SPTB Oktober 2013

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Nomor : 01
1 Kode Satuan Kerja : 059528

2 Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
3 Tanggal/No.DIPA : 26 Desember 2012 Nomor : DIPA-024.03.4.059528/2013
4 Klasifikasi Anggaran : 07/07.02/024.03.06/2093.001/526115
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan
perincian sebagai berikut :
Pajak yang dipungut

NO MAK Penerima Uraian Bukti Jumlah Bendahara Pengeluaran
Tanggal No Rp PPN PPH
a b c d e f g h i
1 526115 Uripawati Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
rangka pertemuan Pasca Pelayanan
5-Oct-13 1 25,000
Posyandu Bogenvil 1 ds. Rambipuji pada
tanggal 5 Oktober 2013
2 526115 Juana Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
2-Oct-13 2 25,000
3 526115 Netti Indrisari Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
1-Oct-13 3 25,000
4 526115 Herlina Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
3-Oct-13 4 25,000
5 526115 Winda Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
7-Oct-13 5 25,000
6 526115 Mimik Arlinah Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
16-Oct-13 6 25,000
7 526115 Siti Fatonah Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
9-Oct-13 7 25,000
8 526115 Ida Royani Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
21-Oct-13 8 25,000
9 526115 N. Khosyi'k Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
AB rangka pertemuan Pasca Pelayanan
22-Oct-13 9 25,000
Pajak yang dipungut
a b c d e f g h i
10 526115 Sulasih Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
21-Oct-13 10 25,000
11 526115 Erna Yupi Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
10-Oct-13 11 25,000
12 526115 Kumsiati Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
9-Oct-13 12 25,000
Tanggal 9 Oktober 2013
13 526115 Krescentia Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
8-Oct-13 13 25,000
14 526115 Holis Avana Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
22-Oct-13 14 25,000
15 526115 Supiatun
Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
23-Oct-13 15 25,000
16 526115 Farhani
7-Oct-13 16 25,000
Posyandu Bogenvil 16 ds. Kaliwining pada
17 526115 Sariati Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam

8-Oct-13 17 25,000
18 526115 Fatonah
9-Oct-13 18 25,000
19 526115 Husnul
10-Oct-13 19 25,000
20 526115 Supadmi
12-Oct-13 20 25,000
Pajak yang dipungut
a b c d e f g h i
21 526115 Vivin
Ernawati Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
16-Oct-13 21 25,000
22 526115 Jumariyah
17-Oct-13 22 25,000
Tanggal 17 oktober 2013
23 526115 Sutini
19-Oct-13 23 25,000
24 526115 Marsi
21-Oct-13 24 25,000
25 526115 Risa
12-Oct-13 25 25,000
26 526115 Alfiyah
10-Oct-13 26 25,000
27 526115 Farit
5-Oct-13 27 25,000
28 526115 Ririn
3-Oct-13 28 25,000
29 526115 Halimah
1-Oct-13 29 25,000
30 526115 Nur Qibtiyah Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam

2-Oct-13 30 25,000
Pajak yang dipungut
a b c d e f g h i
31 526115 Saudah Mimik
7-Oct-13 31 25,000
32 526115 Yuliatin Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
8-Oct-13 32 25,000
33 526115 Nida
9-Oct-13 33 25,000
34 526115 Fitria H
16-Oct-13 34 25,000
35 526115 Faiqotul
17-Oct-13 35 25,000
36 526115 Wintartik
2-Oct-13 36 25,000
Posyandu Bogenvil 36 ds. Rambigundam
pada tanggal 2 Oktober 2013
37 526115 Junaidah L
7-Oct-13 37 25,000
38 526115 St. Mustainah

9-Oct-13 38 25,000
39 526115 Ulum Hasanah Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam

8-Oct-13 39 25,000
40 526115 Ika Wulandari Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
3-Oct-13 40 25,000
pada tanggal 3 oktober 2013
41 526115 Sri Rusida
8-Oct-13 41 25,000
Pajak yang dipungut
a b c d e f g h i
42 526115 Mutmainah Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
19-Oct-13 42 25,000
43 526115 Naning Ratna
10-Oct-13 43 25,000
44 526115 Siti Suliha

