FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jabatan : Perawat Ahli Madya (IVa - IVc)
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ............................................................................................................ 1 Nama
2 NIP ............................................................................................................ 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang ............................................................................................................ 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan ............................................................................................................ 4 Jabatan
5 Unit Kerja ............................................................................................................ 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.14 Laporan
2 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.06 Laporan
3 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0,25 Laporan
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.12 Laporan
Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan meremuskan tujuan keperawatan pada
5 0.68 Laporan
individu
Menyusun rencana tindakan keperawatan dengan meremuskan tindakan keperawatan pada
6 0.68 Laporan
individu
Tindakan keperawatan yaitu melakukan upaya promotif pada individu dengan melakukan
7 0,15 Tindakan
stimulasi tumbuh kembang
Tindakan keperawatan yaitu melakukan upaya promotif pada individu dengan memfasiltasi
8 0.28 Tindakan
adaptasi dalam hospitalisasi
Tindakan keperawatan yaitu melakukan upaya preventif pada individu dengan melaksanakan
9 0,31 Tindakan
case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru per tindakan
Tindakan keperawatan yaitu melakukan upaya preventif pada individu dengan melakukan
10 0.26 Tindakan
support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
Tindakan keperawatan yaitu melakukan upaya preventif pada individu dengan melakukan
11 0.18 Tindakan
pendidikan kesehatan pada individu pasien
Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
12 kebutuhan dasar manusia, yaitu pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan managemen 0.1 Tindakan
inkontine urine

Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
13 kebutuhan dasar manusia, yaitu pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan managemen 0,26 Tindakan
inkontine faecal

Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
14 kebutuhan dasar manusia, yaitu pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan melakukan 0,12 Tindakan
upaya membuat pasien tidur

Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
15 kebutuhan dasar manusia, yaitu pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan melakukan 0,12 Tindakan
relaksasi pisikologis

Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
16 kebutuhan dasar manusia, yaitu pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh dengan 0.12 Tindakan
melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan resiko troma/ injury

Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
17 kebutuhan dasar manusia, yaitu pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh dengan 0,02 Tindakan
melakukan management febrile neutropeni

Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
18 kebutuhan dasar manusia, yaitu tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0,08 Tindakan
yaitu melakukan komunikasi terapetik dalam pemberian asuhan keperawatan

Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
19 kebutuhan dasar manusia, yaitu tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah yaitu 0.18 Tindakan
mempasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual

Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
20 kebutuhan dasar manusia, yaitu tindakan keperawatan yang berkaitan dengan melakukan 0.17 Tindakan
pendampingan pada pasien menjelang ajal (dyingcare)

Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
21 kebutuhan dasar manusia, yaitu tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi dengan 0.48 Tindakan
mempasilitasi susana lingkuang yang tenang dan aman
 Melakukan Intervensi keperawatan yang khusus yaitu melakukan tindakan keperawatan
22 spesifik terkait khasus dan kondisi pasien dengan melakukan pemantauan hemodinamik secara 0.24 Tindakan
invasif

Melakukan Intervensi keperawatan yang khusus yaitu melakukan tindakan keperawatan

23 spesifik terkait khasus dan kondisi pasien dengan melakukan pemantauan ECG dan 0.31 Tindakan
interprestasinya

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan

24 spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan mengambil sample darah melalui arteri, 0.13 Tindakan
pulmonari arteri, CVP

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan

25 0.12 Tindakan
spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan merawat pasien dengan WSD

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan

spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan melakukan tata kelola keperawatan pada 0.2 Tindakan
pasien dengan tindakan medik khusus dan berisiko tinggi

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan

26 spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan melakukan tatakelola keperawatan pasien 0.24 Tindakan
yang di lakukan tindakan diagnostik invasif/ interfensi non bedah pada anak/ dewasa

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan

spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan memberikan obat-obat elektrolit dengan 0.32 Tindakan
konsentrasi tinggi

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan

27 spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan memantaw pemberian elektrolit konsentrasi 0.09 Tindakan
tinggi

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan

28 0.12 Tindakan
spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan melakukan resusitasi bayi baru lahir

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan

29 spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan melakukan perawatan bayi asfiksia/ BBLR/ 0.22 Tindakan
kelainan konginital/ keadan khusus
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan
30 spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan mempersiapakan tindakan embriotransfer/ 0.24 Tindakan
ovum pic up
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan
31 spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan melakukan tindakan self help group pada 0,20 Tindakan
pasien gangguan jiwa

32 Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan 0.26 Tindakan
spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan melakukan tindakan terapi kognitif

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan

33 spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan melakukan perawatan pasien dengan prilaku 0,10 Tindakan
kekerasan
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan
34 spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan melakukan perawatan pasien dengan 0,20 Tindakan
gangguan orientasi realita
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan
35 spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan melakukan tatakelola keperawatan pasien 0.19 Tindakan
dengan( pre, intra, post hemoterapi)

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan

36 0.18 Tindakan
spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan melakukan keperawatan luka kangker

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan

37 0.13 Tindakan
spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan melakukan penatalaksanaan ekstravasasi

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus, yaitu melakukaan tindakan keperawatan

spesifik terkait kahsus dan kondisi pasien dengan memberikan konsultasi dalam pemberian 0.31 Tindakan
asuhan keperawatan khusus/ bermasalah

