RSUD Dr.

ACHMAD DARWIS
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
LOG BOOK PERAWAT AHLI MADYA
NAMA :
NIP :
PANGKAT :
RUANG :
BULAN :

BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI NILAI
KREDIT TANGGAL

PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu 0.14
Me
2 Memberikan
lak konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /lanjut 0.12
uk
3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok 0.25
an
4 Membuat
up prioritas diagnosa keperawatan 0.12
aya rencana tindakan keperawatan
5 Menyusun
pro
a Merumuskan
mo tujuan keperawatan pada kelompok 0.68
b tif
Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok 0.68
pa
6 Implementasi
da Keperawatan
a :
1) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam
meningkatkan kesehatan keluarga 0.26

bMelakukan upaya preventif pada :

1) Individu
a) Melaksanakan case finding / deteksi dini /penemuan kasus baru 0.31
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.26
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.18
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0.08
keperawatan
2) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.17
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24
4) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan yang spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan
(1) medik khusus & beresiko tinggi 0.2
(2) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan konsentrasi tinggi 0.15

(3) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan 0.31

khusus / bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 0.5
pasien
UNSUR Dd Melakukan upaya rehabilitatif pada : NILAI KREDIT BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)
Individu TANGGAL
 d

Melakukan rehabilitasi mental spritual 0.22

e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.27
2) Meberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0.18
7 Melakukan evaluasi keperawatan 0.22
e Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada masyarakat 0.17
8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan
keperawatan 0.18

9 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan

dengan melaksanakan evidence based practice 0.27

B Pengelolaan keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0.17
a Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0.27
b Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.27
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan 0.27
b Melakukan sistem / metode pemberian asuhan keperawatan 0.81
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik 0.19
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat 0.19
b Melakukan kredensialing perawat 0.38
c Melakukan penilaian kinerja perawat 0.2
d Melakukan preseptorship dan motorship 0.27
4 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan 0.19
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan 0.22
b Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan 0.12
C Pengabdian pada masyarakat 0.27
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / parisipasi kesehatan 0.5
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.22
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25
c Melakukan supervisi lapangan 0.2
PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
0.25
gagasan sendiri dalam bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku. 7
b Dalam bentuk makalah. 3.5
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
2
disebarluaskan melalui media masa.
3 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
2.5
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah.
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 7
1 Sebagai ketua peneliti 12.5
2 Sebagai anggota peneliti. 6
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
2.5
pelayanan keperawatan.
1 Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan 2
2 Membuat ketentuan pelaksanaan dibidang pelayanan keperawatan 2
3 Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan 2
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan NILAI KREDIT BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 TANGGAL
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 2
2 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.3
B Keikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan 2
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :
a Pemrasaran 3
b Pembahas/moderator/narasumber 2
c Peserta. 1
2 Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5
b Anggota 1
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 3
1 Pengurus Aktif. 1
2 Anggota Aktif. 0.75
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Aanggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai : 1.5
1 Ketua/wakil ketua 1
2 Anggota 0.75
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya : 1
1 30 (Tigapuluh) tahun. 3
2 20 (Dua puluh) tahun. 2
3 10 (sepuluh) tahun. 1
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 1
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0.75
1 Sarjana (S1). 5
2 Magister (S2). 10
3 Doktor (S3). 15
G Keanggotaan komite Keperawatan 2
1 Sebagai Ketua. 1
2 Sebagai Wakil Ketua 0.75
3 Sebagai Anggota. 0.5
H Pembibing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek 5
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek 0.014
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok 15
G 1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan. 0.25
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait. 0.5
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSR PENUNJANG 0.75
TUG 3 Sebagai Anggota. 0.5
URAIAN KEGIATAN
1 Apel/ Upacara 0.014
2 Wirid
3 Rapat 0.25
4 Olah Raga 0.5
5
6
7 NILAI KREDITBUKTI FISIK (NO MR PASIEN)
8 TANGGAL
9
10
KEGIATAN YANG DILAKUKAN SATU TINGKAT DIATAS DAN SATU TINGKAT DIBAWAH
BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI NILAI TANGGAL
KREDIT
15 16 17 18 19 20
###
ATASAN LANGSUNG

