APLIKASI DUPAK PERAWAT PERTAMA

DATA UMUM

DUPAK

SURAT PERNYATAAN MELAKASANAKAN TUGAS MENGIKUTI PENDID

SURAT PERNYATAAN MELAKASANAKAN TUGAS KEGIATAN PELAYAN

SURAT PERNYATAAN MELAKASANAKAN TUGAS KEGIATAN PENGEM

SURAT PERNYATAAN MELAKASANAKAN TUGAS KEGIATAN PENUNJA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI :
JANGKA WAKTU PENILAIAN :

1 DATA UMUM DUPAK

a. Nama :
b. NIP :
c. Nomor Seri Kartu Pegawai :
d. Tempat dan Tanggal Lahir :
e. Jenis Kelamin :
f. Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya :
h. Jabatan perawat / TMT :
i. Masa Kerja Golongan Lama :
j. Masa Kerja Golongan Baru :
k. Unit Kerja :
2 DATA SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/golongan ruang/TMT :
d. Jabatan
e. Unit Kerja :
3 DATA SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/golongan ruang/TMT :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
AN KERJA PEGAWAI

RSUD Mas Amsyar Kasongan

01 Januari 2019 s.d 30 Juni 2019 MENU

CRISTINAE WINDA, A.Md.Kep

19840609 200904 2 002 DUPAK
Palangka Raya, 09 Juni 1984
Perempuan
D.III. Keperawatan
Perawat Terampil

RSUD Mas Amsyar Kasongan

GAS
: CRISTINAE WINDA, A.Md.Kep
: 19840609 200904 2 002
: Pengatur Tk I, II/d
: Perawat Terampil
: RSUD Mas Amsyar Kasongan
GAS PEJABAT PENILAI
Yeriasie, A.Md.Keb
NIP. 19720110 199212 2 001
Penata, III/c
Kepala Seksi Pelayanan dan Penujang Medik
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

Instansi : RSUD Mas Amsyar Kasongan

NO K E T E R A N G A N PE R O RAN GAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
7 Jabatan perawat / TMT
8 Masa Kerja Golongan Lama
9 Masa Kerja Golongan Baru
10 Unit Kerja

U N S U R YA N G D I N I LA I

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2

1. PENDIDIKAN

A. Pendidikan sekolah dalam memperoleh ijasah / gelar

1 Ners
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III

II. PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat :
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjutan
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu
2) Keluarga
b. Menetapkan tindakan keperawatan pada :
 1) Individu
2) Keluarga
7 Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif pada :
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Menfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
b. Melakukan upaya preventif pada :
1) Individu
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/ penemuan kasus baru
b) Melakukan suport kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2) Keluarga
a) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
b) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
3) Kelompok
a) Melakukan Pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melakukan peningkatan / penguatan kemampuan sukarela dalam
meningkatan masalah kesehatan masyarakat
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
c.
kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Manajemen inkontinen urine
b) Manajemen inkontinen faecel
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat tidur
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur
b) Melakukan relaksasi psikologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan
resiko trauma/injury
b) Melakukan manajement febrile neurotropeni
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi lingkuan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
1 Mengambil sampel darah melalui Arteri, Pulmonari Arteri, CVP
2 Merawat pasien WSD
3 Memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi
4 melakukan resusitasi bayi baru lahir
5 Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi (Pre,
Intra, Post)
6 Melakukan perawatan luka kanker
7 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi
d. Melakukan Upaya rehabilitasi pada :
1) Individu
Melakukan rehabilitasi mental spiritual
2) Keluarga
Melakukan perawatan lanjutan paska hospitalisasi/bencana
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
 2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan berduka dan kematian
3) Penatalaksanaan manajemen gejala
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
b. Memodivikasi rencana asuhan keperawatan
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada individu
a. Perencanaan keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a. Melakukan preseptorship dan mentorship
3 Melakukan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
a. Berperan sebagai ketua TIM atau perawat primer
C. Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b. Melaksanakan penangulangan penyakit / wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang pelayanan keperawatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah dibidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1 Menerjemakan/menyadur buku atau bahan-bahan lain di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemakan/menyadur buku atau bahan-bahan lain di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Majalah
 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis dibidang pelayanan
keperawatan
1 Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan dibidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH UNSUR UTAMA

