dan dasa wisma
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa
JUMLAH-2
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkapan, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinlauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
denqan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar-
luaskan melalui media masa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kebidanan

No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

## 2
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan
JUMLAH-3
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas moderator /narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor
b. Master
c. Sarjana
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh ) ahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH- (Penunjang)
JUMLAH 1+2+3 (UTAMA)
TOTAL

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan pengembangan profesi
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang Tugas Kebidanan

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

 LAMPIRAN 1-D
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

APAN ANGKA KREDIT

ANA LANJUTAN
OR :

Masa Penilaian Tgl : 1 JANUARI- 30 DESEMBER 2012

PERORANGAN
DWI SEMIATI
19710816 199203 2 007
G 039548

Ponorogor,16 Agustus 1971

Wanita DUPAK+Diklat
P2B Th.1990
D3 Kebidanan Th.2013
Bidan Penyelia
15 tahun 01 bulan
17 tahun 07 bulan
Puskesmas Rambipuji
ANG DINLAI
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
- -
 - -

-
- -

0.894 0.894 1

1.740 1.740 2
0.020 0.020 3

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
-
1.160 1.160 4
0.024 0.024 5

0.012 0.012 6
- - 7
- - 8

0.580 0.580 9
0.020 0.020 10
10

1.740 1.740 11

0.024 0.024 12
 1.740 1.740 13

0.032 0.032 14

1.160 1.160 15

0.036 0.036 16

1.160 1.160 17a

0.032 0.032 17.b

0.100 0.100 18

0.580 0.580 19
0.12 0.12 20

0.320 0.320 21
-
1.160 1.160 22
0.240 0.240 23

1.80 1.80 24

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
0.40 0.40 25
 0.032 0.032 26
26

0.032 0.032 27

- - 28
- - 29

- - 30
- - 31

5.760 5.760 32
- - 33
- - 34
- - 35

- - 36
1.480 1.480 37

- - 38
22.398 22.398

- - 39
- - 40

- - 41
- - 42

- - 43
- - 44
 - - 45
- - 46
- - 47

- - 48

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

- - 49
- - 50

- - 51
- - 52
- - 53

- - 54

- - 55
- -

- - 56

- - 57
- - 58
1 1 59

- - 60
- - 61
 - - 62
0.75 0.75 63

- - 64
- - 65

- - 66
- - 67
- - 68

- - 69
- - 70
- - 71
1.750 1.750
22.398 22.398 du
24.148 24.148

JEMBER,
Kepala

dr.H.MOCH HUSNAN
NIP. 19561110 198711 1 001
-----------------------------------------------
NIP.

-----------------------------------------------
NIP.

-----------------------------------------------
NIP.
 -

KONTROL
DUPAK+Diklat 24.148
Rek-SMTR 24.148

SEMESTER 24.148
SELISIH-1 -
DIKLAT -
SELISIH-2 -
0.894 -

1.74 -
0.02 -

1.16 -
0.024 -

0.012 -
0 -
0 -

0.58 -
0.02 -

1.74 -
-
0.024 -
-
-
 -
1.74 -
-
0.032 -
-
-
-
-
1.16 -
-
0.036 -
-
-
1.16 -

0.032 -

0.1 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0.58 -
0.12 -

0.32 -
-
1.16 -
0.24 -
-
-
1.8 -

0.4 -
-
 -
-
0.032 -
-
-
-
0.032 -
-
-
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
5.76 -
0 -
0 -
0 -

0 -
1.48 -
0 -
0 -

-
-
-
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
 -
-
- -
- -
- -
- -
- -
-
-
-
-
-
-

0 -
0 -
-
0 -
0 -
- -

0 -

0 -

- -
-
-
0 -
0 -
1 -
-
- -
- -
-
 -
0 -
0.75 -
-
-
0 -
0 -
-
-
0 -
0 -
0 -
-
-
0 -
0 -
0 -

24.148
 LAMPIRAN 1-D
PERATURAN BERSAMA MENTE
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 200

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
NOMOR :

Instansi : Puskesmas Semboro Masa PenilaianTgl: 1 Januari 2010 s/d D

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DWI SEMIATI
2 NIP : 19710816 199203 2 007
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : G 039548
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Ponorogo , 16 Agustus 1971
5 Jenis Kelamin : Wanita

