Lampiran II Peraturan Bupati Langkat

Nomor : 39 Tahun 2017

Tanggal : 21-Nov-17
Tentang : Tambahan Penghasilan Pegawai Bagi
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Langkat

FORMAT LAPORAN KINERJA PEGAWAI

BULAN JANUARI 2018

NAMA : SERINGENA TARIGAN, AMK NIP : 19681122 199303 2 001

JABATAN : Perawat Penyelia UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO

NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi keperawatan
a Melakukan Upaya Promotif, pada :
1 Individu 5
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 5
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 5
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
 Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 2
(2)Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

2 Melakukan dokumentasi proses keperawatan a) Diagnosis keperawatan 2

pada tahap: b) Terampilan tindakan keperawatan 2
 B Pengelolaan keperawatan
C. Pengabdian pada masyarakat
II PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam
seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
C. Keanggotaan dalam Organisasi
Profesi Perawat
D. Pembimbingan di bidang
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
MENGETAHUI
KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 5
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan 5
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik 1
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi 1
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi: 1
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 22
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2)Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
 ARLINA PRIHHESTI, SKM d Melakukan perawatan paliatif:
NIP. 19650820 198801 2 001 1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

a) Diagnosis keperawatan
b) Terampilan tindakan keperawatan

Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan

Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan : 39 Tahun 2017

Tanggal : 21-Nov-17
Tentang : Tambahan Penghasilan Pegawai Bagi
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Langkat

FORMAT LAPORAN KINERJA PEGAWAI

BULAN FEBRUARI 2018

NAMA : SERINGENA TARIGAN, AMK NIP : 19681122 199303 2 001

JABATAN : Perawat Penyelia UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO

NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi keperawatan a Melakukan Upaya Promotif, pada :
 1 Individu 20
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 10
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 10
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya 2
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi 1
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 1
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi 10
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik 10
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 3
(2)Melakukan intervensi krisis
 (3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi 3
b) Post-operasi 3
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

2 Melakukan dokumentasi proses keperawatan a) Diagnosis keperawatan 3

pada tahap: b) Terampilan tindakan keperawatan 3

B Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 3

C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 10
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan 10

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran
pelayanan keperawatan b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta 1
C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Profesi Perawat a Pengurus aktif
b Anggota aktif 22

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo 30 APRIL 2018

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM SERINGENA TARIGAN, AMK

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP. 19681122 199303 2 001

LAPORAN KINERJA PEGAWAI

BULAN MARET 2018
NAMA : SERINGENA TARIGAN, AMK
JABATAN : Perawat Penyelia
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi keperawatan
NIP : 19681122 199303 2 001
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO
RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a Melakukan Upaya Promotif, pada :
1 Individu 15
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 8
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 8
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya 2
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi 1
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 1
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi 8
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik 8
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 2
(2)Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

2 Melakukan dokumentasi proses keperawatan a) Diagnosis keperawatan 2

pada tahap: b) Terampilan tindakan keperawatan 2

B Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 2

C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 8
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan 8
II PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran
pelayanan keperawatan b Pembahas/moderator/narasumber 1
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
c Peserta 1

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a Pengurus aktif
b Anggota aktif 25

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo, Maret 2018

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM SERINGENA TARIGAN, AMK

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP. 19681122 199303 2 001
nghasilan Pegawai Bagi
ri Sipil di Lingkungan
abupaten Langkat