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar atau pelatih dibidang pelayanan keperawatan
Mengajar / melatih dibidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat sebagai:
1 Pengurus Aktif
2 Anggota Aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anngota dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
E. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
1 Sarjana (S1)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktek
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggotan tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan

2 Fungsional Perawat
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang

VI CATATAN PEJABAT PENGUSUL

VII CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI :

VIII CATATAN KETUA TIM PENILAI :
ANGKA KREDIT
AWAT TERAMPIL

Masa Penilaian : MENU

01 Januari 2019 s.d 30 Juni 2019

CRISTINAE WINDA, A.Md.Kep

19840609 200904 2 002

Palangka Raya, 09 Juni 1984

Perempuan
D.III. Keperawatan
Perawat Terampil
2 Tahun 10 Bulan
5 Tahun 10 Bulan
RSUD Mas Amsyar Kasongan

I N I LA I
ANGKAT KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM LAMA
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

60.000 0.000 60.000

0.000 0.000 0.000

0.480 0.480

0.440 0.440
0.840 0.840
0.960 0.960

0.680 0.680
0.960 0.960

0.560 0.560

0.120 0.120
 0.800 0.800
0.920 0.920

0.600 0.600
0.360 0.360
0.440 0.440

45.390 8.160 53.550

 0.000 0.000 0.000

105.390 8.160 113.550

0.000 0.000 0.000

2.975 0.375 3.350

3.375 0.375 3.750

108.765 8.535 117.300

 Kasongan, 30 JUNI 2019

CRISTINAE WINDA, A.Md.Kep

0

Kasongan, 30 JUNI 2019

Kepala Seksi Pelayanan dan Penujang Medik

.................................................................
NIP. ....................................................

Anggota Tim Penilai I

 ...............................................................
NIP.

Anggota Tim Penilai I

...............................................................
NIP.

Ketua TIM Penilai,

...............................................................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yeriasie, A.Md.Keb

NIP : NIP. 19720110 199212 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan dan Penujang Medik
Unit Kerja : RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

Menyatakan bahwa :

Nama : : CRISTINAE WINDA, A.Md.Kep

NIP : : 19840609 200904 2 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : : Perawat Terampil
Unit Kerja : : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Telah mengikuti pendidikan formal/ pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :

Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5
1. PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dalam memperoleh ijasah / gelar
1 Ners
B. 1 Jan 2016
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
s/d 30 Juni
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
2016
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 sda
2 Lamanya antara 641 - 960 jam sda
3 Lamanya antara 481 - 640 jam sda
4 Lamanya antara 161 - 480 jam sda
5 Lamanya antara 81 - 160 jam sda 0.000
6 Lamanya antara 30 - 80 jam sda
7 Lamanya kurang dari 30 jam sda
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III sda
JUMLAH ANGKA KREDIT

Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Kasongan, 30 JUNI 2019
Kepala Seksi Pelayanan dan Penunjang M

Yeriasie, A.Md.Keb
NIP. 19720110 199212 2 001
 GSIONAL/TEKNIS
AT

MENU
DATA
an Penujang Medik
DUPA UMUM
ASONGAN
K

sebagai berikut :

Jumlah
Angka Keterangan/
Angka
Kredit Bukti Fisik
Kredit
6 7 8

0.000 0.000

0.000
an, 30 JUNI 2019
yanan dan Penunjang Medik

asie, A.Md.Keb
20110 199212 2 001
ATA
UM
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yeriasie, A.Md.Keb

NIP : NIP. 19720110 199212 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan dan Penuj
Unit Kerja : RSUD MAS AMSYAR KASONG

Menyatakan bahwa :

Nama : : CRISTINAE WINDA, A.Md.Kep

NIP : : 19840609 200904 2 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : : Perawat Terampil
Unit Kerja : : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Satuan
No Uraian Kegiatan Tanggal
Hasil
1 2 3 4
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 1 Jan 2016 Laporan
s/d 30 Juni
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjutan Laporan
2016
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan sda Laporan

4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu sda Laporan

5 Menyusun rencana tindakan keperawatan

a. Merumuskan tujuan keperawatan pada:
1) Individu sda Laporan

b. Menetapkan tindakan keperawatan pada :