17-Oct-13 44 25,000
45 526115 Ita Kristanti Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam

16-Oct-13 45 25,000
46 526115 Susilowati
1-Oct-13 46 25,000
Posyandu Bogenvil 46 ds. Gugut pada
47 526115 Eni P
2-Oct-13 47 25,000
48 526115 Lilis
3-Oct-13 48 25,000
49 526115 Arlina Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam

4-Oct-13 49 25,000
50 526115 St. Nurfaima
7-Oct-13 50 25,000
51 526115 Hamida
8-Oct-13 51 25,000
52 526115 Nurnisa
9-Oct-13 52 25,000
tanggal 9 oktober 2013
Pajak yang dipungut
a b c d e f g h i
53 526115 Yayuk Erna Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
7-Oct-13 53 25,000
Posyandu Bogenvil 53 ds. Pecoro pada
54 526115 Wurnaningsih
3-Oct-13 54 25,000
55 526115 Kiptiyah Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam

2-Oct-13 55 25,000
56 526115 Sumiyati
5-Oct-13 56 25,000
57 526115 Bunasih Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam
8-Oct-13 57 25,000
58 526115 Eni Kusrini
9-Oct-13 58 25,000
59 526115 Warung
Kusuma - Jl Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka
Darmawangsa pertemuan Kelas Ibu Balita di Desa 18-Oct-13 59 220,000
PPH 23, 4%
Kaliwining Puskesmas Rambipuji pada = 8.800
- Rambipuji
tanggal 11, 18 Oktober 2013
60 526115 Emi Dwi H Biaya Bantuan Transport Petugas dalam

rangka pertemuan Kelas Ibu Balita di
18-Oct-13 60 40,000
Desa Kaliwining Puskesmas Rambipuji
pada tanggal 11,18 Oktober 2013
61 526115 Q2 Catering - Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka
Jl pertemuan Kelas Ibu Hamil di Desa Gugut PPH 23, 4%
Darmawangsa 26-Oct-13 61 330,000
Puskesmas Rambipuji pada tanggal 12, = 13.200
-Rambipuji 21, 26 Oktober 2013
62 526115 R. Gaduh
Biaya Bantuan Transport Petugas dalam
rangka pertemuan Kelas Ibu Hamil di
26-Oct-13 62 60,000
Desa Gugut Puskesmas Rambipuji pada
tanggal 12,21,26 Oktober 2013
63 526115 Warung Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka
Kusuma - Jl Pelaksaanaan Pertemuan Minilokakarya PPH 23, 4%
Internal di Puskesmas Rambipuji pada = 12.000
- Rambipuji tanggal 24 Oktober 2013
64 526115 Suwarni, dkk Biaya Bantuan Transport Peserta dalam
rangka Pelaksaanaan Pertemuan
24-Oct-13 64 200,000
Minilokakarya Internal di Puskesmas
Rambipuji pada tanggal 24 Oktober 2013
Pajak yang dipungut
a b c d e f g h i
65 526115 Q2 Catering -
Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka
Jl
Pelaksaanaan Pertemuan Minilokakarya PPH 23, 4%
Eksternal di Puskesmas Rambipuji pada = 12.000
-Rambipuji
66 526115 Sutopo,dkk
Biaya Bantuan Transport Peserta dalam
rangka Pelaksaanaan Pertemuan
28-Oct-13 66 650,000
Minilokakarya Eksternal di Puskesmas
67 526115 Warung
Kusuma - Jl Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka
Darmawangsa pertemuan Pengelola Posyandu Tk. Desa 26-Oct-13 67 130,000
PPH 23, 4%
- Rambipuji di desa Pecoro pada tanggal 26 Oktober = 5.200
2013
68 526115 Kiptiyah dkk

rangka pertemuan Pengelola Posyandu Tk.
26-Oct-13 68 100,000
Desa di desa Pecoro pada tanggal 26
Oktober 2013
69 526115 Latiefatus ,dkk

26-Oct-13 69 60,000
Desa di desa Pecoro pada tanggal 26
Oktober 2013
70 526115 Q2 Catering -
Jl Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka
PPH 23, 4%
-Rambipuji di desa Rambipuji pada tanggal 29 = 9.600
Oktober 2013
71 526115 Dwi Diah dkk

