RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN

Bulan : Januari 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : ICE RUSTUTI, A.Md.Kep
2. NIP : 19830425 200904 2 001
3. Nomor Seri Karpeg : P 535222
4. Tempat dan tanggal lahir : Pulang Pisau, 25 April 1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka Kreditnya : D III Keperawatan
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III/a / 01 April 2016
8. Jabatan Perawat : Perawat Mahir
9. Masa Kerja Golongan Lama : 07 tahun 00 bulan
Masa Kerja Golongan Baru : 09 tahun 09 bulan
10. Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan
Tang
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu terampil 0 L 0 0 1 L 0 0 0 L 0 L 0 0
2 Melakukan upaya preventif pada : individu
c. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya penyelia 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 L 1 0
3 Oksigenasi sederhana terampil 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 L 1 0
4 Pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Memberikan nutrisi enteral mahir 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 L 0 0
c. Memberikan nutrisi parenteral mahir 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 L 0 0
d. Manajemen mual muntah mahir 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 L 0 0
5 Pemenuhan kebutuhan eliminasi
c. Melakukan bladder training mahir 0 L 0 0 1 L 0 0 0 L 0 L 0 0
6 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
Melakukan massage pada kulit tertekan mahir 0 L 0 0 1 L 0 0 0 L 0 L 0 0
7 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan mahir 0 L 0 0 0 L 0 1 0 L 0 L 0 0
8 Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
a. Manajemen nyeri pada setiap kondisi penyelia 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 L 0 0
b. Perawatan luka mahir 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 L 0 0
10 Melakukan upaya rehabilitatif pada individu :
b. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi mahir 0 L 0 0 0 L 0 0 1 L 0 L 0 0
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan mahir 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 L 0 0
b. Terampilan tindakan keperawatan mahir 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 L 0 0
JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Seksi Keperawatan,

NURDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19730614 199502 1 001

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN

Bulan : Pebruari 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : ICE RUSTUTI, A.Md.Kep
2. NIP : 19830425 200904 2 001
3. Nomor Seri Karpeg : P 535222
4. Tempat dan tanggal lahir : Pulang Pisau, 25 April 1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka Kreditnya : D III Keperawatan
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III/a / 01 April 2016
8. Jabatan Perawat : Perawat Mahir
9. Masa Kerja Golongan Lama : 07 tahun 00 bulan
Masa Kerja Golongan Baru : 09 tahun 10 bulan
10. Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan
Tanggal
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu terampil L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 1 0 0
2 Melakukan upaya preventif pada : individu
c. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya penyelia L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0
3 Oksigenasi sederhana terampil L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0
4 Pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Memberikan nutrisi enteral mahir L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0
c. Memberikan nutrisi parenteral mahir L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 1 0 0
d. Manajemen mual muntah mahir L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 1 0 0
5 Pemenuhan kebutuhan eliminasi
c. Melakukan bladder training mahir L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 1 0
6 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
Melakukan massage pada kulit tertekan mahir L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0
7 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan mahir L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0
8 Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
a. Manajemen nyeri pada setiap kondisi penyelia L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0
b. Perawatan luka mahir L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0
10 Melakukan upaya rehabilitatif pada individu :
b. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi mahir L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan mahir L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 1 0 0
b. Terampilan tindakan keperawatan mahir L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0
JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Seksi Keperawatan,

NURDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19730614 199502 1 001

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN

Bulan : Maret 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : ICE RUSTUTI, A.Md.Kep
2. NIP : 19830425 200904 2 001
3. Nomor Seri Karpeg : P 535222
4. Tempat dan tanggal lahir : Pulang Pisau, 25 April 1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka Kreditnya : D III Keperawatan
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III/a / 01 April 2016
8. Jabatan Perawat : Perawat Mahir
9. Masa Kerja Golongan Lama : 07 tahun 00 bulan
Masa Kerja Golongan Baru : 09 tahun 11 bulan
10. Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan
Tang
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu terampil 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0
2 Melakukan upaya preventif pada : individu
c. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya penyelia 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0
3 Oksigenasi sederhana terampil 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0
4 Pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Memberikan nutrisi enteral mahir 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0
c. Memberikan nutrisi parenteral mahir 0 0 0 L 0 0 1 L 0 0 0 L 0 0
d. Manajemen mual muntah mahir 0 0 0 L 0 0 1 L 0 0 0 L 0 0
5 Pemenuhan kebutuhan eliminasi
c. Melakukan bladder training mahir 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0
6 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
Melakukan massage pada kulit tertekan mahir 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0
7 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan mahir 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0
8 Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
a. Manajemen nyeri pada setiap kondisi penyelia 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0
b. Perawatan luka mahir 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 1 L 0 0
10 Melakukan upaya rehabilitatif pada individu :
b. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi mahir 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan mahir 0 0 0 L 0 0 0 L 0 1 0 L 0 0
b. Terampilan tindakan keperawatan mahir 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0
JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Seksi Keperawatan,

NURDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19730614 199502 1 001

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN

Bulan : April 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : ICE RUSTUTI, A.Md.Kep
2. NIP : 19830425 200904 2 001
3. Nomor Seri Karpeg : P 535222
4. Tempat dan tanggal lahir : Pulang Pisau, 25 April 1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka Kreditnya : D III Keperawatan
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III/a / 01 April 2016
8. Jabatan Perawat : Perawat Mahir
9. Masa Kerja Golongan Lama : 05 tahun 00 bulan
Masa Kerja Golongan Baru : 05 tahun 00 bulan
10. Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan
Tanggal
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu terampil 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L
2 Melakukan upaya preventif pada : individu
c. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya penyelia 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L
3 Oksigenasi sederhana terampil 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L
4 Pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Memberikan nutrisi enteral mahir 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L
c. Memberikan nutrisi parenteral mahir 0 L 0 0 0 0 0 L 0 1 0 0 0 L
d. Manajemen mual muntah mahir 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L
5 Pemenuhan kebutuhan eliminasi
c. Melakukan bladder training mahir 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L
6 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
Melakukan massage pada kulit tertekan mahir 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L
7 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan mahir 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L
8 Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
a. Manajemen nyeri pada setiap kondisi penyelia 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L
b. Perawatan luka mahir 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L
10 Melakukan upaya rehabilitatif pada individu :
b. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi mahir 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan mahir 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L
b. Terampilan tindakan keperawatan mahir 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L
JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Seksi Keperawatan,
 NURDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19730614 199502 1 001

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN

Bulan : Mei 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : ICE RUSTUTI, A.Md.Kep
2. NIP : 19830425 200904 2 001
3. Nomor Seri Karpeg : P 535222
4. Tempat dan tanggal lahir : Pulang Pisau, 25 April 1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka Kreditnya : D III Keperawatan
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III/a / 01 April 2016
8. Jabatan Perawat : Perawat Mahir
9. Masa Kerja Golongan Lama : 05 tahun 00 bulan
Masa Kerja Golongan Baru : 05 tahun 01 bulan
10. Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan
Tang
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu terampil 0 0 1 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0
2 Melakukan upaya preventif pada : individu
c. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya penyelia 0 0 0 0 0 0 L 0 1 0 0 0 L 0
3 Oksigenasi sederhana terampil 0 0 0 0 0 0 L 0 1 0 0 0 L 0
4 Pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Memberikan nutrisi enteral mahir 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 1 L 0
c. Memberikan nutrisi parenteral mahir 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 1
d. Manajemen mual muntah mahir 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0
5 Pemenuhan kebutuhan eliminasi
c. Melakukan bladder training mahir 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0
6 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
Melakukan massage pada kulit tertekan mahir 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0
7 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan mahir 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0
8 Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
a. Manajemen nyeri pada setiap kondisi penyelia 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0
b. Perawatan luka mahir 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0
10 Melakukan upaya rehabilitatif pada individu :
b. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi mahir 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan mahir 0 0 0 1 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0
b. Terampilan tindakan keperawatan mahir 0 0 1 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0
JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Seksi Keperawatan,

NURDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19730614 199502 1 001

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN

Bulan : Juni 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : ICE RUSTUTI, A.Md.Kep
2. NIP : 19830425 200904 2 001
3. Nomor Seri Karpeg : P 535222
4. Tempat dan tanggal lahir : Pulang Pisau, 25 April 1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka Kreditnya : D III Keperawatan
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III/a / 01 April 2016
8. Jabatan Perawat : Perawat Mahir
9. Masa Kerja Golongan Lama : 05 tahun 00 bulan
Masa Kerja Golongan Baru : 05 tahun 02 bulan
10. Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan
Tanggal
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu terampil L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0
2 Melakukan upaya preventif pada : individu
c. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya penyelia L 0 0 0 L 0 1 0 L 0 0 0 L 0
3 Oksigenasi sederhana terampil L 0 0 0 L 0 1 0 L 0 0 0 L 0
4 Pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Memberikan nutrisi enteral mahir L 0 0 0 L 0 0 0 L 1 0 0 L 0
c. Memberikan nutrisi parenteral mahir L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0
d. Manajemen mual muntah mahir L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0
5 Pemenuhan kebutuhan eliminasi
c. Melakukan bladder training mahir L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0
6 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
Melakukan massage pada kulit tertekan mahir L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0
7 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan mahir L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0
8 Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
a. Manajemen nyeri pada setiap kondisi penyelia L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0
b. Perawatan luka mahir L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 1 0 L 0
10 Melakukan upaya rehabilitatif pada individu :
b. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi mahir L 0 0 0 L 0 0 0 L 1 0 0 L 0
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan mahir L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0
b. Terampilan tindakan keperawatan mahir L 0 0 0 L 0 0 1 L 0 0 0 L 0
JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Seksi Keperawatan,

NURDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19730614 199502 1 001
EGORI KETERAMPILAN

Tanggal
Jumlah
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 1

0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 1
0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 1

1 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 1
0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 0
0 L 0 0 0 L 1 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 1

0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 1

0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 1

0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 1

1 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 1
0 L 0 0 1 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 1

0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 1

0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 0
1 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 1
12

Kasongan , 31 Januari 2016

Pegawai yang bersangkutan,

ICE RUSTUTI, A.Md.Kep

NIP. 19830425 200904 2 001

EGORI KETERAMPILAN
 Tanggal
Jumlah
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 1

0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0
0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0

0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0
0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 1
0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 1

0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 1

1 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 1

0 L 1 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 1

0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0
0 L 1 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 1

0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0

0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 1
0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0 0
8

Kasongan , 29 Pebruari 2016

Pegawai yang bersangkutan,

ICE RUSTUTI, A.Md.Kep

NIP. 19830425 200904 2 001

EGORI KETERAMPILAN

Tanggal
Jumlah
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0

0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0
0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0

0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0
0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 1
0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 1

0 L 0 0 0 L 0 0 1 L 0 0 0 0 L 0 0 1

0 L 0 0 0 L 0 1 0 L 0 0 0 0 L 0 0 1
 0 L 0 0 1 L 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 1

0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0
0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 1

0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0

0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 1
0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 0 L 0 0 0
7

Kasongan , 31 Maret 2016

Pegawai yang bersangkutan,

ICE RUSTUTI, A.Md.Kep

NIP. 19830425 200904 2 001

EGORI KETERAMPILAN

Tanggal
Jumlah
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0
3

Kasongan , 30 April 2016

Pegawai yang bersangkutan,
 ICE RUSTUTI, A.Md.Kep
NIP. 19830425 200904 2 001

EGORI KETERAMPILAN

Tanggal
Jumlah
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 L 0 1 0 0 0 0 L 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 1
8

Kasongan , 31 Mei 2016

Pegawai yang bersangkutan,

ICE RUSTUTI, A.Md.Kep

NIP. 19830425 200904 2 001

EGORI KETERAMPILAN
Tanggal
Jumlah
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0

0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 1
0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 1

0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 1
0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0
0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0

0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0

0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0

0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0

0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0
0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 1

0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 1

0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0
0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 0 0 L 0 1
6

Kasongan , 30 Juni 2016

Pegawai yang bersangkutan,

ICE RUSTUTI, A.Md.Kep

NIP. 19830425 200904 2 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPI
TAHUN 2016