1) Individu sda Laporan

6 Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1) Individu
a. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien sda Per Tindakan

b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam

rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan sda Per Tindakan

keperawatan
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu sda Per laporan

b. Memodivikasi rencana asuhan keperawatan sda Per rencana

9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada individu

a. Perencanaan keperawatan sda Per Pasien

b. Pelaksanaan tindakan keperawatan sda Per Pasien

c. Evaluasi keperawatan sda Per Pasien

JUMLAH ANGKA KREDIT PELAYANAN KEPERAWATAN

Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasongan, 30 JUNI 2
Kepala Seksi Pelayanan dan Pe

Yeriasie, A.Md.Ke
NIP. 19720110 199212
PERAWATAN

MENU
0110 199212 2 001
DATA UMUM
ksi Pelayanan dan Penujang Medik
AS AMSYAR KASONGAN DUPAK

NAE WINDA, A.Md.Kep

9 200904 2 002

Mas Amsyar Kasongan

Jumlah Angka Jumlah

Keterangan /
Volume Kredit Angka
Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
5 6 7 8

4 0.120 0.480
4 0.110 0.440
4 0.210 0.840
4 0.240 0.960

4 0.170 0.680

4 0.240 0.960

4 0.140 0.560

4 0.030 0.120

4 0.200 0.800
4 0.230 0.920

4 0.150 0.600
4 0.090 0.360
4 0.110 0.440

AN 8.160
 Kasongan, 30 JUNI 2019
Seksi Pelayanan dan Penunjang Medik

Yeriasie, A.Md.Keb
NIP. 19720110 199212 2 001
ATA UMUM
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yeriasie, A.Md.Keb

NIP : NIP. 19720110 199212 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan dan Penu
Unit Kerja : RSUD MAS AMSYAR KASONG

Menyatakan bahwa :

Nama : : CRISTINAE WINDA, A.Md.Ke

NIP : : 19840609 200904 2 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : : Perawat Terampil
Unit Kerja : : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :

Satuan
No Uraian Kegiatan Tanggal
Hasil
1 2 3 4
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang pelayanan keperawatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, 1 Juli 2016
dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan : s/d 30
Desember
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 2018
b. nasional
Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI sda
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, sda
dan evaluasibentuk
a. Dalam di bidang
bukupelayanan keperawatan yang tidak sda
b. Dalam bentuk majalah sda
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk: buku yang diterbitkan dan diedarkan secara sda
b. nasional
Dalam bentuk majalah yang di akui oleh LIPI sda
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan : buku
a. Dalam bentuk sda
b. Dalam bentuk majalah sda
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa sda
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
dibidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah sda
B. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti sda
2 Sebagai anggota peneliti sda
C. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemakan/menyadur buku atau bahan-bahan lain di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk : sda
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional sda
 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang sda
2 Menerjemakan/menyadur buku atau bahan-bahan lain di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : sda
a. Buku sda
b. Majalah sda
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan sda
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis
dibidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan sda
2 Membuat ketentuan pelaksanaan dibidang pelayanan keperawatan sda
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan sda
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang pelayanan sda
keperawatan JUMLAH ANGKA KREDIT PENGEMBANGAN PROFESI

Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasongan, 30 JUNI 2
Kepala Seksi Pelayanan dan Pen

Yeriasie, A.Md.Keb
NIP. 19720110 199212 2
AN PROFESI

MEN
A.Md.Keb
U
20110 199212 2 001
DATA
Seksi Pelayanan dan Penujang Medik UMUM
MAS AMSYAR KASONGAN DUP
AK
INAE WINDA, A.Md.Kep
09 200904 2 002
ur Tk I, II/d

Mas Amsyar Kasongan

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan /
Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
5 6 7 8
SI 0

Kasongan, 30 JUNI 2019

Seksi Pelayanan dan Penunjang Medik

Yeriasie, A.Md.Keb
NIP. 19720110 199212 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yeriasie, A.Md.Keb

NIP : NIP. 19720110 199212 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan dan Penuj
Unit Kerja : RSUD MAS AMSYAR KASONG

Menyatakan bahwa :

Nama : : CRISTINAE WINDA, A.Md.Ke

NIP : : 19840609 200904 2 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : : Perawat Terampil
Unit Kerja : : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Telah melakukan kegiatan Penunjang Perawat sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal

1 2 3
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar atau pelatih dibidang pelayanan keperawatan 1 Jan 2016
s/d 30 Juni
Mengajar / melatih dibidang pelayanan keperawatan 2016
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemrasaran sda
b. Pembahas/moderator/narasumber sda
c. Peserta sda
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua sda
b. Anggota sda
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat sebagai:
1 Pengurus Aktif sda
2 Anggota Aktif sda
D. Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anngota dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
1 Ketua/Wakil Ketua sda
2 Anggota sda
E. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun sda
2 20 (dua puluh) tahun sda
3 10 (sepuluh) tahun sda
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
1 Sarjana (S1) sda
2 Magister (S2) sda
3 Doktor (S3) sda
 G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua sda
2 Sebagai Wakil Ketua sda
3 Sebagai Anggota sda
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan prakti
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan pra sda
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggotan tim kelompok kerja keperawatan sda
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait sda
JUMLAH ANGKA KREDIT UNSUR PENUNJANG

Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasongan, 30 JUNI
Kepala Seksi Pelayanan dan Pe

Yeriasie, A.Md.K
NIP. 19720110 199212
AAN
UNJANG PERAWAT

MENU
Yeriasie, A.Md.Keb
NIP. 19720110 199212 2 001 DATA
Penata, III/c
UMUM
Kepala Seksi Pelayanan dan Penujang Medik
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN DUPAK

: CRISTINAE WINDA, A.Md.Kep

: 19840609 200904 2 002
: Pengatur Tk I, II/d
: Perawat Terampil
: RSUD Mas Amsyar Kasongan

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
4 5 6 7 8

kali 1.000 1.000 1.000 1 Sertifikat

kali 0.500 0.750 0.375 1/2 Tahun

UNJANG 1.375

Kasongan, 30 JUNI 2019

Kepala Seksi Pelayanan dan Penunjang Medik

Yeriasie, A.Md.Keb
NIP. 19720110 199212 2 001
 DATA
UMUM
 LAPORAN HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PERTAMA
BULAN : JULI 2018

Nama : CRISTINAE WINDA, A.Md.Kep Unit Organisasi : RSUD Mas Amsyar Kasongan
NIP : 19840609 200904 2 002 Kabupaten / Kota : Katingan
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk I, II/d Propinsi : Kalimantan Tengah
Jabatan : Perawat Terampil

NO BUTIR KEGIATAN Jumlah Ket.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Individu Laporan 0.18 Terlampir 1 1
2. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terlampir 1 1

b. Melakukan Intervensi Kepperawatan (acute and cronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia

a) Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.01 Terlampir 1 1
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
1. Terampilan Tindak keperawatan Perpasien 0.10 Terlampir 1 1
B. Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan Perencanaan pelayanan keperawatan
Menyususn rencana kegiatab individu perawat Perdokumen Harian 0.05 Terlampir 1 1

Mengetahui, Kasongan, 31 JANUARI 2016

Kepala Ruang IGD Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Taufik Hidayat, S.Kep. Ns CRISTINAE WINDA, A.Md. Kep

NIP.19880724 201402 1 001 NIP. 19840609 200904 2 002
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN JABATAN FUNGSIONAL PERA
TAHUN 2019

Nama : CRISTINAE WINDA, A.Md.Kep

NIP : 19840609 200904 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan : Perawat Terampil

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN

Jan Feb Mar Apr
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Individu Laporan 0.18 Terlampir 1 1 1 1
2. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif pada:
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terlampir 1 1 1 1
Melakukan Intervensi Kepperawatan (acute and cronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
b.
manusia
a) Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.01 Terlampir 1 1 1 1
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
1. Terampilan Tindak keperawatan Perpasien 0.10 Terlampir 1 1 1 1

Mengetahui,
Kepala Ruang IGD

Taufik Hidayat, S.Kep. Ns

NIP.19880724 201402 1 001
WATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PERTAMA
TAHUN 2019

Unit Organisasi : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Kabupaten / Kota : Katingan
Propinsi : Kalimantan Tengah

Bulan Jumlah Angka

Jumlah Angka Kredit
Mei Jun Jul Agus Sept Okto Nov Des Kredit

1 1 6 0.18 1.08

1 1 6 0.15 0.9

1 1 6 0.01 0.06

1 1 6 0.10 0.6

Kasongan, 30 JUNI 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

CRISTINAE WINDA, A.Md. Kep

NIP. 19840609 200904 2 002