DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MADYA

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR MASA PENILAIAN :

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan Yg diperhitungkan angka kreditnya
7 Jabatan Perawat/TMT
8 Masa kerja golongan lama
9 Masa kerja golongan lama
10 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal
a) Ners
B. Pendidikan dan Pelatihan serta mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 641 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan tingkat II
JUMLAH
II PELAYANAN PERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada:
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
dasar / lanjut
3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok
4 Membuat perioritas diagnosa keperawatan
5 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok
b Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok
6 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya Promotip pada :
1) Keluarga
Menfasilitasi & memberikan dukungan pd klg
dlm meningkatkan kesehatan keluarga
2) Kelompok
a) Memobilisasi memenfaatkan sumber daya yang
ada dalam penanganan masalah kesehatan
b) Melakukan diseminasi informasi tentang
 sehat sakit
3) Masyarakat
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masy pemerhati masalah kes.
b Melakukan upaya preventip, pada :
1) Individu
a) Melakukan case finding / deteksi dini
penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap inter-
vensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kes pd individu pasien
2) Keluarga
a) Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kes
anggota keluarganya
b) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada klg
dengan penyakit menular
3) Kelompok
a) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
b) Melakukan pendidikan kes pd kelompok
4) Masyarakat
a) Melaksanakan advokasi program pengendalian
faktor resiko
b) Melakukan pendidikan kes pd masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & crohnic
care) dlm rangka pemenuhan kebuthn dasar manusia
1) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg komunikasi
Menggunakan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
2) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg ibadah
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal ( dying care)
3) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman
4) Melakukan implementasi keperawatan yang
khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien
1) Melakukan tatakelola keperawatan pd pasien
dg tindakan medik khusus & resiko tinggi
2) Memberikan obat2an, elektrolit dengan
konsentrasi tinggi
3) Memberikan konsultasi dlm pemberian
asuhan keperawatan khusus/bermasalah.
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi
px selama dilakukan tindakan keperawatan
spesifik sesuai kasus & kondisi pasien
d Melakukan upaya rehabilitatip pada :
Individu
Melakukan rehabilitatip mental spiritual
e Melakukan perawatan paliatip
1) Memberikan perawatan pd pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Membrikan dukungan dlm proses kehilangan,
berduka dan kematian
7 Melakukan evalauasi keperawatan
Melakukan evaluasi tind keperawatan pd masyarakat
8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
9 Melakukan kegiatan peningkatan mutu & pengembangan
 pelayanan keperawatan dg melaksanakan evidence -
based practice
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a Menyusun rencana program tahunan unit rawat inap
b Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b Melakukan sistem / metode pemberian asuhan kpwtn
c Menyusun uraian tugas sesuai peran& area praktek
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen & seleksi perawat
b Melakukan krendensialing perawat
c Melakukan penilaian kinerja perawat
d Melakukan preseptorship dan mentorship
4 Melakukan pengawasan/pengendalian terhadap pelaya-
nan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawtn
b Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan
keperawatan
C Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
c Melakukan supervisi lapangan

JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang keperawatan
1 Membuat Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
Lembaga Ilmu Pngetahuan Indonesia
2 Membuat Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang keperawatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
Lembaga Ilmu Pngetahuan Indonesia
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan :
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yg disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
 atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di bidang keperawatan.
1 Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional..
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2 Terjemahan/saduran di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yg dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman / ketentuan pelaksanaan /
ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayn keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bdi keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang keperawatan
E Pengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
Keperawatan
Mengembangkan teknologi tepatguna di bidang pelayann
keperawatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/Pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/Pelatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bid keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sbg
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi perawat
Menjadi anggota profesi sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim penilaian jabatan fungsional sbg
a Ketua/wakil ketua
b Anggota
E Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh tanda jasa Satyalancana Karya Satya
1 30 (tigapuluh ) tahun
2 20 (duapuluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
1 Diploma III (D.III)
2 Sarjana (S.1)
3 Magister (S.2)
4 Doktor (S.3)
 G Keanggotaan Komite Keperawatan sebagai :
1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktek
Membimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktek
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan
tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/
kementrian terkait