Tanggal 01 Januari 2016 s/d 30 Juni 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : ICE RUSTUTI, A.Md.Kep
2. NIP : 19830425 200904 2 001
3. Nomor Seri Karpeg : P 535222
4. Tempat dan tanggal lahir : Pulang Pisau, 25 April 1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka Kreditnya : D III Keperawatan
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III/a / 01 April 2016
8. Jabatan Perawat : Perawat Mahir
9. Masa Kerja Golongan Lama : 05 tahun 00 bulan
Masa Kerja Golongan Baru : 05 tahun 02 bulan
10. Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan
BU
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
Jan Peb Mar Apr Mei
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu terampil 1 1 0 0 1
2 Melakukan upaya preventif pada : individu
c. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya penyelia 1 0 0 0 1
3 Oksigenasi sederhana terampil 1 0 0 0 1
4 Pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Memberikan nutrisi enteral mahir 1 0 0 0 1
c. Memberikan nutrisi parenteral mahir 0 1 1 1 1
d. Manajemen mual muntah mahir 1 1 1 0 0
5 Pemenuhan kebutuhan eliminasi
c. Melakukan bladder training mahir 1 1 1 0 0
6 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
Melakukan massage pada kulit tertekan mahir 1 1 1 0 0
7 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan mahir 1 1 1 0 0
8 Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
a. Manajemen nyeri pada setiap kondisi penyelia 1 0 0 0 0
b. Perawatan luka mahir 1 1 1 1 1
10 Melakukan upaya rehabilitatif pada individu :
b. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi mahir 1 0 0 0 0
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan mahir 0 1 1 1 1
b. Terampilan tindakan keperawatan mahir 1 0 0 0 1
JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Seksi Keperawatan,

NURDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19730614 199502 1 001
WAT KATEGORI KETERAMPILAN

BULAN
JUMLAH
Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des
0 0 0 0 0 0 0 3

1 0 0 0 0 0 0 3
1 0 0 0 0 0 0 3

1 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 0 0 6

1 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 4
1 0 0 0 0 0 0 3
44

Kasongan , 30 Juni 2016

Pegawai yang bersangkutan,

ICE RUSTUTI, A.Md.Kep

NIP. 19830425 200904 2 001
 REKAPITULASI KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN
TAHUN 2016

Tanggal 01 Januari 2016 s/d 30 Juni 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : ICE RUSTUTI, A.Md.Kep
2. NIP : 19830425 200904 2 001
3. Nomor Seri Karpeg : P 535222
4. Tempat dan tanggal lahir : Pulang Pisau, 25 April 1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka Kreditnya : D III Keperawatan
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III/a / 01 April 2016
8. Jabatan Perawat : Perawat Mahir
9. Masa Kerja Golongan Lama : 05 tahun 00 bulan
Masa Kerja Golongan Baru : 05 tahun 02 bulan
10. Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan
TAHUN
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
01 Januari s/d 30 Juni 2016 Absolut Jumlah
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/Ijazah :
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan tingkat II
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada :
a. individu 0.18 terampil 3 3 0.540
b. Keluarga 0.12 mahir
c. Kelompok 0.28 mahir
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif pada :
1. Individu
a. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 terampil
b. Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 terampil
c. Mengindentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 0.24 penyelia
2. Kelompok
a. Melaksanakan pendidikan kesehatan 0.17 penyelia
b. Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan 0.16 penyelia
b. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a. Melaksanakan imunisasi pada individu 0.1 mahir
b. Melakukan resrain / fiksasi pada pasien 0.15 mahir
c. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0.24 penyelia 3 3 0.576
d. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera 0.17 terampil
e. Memantau perkembangan pasien sesuai dgn kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik,mengamati keadaan pasien) 0.15 terampil
2. Kelompok
a. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0.11 terampil
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen
 a. Oksigenasi sederhana 0.75 terampil 3 3 2.250
b. Memberikan bantuan hidup dasar 0.5 terampil
c. Oksigenasi kompleks 0.12 mahir
2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a. Melakukan pengukuran antropometri 0.02 terampil
b. Memberikan nutrisi enteral 0.18 mahir 3 3 0.540
c. Memberikan nutrisi parenteral 0.15 mahir 4 4 0.600
d. Manajemen mual muntah 0.13 mahir 3 3 0.390