VOLUME

Tindakan

Tindakan
Tindakan

Tindakan

Tindakan
Tindakan
Tindakan
 Tindakan

Tindakan
Tindakan

VOLUME
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan

Tindakan

Tindakan

Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan

Tindakan
Tindakan

Tindakan
Pasien
Pasien

Pasien
Pasien
 Dokumen

Kali

Kali
Kali
Kali

jpl
VOLUME

Kali
Kali
Kali

Tahun
Tahun

Per Orang / Jam

nghasilan Pegawai Bagi
ri Sipil di Lingkungan
abupaten Langkat

VOLUME
 Tindakan

Tindakan
Tindakan

Tindakan

Tindakan
Tindakan
Tindakan

Tindakan

Tindakan
Tindakan

VOLUME
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan

Tindakan

Tindakan

Tindakan
Tindakan
 Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan

Tindakan
Tindakan

Tindakan
Pasien
Pasien

Pasien
Pasien

Dokumen

Kali

Kali
Kali
Kali

jpl
VOLUME

Kali
Kali
Kali
Tahun
Tahun

Per Orang / Jam

VOLUME

Tindakan

Tindakan
Tindakan

Tindakan

Tindakan
Tindakan
Tindakan

Tindakan

Tindakan
Tindakan

Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
 Tindakan

VOLUME
Tindakan

Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan
Tindakan

Tindakan
Tindakan

Tindakan
Pasien
Pasien

Pasien
Pasien

Dokumen

Kali

Kali
Kali
Kali
 Kali
Kali
VOLUME
Kali

Tahun
Tahun

Per Orang / Jam

 SUSUNANAN RENCANA KEGIATAN INDIVIDU
NAMA : SUPRIADI, S.Kep.Ners
JABATAN : Perawat Penyelia
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi keperawatan
BULAN JANUARI 2018
NIP : 19730912 199603 1 001
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO
RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a Melakukan Upaya Promotif, pada :
1 Individu 25 Tindakan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 15 Tindakan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 15 Tindakan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya 3 Tindakan
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi 2 Tindakan
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Tindakan
pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 2 Tindakan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Tindakan
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat Tindakan
darurat/bencana
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Tindakan
keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi 15 Tindakan
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik 15 Tindakan
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 2 Tindakan
(2)Melakukan intervensi krisis Tindakan
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath Tindakan
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang Tindakan
(Pre, Intra, Post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif Tindakan
(radio therapi)
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Tindakan
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll)
pada tahap :
a) Pre-operasi 2 Tindakan
b) Post-operasi 2 Tindakan
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal Tindakan
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, Pasien
berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal Pasien
2 Melakukan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap: a) Diagnosis keperawatan 2 Pasien
b) Terampilan tindakan keperawatan 2 Pasien
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 2 Dokumen
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Kali
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 15 Kali
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali
c) Melakukan supervisi lapangan 15 Kali
 PENUNJANG TUGAS PERAWAT
II A Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam
seminar/lokakarya di bidang 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
pelayanan keperawatan a Pemasaran Kali
b Pembahas/moderator/narasumber 1 Kali
c Peserta 1 Kali
C. Keanggotaan dalam Organisasi
Profesi Perawat Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif 1 Tahun
b Anggota aktif 22 Tahun
D. Pembimbingan di bidang
pelayanan keperawatan di kelas atau Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan Per Orang/Jam
lahan praktik praktik

MENGETAHUI
KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO Sambirejo 31 Januari 2018
YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM

NIP. 19650820 198801 2 001 SUPRIADI. Skep.Ners
NIP. 19730912 199603 1 001
 FORMAT LAPORAN KINERJA PEGAWAI
NAMA : SITI MURNI HARIYANI
JABATAN : Perawat Penyelia
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi keperawatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & ch
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
BULAN APRIL 2018
NIP
UNIT KERJA
RINCIAN KEGIATAN
Melakukan Upaya Promotif, pada :
1 Individu
Mengidentifikasi kebutuhan pendidik
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan k
b) Membentuk dan memperta
masyarakat pemerhati mas
Melakukan Isolasi pasien sesuai kond
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan
a) Pemasangan alat bantu khu
b) Mengatur posisi pasien sesu
c) Mengatur posisi netral kepa
meminimalisasi gangguan n
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan su
Memfasilitasi lingkungan dengan suh
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan
a) Melakukan isolasi pasien im
b) Memberikan pertolongan k
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan
RINCIAN KEGIATAN
a) Melakukan komunikasi tera
b) Melakukan Terapi Aktifitas
c) Melakukan Terapi Aktifitas
d) Melakukan komunikasi den
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan
Melakukan pendampingan pada pasie
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan
Memfasilitasi suasana lingkungan ya
7) Melakukan implementasi keperawata
Melakukan tindakan keperawatan spe
(1) Manajemen nyeri pada setiap kon
 (2)Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & po
(4) Melakukan perawatan pasien tran
(5) Melakukan perawatan pasien den
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan
8) Melakukan tindakan keperawatan pad
dengan resiko tinggi (Bedah jantung,
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien m
2) Memberikan dukungan dalam proses
3) Memberikan perawatan pada pasien t
2 Melakukan dokumentasi proses ka) Diagnosis keperawatan
pada tahap: b) Terampilan tindakan keperawatan

B Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kes

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang keseha
a) Melaksanakan tugas lapangan di bida
b) Melaksanakan penanggulangan peny
c) Melakukan supervisi lapangan

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN
pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam a) Melakukan komunikasi tera

seminar/lokakarya di bidang b) Melakukan Terapi Aktifitas
pelayanan keperawatan c) Melakukan Terapi Aktifitas
d) Melakukan komunikasi den
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan
C. Keanggotaan dalam Organisasi Melakukan pendampingan pada pasie
Profesi Perawat 6) Tindakan keperawatan yang berkaitan
Memfasilitasi suasana lingkungan ya
7) Melakukan implementasi keperawata
D. Pembimbingan di bidang Melakukan tindakan keperawatan spe
pelayanan keperawatan di kelas atau (1) Manajemen nyeri pada setiap kon
lahan praktik (2)Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & po
(4) Melakukan perawatan pasien tran
MENGETAHUI (5) Melakukan perawatan pasien den
KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO (6)Menyiapkan pasien untuk tindakan
 8) Melakukan tindakan keperawatan pad
dengan resiko tinggi (Bedah jantung,
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
ARLINA PRIHHESTI, SKM d Melakukan perawatan paliatif:
NIP. 19650820 198801 2 001 1) Memberikan perawatan pada pasien m
2) Memberikan dukungan dalam proses
3) Memberikan perawatan pada pasien t

a) Diagnosis keperawatan
b) Terampilan tindakan keperawatan

Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kes

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang keseha
a) Melaksanakan tugas lapangan di bida
b) Melaksanakan penanggulangan peny
c) Melakukan supervisi lapangan
 Tentang
: Tambahan
Penghasilan
INERJA PEGAWAI Pegawai Bagi
RIL 2018

: 19691213 199103 2 001

: UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO
RINCIAN KEGIATAN VOLUME

Promotif, pada :
5 Tindakan
ntifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

Melaksanakan pendidikan kesehatan 5 Tindakan

Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 5 Tindakan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
Preventif, pada : Individu
an Isolasi pasien sesuai kondisinya Tindakan
nsi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
n kebutuhan dasar manusia
han kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
meminimalisasi gangguan neurologis
han kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
litasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
n keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
Melakukan isolasi pasien imunosupresi Tindakan
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/benc Tindakan
n keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
RINCIAN KEGIATAN VOLUME
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 5 Tindakan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Tindakan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Tindakan
Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
n keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
an pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
n keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
litasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
an implementasi keperawatan yang khusus
an tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
ajemen nyeri pada setiap kondisi 2 Tindakan
kukan intervensi krisis Tindakan
kukan perawatan CVC & port a cath Tindakan
kukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Tindakan
kukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Tindakan
iapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Tindakan
an tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
esiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
Pre-operasi Tindakan
Post-operasi Tindakan
atan paliatif:
ikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan
ikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pasien
ikan perawatan pada pasien terminal Pasien
2 Pasien
an keperawatan 2 Pasien

ayanan keperawatan
a kegiatan individu perawat 2 Dokumen

iatan bantuan/partisipasi kesehatan Kali

as lapangan di bidang kesehatan
nakan tugas lapangan di bidang kesehatan 15 Kali
nakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali
an supervisi lapangan 15 Kali

pelayanan keperawatan jpl

RINCIAN KEGIATAN VOLUME

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Kali
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sen 1 Kali
Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komuni 1 Kali
n keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
an pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
n keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi: 1 Tahun
litasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 22 Tahun
an implementasi keperawatan yang khusus
an tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien Per Orang / Jam
ajemen nyeri pada setiap kondisi
kukan intervensi krisis
kukan perawatan CVC & port a cath
kukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
kukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
iapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
 an tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
esiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
Pre-operasi
Post-operasi
atan paliatif:
ikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
ikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
ikan perawatan pada pasien terminal

an keperawatan

ayanan keperawatan
a kegiatan individu perawat

iatan bantuan/partisipasi kesehatan

as lapangan di bidang kesehatan
nakan tugas lapangan di bidang kesehatan
nakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
an supervisi lapangan