___________________________
NIP. ………………………………
 NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH
VOL JML

NILAI KREDIT YANG DIPEROLEH

 VOL JML

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
NILAI KREDIT YANG DIPEROLEH
0 0
VOL JML
 0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

NILAI KREDIT YANG DIPEROLEH

VOL JML
 NILAI KREDIT
YANG
DIPEROLEH
21 VOL JML
Bukittinggi,
Pejabat Fungsional Yang Bersangkuta

0
0
RSUD Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT : 0
RUANG : 0
BULAN : 0

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /lanjut
3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok
b Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok
6 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada :
1) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam meningkatkan
kesehatan keluarga
2) Kelompok
a) Memobilisasi ( memamfaatkan ) sumber daya yang ada dalam penanganan masalah
b) kesehatan
Melakukan desiminasi informasi tentang sehat dan sakit
3) Masyarakat
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati
b Melakukan masalah
upaya kesehatan
preventif pada :
1) Individu
a) Melaksanakan case finding / deteksi dini /penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2) Keluarga
a) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
b) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
3) Kelompok
 3)
a) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
b) Melakukan pendidikan kesehatan masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
4) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan yang spesifik terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik
khusus & beresiko tinggi
(2) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan konsentrasi tinggi
(3) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus /
bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
d Melakukan upaya rehabilitatif pada :
Individu
Melakukan rehabilitasi mental spritual
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Meberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
7 Melakukan evaluasi keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada masyarakat
8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan

9 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan dengan

melaksanakan evidence based practice
B Pengelolaan keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
b Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b Melakukan sistem / metode pemberian asuhan keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b Melakukan kredensialing perawat
 3

c Melakukan penilaian kinerja perawat

d Melakukan preseptorship dan motorship
4 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
b Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / parisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku.
b Dalam bentuk makalah.
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media masa.
3 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah.
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti.
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan.
1 Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan dibidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta.
2 Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus Aktif.
C

2 Anggota Aktif.
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Aanggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1 Ketua/wakil ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
1 30 (Tigapuluh) tahun.
2 20 (Dua puluh) tahun.
3 10 (sepuluh) tahun.
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Sarjana (S1).
2 Magister (S2).
3 Doktor (S3).
G Keanggotaan komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua.
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota.
H Pembibing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan.
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait.
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSR PENUNJANG
TUGAS TAMBAHAN
URAIAN KEGIATAN
1 Apel/ Upacara
2 Wirid
3 Rapat
4 Olah Raga
5
6
7
8
9
10
KEGIATAN YANG DILAKUKAN SATU TINGKAT DIATAS DAN SATU TINGKAT DIBAWAH

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

ATASAN LANGSUNG

___________________________
NIP. ………………………………
 LOG BOOK PERAWAT AHLI MADYA

BUKTI FISIK (NO MR PAS

NILAI TANGGAL
KREDIT
8 9 10

0.14
0.18
0.18
0.12
0.25
0.12

0.68
0.68

0.26

0.25
0.23

0.14

0.31
0.26
0.18

0.18
0.12
0.22
0.21

0.09
0.2

0.08

0.17

0.24

0.2
0.15
0.31

0.5

0.22

0.27
0.18

0.17

0.18

0.27

0.27
0.27

0.27
0.81
0.19

0.19
0.38
0.2
0.27

0.22
0.12

0.5

0.25
0.25
0.2

7
3.5

2.5

12.5
6

2
2
2

0.3

3
2
1

1.5
1

1
 0.75

1
0.75

3
2
1

5
10
15

1
0.75
0.5

0.014

0.25
0.5

BUKTI FISIK (NO MR PAS

NILAI TANGGAL
KREDIT
8 9 10
ADYA

BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)

TANGGAL
11 12 13 14
BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)
TANGGAL
11 12 13 14
Bukittinggi,
Pejabat Fungsional Yang Bersangkutan

0
0
NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH
VOL JML

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
 0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

NILAI KREDIT YANG

DIPEROLEH
VOL JML
sional Yang Bersangkutan
RSUD Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT : 0
RUANG : 0
BULAN : 0