3. Pemenuhan kebutuhan eliminasi

a. Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.08 terampil
b. Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 terampil
c. Melakukan bladder training 0.06 mahir 3 3 0.180
d. Melakukan bladder re - training 0.06 mahir
4. Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a. Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 terampil
b. Memasang alat bantu khusus lain sesuai dgn kondisi 0.2 penyelia
c. Mengatur posisi pasien sesuai dgn rencana tindakan pembedahan 0.2 penyelia
d. Mengatur posisi netral kepala,leher,tulang punggung,untuk meminimalisasi
gangguan neurologis 0.12 penyelia
e. Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 terampil
f. Melakukan fiksasi fisik 0.5 terampil
5. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a. Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 terampil
b. Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0.02 terampil
6. Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a. Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 0.04 terampil
b. Melakukan pemeliharaan diri pasien 0.1 terampil
c. Memandikan pasien 0.1 terampil
d. Membersihkan mulut pasien 0.02 terampil
7. Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a. Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0.18 terampil
b. Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) 0.17 terampil
c. Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 0.43 penyelia
8. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a. Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0.1 penyelia
b. Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana 0.15 penyelia
c. Melakukan massage pada kulit tertekan 0.6 mahir 3 3 1.800
9. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 terampil
0.03 mahir 3 3 0.090
0.05 penyelia
b. Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 0.35 mahir
c. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi 0.1 penyelia
d. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik 0.1 penyelia
e. Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi 0.15 penyelia
10. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a. Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( d y i ng c a r e ) 0.05 terampil
0.12 mahir
0.11 penyelia
b. Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0.1 mahir
11. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 terampil
0.12 mahir
0.24 penyelia
12 Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
 a. Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
1. Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.18 penyelia 1 1 0.144
2. Perawatan luka 0.24 mahir 6 6 1.440
3. Melakukan intervensi krisis 0.5 penyelia
4. Melakukan perawatan CVC & port a cath 0.18 penyelia
5. Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) 0.08 penyelia
6. Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) 0.16 penyelia
7. Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi 0.18 penyelia
8. Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) dan LP 0.35 mahir
13. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.36 mahir
14. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a. Pre-operasi 0.24 mahir
b. Post-operasi 0.23 mahir
15. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a. Pre-operasi 0.24 penyelia
b. Post-operasi 0.24 penyelia
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a. Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi 0.1 mahir
b. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0.25 mahir 2 2 0.500
e. Melakukan perawatan paliatif:
1. Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 terampil
0.12 mahir
0.1 penyelia
2. Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0.1 terampil
0.24 mahir
0.07 penyelia

3. Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.24 penyelia

3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan 0.11 mahir 4 4 0.440
b. Diagnosis keperawatan 0.12 penyelia
c. Terampilan tindakan keperawatan 0.1 terampil
0.08 mahir 3 3 0.240
0.12 penyelia
B. Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 terampil
0.12 mahir
0.24 penyelia
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
3. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah
ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan
keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ketentuan teknis dibidang
pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
4. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Membuat karya tulis/Karya ilmiah dibidang kesehatan Keperawatan/Kesehatan
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta

2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.75 S jenjang 0 0 0.000
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Diploma III (D.III)
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH TOTAL 9.730

Mengetahui : Kasongan ,30 Juni 2016

Kepala Seksi Keperawatan, Pegawai yang bersangkutan,

NURDIANSYAH, A.Md.Kep ICE RUSTUTI, A.Md.Kep

NIP. 19730614 199502 1 001 NIP. 19830425 200904 2 001
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN

INSTANSI : RSUD MAS AMSYAR KASONGAN MASA PENILAIAN :

01 Januari s/d 30 Juni 2016
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : ICE RUSTUTI, A.Md.Kep
2. NIP : 19830425 200904 2 001
3. Nomor Seri Karpeg : P 535222
4. Tempat dan tanggal lahir : Pulang Pisau, 25 April 1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka Kreditnya : D III Keperawatan
7. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III/a / 01 April 2016
8. Jabatan Perawat : Perawat Mahir
9. Masa Kerja Golongan Lama : 05 tahun 00 bulan
10 Masa Kerja Golongan Baru : 05 tahun 02 bulan
11 Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 4 7 8
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/Ijazah :
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 60.000 0.000 60.000
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan tingkat II
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 60.000 0.000 60.000
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada :
a. individu terampil 0.000 0.540 0.540
b. Keluarga mahir
c. Kelompok mahir
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif pada :
1. Individu
a. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat terampil
b. Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat terampil
c. Mengindentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan penyelia
2. Kelompok
a. Melaksanakan pendidikan kesehatan penyelia
b. Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan penyelia
b. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a. Melaksankan imunisasi pada individu mahir
b. Melakukan resrain / fiksasi pada pasien mahir
c. Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya penyelia 0.000 0.576 0.576
d. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera terampil
e. Memantau perkembangan pasien sesuai dgn kondisinya
 (melakukan pemeriksaan fisik,mengamati keadaan pasien) terampil
2. Kelompok
a. Memfasilitasi penggunaan pelindung diri terampil
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen
a. Oksigenasi sederhana terampil 0.000 2.250 2.250
b. Memberikan bantuan hidup dasar terampil
c. Oksigenasi kompleks mahir