29-Oct-13 71 210,000
Desa di desa Rambipuji pada tanggal 29
Oktober 2013
72 526115 dr Husnan dkk

29-Oct-13 72 30,000
Desa di desa Rambipuji pada tanggal 29
Oktober 2013
73 526115 Q2 Catering -
Jl Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka
PPH 23, 4%
-Rambipuji di desa Gugut pada tanggal 30 Oktober = 6.000
2013
74 526115 Nursalim dkk

30-Oct-13 74 120,000
Desa di desa Gugut pada tanggal 30
Oktober 2013
Pajak yang dipungut
a b c d e f g h i
75 526115 Sri Umini dkk
30-Oct-13 75 90,000
Desa di desa Gugut pada tanggal 30
Oktober 2013
JUMLAH 4,680,000 66,800
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak(SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna ANGGARAN/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Mengetahui dan setuju dibayar : Pengelola Keuangan BOK

Kepala Puskesmas Rambipuji Puskesmas Rambipuji
dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033
Pejabat Pembuat Komitmen
Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI

NIP. 19580222 198403 2 003
Nomor : 02

4 Klasifikasi Anggara : 07/07.02/024.03.06/2093.001/526115
Pajak yang dipungut

a b c d e f g h i
1 526115 Latiefatus S
Biaya Bantuan Transport dalam
Rangka Pelayanan Posyandu di
Posyandu Bougenvil 3,2,4,1,5 Ds. 7-Oct-13 1 50,000
Rambipuji pada tanggal 1,2,3,5,7
Oktober 2013
2 526115 Diana Biaya Bantuan Transport dalam

Agustina Rangka Pelayanan Posyandu di
Posyandu Bougenvil
23-Oct-13 2 60,000
13,12,11,10,14,15 Ds. Rambipuji
pada tanggal 8,9,10,21,22,23
Oktober 2013
3 526115 Emi Dwi Biaya Bantuan Transport dalam
Hayati Rangka Pelayanan Posyandu di
Posyandu Bougenvil
16,17,18,19,20,21,22,23,24 Ds. 21-Oct-13 3 90,000
Kaliwining pada tanggal
7,8,9,10,12,16,17,19,21 Oktober
2013
4 526115 Sri Pujiati
Posyandu Bougenvil 22-Oct-13 4 80,000
28,27,7,26,25,6,8,9 pada tanggal
3,5,9,10,12,16, 21,22 Oktober 2013
5 526115 Umu Imaroh

Posyandu Bougenvil 29,30,31,32,33 , 17-Oct-13 5 70,000
34, 35 Ds. Kaliwining pada tanggal
1,2,7,8,9,16,17 Oktober 2013
6 526115 Fenty Yulia N Biaya Bantuan Transport dalam

Posyandu Bougenvil 36,40,37,39 Ds. 8-Oct-13 6 40,000
Rambigundam pada tanggal 2,3,7,8
Oktober 2013
Pajak yang dipungut
a b c d e f g h i
7 526115 Rahayu
Gaduh D.S Biaya Bantuan Transport dalam
Posyandu Bougenvil
19-Oct-13 7 60,000
41,38,43,45,44,42 Ds. Rambigundam
pada tanggal 8,9,10,16,17,19
Oktober 2013
8 526115 Lishartatik
Posyandu Bougenvil 46,47,48,49,50, 9-Oct-13 8 70,000
51,52 Ds. Gugut pada tanggal
1,2,3,4,7,8,9 Oktober 2013
9 526115 Siti Indasah

Posyandu Bougenvil 9-Oct-13 9 60,000
55,54,56,53,57,58 Ds. Pecoro pada
tanggal 2,3,5,7,8,9 Oktober 2013
10 526115 Titik Biaya Bantuan Transport dalam

Indiarwati Rangka Pelayanan Posyandu Lansia
5-Oct-13 10 10,000
di Rambipuji pada tanggal 5 Oktober
2013
11 526115 Umu Imaroh
Rangka Pelayanan Posyandu Lansia
19-Oct-13 11 20,000
di Ds. Kaliwining pada tanggal 19
Oktober 2013
12 526115 Tri Handayani Biaya Bantuan Transport dalam