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan 0.5 Tindakan
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko
38 0.16 Tindakan
rendah (bedah minor) pada tahap intra oprasi
 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko
39 0.21 Tindakan
tinggi (bedah jantung, bedah sarapa, dll) pada tahap intra oprasi

40 Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu dengan melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.29 Tindakan

Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu dengan melatih intraksi sosial pada pasien dengan
41 0,1 Tindakan
masalah kesehatan mental

Melakukan perawatan paliatif memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
42 0.27 Tindakan
meninggal
Melakukan perawatan paliatif memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka, dan
43 0.18 Tindakan
kematian

44 Melakukan perawatan paliatif dengan penatalaksanaan mangemen gejala 0.3 Tindakan

Melakukan evaluasi keperawatan yaitu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada

45 0.17 Laporan
individu

46 Melakukan evaluasi keperawatan yaitu dengan memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23 Perencanaan

47 Melakukan evaluasi keperawatan dengan melakukan ringkasan pasien pindah 0.12 Laporan

Melakukan evaluasi keperawatan dengan melakukan perencanaan pasien pulang (discharge

48 0.12 Laporan
planning)

49 Melakukan evaluasi keperawatan dengan melakukan rujukan keperawatan 0.12 Laporan

50 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0,15 Perpasien

51 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan 0,18 Perpasien

52 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 0,11 Perpasien

Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan dengan

0,27 Perkegiatan
melaksanakan evidence based practice
Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan dengan
53 0,18 Perkegiatan
melaksanakan study khasus keperawatan

Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan dengan

54 0,18 Perkegiatan
melaksanakan survai pelayanan dan asuhan keperawatan

Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan menyusun rencena program tahunan Perdokumen
55 0,27
unit ruang rawat Tahun

Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan menyusun rencena kegiatan individu Dokumen
56 0,27
perawat Harian

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan dengan mengorganisasikan kegiatan 0,27 Perkegiatan

pelayanan keperawatan

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan dengan melakukan sistem/ metode 0,81 Perkegiatan
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan dengan menyusun urayan tugas sesuai 0,19 Perkegiatan
peran dan area parktik

Melakukan pungsi ketenagaan perawat dengan melaukan pungsi ketenagaan perawat dengan 0,19 Laporan
melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat

57 Melakukan pungsi ketenagaan perawat dengan melaukan orientasi perawat dan mahasiswa 0,12 Laporan

Melakukan pungsi ketenagaan perawat dengan melakukan kredensialing perawat 0,38 Laporan

58 Melakukan pungsi ketenagaan perawat dengan melaukan pemberian penugasan perawat 0,16 Perdokumen
 Melakukan pungsi ketenagaan perawat dengan melaukan peniliaian kinerja perawat 0,2 Laporan

59 Melakukan pungsi ketenagaan perawat dengan melaukan preseptorship dan mentorship 0,27 Perlaporan

Melaksanakan pungsi pengarahan dalam pelaksanan pelayanan keperawtan dengan superpisi

60 0,29 Perlaporan
klinis dan management

Melaksanakan pungsi pengarahan dalam pelaksanan pelayanan keperawtan dengan berperan Dokumen
61 0,3
sebagai ketua tim/perawat primer Harian
Melaksanakan pungsi pengarahan dalam pelaksanan pelayanan keperawtan dengan melakukan
62 0,21 Perdokumen
koordinasi tehnis pelayanan keperawatan
Melakukan pengawasan/ pengendalian terhadap peyanan keperawatan dengan melakukan 0,22 Perlaporan
proram mutu klinik pelayanan keperawatan
Melakukan pengawasan/ pengendalian terhadap peyanan keperawatan dengan melakukan
0,12 Perlaporan
program monitoring evaluasi pelayanan keperawatan
Membuat/karyailmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
63 3,5 Makalah
pelayanan keperawatan yang tidak di publikasiakan dalam bemntuk makalah
Dokumen
64 Pengajar/ pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0,3 Harian

65 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai peserta 1 Perkali

66 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 1 Perkali

67 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Anggota Aktif 0.75 Perkali
68 Menjadi anggota Tim penilai jabatan pungsional perawat sebagai Ketua/ Wakil Ketua 1 Perkali
69 Menjadi anggota Tim penilai jabatan pungsional perawat sebagai Anggota 0.75 Perkali
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya rencana sesuai dalam bidang
70 3 Piagam
tugas selama 30 (tiga puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya rencana sesuai dalam bidang
71 2 Piagam
tugas selama 20( dua puluh) tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya rencana sesuai dalam bidang
72 1 Piagam
tugas selama 10 (sepuluh) tahun

73 Keanggotaan komite keperawatan Sebagai Ketua 1 Tahun

74 Keanggotaan komite keperawatan Sebagai Wakil ketua 0.75 Tahun

75 Keanggotaan komite keperawatan Sebagai Anggota 0,50 Tahun
Per orang/
76 Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0.014 jam
Melaksanakan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota
77 0.25 Perkegiatan
tim kelompok kerja keperawatan
Melaksanakan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas
78 0.5 Perkegiatan
dari kementrian kesehatan/ kementrian terkait
Jumlah

Ciamis, .....................20...
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinila

.........................................
NIP :.................................
NEGERI SIPIL YANG DINILAI
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan
100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan
100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan
 100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan
100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan
100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

Ciamis, .....................20...
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

.............................................
NIP :....................................