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : P2B Th. 1992

Pendidikan yang diusulkan D3 Kebidanan Th.2013
7 Jabatan Bidan/TMT : Bidan Pelaksana Lanjutan
8 Masa Kerja Golongan lama : 15 tahun 01 bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru : 17 tahun 07 bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Rambipuji
II UNSUR YANG DINLAI
INSTANSI PENGUSUL
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU
### 2 3 4
I UNSUR UTAMA
I PENDIDKAN
A . Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I Kebidanan 25 -
2. Diploma II Kebidanan -
3. Diploma III Kebidanan 35.00
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam -
2. Lamanya antara 41 - 960 jam -
3. Lamanya antara 481 - 640 jam -
4. Lamanya antara 161 - 480 jam -
5. Lamanya antara 81 - 160 jam -
6. Lamanya antara 30 - 80 jam -
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II 3 -
JUMLAH-1 28.00 35.0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan 2.202
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien -
a. Kasus Fislologis -
2) Bermasalah 4.023
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.025
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada : -
 INSTANSI PENGUSUL
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU
### 2 3 4
a. Kasus Fislologis -
2) Bermasalah 2.682
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.036
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium -
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium -
2) Melakukan pengambilan darah vena 0.015
6) Melakukan pengambilan air ketubah -
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah -
C. Penegakan diagnosa kebidanan -
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada : -
1) Kasus Fisiotogis -
b. Bermasalah 1.341
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.025
D. Pelaksanaan Kolaborasi -
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : -
1. Kasus fisiologis -
b. Bermasalah 4.023
2. Kasus Patologis -
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.030
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan -
Menyusun rencana operasional asuhan keb+danan pada: -
1. Kasus Fisiologis -
b. bermasalah 4.023
2. Kasus Patologis -
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.040
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
1. Memperslapkan Pasien/klien pada : -
a. Kasus Fisiologis -
2. Bermasalah 2.682
b. Kasus Patologis -
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.045
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada : -
a. Kasus Fisiologis -
2) Bermasalah 2.682
b. Kasus Patologis -
Kegawatdarutan kebidanan 0.040
3. Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada: -
b. kasus kecil 0.100
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan -
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien -
1. kasus fisiologis -
b. Bermasalah -
klimakterium bayi anak dan KB AKDR 1.341
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.150
H. Pelaksanaan KIE -
1. Melakukan KIE klien/pasien secara : -
b. kelompok 0.700
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : -
1) Tanpa masalah 2.682
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.300
 I. Rujukan asuhan kebidanan -
Melakukan rujukan klien/pasien pada : -
1. kasus fisiologis 4.470
-
INSTANSI PENGUSUL
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU
### 2 3 4
2. kasus patologis 0.500
J. Evaluasi asuhan kebidanan -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada : -
1. Kasus Fisiologis -
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 0.040
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan -
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan: -
1. Kasus Fisiologis -
2. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan2 0.040
L. Pengelolaan pelayanan asuhan -
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS -
b. Pengawas keliling -
c. Kepala ruangan -
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu -
c. Koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dengan
perawatan -
3. Melaksanakan tugas jaga/shif -
a. Di tempat/ rumah sakif 14.400
b. on call -
c. sepi pasien -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit
menular -
M. Pelayanan kesehatan masyarakat -
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: -
b. Keluarga -
a. Posyandu dan dasa wisma 3.280
 8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada -
a. Lintas program di tingkat desa -
JUMLAH-2 166.072 51.917
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan -
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkapan,
survey -
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan. -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional -
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
-
survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku -
b. dalam bentuk makalah -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinlauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang -
dipublikasikan. -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
-
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah denqan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak -
dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku -
b. Dalam bentuk makalah -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
disebar- -
luaskan melalui media masa. -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kebidanan -
INSTANSI PENGUSUL
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU
### 2 3 4

1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang -

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak
dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan -
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan -
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang kebidanan -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan -
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan -
JUMLAH-3 -
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kebidanan -
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai : -
a. Pemrasaran -
b. Pembahas moderator /narasumber -
c. Peserta 3.000
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a. Ketua -
b. Anggota -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan -
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: -
 a. Pengurus -
b. Anggota 2.250
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan -
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a. Ketua/Wakil Ketua -
b. Anggota -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
-
tugasnya
a. Doktor -
b. Master -
c. Sarjana -
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya
Satya -
a. 30 (tiga puluh ) ahun -
b. 20 (dua puluh) tahun -
c. 10 (sepuluh) tahun -
 JUMLAH- (Penunjang) 8.875 5.250
JUMLAH 1+2+3 (UTAMA) 194.072 86.917
TOTAL 202.947 92.167
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan pengembangan profesi
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang Tugas Kebidanan

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL JEMBER,

KEPALA PUSKESMAS

dr. H MOCH HUSNAN

NIP: 19571110 198701 2 001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

ANGGOTA TIM PENILAI

FARIDA NURHAYATI Amd. K

NIP: 19710506 199102 2 003

VI CATATAN SEKERTARIS TIM PENILAI

SEKRETARIS TIM PENILAI

TYAS EDI WINARSIH Amd. K

NIP: 19670804 199203 2 019

VII CATATAN KETUA TIM PENILAI

KETUA TIM PENILAI

SRI UMINI Amd.Keb.