10-Oct-13 12 20,000
di Ds. Rambigundam pada tanggal
10 Oktober 2013
13 526115 Siti Indasah Biaya Bantuan Transport dalam
11-Oct-13 13 20,000
di Ds. Pecoro pada tanggal 11
Oktober 2013
14 526115 Sutiyah Biaya Bantuan Transport dalam
21-Oct-13 14 30,000
di Ds. Gugut pada tanggal 21
Oktober 2013
15 526115 drg. Sri
Ekoprapti W
Rangka Kunjungan UKGMD ke
Posyandu Bougenvil 26 Desa
19-Oct-13 15 50,000
Kaliwining dan Bougenvil 42 Desa
Rambigundam pada tanggal 10,19
oktober 2013
JUMLAH 730,000
Pajak yang dipungut
a b c d e f g h i


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

NIP. 19580222 198403 2 003
Nomor : 03

Pajak yang dipungut

Bukti Jumlah Bendahara
NO MAK Penerima Uraian Pengeluaran
a b c d e f g h i
1 526115 Latiefatus S
Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Petugas ke Wilayah Posyandu Bogenvil
16-Oct-13 1 80,000
1,2,4,5 Ds. Rambipuji pada tanggal
10,11,12,16 Oktober 2013
2 526115 Sri Pujiati Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah

Petugas ke Wilayah Posyandu Bogenvil 8,6
26-Oct-13 2 40,000
Ds. Rambipuji pada tanggal 23,26 Oktober
2013
3 526115 Diana Agustina Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
29-Oct-13 3 60,000
13,12,11 Ds. Rambipuji pada tanggal
25,26,29 Oktober 2013
4 526115 Emi Dwi Hayati Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
25-Oct-13 4 60,000
16,23,24 Ds. Kaliwining pada tanggal
22,23,25 Oktober 2013
5 526115 Sri Umini Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
19-Oct-13 5 80,000
28,27,26 ,25 Ds. Kaliwining pada tanggal
10,12,17,19 Oktober 2013
6 526115 Umu Imaroh Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
26-Oct-13 6 60,000
30,33,34 Ds. Kaiwining pada tanggal
21,23,26 Oktober 2013
7 526115 Fenty Yulia N Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
19-Oct-13 7 80,000
36,40,37,39 Ds. Rambigundam pada tanggal
16,17,18,19 Oktober 2013
8 526115 Rahayu Gaduh Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
29-Oct-13 8 60,000
41,42,43 Ds. Rambigundam pada tanggal
18, 23,29 Oktober 2013
9 526115 Lishartatik Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Petugas ke Wilayah Posyandu Bogenvil 46,
23-Oct-13 9 120,000
47, 48, 49, 50, 51 pada tanggal
10,11,12,21,22,23, Oktober 2013
Pajak yang dipungut
a b c d e f g h i
10 526115 Siti Indasah
Petugas ke Wilayah Ds. Pecoro pada tanggal 23-Oct-13 10 60,000
21,22,23 Oktober 2013
11 526115 Tri Handayani Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah

Petugas ke Wilayah Dsn. Krajan Lor, Gayam
23-Oct-13 11 40,000
dan Satrean Ds Rambigundam pada tanggal
16,23 Oktober 2013
12 526115 Sutiyah
Petugas ke wilayah Desa Gugut pada 9-Oct-13 12 60,000
13 526115 Lucya Dewi A

Petugas Pasien Pasca Perawatanpada 18-Oct-13 13 20,000
14 526115 Erny Noer Indah Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah

Petugas Pasien Pasca Perawatan pada 16-Oct-13 14 20,000
15 526115 Suwarni Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Petugas di desa Kaliwining pada tanggal 12 12-Oct-13 15 20,000
Oktober 2013
16 526115 M. Holis Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah
Pasien TB Kontak serumah pada tanggal 10-Oct-13 16 40,000
5,10 Oktober 2013
17 526115 Acep Yusuf Biaya Bantuan Transport dalam Rangka
Pemantauan Kwalitas Air Minum di Desa
19-Oct-13 17 60,000
Rambipuji, Kaliwining, Gugut pada tanggal 9,
11, 19 Oktober 2013
JUMLAH 960,000