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

V Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas / di bawah :

 JUMLAH

VI LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1
2
3
4
5
6
7
8
9 NIP

VII Catatan Pejabat Pengusul

1
2
3

NIP

VIII Catatan Anggota Tim Penilai

NIP
 NIP

IX Catatan Ketua Tim Penilai

NIP
 LAPORAN PRESTASI HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWATAN BULAN JANUARI 2015
NAMA : UNIT ORGANISASI : RSUD RATU ZALECHA MTP
NIP : KABUPATEN : BANJAR
JABATAN : PERAWAT MADYA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
GOL/RUANG :

BULAN
NO. BUKTI KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada individu
2 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada keluarga
3 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada kelompok
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
5 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok
6 Membuat perioritas diagnosa keperawatan
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok
8 Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok
9 Menfasilitasi & memberikan dukungan pd klg dlm meningkatkan kes klg
10 Memobilisasi memenfaatkan sumber daya yg ada dlm penanganan mslh kes
11 Melakukan diseminasi informasi tentang sehat sakit
12 Membentuk & mempertahankan keberadaan kelompok masypemerhati mslh kes
13 Melakukan case finding / deteksi dini penemuan kasus baru
14 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
15 Melakukan pendidikan kes pd individu pasien
16 Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kes anggota keluarganya
17 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada klg dg penyakit menular
18 Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
19 Melakukan pendidikan kes pd kelompok
20 Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
21 Melakukan pendidikan kes pd masyarakat
22 Menggunakan komunikasi terapeutik dlm pemberian asuhan keperawatan
23 Melakukan pendampingan pd px menjelang ajal (dying care)
24 Memfasilitasi suasana lingkungan yg tenang dan aman
25 Melakukan tatakelola keperawatan pd px dg tind medik khusus & resiko tinggi
26 Memberikan obat2an, elektrolit dengan konsentrasi tinggi
27 Memberikan konsultasi dlm pemberian asuhan keperawatan khusus bermasalah
28 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi px selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus & kondisi pasien
29 Melakukan rehabilitatip mental spiritual
30 Memberikan perawatan pd pasien menjelang ajal sampai meninggal
31 Membrikan dukungan dlm proses kehilangan, berduka dan kematian
32 Melakukan evaluasi tind keperawatan pd masyarakat
33 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaks tind kep.
34 Melakukan kegiatan peningkatan mutu & pengembangan pelayanan kep
pelayanan keperawatan dg melaksanakan evidence based practice
35 Menyusun rencana program tahunan unit rawat inap
36 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
37 Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
38 Melakukan sistem / metode pemberian asuhan kpwtn
39 Melakukan kegiatan rekrutmen & seleksi perawat
40 Melakukan krendensialing perawat
41 Melakukan penilaian kinerja perawat
42 Melakukan preseptorship dan mentorship
43 Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawtn
44 Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
45 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
46 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
47 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
48 Melakukan supervisi lapangan
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang keperawatan
2 Membuat buku pedoman di bidang pelayn keperawatan
3 Membuat ketentuan pelaksanaan di bdi keperawatan
4 Membuat ketentuan teknis di bidang keperawatan
5 Mengembangkan teknologi tepatguna di bidang pelayanan keperawatan
III PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar/Pelatih di bidang pelayanan keperawatan
2 Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bid keperawatan
3 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktek
4 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
5 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait
IV BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS / DI BAWAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Mengetahui: Martapura, JANUARI 2015
Kepala RG IGD Yang membuat,

RUSDI S.ST 0
 NIP. 19630510 198412 1 004 NIP. 0

LAPORAN PRESTASI HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN

TENAGA PERAWATAN BULAN FEBRUARI 2014
NAMA : UNIT ORGANISASI : RSUD RATU ZALECHA MTP
NIP : KABUPATEN : BANJAR
JABATAN : PERAWAT MADYA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
GOL/RUANG :