NAMA : SERINGENA TARIGAN, AMK
JABATAN : Perawat Penyelia
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi keperawatan
SUSUNAN RENCANA KEGIATAN INDIVIDU
BULAN FEBRUARI 2018
NIP : 19681122 199303 2 001
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO
RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a Melakukan Upaya Promotif, pada :
1 Individu 10 Tindakan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 10 Tindakan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 10 Tindakan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya Tindakan
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Tindakan
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Tindakan
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 10 Tindakan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Tindakan

NAMA : SARMA SIBURIAN
JABATAN : Perawat Penyelia
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi keperawatan
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
FORMAT LAPORAN KINERJA PEGAWAI
BULAN APRIL 2018
NIP : 19671003 199503 2 001
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJE
RINCIAN KEGIATAN
a Melakukan Upaya Promotif, pada :
1 Individu
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberad
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) da
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai d
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan renc
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang
meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai d
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komun
RINCIAN KEGIATAN
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam p
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TA
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TA
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn h
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang aj
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekrea
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan a

2 Melakukan dokumentasi proses a)
pada tahap:
B Pengelolaan keperawatan
C. Pengabdian pada masyarakat
II PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam
seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
C. Keanggotaan dalam Organisasi
Profesi Perawat
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kas
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2)Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsu
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien denga
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, d
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal s
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, ber
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
Diagnosis keperawatan
b) Terampilan tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah terte
c) Melakukan supervisi lapangan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
RINCIAN KEGIATAN
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam p
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TA
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TA
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn h
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang aj
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekrea
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan a
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
 D. Pembimbingan di bidang Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kas
pelayanan keperawatan di kelas atau (1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
lahan praktik (2)Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsu
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien denga
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, d
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal s
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, ber
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

a) Diagnosis keperawatan
b) Terampilan tindakan keperawatan

Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah terte
c) Melakukan supervisi lapangan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

KEGIATAN
NO/ JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN
pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran
pelayanan keperawatan b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a Pengurus aktif
b Anggota aktif

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan prakt
pelayanan keperawatan di kelas atau
 lahan praktik

MENGETAHUI
KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO

ARLINA PRIHHESTI, SKM

NIP. 19650820 198801 2 001
 Lampiran II Peraturan Bupati Langkat
Nomor : 39 Tahun 2017
Tanggal : 21-Nov-17
Tentang
: Tambahan
Penghasilan
A PEGAWAI Pegawai Bagi

3 199503 2 001
SKESMAS SAMBIRJEO
KEGIATAN VOLUME

5 Tindakan
pendidikan kesehatan

didikan kesehatan 5 Tindakan

mempertahankan keberadaan kelompok 5 Tindakan
rhati masalah kesehatan

suai kondisinya Tindakan

cute & chronic care ) dalam

lisasi dan rasa nyaman :

antu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
asien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
etral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
ngguan neurologis
aturan suhu tubuh:
ngan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
berkaitan dengan kasus cedera:
pasien imunosupresi Tindakan
longan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Tindakan
berkaitan dengan komunikasi:
KEGIATAN VOLUME
ikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawa 5 Tindakan
Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Tindakan
Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Tindakan
ikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
berkaitan dengan ibadah:
ada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
berkaitan dengan rekreasi:
ungan yang tenang dan aman Tindakan
perawatan yang khusus
watan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
etiap kondisi 2 Tindakan
Tindakan
VC & port a cath Tindakan
sien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Tindakan
sien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Tindakan
k tindakan Brachioterapi Tindakan
watan pada pasien dengan intervensi pembedahan
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
Tindakan
Tindakan

a pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan

m proses kehilangan, berduka dan kematian Pasien
a pasien terminal Pasien

2 Pasien
2 Pasien

1 Dokumen

ipasi kesehatan Kali

ng kesehatan
an di bidang kesehatan 2 Kali
gan penyakit/wabah tertentu Kali
2 Kali

jpl
KEGIATAN VOLUME

ikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Kali
Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik 1 Kali
ikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi 1 Kali
berkaitan dengan ibadah:
ada pasien menjelang ajal (dying care)
berkaitan dengan rekreasi: 1 Tahun
ungan yang tenang dan aman 22 Tahun
perawatan yang khusus
watan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien Per Orang / Jam
etiap kondisi