2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi

a. Melakukan pengukuran antropometri terampil
b. Memberikan nutrisi enteral mahir 0.000 0.540 0.540
c. Memberikan nutrisi parenteral mahir 0.000 0.600 0.600
d. Manajemen mual muntah mahir 0.000 0.390 0.390
3. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a. Melakukan fasilitasi pasien eliminasi terampil
b. Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit terampil
c. Melakukan bladder training mahir 0.000 0.180 0.180
d. Melakukan bladder re - training mahir
4. Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a. Melakukan mobilisasi posisi pasien terampil
b. Memasang alat bantu khusus lain sesuai dgn kondisi penyelia
c. Mengatur posisi pasien sesuai dgn rencana tindakan pembedahan penyelia
d. Mengatur posisi netral kepala,leher,tulang punggung,untuk meminimalisasi
gangguan neurologis penyelia
e. Mempertahankan posisi anatomis pasien terampil
f. Melakukan fiksasi fisik terampil
5. Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a. Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat terampil
b. Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien terampil
6. Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a. Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien terampil
b. Melakukan pemeliharaan diri pasien terampil
c. Memandikan pasien terampil
d. Membersihkan mulut pasien terampil
7. Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a. Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin terampil
b. Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) terampil
c. Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan penyelia
8. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a. Melakukan isolasi pasien imunosupresi penyelia
b. Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana penyelia
c. Melakukan massage pada kulit tertekan mahir 0.000 1.800 1.800
9. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan terampil
mahir 0.000 0.090 0.090
penyelia
b. Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan mahir
c. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi penyelia
d. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik penyelia
e. Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi penyelia
10. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a. Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal ( d y i ng c a r e ) terampil
mahir
penyelia
 b. Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal mahir
11. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman terampil
mahir
penyelia
12 Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a. Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
1. Manajemen nyeri pada setiap kondisi penyelia 0.000 0.144 0.144
2. Perawatan luka mahir 0.000 1.440 1.440
3. Melakukan intervensi krisis penyelia
4. Melakukan perawatan CVC & port a cath penyelia
5. Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) penyelia
6. Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) penyelia
7. Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi penyelia
8. Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction)
dan LP (Lumbal Punction) mahir
13. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal mahir
14. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
a. Pre-operasi mahir
b. Post-operasi mahir
15. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a. Pre-operasi penyelia
b. Post-operasi penyelia
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a. Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi mahir
b. Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi mahir 0.000 0.500 0.500

e. Melakukan perawatan paliatif:

1. Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal terampil
mahir
penyelia
2. Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian terampil
mahir
penyelia
3. Memberikan perawatan pada pasien terminal penyelia
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a. Pengkajian keperawatan mahir 0.000 0.440 0.440
b. Diagnosis keperawatan penyelia
c. Terampilan tindakan keperawatan terampil
mahir 0.000 0.240 0.240
penyelia
B. Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat terampil
mahir
penyelia
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN 38.340 9.730 48.070
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah
ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
 di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan
keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ketentuan teknis dibidang
pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 98.340 9.730 108.070

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Membuat karya tulis/Karya ilmiah dibidang kesehatan Keperawatan/Kesehatan
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1.750 0.000 1.750
 D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Diploma III (D.III)
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor (S3)
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 100.090 9.730 109.820

III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

 1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis
Jabatan Fungsional Perawat
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
Pegawai yang bersangkutan,

ICE RUSTUTI, A.Md.Kep

NIP. 19830425 200904 2 001

IV. Catatan Pejabat Pengusul :

1.
2.
3.
4.
An. Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan
Kepala Seksi Keperawatan,

NURDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19730614 199502 1 001

V. Catatan Anggota Tim Penilai :

1.
2.
3.
4.
Penilai I

NIP.

Penilai II

NIP.