NO.
BUKTI KEGIATAN BULAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada individu
2 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada keluarga
3 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada kelompok
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
5 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok
6 Membuat perioritas diagnosa keperawatan
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok
8 Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok
9 Menfasilitasi & memberikan dukungan pd klg dlm meningkatkan kes klg
10 Memobilisasi memenfaatkan sumber daya yg ada dlm penanganan mslh kes
11 Melakukan diseminasi informasi tentang sehat sakit
12 Membentuk & mempertahankan keberadaan kelompok masypemerhati mslh kes
13 Melakukan case finding / deteksi dini penemuan kasus baru
14 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
15 Melakukan pendidikan kes pd individu pasien
16 Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kes anggota keluarganya
17 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada klg dg penyakit menular
18 Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
19 Melakukan pendidikan kes pd kelompok
20 Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
21 Melakukan pendidikan kes pd masyarakat
22 Menggunakan komunikasi terapeutik dlm pemberian asuhan keperawatan
23 Melakukan pendampingan pd px menjelang ajal (dying care)
24 Memfasilitasi suasana lingkungan yg tenang dan aman
25 Melakukan tatakelola keperawatan pd px dg tind medik khusus & resiko tinggi

26 Memberikan obat2an, elektrolit dengan konsentrasi tinggi

27 Memberikan konsultasi dlm pemberian asuhan keperawatan khusus bermasalah
28 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi px selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus & kondisi pasien
29 Melakukan rehabilitatip mental spiritual
30 Memberikan perawatan pd pasien menjelang ajal sampai meninggal
31 Membrikan dukungan dlm proses kehilangan, berduka dan kematian
32 Melakukan evaluasi tind keperawatan pd masyarakat
33 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaks tind kep.
34 Melakukan kegiatan peningkatan mutu & pengembangan pelayanan kep
pelayanan keperawatan dg melaksanakan evidence based practice
35 Menyusun rencana program tahunan unit rawat inap
36 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
37 Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
38 Melakukan sistem / metode pemberian asuhan kpwtn
39 Melakukan kegiatan rekrutmen & seleksi perawat
40 Melakukan krendensialing perawat
41 Melakukan penilaian kinerja perawat
42 Melakukan preseptorship dan mentorship
43 Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawtn
44 Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
45 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
46 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
47 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
48 Melakukan supervisi lapangan
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang keperawatan
2 Membuat buku pedoman di bidang pelayn keperawatan
3 Membuat ketentuan pelaksanaan di bdi keperawatan
4 Membuat ketentuan teknis di bidang keperawatan
5 Mengembangkan teknologi tepatguna di bidang pelayanan keperawatan

III PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar/Pelatih di bidang pelayanan keperawatan
2 Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bid keperawatan
3 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktek
4 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
5 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait
IV BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS / DI BAWAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Mengetahui: Martapura, FEBRUARI 2014
Kepala RG IGD Yang membuat,
 RUSDI S.ST 0
NIP. 19630510 198412 1 004 NIP. 0

LAPORAN PRESTASI HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN

TENAGA PERAWATAN BULAN MARET 2014
NAMA : UNIT ORGANISASI : RSUD RATU ZALECHA MTP
NIP : KABUPATEN : BANJAR
JABATAN : PERAWAT MADYA PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
GOL/RUANG :

NO.
BUKTI KEGIATAN BULAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada individu
2 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada keluarga
3 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada kelompok
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
5 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok
6 Membuat perioritas diagnosa keperawatan
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok
8 Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok
9 Menfasilitasi & memberikan dukungan pd klg dlm meningkatkan kes klg
10 Memobilisasi memenfaatkan sumber daya yg ada dlm penanganan mslh kes
11 Melakukan diseminasi informasi tentang sehat sakit
12 Membentuk & mempertahankan keberadaan kelompok masypemerhati mslh kes
13 Melakukan case finding / deteksi dini penemuan kasus baru
14 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
15 Melakukan pendidikan kes pd individu pasien
16 Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kes anggota keluarganya
17 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada klg dg penyakit menular
18 Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
19 Melakukan pendidikan kes pd kelompok
20 Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
21 Melakukan pendidikan kes pd masyarakat
22 Menggunakan komunikasi terapeutik dlm pemberian asuhan keperawatan
23 Melakukan pendampingan pd px menjelang ajal (dying care)
24 Memfasilitasi suasana lingkungan yg tenang dan aman
25 Melakukan tatakelola keperawatan pd px dg tind medik khusus & resiko tinggi