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

Pajak yang dipungut
a b c d e f g h i
NIP. 19580222 198403 2 003
Nomor : 04

Pajak yang dipungut

Bukti Jumlah
NO MAK Penerima Uraian Bendahara Pengeluaran
a b c d e f g h i
1 526115 drg. Sri Eko Prapti W Biaya Bantuan Transport Petugas dalam
Rangka Kunjungan Sekolah Demo Sikat
Gigi di SD Ar Risalah pada tanggal 28-Oct-13 1 100,000
21,28 Oktober dan di SDN Gugut pada
tanggal 17,23 Oktober 2013
2 526115 drg. Sri Eko Prapti W Biaya Bantuan Transport Petugas
Kunjungan Sekolah dalam Rangka
Penyuluhan Kesehatan Gilut di TK 8-Oct-13 2 20,000
Assyariah pada tanggal 2,8 Oktober
2013
3 526115 Tri Wulandari Biaya Bantuan Transport Petugas
Skrening UKS di SDN Rambipuji 1,4, MI 28-Oct-13 3 40,000
Miftahul Ulum, SMP Muhammadiyah 3
pada tanggal 1,5,7,28 Oktober 2013
4 526115 Eni Winarsih Biaya Bantuan Transport Petugas
Skrening UKS di SDN Rambipuji 1,2,3, 12-Oct-13 4 40,000
MA Annuriah pada tanggal 1,2,3,12
Oktober 2013
5 526115 Erni Noerindah Biaya Bantuan Transport Petugas
Skrening UKS di SDN Rambipuji 2,3, 9-Oct-13 5 30,000
SMA Muhammadiyah1 pada tanggal
2,3,9 Oktober 2013
6 526115 Lucya Dewi Agustin
Biaya Bantuan Transport Petugas
Skrening UKS di SDN Rambipuji 4,SMAN 23-Oct-13 6 40,000
Rambipuji, MTs Abul Abas pada tanggal
5,8,23 Oktober 2013
7 526115 M Holis
Skrening UKS di MI Miftahul Ulum,
SMAN Rambipuji, SMA Muhammadiyah 28-Oct-13 7 50,000
1, SMPN 1 Rambipuji, SMP
Muhammadiyah 3 pada tanggal
7,8,9,17,28 Oktober 2013
8 526115 Fenty Yulia N Biaya Bantuan Transport Petugas
Skrening UKS di SMK Walisongo, SMP 21-Oct-13 8 20,000
PGRI Rambipuji pada tanggal 9,21
Oktober 2013
9 526115 Tri Handayani
Skrening UKS di SMK Walisongo, 21-Oct-13 9 30,000
MAAnnuriah, SMP PGRI Rambipuji pada
10 526115 Suwarni Biaya Bantuan Transport Petugas