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /lanjut
3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok
b Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok
6 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada :
1) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam meningkatkan
kesehatan keluarga
2) Kelompok
a) Memobilisasi ( memamfaatkan ) sumber daya yang ada dalam penanganan masalah
b) kesehatan
Melakukan desiminasi informasi tentang sehat dan sakit
3) Masyarakat
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati
b Melakukan masalah
upaya kesehatan
preventif pada :
1) Individu
a) Melaksanakan case finding / deteksi dini /penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2) Keluarga
a) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
b) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
3) Kelompok
 3)
a) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
b) Melakukan pendidikan kesehatan masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
4) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan yang spesifik terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik
khusus & beresiko tinggi
(2) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan konsentrasi tinggi
(3) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus /
bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
d Melakukan upaya rehabilitatif pada :
Individu
Melakukan rehabilitasi mental spritual
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Meberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
7 Melakukan evaluasi keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada masyarakat
8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan

9 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan dengan

melaksanakan evidence based practice
B Pengelolaan keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
b Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b Melakukan sistem / metode pemberian asuhan keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b Melakukan kredensialing perawat
 3

c Melakukan penilaian kinerja perawat

d Melakukan preseptorship dan motorship
4 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
b Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / parisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku.
b Dalam bentuk makalah.
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media masa.
3 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah.
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti.
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan.
1 Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan dibidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta.
2 Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus Aktif.
C

2 Anggota Aktif.
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Aanggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1 Ketua/wakil ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
1 30 (Tigapuluh) tahun.
2 20 (Dua puluh) tahun.
3 10 (sepuluh) tahun.
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Sarjana (S1).
2 Magister (S2).
3 Doktor (S3).
G Keanggotaan komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua.
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota.
H Pembibing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan.
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait.
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSR PENUNJANG
TUGAS TAMBAHAN
URAIAN KEGIATAN
1 Apel/ Upacara
2 Wirid
3 Rapat
4 Olah Raga
5
6
7
8
9
10
KEGIATAN YANG DILAKUKAN SATU TINGKAT DIATAS DAN SATU TINGKAT DIBAWAH

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

ATASAN LANGSUNG

___________________________
NIP. ………………………………
 LOG BOOK PERAWAT AHLI MADYA

BUKTI FISIK (NO MR PAS

NILAI TANGGAL
KREDIT
15 16 17

0.14
0.18
0.18
0.12
0.25
0.12

0.68
0.68

0.26

0.25
0.23

0.14

0.31
0.26
0.18

0.18
0.12
0.22
0.21

0.09
0.2

0.08

0.17

0.24

0.2
0.15
0.31

0.5

0.22

0.27
0.18

0.17

0.18

0.27

0.27
0.27

0.27
0.81
0.19

0.19
0.38
0.2
0.27

0.22
0.12

0.5

0.25
0.25
0.2

7
3.5

2.5

12.5
6

2
2
2

0.3

3
2
1

1.5
1

1
 0.75

1
0.75

3
2
1

5
10
15

1
0.75
0.5

0.014

0.25
0.5

BUKTI FISIK (NO MR PAS

NILAI TANGGAL
KREDIT
15 16 17
ADYA

BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)

TANGGAL
18 19 20 21
BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)
TANGGAL
18 19 20 21
Bukittinggi,
Pejabat Fungsional Yang Bersangkutan

0
0
NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH
VOL JML

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
 0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

NILAI KREDIT YANG

DIPEROLEH
VOL JML
sional Yang Bersangkutan
RSUD Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT : 0
RUANG : 0
BULAN : 0

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /lanjut
3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok
b Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok
6 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada :
1) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam meningkatkan
kesehatan keluarga
2) Kelompok
a) Memobilisasi ( memamfaatkan ) sumber daya yang ada dalam penanganan masalah
b) kesehatan
Melakukan desiminasi informasi tentang sehat dan sakit
3) Masyarakat
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati
b Melakukan masalah
upaya kesehatan
preventif pada :
1) Individu
a) Melaksanakan case finding / deteksi dini /penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2) Keluarga
a) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
b) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
3) Kelompok
 3)
a) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
b) Melakukan pendidikan kesehatan masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
4) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan yang spesifik terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik
khusus & beresiko tinggi
(2) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan konsentrasi tinggi
(3) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus /
bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
d Melakukan upaya rehabilitatif pada :
Individu
Melakukan rehabilitasi mental spritual
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Meberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
7 Melakukan evaluasi keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada masyarakat
8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan

9 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan dengan

melaksanakan evidence based practice
B Pengelolaan keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
b Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b Melakukan sistem / metode pemberian asuhan keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b Melakukan kredensialing perawat
 3

c Melakukan penilaian kinerja perawat

d Melakukan preseptorship dan motorship
4 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
b Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / parisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku.
b Dalam bentuk makalah.
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media masa.
3 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah.
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti.
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan.
1 Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan dibidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta.
2 Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus Aktif.
C

2 Anggota Aktif.
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Aanggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1 Ketua/wakil ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
1 30 (Tigapuluh) tahun.
2 20 (Dua puluh) tahun.
3 10 (sepuluh) tahun.
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Sarjana (S1).
2 Magister (S2).
3 Doktor (S3).
G Keanggotaan komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua.
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota.
H Pembibing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan.
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait.
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSR PENUNJANG
TUGAS TAMBAHAN
URAIAN KEGIATAN
1 Apel/ Upacara
2 Wirid
3 Rapat
4 Olah Raga
5
6
7
8
9
10
KEGIATAN YANG DILAKUKAN SATU TINGKAT DIATAS DAN SATU TINGKAT DIBAWAH

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

ATASAN LANGSUNG

___________________________
NIP. ………………………………
 LOG BOOK PERAWAT AHLI MADYA

BUKTI FISIK (NO MR PAS

NILAI TANGGAL
KREDIT
22 23 24

0.14
0.18
0.18
0.12
0.25
0.12

0.68
0.68

0.26

0.25
0.23

0.14

0.31
0.26
0.18

0.18
0.12
0.22
0.21

0.09
0.2

0.08

0.17

0.24

0.2
0.15
0.31

0.5

0.22

0.27
0.18

0.17

0.18

0.27

0.27
0.27

0.27
0.81
0.19

0.19
0.38
0.2
0.27

0.22
0.12

0.5

0.25
0.25
0.2

7
3.5

2.5

12.5
6

2
2
2

0.3

3
2
1

1.5
1

1
 0.75

1
0.75

3
2
1

5
10
15

1
0.75
0.5

0.014

0.25
0.5

BUKTI FISIK (NO MR PAS

NILAI TANGGAL
KREDIT
22 23 24
ADYA

BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)

TANGGAL
25 26 27 28
BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)
TANGGAL
25 26 27 28
Bukittinggi,
Pejabat Fungsional Yang Bersangkutan

0
0
NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH
VOL JML

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
 0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

NILAI KREDIT YANG

DIPEROLEH
VOL JML
sional Yang Bersangkutan
RSUD Dr.ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA : 0
NIP : 0
PANGKAT : 0
RUANG : 0
BULAN : 0

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu
b Keluarga
c Kelompok
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /lanjut
3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok
b Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok
6 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada :
1) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam meningkatkan
kesehatan keluarga
2) Kelompok
a) Memobilisasi ( memamfaatkan ) sumber daya yang ada dalam penanganan masalah
b) kesehatan
Melakukan desiminasi informasi tentang sehat dan sakit
3) Masyarakat
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati
b Melakukan masalah
upaya kesehatan
preventif pada :
1) Individu
a) Melaksanakan case finding / deteksi dini /penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
2) Keluarga
a) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
b) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
3) Kelompok
 3)
a) Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
b) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
4) Masyarakat
a) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko
b) Melakukan pendidikan kesehatan masyarakat
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
4) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan yang spesifik terkait kasus dan kondisi pasien

(1) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik
khusus & beresiko tinggi
(2) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan konsentrasi tinggi
(3) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan khusus /
bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
d Melakukan upaya rehabilitatif pada :
Individu
Melakukan rehabilitasi mental spritual
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Meberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
7 Melakukan evaluasi keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada masyarakat
8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan

9 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan dengan

melaksanakan evidence based practice
B Pengelolaan keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
b Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b Melakukan sistem / metode pemberian asuhan keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b Melakukan kredensialing perawat
 3

c Melakukan penilaian kinerja perawat

d Melakukan preseptorship dan motorship
4 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
b Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / parisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku.
b Dalam bentuk makalah.
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media masa.
3 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah.
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti.
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan.
1 Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan dibidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta.
2 Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus Aktif.
C

