FORM PENILAIAN UJI KOMPETENSI

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA PESERTA : ARIF KURNIAWAN, Amd.Kep

NIP : 19840317 200804 1 003

JABATAN DIPANGKU : MAHIR

JABATAN AKAN DIPANGKU : PENYELIA

INSTITUSI : PUSTU TUMBANG SALIO – PUSKESMAS TUMBANG LAHUNG

KABUPATEN MURUNG RAYA

I. DOKUMEN

Memadai Valid Asli Terkini

No Dokumen Jumlah
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Ijazah Pendidikan Keperawatan

2 SK Jabatan Fungsional Perawat Mahir

3 PAK Semester Terakhir

4 Bukti Registrasi Online

5 Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

6 Surat Pernyataan

7 Portofolio Unit Kompetensi

JAFUNG MAHIR KE PENYELIA Page 1

II. PORTOFOLIO
a. Komponen Utama
Kewajiban Ketersediaan
No Jabatan Mahir Dokumen Bukti Target Bukti Target
Dokumen Kompetensi Dokumen Kompetensi
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya
1 Log book 3 10
preventif;
2 Memberikan oksigenasi kompleks; FC Catatan Keperawatan 3 10
3 Memberikan nutrisi enteral; FC Catatan Keperawatan 3 10
4 Memberikan nutrisi parenteral; FC Catatan Keperawatan 3 10
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
5 FC Catatan Keperawatan 5 20
keperawatan;
6 Melakukan perawatan luka; FC Catatan Keperawatan 3 10
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7 FC Catatan Keperawatan 3 5
darurat/bencana/kritikal;
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 pembedahan dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap pre- FC Catatan Keperawatan 3 10
operasi;
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
9 pembedahan dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap post- FC Catatan Keperawatan 3 10
operasi;
10 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan; Mencakup format di atas 3 10
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu dalam
11 FC Catatan Keperawatan 3 5
rangka melakukan upaya promotif;
12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi; FC Catatan Keperawatan 2 5

Jumlah 100% (75%) 37 (28) 116 (87)

JAFUNG MAHIR KE PENYELIA Page 2

Jabatan yang akan dipangku

Kewajiban Ketersediaan
No Jabatan Penyelia Dokumen Bukti Target Bukti Target
Dokumen Kompetensi Dokumen Kompetensi

Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu FC Format 3 10

1
Pengkajian

2 Melakukan isolasi pada pasien sesuai kondisinya FC CPPT 3 10

3 Memberikan pertolongan kesehatan FC CPPT 3 10

4 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi FC CPPT 2 5

Melakukan manajemen nyeri Log book 3 10

5
FC CPPT

Melakukan keperawatan pada pasien dengan tindakan khusus Log book 3 5

6
FC CPPT

7 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan FC CPPT 2 5

8 Nelakukan dokumentasi proses keperawatan FC CPPT 5 10

9 Menyusunan rencana individu perawat FC CPPT 5 10

Jumlah 100% (25%) 29 (8) 75 (19)

JAFUNG MAHIR KE PENYELIA Page 3

 b. Komponen Tambahan

Relevansi Jafung Memadai Valid Asli Terkini

No Sertifikat Pelatihan JPL
R TR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 30

2 30

3 30

Palangka Raya,

Penguji

(..................................................)

JAFUNG MAHIR KE PENYELIA Page 4