26 Memberikan obat2an, elektrolit dengan konsentrasi tinggi

27 Memberikan konsultasi dlm pemberian asuhan keperawatan khusus bermasalah
28 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi px selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus & kondisi pasien
29 Melakukan rehabilitatip mental spiritual
30 Memberikan perawatan pd pasien menjelang ajal sampai meninggal
31 Membrikan dukungan dlm proses kehilangan, berduka dan kematian
32 Melakukan evaluasi tind keperawatan pd masyarakat
33 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaks tind kep.
34 Melakukan kegiatan peningkatan mutu & pengembangan pelayanan kep
pelayanan keperawatan dg melaksanakan evidence based practice
35 Menyusun rencana program tahunan unit rawat inap
36 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
37 Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
38 Melakukan sistem / metode pemberian asuhan kpwtn
39 Melakukan kegiatan rekrutmen & seleksi perawat
40 Melakukan krendensialing perawat
41 Melakukan penilaian kinerja perawat
42 Melakukan preseptorship dan mentorship
43 Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawtn
44 Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
45 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
46 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
47 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
48 Melakukan supervisi lapangan
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang keperawatan
2 Membuat buku pedoman di bidang pelayn keperawatan
3 Membuat ketentuan pelaksanaan di bdi keperawatan
4 Membuat ketentuan teknis di bidang keperawatan
5 Mengembangkan teknologi tepatguna di bidang pelayanan keperawatan

III PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengajar/Pelatih di bidang pelayanan keperawatan
2 Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bid keperawatan
3 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktek
4 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
5 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait
IV BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN DI ATAS / DI BAWAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Mengetahui: Martapura, MARET 2014
Kepala RG IGD Yang membuat,

RUSDI S.ST 0
NIP. 19630510 198412 1 004 NIP. 0
 LAPORAN PRESTASI BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA PERAWATAN

NAMA : UNIT ORGANISASI : RSUD RATU ZALECHA MTP

NIP : PROPINSI : KALIMANTAN SELATAN
JABATAN : KABUPATEN : BANJAR
GOL/RUANG:

BULAN
NO. BUKTI KEGIATAN JMLH KET
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
I PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada individu 10 1.400

2 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada keluarga 10 1.800
3 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada kelompok 10 1.800
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 10 1.200
5 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok 10 2.500
6 Membuat perioritas diagnosa keperawatan 10 1.200
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok 10 6.800
8 Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok 10
9 Menfasilitasi & memberikan dukungan pd klg dlm meningkatkan kes klg 10 2.600
10 Memobilisasi memenfaatkan sumber daya yg ada dlm penanganan mslh kes 10 2.500
11 Melakukan diseminasi informasi tentang sehat sakit 10 2.300
12 Membentuk & mempertahankan keberadaan kelompok masypemerhati mslh kes 10 1.400
13 Melakukan case finding / deteksi dini penemuan kasus baru 10 3.100
14 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 10 2.600
15 Melakukan pendidikan kes pd individu pasien 10 1.800
16 Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kes anggota keluarganya 10
17 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada klg dg penyakit menular 10
18 Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi 10
19 Melakukan pendidikan kes pd kelompok 10
20 Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko 10
21 Melakukan pendidikan kes pd masyarakat 10
22 Menggunakan komunikasi terapeutik dlm pemberian asuhan keperawatan 10
23 Melakukan pendampingan pd px menjelang ajal (dying care) 10
24 Memfasilitasi suasana lingkungan yg tenang dan aman 10
25 Melakukan tatakelola keperawatan pd px dg tind medik khusus & resiko tinggi 10
26 Memberikan obat2an, elektrolit dengan konsentrasi tinggi 10
27 Memberikan konsultasi dlm pemberian asuhan keperawatan khusus bermasalah 10
28 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi px selama dilakukan tindakan 10
keperawatan spesifik sesuai kasus & kondisi pasien 10
29 Melakukan rehabilitatip mental spiritual 10
30 Memberikan perawatan pd pasien menjelang ajal sampai meninggal 10
31 Membrikan dukungan dlm proses kehilangan, berduka dan kematian 10
32 Melakukan evaluasi tind keperawatan pd masyarakat 10
33 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaks tind kep. 10
34 Melakukan kegiatan peningkatan mutu & pengembangan pelayanan kep 10
pelayanan keperawatan dg melaksanakan evidence based practice 10
35 Menyusun rencana program tahunan unit rawat inap 10
36 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 10
37 Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan 10
38 Melakukan sistem / metode pemberian asuhan kpwtn 10
39 Melakukan kegiatan rekrutmen & seleksi perawat 10
40 Melakukan krendensialing perawat 10
41 Melakukan penilaian kinerja perawat 10
42 Melakukan preseptorship dan mentorship 10
43 Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawtn 10
44 Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan 10
45 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 10
46 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
47 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
48 Melakukan supervisi lapangan
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang keperawatan
2 Membuat buku pedoman di bidang pelayn keperawatan
3 Membuat ketentuan pelaksanaan di bdi keperawatan
4 Membuat ketentuan teknis di bidang keperawatan
5 Mengembangkan teknologi tepatguna di bid pelayanan keprwtn
III PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar/Pelatih di bidang pelayanan keperawatan
2 Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bid keperawatan
3 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas/lahan praktek
4 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
5 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait
IV BUTIR KEGIATAN JENJANG JABATAN
DI ATAS / DI BAWAH