2 Anggota Aktif.
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Aanggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
1 Ketua/wakil ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa
Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
1 30 (Tigapuluh) tahun.
2 20 (Dua puluh) tahun.
3 10 (sepuluh) tahun.
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Sarjana (S1).
2 Magister (S2).
3 Doktor (S3).
G Keanggotaan komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua.
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota.
H Pembibing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan.
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait.
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSR PENUNJANG
TUGAS TAMBAHAN
URAIAN KEGIATAN
1 Apel/ Upacara
2 Wirid
3 Rapat
4 Olah Raga
5
6
7
8
9
10
KEGIATAN YANG DILAKUKAN SATU TINGKAT DIATAS DAN SATU TINGKAT DIBAWAH

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

ATASAN LANGSUNG

___________________________
NIP. ………………………………
 LOG BOOK PERAWAT AHLI MADYA

BUKTI FISIK (NO MR PAS

NILAI TANGGAL
KREDIT
29 30 31

0.14
0.18
0.18
0.12
0.25
0.12

0.68
0.68

0.26

0.25
0.23

0.14

0.31
0.26
0.18

0.18
0.12
0.22
0.21

0.09
0.2

0.08

0.17

0.24

0.2
0.15
0.31

0.5

0.22

0.27
0.18

0.17

0.18

0.27

0.27
0.27

0.27
0.81
0.19

0.19
0.38
0.2
0.27

0.22
0.12

0.5

0.25
0.25
0.2

7
3.5

2.5

12.5
6

2
2
2

0.3

3
2
1

1.5
1

1
 0.75

1
0.75

3
2
1

5
10
15

1
0.75
0.5

0.014

0.25
0.5

BUKTI FISIK (NO MR PAS

NILAI TANGGAL
KREDIT
29 30 31
ADYA

BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)

TANGGAL
BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)
TANGGAL
Bukittinggi,
Pejabat Fungsional Yang Bersangkutan

0
0
NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH
VOL JML

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
 0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

NILAI KREDIT YANG

DIPEROLEH
VOL JML
sional Yang Bersangkutan
RSUD Dr.ACHMAD DARWIS
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
KEGIATAN HARIAN PERAWAT AHLI MADYA
NAMA :
NIP :
PANGKAT :
RUANG :

BULAN :

NILAI TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEPERAWATAN

A Asuhan keperawatan

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :

a Individu 0.14
1
b Keluarga 0.18

c Kelompok 0.18

2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /lanjut 0.12

3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok 0.25

4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.12

Menyusun rencana tindakan keperawatan

5 a Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok 0.68

b Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok 0.68

6 Implementasi Keperawatan

Melakukan upaya promotif pada :

a Keluarga
1)
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam 0.26
meningkatkan kesehatan keluarga

b Melakukan upaya preventif pada :

Individu

a) Melaksanakan case finding / deteksi dini /penemuan kasus baru 0.31

1)
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.26

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.18

Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka

c pemenuhan kebutuhan dasar manusia

Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi

1)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0.08
keperawatan

Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah

2)
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying 0.17
care)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
3)
 3)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.24

NILAI TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

Melakukan tindakan keperawatan yang spesifik terkait kasus dan

kondisi pasien
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
(1) tindakan medik khusus & beresiko tinggi 0.2
4) a)
(2) Memberikan
tinggi
obat-obatan elektrolit dengan konsentrasi 0.15

Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan

(3) keperawatan khusus / bermasalah 0.31
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
b) dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 0.5
pasien
Melakukan upaya rehabilitatif pada :
d Individu
Melakukan rehabilitasi mental spritual 0.22

Melakukan perawatan paliatif

e 1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.27

2) Meberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0.18

Melakukan evaluasi keperawatan

7
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada masyarakat 0.17
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan
8 keperawatan
0.18

Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan

9 keperawatan dengan melaksanakan evidence based practice
0.27

Pengelolaan keperawatan

Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

1 a Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0.27

b Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.27

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan

a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan 0.27

2
b Melakukan sistem / metode pemberian asuhan keperawatan 0.81

c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik 0.19

B
Melakukan fungsi ketenagaan perawat

a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat 0.19

3 b Melakukan kredensialing perawat 0.38

c Melakukan penilaian kinerja perawat 0.2

d Melakukan preseptorship dan motorship 0.27

Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan

4 a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan 0.22

b Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan 0.12

Pengabdian pada masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan / parisipasi kesehatan 0.5

C
 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
C
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
2
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0.25

c Melakukan supervisi lapangan 0.2

NILAI TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
1 a Dalam bentuk buku. 7

A b Dalam bentuk makalah. 3.5

2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang 2

disebarluaskan melalui media masa.