Skrening UKS di MTs Kaliwining, MTs 26-Oct-13 10 50,000
Abul Abas, MTsAnnuriah pada tanggal
22,23,26 Oktober 2013
11 526115 Acep Yusuf Biaya Bantuan Transport Petugas
Skrening UKS di SMPN 1 Rambipuji, MTs 26-Oct-13 11 20,000
Annuriah pada tanggal 17,26 Oktober
2013
12 526115 Siti Indasah Biaya Bantuan Transport Petugas
19-Oct-13 12 10,000
Skrening UKS di SMPN 2 Rambipuji
13 526115 Umu Imaroh Biaya Bantuan Transport Petugas
22-Oct-13 13 20,000
Skrening UKS di MTs Kaliwining pada
14 526115 Latiefatus Salaamah Biaya Bantuan Transport Petugas
19-Oct-13 14 10,000
Skrening UKS di SMPN 2 Rambipuji
15 526115 Diana Agustina Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
dalam Rangka BIAS campak di SDN
Rambipuji 1,2,3, MI Miftahul Ulum, SDN 16-Oct-13 15 90,000
Rambipuji 4, SDN Pecoro 3 pada tanggal
1,2,3,4,5,16 Oktober 2013
16 526115 Dwi Semiati Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
Rambipuji 1, SDN Kaliwining 4,6, SDN 5-Oct-13 16 80,000
Rambipuji 4 pada tanggal 1,2,3,5
Oktober 2013
17 526115 Fenty Yulia N Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
4-Oct-13 17 50,000
Rambigundam 1, SDI Ar Risalah pada
18 526115 Tri Handayani Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
4-Oct-13 18 100,000
Rambigundam 1,2,3, SDI Ar Risalah
pada tanggal 1,2,3,4 Oktober 2013
19 526115 Siti Indasah Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
17-Oct-13 19 90,000
Pecoro 1,2,3, MI Sirojul Anwar pada
tanggal 1,4,16,17 Oktober 2013
20 526115 Erni Noerindah Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
Pecoro 1, SDN Rambipuji 2, SDN Pecoro 17-Oct-13 20 100,000
2, MI Abul Abas pada tanggal 1,2,4,17
Oktober 2013
21 526115 Suwarni Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
17-Oct-13 21 120,000
Kaliwining 5,4,1,7,MI Abul Abas pada
tanggal 1,2,3,16,17 Oktober 2013
22 526115 Acep Yusuf Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
3-Oct-13 22 40,000
Kaliwining 5, SDN Rambipuji 3 pada
23 526115 Rahayu Gaduh Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
3-Oct-13 23 50,000
Rambigundam 2,3 pada tanggal 2,3
Oktober 2013
24 526115 Sri Pujiati Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
4-Oct-13 24 40,000
Kaliwining 3, MI Miftahul Ulum pada
25 526115 Lucya Dewi Agustin Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
3-Oct-13 25 50,000
Kaliwining 3, 2 pada tanggal 2, 3 Oktober
2013
26 526115 Emi Dwi H
Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
dalam Rangka BIAS campak di MI
3-Oct-13 26 50,000
Annuriah, SDN Kaliwining 6 pada tanggal
2,3 Oktober 2013
27 526115 Tri Wulandari

dalam Rangka BIAS campak di MI
3-Oct-13 27 40,000
Annuriah, SDN Kaliwining 1 pada tanggal
2,3 Oktober 2013
28 526115 M Holis Bantuan Transport Kunjungan Sekolah

Rambipuji2, SDN Kaliwining 7, MI Sirojul 17-Oct-13 28 60,000
Anwar pada tanggal 2,16,17 Oktober
2013
29 526115 Lishartatik Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
18-Oct-13 29 90,000
Gugut 2,1, MI Darul Ulum pada tanggal
16,17,18 Oktober 2013
30 526115 Sutiyah Bantuan Transport Kunjungan Sekolah
18-Oct-13 30 90,000
Gugut 2,1, MI Darul Ulum pada tanggal
16,17,18 Oktober 2013
31 526115 Suwarni
dalam Rangka Penyuluhan kelompok
Potensial tentang NAPZA di SMA
10-Oct-13 31 60,000
Rambipuji, SMA Muhammadiyah 3, SMK
Walisongo pada tanggal 8,9,10 Oktober
2013
32 Erni Noerindah
8-Oct-13 32 20,000
Potensial tentang NAPZA di SMA
33 Lucya Dewi Agustin Bantuan Transport Kunjungan Sekolah

Potensial tentang NAPZA di SMA 10-Oct-13 33 40,000
Muhammadiyah 3, SMK Walisongo pada
JUMLAH 1,740,000
Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada satuan kerja Dinas Kesehatan kabupaten
Jember untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

NIP. 19580222 198403 2 003
Nomor : 05

Pajak yang dipungut

Bukti Jumlah
a b c d e f g h i
1 526115 dr. H.M. Husnan
Rangka Supervisi ke Pustu Kaliwining
16-Oct-13 1 50,000
dan Polindes Kaliwining pada tanggal
2,16 Oktober 2013
2 526115 Rahayu Gaduh Biaya Bantuan Transport dalam