NIP: 19650930 198803 2 016
AMPIRAN 1-D
ERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
AN KEPALA BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
OMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
OMOR : 25 TAHUN 2008
ANGGAL : 1 DESEMBER 2008

NGKA KREDIT
NJUTAN

anTgl: 1 Januari 2010 s/d Desmber 2013

RANGAN

Agustus 1971

na Lanjutan

NSI PENGUSUL TIM PENILAI

JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

25
-
35
-
-
-
-
-
-
-

3.0
63.0

2.202

4.023
0.025
NSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8
-
2.682
0.036

0.015
-
-

1.341
0.025

4.023

0.030

4.023

0.040

2.682

0.045

2.682

0.040

0.100

1.341
0.15

0.700
-
2.682
0.300
 4.47

NSI PENGUSUL TIM PENILAI

JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8
0.50

0.040

0.040

-
-

-
-

14.400
-
-
-

-
3.280
 -
51.917

-
-

-
-

-
-

-
-
-

NSI PENGUSUL TIM PENILAI

JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

-
-

-
-
-

-
-

-
-
3

-
-
 -
2.25

-
-

-
-
-

-
-
-
 14.125
280.989
295.114
EPALA PUSKESMAS

r. H MOCH HUSNAN
IP: 19571110 198701 2 001

NGGOTA TIM PENILAI

ARIDA NURHAYATI Amd. Keb

IP: 19710506 199102 2 003

EKRETARIS TIM PENILAI

YAS EDI WINARSIH Amd. Keb.

IP: 19670804 199203 2 019

ETUA TIM PENILAI

RI UMINI Amd.Keb.
IP: 19650930 198803 2 016
 TELAAH TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
TAHUN 2015

INSTANSI PENGUSUL : PUSKESMAS RAMBIPUJI

MASA PENILAIAN :1 JULI 2012 s/d 30 JUNI 2015

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA DWI SEMIATI
2 NIP 19710816 199203 2 007
3 NOMER SERI KARPEG G 039548
4 TEMPET TANGGAL LAHIR Ponorogo,16 Agustus 1971
5 JENIS KELAMIN Wanita
PENDIDIKAN YANG TELAH LAMA P2B 1992
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDIT BARU D3 Kebidanan Th.2013
PANGKAT/GOL.RUANG/TMT Penata /III c
JABATAN BIDAN Bidan Penyelia
MASA GOLONGAN LAMA 15 tahun 01 bulan
BARU 17 tahun 07 bulan
UNIT KERJA Puskesmas Rambipuji

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA

1 UNSUR UTAMA
a.Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijasah 25,000
2)pendidikan dan latihan serta mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan 3,000
b.Pelayanan Kebidanan 128,093
c.Pengembangan Profesi
d.Pengabdian masyarakat 37,979
JUMLAH UNSUR UTAMA 194,072
UNSUR PENUNJANG
2
Penunjang pelayan Kesehatn 8,875
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 8,875
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 202,947
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DIANGKAT DALAM PANGKAT DAN JABATAN FUNGSIONAL:
JABATAN : Bidan penyelia
PANGKAT/GOL : Penata / III d

Ditetapkan di : JEMBER
Pada Tanggal :
NO TIM PENILAI JABATAN DALAM TIM TANDA TANG

1 SRI UMINI Amd. Keb. KETUA

2 TYAS EDI WINARSIH Amd. Keb. SEKRETARIS

3 FARIDA NURHAYATI Amd .Keb. ANGOOTA

N

BARU JUMLAH

35,000 60,000

3,000.000
64,891 192,984
0
37,979
99,891 293,963
0
7,000 8,875
7,000 15,875
106,891 309,838
UNGSIONAL:

TANDA TANGAN
 PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
NOMOR : 823.3/ /313/2009
Masa Penilaian : 01 Januari 2006 s/d 31 desember 2008

INSTANSI : DIKES

I KETERANGAN PERORANGAN
1N a m a YOHANA SATYA EKARINI
2N I P 19640624 199203 2 007
3 Nomer Seri KARPEG G 039692
4 Tempat dan Tanggal lahir Jember,24 Juni 1964
5 Jenis Kelamin Wanita
Yang telah diperhitungkan AK P2B
Pendidikan
Yang di usulkan
Pangkat/Golongan/Ruang/TMT Penata Muda TK.I,IIIb (01-04-20
Jabatan Fungsional TMT Bidan Pelaksana Lanjutan (01-04-20
Lama 10 tahun 07 bulan
Masa Kerja Golongan
Baru 12 tahun 07 bulan
Unit Kerja Puskesmas Semboro

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA

1 UNSUR UTAMA
a.Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijasah 25,000
2)pendidikan dan latihan serta mendapatkan STTPL 1,000
b.Pelayanan Kebidanan 116,036
c.Pengembangan Profesi 0
d.Pengabdian masyarakat 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 142,036
UNSUR PENUNJANG
2 Penunjang pelayan Kesehatn 8,729
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 8,729
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 150,765
III Dapat dipertimbangkan dalam
Jabatan : Bidan penyelia
Pangkat : Penata , III c
TMT : 1 Oktober 2009
L BIDAN TERAMPIL

mber 2008

HANA SATYA EKARINI

40624 199203 2 007
39692
ber,24 Juni 1964
nita

ta Muda TK.I,IIIb (01-04-2006)

an Pelaksana Lanjutan (01-04-2006)
ahun 07 bulan
ahun 07 bulan
kesmas Semboro

BARU JUMLAH

0 25,000
1,000.000
63,917 179,953
0
0
63,917 205,953
0
3,050 11,779
3,050 11,779
66,967 217,732