3 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di 2.5
bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah.
Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

B 1 Sebagai ketua peneliti 12.5

2 Sebagai anggota peneliti. 6

Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang

pelayanan keperawatan.

1 Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan 2

C
2 Membuat ketentuan pelaksanaan dibidang pelayanan keperawatan 2

3 Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan 2

Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

E
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5

JUMLAH UNSUR UTAMA

PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan

A
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.3

Keikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan

B
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :

a Pemrasaran 3

b Pembahas/moderator/narasumber 2

c Peserta. 1

Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :

2 a Ketua 1.5

b Anggota 1

Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

C
1 Pengurus Aktif. 1

2 Anggota Aktif. 0.75

Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat

D
 Menjadi Aanggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
D
1 Ketua/wakil ketua 1

2 Anggota 0.75

NILAI TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Perolehan penghargaan/tanda jasa

Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :

E 1 30 (Tigapuluh) tahun. 3

2 20 (Dua puluh) tahun. 2

3 10 (sepuluh) tahun. 1

Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

F 1 Sarjana (S1). 5

2 Magister (S2). 10

3 Doktor (S3). 15

Keanggotaan komite Keperawatan

1 Sebagai Ketua. 1
G
2 Sebagai Wakil Ketua 0.75

3 Sebagai Anggota. 0.5

H Pembibing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek

Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek 0.014

I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan. 0.25

2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait. 0.5

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSR PENUNJANG

TUGAS TAMBAHAN

URAIAN KEGIATAN

1 Apel/ Upacara

2 Wirid

3 Rapat

4 Olah Raga

10
KEGIATAN YANG DILAKUKAN SATU TINGKAT DIATAS DAN SATU TINGKAT DIBAWAH

TANGGAL
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI NILAI KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Suliki

ATASAN LANGSUNG Pejabat Fungsional Yang Be

___________________________

NIP. ………………………………
 NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH

30 31 VOL JML
 NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH

30 31 VOL JML
 NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH

30 31 VOL JML
 NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH

30 31 VOL JML
 NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH

30 31 VOL JML
sional Yang Bersangkutan
 ANAK LAMPIRAN :
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI MADYA
NOMOR

INSTANSI : RSUD dr. ACHMAD DARWIS MASA PENILAIAN

Bulan .......................... s/d ............................ Tahun.....................

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang di perhitungkan dangka kreditnya
7 Jabatan Perawat / TMT
8 Masa Kerja Golongan Lama
9 Masa Kerja Golongan Baru
10 Unit Kerja RSUD dr. Achmad Darwis

NILAI KREDIT YANG DIPEROLEH

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah
A
1 Ners
Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /lanjut
3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok
b Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok
6 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada :
1) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam
meningkatkan kesehatan keluarga
b Melakukan upaya preventif pada :
1) Individu
a) Melaksanakan case finding / deteksi dini /penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
 c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
2) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
4) Melakukan
Mel implementasi keperawatan yang khusus
a) aku
Melakukan tindakan keperawatan yang spesifik terkait kasus dan
kan
kondisi pasien
pem
(1) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan
anta
uan medik khusus & beresiko tinggi
atau
(2) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan konsentrasi tinggi
peni
laia
n NILAI KREDIT YANG DIPEROLEH
kon
disi UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
pasi INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
en LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
sela
(3) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan
ma
dila khusus / bermasalah
b) kuk
an
tind
d Melakukanakaupaya rehabilitatif pada :
n
Individu
kep
Melakukan rehabilitasi mental spritual
era
e Melakukanwatperawatan paliatif
an
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
spes
2) Meberikan
ifik dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
sesu keperawatan
7 Melakukan evaluasi
ai
Melakukan
kasevaluasi tindakan keperawatan pada masyarakat
us
8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan
keperawatan dan
kon
9 Melakukan kegiatan
disi peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
dengan melaksanakan
pasi evidence based practice
en
B Pengelolaan keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
b Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b Melakukan sistem / metode pemberian asuhan keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b Melakukan kredensialing perawat
c Melakukan penilaian kinerja perawat
d Melakukan preseptorship dan motorship
4 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
b Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / parisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku.
b Dalam bentuk makalah.
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media masa.
 3 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah.
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti.
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan.
1 Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan dibidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA

PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta.
2 Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus Aktif.
2 Anggota Aktif.