33.000
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan Sebagai Berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Ket

No. Tanggal
Kegiatan Kredit
1 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada individu
2 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada keluarga
3 Implementasi pengkajian Keperawatan lanjutan pada kelompok
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
5 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok
6 Membuat perioritas diagnosa keperawatan
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok
8 Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok
9 Menfasilitasi & memberikan dukungan pd klg dlm meningkatkan kes klg
10 Memobilisasi memenfaatkan sumber daya yg ada dlm penanganan mslh kes

11 Melakukan diseminasi informasi tentang sehat sakit

12 Membentuk & mempertahankan keberadaan kelompok masypemerhati mslh kes

13 Melakukan case finding / deteksi dini penemuan kasus baru

14 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan

15 Melakukan pendidikan kes pd individu pasien

16 Mengajarkan keluarga utk meningkatkan kes anggota keluarganya

17 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada klg dg penyakit menular

18 Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi

19 Melakukan pendidikan kes pd kelompok

20 Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko

21 Melakukan pendidikan kes pd masyarakat

22 Menggunakan komunikasi terapeutik dlm pemberian asuhan keperawatan

23 Melakukan pendampingan pd px menjelang ajal (dying care)

24 Memfasilitasi suasana lingkungan yg tenang dan aman

25 Melakukan tatakelola keperawatan pd px dg tind medik khusus & resiko tinggi

26 Memberikan obat2an, elektrolit dengan konsentrasi tinggi
27 Memberikan konsultasi dlm pemberian asuhan keperawatan khusus bermasalah
28 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi px selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus & kondisi pasien
29 Melakukan rehabilitatip mental spiritual
30 Memberikan perawatan pd pasien menjelang ajal sampai meninggal
31 Membrikan dukungan dlm proses kehilangan, berduka dan kematian
32 Melakukan evaluasi tind keperawatan pd masyarakat
33 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaks tind kep.
34 Melakukan kegiatan peningkatan mutu & pengembangan pelayanan kep
pelayanan keperawatan dg melaksanakan evidence based practice
35 Menyusun rencana program tahunan unit rawat inap
 36 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
37 Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
38 Melakukan sistem / metode pemberian asuhan kpwtn
39 Melakukan kegiatan rekrutmen & seleksi perawat
40 Melakukan krendensialing perawat
41 Melakukan penilaian kinerja perawat
42 Melakukan preseptorship dan mentorship
43 Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawtn
44 Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
45 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura,.................
Kepala Rg........................

NIP
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan Kegiatan Pengembangan profesi Sebagai Berikut :

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Ket
Kegiatan Kredit