D.S Rangka Supervisi ke Posyandu
22-Oct-13 2 50,000
Bougenvil 16 dan Posyandu Bougenvil
14 pada tanggal 7,22 Oktober 2013
3 526115 Latiefatus S Biaya Bantuan Transport dalam
Rangka Supervisi ke polindes
Rambigundam dan Posyandu 22-Oct-13 3 50,000
Bougenvil 14 pada tanggal 9, 22
Oktober 2013
4 526115 Diana Agustina
Rangka Supervisi ke Posyandu
19-Oct-13 4 50,000
Bougenvil 22 dan bougenvil 42 pada
5 526115 Acep Yusuf
Rangka Supervisi ke TTU/TPM ds.
Rambipuji, Kaliwining, Pecoro, 30-Oct-13 5 100,000
Rambigundam, Gugut pada tanggal
8,16,18,29,30 Oktober 2013
JUMLAH 300,000


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

NIP. 19580222 198403 2 003
Nomor : 07

Pajak yang dipungut

a b c d e f g h i
1 526115 Sri Wahyuni
"Toko Wahyu" Biaya Pembelian Bahan Makanan
PMT Pemulihan Balita Gizi Kurus A.n.
1-Oct-13 1 105,000
Rita Aulia ds.Kaliwining bulan
Oktober 2013
2 526115 Sri Wahyuni

"Toko Wahyu" Biaya Pembelian Bahan Makanan
PMT Pemulihan Balita Gizi Kurus A.n.
1-Oct-13 2 105,000
Kesi ds. Rambigundam bulan
Oktober 2013
JUMLAH 210,000


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

NIP. 19580222 198403 2 003
Nomor : 08

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
Pajak yang dipungut
Bukti Jumlah
a b c d e f g h i
1 526115 Rofik Biaya Penggandaan Format Laporan Kegiatan
" BOK Puskesmas Rambipuji pada tanggal 1 1-Oct-13 1 50,000
HIDAYAH Foto Oktober 2013
Copy"
2 526115 Rofik Biaya Pembelian ATK Kegiatan Operasional
" BOK Puskesmas Rambipuji pada tanggal 22 22-Oct-13 2 277,500
HIDAYAH Foto Oktober 2013
Copy"
3 526115 Rofik Biaya Pembelian Materai Kegiatan Dana BOK
" Puskesmas Rambipuji pada tanggal 22 Oktober 22-Oct-13 3 17,500
HIDAYAH Foto 2013
Copy"
4 526115 Bank Mandiri
Cabang Jember Biaya Administrasi Bank Dana BOK Puskesmas
21-Oct-13 4 5,000
5 526115 M Holis Biaya Bantuan Transport konsultasi program TB

di Dinas Kesehatan Kab. Jember pada 16 16-Oct-13 5 40,000
Oktober 2013
6 526115 M Holis Biaya Bantuan Transport Validasi data TB di
Dinas Kesehatan Kab. Jember pada tanggal 9 9-Oct-13 6 40,000
Oktober 2013
7 526115 Dwi Semiati Biaya Bantuan Transport Pertemuan Pengelola
program Gizi di Dinas Kesehatan Kab. Jember 10-Oct-13 7 40,000
pada 10 Oktober 2013
8 526115 Fenti Yulia Bantuan Trasnport Laporan Realisasi Keuangan
BOK ke Dinas Kesehatan Kab. Jember pada 25-Oct-13 8 40,000
9 526115 Lucya Dewi A Biaya Bantuan Transport Laporan Pertanggung
jawaban Keuangan BOK dan Konsultasi RUK
BOK bulan Oktober pada tanggal 10, 28 Oktober
28-Oct-13 9 80,000
2013
10 526115 Tri Wulandari Biaya Bantuan Transport Validasi data Kusta di
Dinas Kesehatan Kab. Jember pada tanggal 17 17-Oct-13 10 40,000
Oktober 2013
11 526115 Diana Agustina Biaya Bantuan Transport Pengambilan Vaksin ke
Seksi Imunisasi Dinas Kesehatan Kab. Jember 25-Oct-13 11 40,000
12 526115 Sugiharto
Biaya Bantuan Transport Pengambilan Vaksin ke
Seksi Imunisasi Dinas Kesehatan Kab. Jember 25-Oct-13 12 40,000
JUMLAH 710,000

NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

NIP. 19580222 198403 2 003
REKAPITULASI SPTB
BULAN OKTOBER 2013
PUSKESMAS RAMBIPUJI

4 Klasifikasi Anggara : 07/07.02/024.03.06/2093.001/526115
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rambipuji menyatakan bahwa saya bertanggung jawab
Pajak yang dipungut

Bukti Jumlah
NO MAK No SPTB Uraian Bendahara Pengeluaran
a b c d e f g h i
1 526115
1 Pertemuan 30-Oct-13 1 4,680,000
66,800
2 526115
2 Pelayanan Posyandu 23-Oct-13 2 730,000
-
3 526115
3 Kunjungan Rumah 29-Oct-13 3 960,000
-
4 526115
4 Kunjungan Sekolah 28-Oct-13 4 1,740,000
-
5 526115
5 Supervisi 30-Oct-13 5 300,000
-
6 526115
7 PMT Pemulihan Gizi 1-Oct-13 7 210,000
-
7 526115 Pengelolaan Data dan
8 30-Oct-13 8 710,000
Pelaporan -
JUMLAH 9,330,000 66,800
Mengetahui dan setuju dibayar: Pengelola Keuangan BOK


NIP. 19561110 198711 1 001 NIP. 19800930 200604 2 033

NIP. 19580222 198403 2 003
Compatibility Report for SPTB OKTOBER 2013.xls
Run on 19/10/2013 17:21
The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.
Minor loss of fidelity # of occurrences
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 1
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.

SPTB Oktober 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPTB Oktober 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

1 Kode Satuan Kerja : 059528

Pajak yang dipungut

17 526115 Sariati Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam

30 526115 Nur Qibtiyah Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam

38 526115 St. Mustainah

39 526115 Ulum Hasanah Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam

44 526115 Siti Suliha

45 526115 Ita Kristanti Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam

49 526115 Arlina Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam

55 526115 Kiptiyah Biaya Pembelian Bahan Makanan dalam

60 526115 Emi Dwi H Biaya Bantuan Transport Petugas dalam

68 526115 Kiptiyah dkk

69 526115 Latiefatus ,dkk

71 526115 Dwi Diah dkk

72 526115 dr Husnan dkk

74 526115 Nursalim dkk

JUMLAH 4,680,000 66,800

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui dan setuju dibayar : Pengelola Keuangan BOK

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI

1 Kode Satuan Kerja : 059528

Pajak yang dipungut

2 526115 Diana Biaya Bantuan Transport dalam

5 526115 Umu Imaroh

6 526115 Fenty Yulia N Biaya Bantuan Transport dalam

9 526115 Siti Indasah

10 526115 Titik Biaya Bantuan Transport dalam

12 526115 Tri Handayani Biaya Bantuan Transport dalam

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui dan setuju dibayar : Pengelola Keuangan BOK

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI

1 Kode Satuan Kerja : 059528

Pajak yang dipungut

2 526115 Sri Pujiati Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah

11 526115 Tri Handayani Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah

13 526115 Lucya Dewi A

14 526115 Erny Noer Indah Biaya Bantuan Transport Kunjungan Rumah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui dan setuju dibayar : Pengelola Keuangan BOK

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

Pejabat Pembuat Komitmen

1 Kode Satuan Kerja : 059528

Pajak yang dipungut

10 526115 Suwarni Biaya Bantuan Transport Petugas

27 526115 Tri Wulandari

28 526115 M Holis Bantuan Transport Kunjungan Sekolah

33 Lucya Dewi Agustin Bantuan Transport Kunjungan Sekolah

Mengetahui dan setuju dibayar : Pengelola Keuangan BOK

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. KUSHAYATI KUSUMA WARDHANI

1 Kode Satuan Kerja : 059528

Pajak yang dipungut

2 526115 Rahayu Gaduh Biaya Bantuan Transport dalam

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui dan setuju dibayar : Pengelola Keuangan BOK

dr. H. MOCH. HUSNAN AZIZATUL LAILI