NILAI KREDIT YANG DIPEROLEH

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Aanggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :

1 Ketua/wakil ketua
2 Anggota
E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :

1 30 (Tigapuluh) tahun.
2 20 (Dua puluh) tahun.
3 10 (sepuluh) tahun.
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1 Sarjana (S1).
2 Magister (S2).
3 Doktor (S3).
G Keanggotaan komite Keperawatan

1 Sebagai Ketua.
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota.
H Pembibing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan.
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait.
 JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA UNSUR PENUNJANG

V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan PelatihanFungsional / teknis Jabatan Fungsional Perawat Suliki,
2 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan Pegawai Yang Bersangkutan
3 Surat pernyataan telah melakukankegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan melakukan Kegiatan penunjang

VI Catatan Pejabat Pengusul

1 Suliki,
2 Direktur
3 RSUD dr. Achmad Darwis
4

dr. Muryani Datri

NIP. 19760111 200604 2 012
VII Catatan Tim Penilai
1
2
3
4

_____________________
NIP.

_____________________
NIP.
VIII Catatan Ketua Tim Penilai

1
2
3
4

_____________________
NIP.
 ANAK LAMPIRAN :
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

TENAGA PERAWATAN TAHUN 2016

INSTANSI : RSUD dr. ACHMAD DARWIS MASA PENILAIAN

Bulan ........................... s/d ........................... Tah

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang di perhitungkan dangka kreditnya
7 Jabatan Perawat / TMT
8 Masa Kerja Golongan Lama
9 Masa Kerja Golongan Baru
10 Unit Kerja RSUD dr. Achmad Darwis

BULAN
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML AK NILAI

PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah
A
1 Ners
Pendidikan dan pelatihan fungsional di Bidang Keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar /lanjut
3 Merumuskan diagnosa keperawatan pada kelompok
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
5 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok
b Menetapkan tindakan keperawatan pada kelompok
6 Implementasi Keperawatan
a Melakukan upaya promotif pada :
1) Keluarga
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam
meningkatkan kesehatan keluarga
b Melakukan upaya preventif pada :
1) Individu
a) Melaksanakan case finding / deteksi dini /penemuan kasus baru
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
 1)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
2) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
4) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan yang spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien

(1) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan

medik khusus & beresiko tinggi

(2) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan konsentrasi tinggi

(3) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan

khusus / bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi
pasien
BULAN
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML AK NILAI

d Melakukan upaya rehabilitatif pada :

Individu
Melakukan rehabilitasi mental spritual
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Meberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
7 Melakukan evaluasi keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada masyarakat
8 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan
keperawatan
9 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
dengan melaksanakan evidence based practice
B Pengelolaan keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
b Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
b Melakukan sistem / metode pemberian asuhan keperawatan
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat
b Melakukan kredensialing perawat
c Melakukan penilaian kinerja perawat
d Melakukan preseptorship dan motorship
4 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
b Melakukan program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / parisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
A 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku.
b Dalam bentuk makalah.
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media masa.
3 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah.
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti.
 C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan.
1 Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan dibidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

JUMLAH UNSUR UTAMA

PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

B Keikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasinal/nasional sebagai :

a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta.
2 Mengikuti delagasi ilmiah sebagai :

a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

1 Pengurus Aktif.
2 Anggota Aktif.
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi Aanggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :

1 Ketua/wakil ketua
2 Anggota
BULAN
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JML AK NILAI

E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Perolehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :

1 30 (Tigapuluh) tahun.
2 20 (Dua puluh) tahun.
3 10 (sepuluh) tahun.
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :

1 Sarjana (S1).
2 Magister (S2).
3 Doktor (S3).
G Keanggotaan komite Keperawatan

1 Sebagai Ketua.
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota.
H Pembibing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek

I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan.
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait.

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN BERDASARKAN LAPORAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Suliki,
Direktur
 RSUD dr. Achmad Darwis

dr. Muryani Dhatri

NIP. 19760111 200604 2 012