VI. Catatan Ketua Tim Penilai

1.
2.
3.
4.

Ketua Tim Penilai,

HELLY ENTHAI, SKM

NIP. 19611005 198207 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURDIANSYAH, A.Md.Kep

NIP : 19730614 199502 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Menyatakan bahwa :

Nama : ICE RUSTUTI, A.Md.Kep

NIP : 19830425 200904 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III/a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :

Jumlah
Jumlah Keterangan bukti
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
Angka Kredit fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 01 Januari s/d Juni 2016
2 01 Januari s/d Juni 2016
3 01 Januari s/d Juni 2016
4 01 Januari s/d Juni 2016
5 01 Januari s/d Juni 2016
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasongan, 30 Juni 2016
Atasan Langsung,

NURDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19730614 199502 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURDIANSYAH, A.Md.Kep

NIP : 19730614 199502 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Menyatakan bahwa :

Nama : ICE RUSTUTI, A.Md.Kep

NIP : 19830425 200904 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III/a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
Jumlah Keterangan bukti
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
Angka Kredit fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 01 Januari s/d Juni 2016 Laporan 3 0.540 terlampir
2 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0.24 01 Januari s/d Juni 2016 Tindakan 3 0.576 terlampir
3 Oksigenasi sederhana 0.75 01 Januari s/d Juni 2016 Tindakan 3 2.250 terlampir
4 Memberikan nutrisi enteral 0.18 01 Januari s/d Juni 2016 Tindakan 3 0.540 terlampir
5 Memberikan nutrisi parenteral 0.15 01 Januari s/d Juni 2016 Tindakan 4 0.600 terlampir
6 Manajemen mual muntah 0.13 01 Januari s/d Juni 2016 Tindakan 3 0.390 terlampir
7 Melakukan bladder training 0.06 01 Januari s/d Juni 2016 Tindakan 3 0.180 terlampir
8 Melakukan massage pada kulit tertekan 0.6 01 Januari s/d Juni 2016 Tindakan 3 1.800 terlampir
9 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 01 Januari s/d Juni 2016 Tindakan 3 0.090 terlampir
10 Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.18 01 Januari s/d Juni 2016 Tindakan 1 0.144 terlampir
11 Perawatan luka 0.24 01 Januari s/d Juni 2016 Tindakan 6 1.440 terlampir
12 Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0.25 01 Januari s/d Juni 2016 Tindakan 2 0.500 terlampir
13 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : Pengkajian keperawatan 0.11 01 Januari s/d Juni 2016 Perpasien 4 0.440 terlampir
14 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : Terampilan tindakan keperawatan 0.08 01 Januari s/d Juni 2016 Perpasien 3 0.240 terlampir
JUMLAH 9.730

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasongan, 30 Juni 2016
Atasan Langsung,

NURDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19730614 199502 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURDIANSYAH, A.Md.Kep

NIP : 19730614 199502 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Menyatakan bahwa :

Nama : ICE RUSTUTI, A.Md.Kep

NIP : 19830425 200904 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III/a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Telah melakukan kegiatan Pengembangan profesi sebagai berikut :

No. Jumlah
Jumlah Keterangan bukti
Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
Angka Kredit fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. 01 Januari s/d Juni 2016
2. 01 Januari s/d Juni 2016
3. 01 Januari s/d Juni 2016
4. 01 Januari s/d Juni 2016
5. 01 Januari s/d Juni 2016
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kasongan, 30 Juni 2016
Atasan Langsung,

NURDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19730614 199502 1 001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURDIANSYAH, A.Md.Kep

NIP : 19730614 199502 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Menyatakan bahwa :

Nama : ICE RUSTUTI, A.Md.Kep

NIP : 19830425 200904 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III/a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Telah melakukan kegiatan penunjang Perawat sebagai berikut :

No. Jumlah
Jumlah Keterangan bukti
Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
Angka Kredit fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Sebagai anggota Organisasi PPNI 01 Januari s/d Juni 2016 Tahunan 0 0 terlampir
2. 01 Januari s/d Juni 2016
3. 01 Januari s/d Juni 2016
4. 01 Januari s/d Juni 2016
5. 01 Januari s/d Juni 2016
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasongan, 30 Juni 2016
Atasan Langsung,

NURDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP. 19730614 199502 1 001