VC & port a cath

sien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
sien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
k tindakan Brachioterapi
watan pada pasien dengan intervensi pembedahan
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:

a pasien menjelang ajal sampai meninggal

m proses kehilangan, berduka dan kematian
a pasien terminal

ipasi kesehatan
ng kesehatan
an di bidang kesehatan
gan penyakit/wabah tertentu

pelayanan keperawatan

VOLUME

ional/nasional sebagai:
Kali
Kali
Kali

Tahun
Tahun

di kelas atau lahan praktik Per Orang / Jam

Sambirejo 30 APRIL 2018
YANG MEMBUAT LAPORAN

SARMA SIBURIAN
NIP. 19671003 199503 2 001
 Lampiran II Peraturan Bupati Langka
Nomor :
Tanggal :
Tentang
:

FORMAT LAPORAN KINERJA PEGAWAI

BULAN APRIL 2018
NAMA : RENI FERA BR. NIP : 19720214 199403 2 003
JABATAN : Perawat Penyelia UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi keperawatan a Melakukan Upaya Promotif, pada :
1 Individu
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan
 3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/benc
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2)Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
 2 Melakukan dokumentasi prosea) Diagnosis keperawatan
pada tahap: b) Terampilan tindakan keperawatan

B Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN
pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

seminar/lokakarya di bidang b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
pelayanan keperawatan c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sen
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komuni
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
C. Keanggotaan dalam Organisasi Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
Profesi Perawat 6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
D. Pembimbingan di bidang Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
pelayanan keperawatan di kelas atau (1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
lahan praktik (2)Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
 (4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

a) Diagnosis keperawatan
b) Terampilan tindakan keperawatan

Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

KEGIATAN
NO / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN
pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran
 pelayanan keperawatan b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a Pengurus aktif
b Anggota aktif

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo 30 APRIL 2018

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM SUPRIADI. S.Kep. Ners

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP. 19730912 199603 1 001
n II Peraturan Bupati Langkat
39 Tahun 2017
21-Nov-17
Tambahan
Penghasilan
Pegawai Bagi

S SAMBIRJEO
VOLUME

5 Tindakan

5 Tindakan
5 Tindakan

Tindakan

Tindakan
ndakan pembedahan Tindakan
ggung, untuk Tindakan

n kebutuhan Tindakan
 Tindakan
si gawat darurat/bencTindakan

VOLUME
5 Tindakan
timulasi persepsi Tindakan
timulasi sensorik Tindakan
atan komunikasi Tindakan

Tindakan

Tindakan

an kondisi pasien
2 Tindakan
Tindakan
Tindakan
ang (Pre, Intra, Post)Tindakan
(radio therapi) Tindakan
Tindakan
ervensi pembedahan

Tindakan
Tindakan

ai meninggal Tindakan
dan kematian Pasien
Pasien
 2 Pasien
2 Pasien

1 Dokumen

Kali

5 Kali
Kali
5 Kali

jpl
VOLUME

rian asuhan keperawatan

timulasi persepsi Kali
1 Kali
1 Kali

1 Tahun
22 Tahun

an kondisi pasien Per Orang / Jam

ang (Pre, Intra, Post)
(radio therapi)

ervensi pembedahan

ai meninggal
dan kematian

VOLUME

Kali
 Kali
Kali

Tahun
Tahun

Per Orang / Jam

jo 30 APRIL 2018
MEMBUAT LAPORAN

ADI. S.Kep. Ners

30912 199603 1 001
NO KEGIATAN/JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran Kali
pelayanan keperawatan b Pembahas/moderator/narasumber 1 Kali
c Peserta 1 Kali

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a Pengurus aktif Tahun
b Anggota aktif 25 Tahun

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per Orang / Jam
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo 31 MARET 2018

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM SUPRIADI. S.Kep. Ners

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP.19730912 199603 1 001

NAMA : SUPRIADI. S.Kep. Ners
JABATAN : Perawat Penyelia
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi keperawatan
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
SUSUNAN RENCANA KEGIATAN INDIVIDU
BULAN FEBRUARI 2018
NIP :
UNIT KERJA :
RINCIAN KEGIATAN
a Melakukan Upaya Promotif, pada :
1 Individu
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan ke
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic c
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tin
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang pung
meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situas
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komu
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pember
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) St
RINCIAN KEGIATAN
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) St
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hamba
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibada
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang a
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekre
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait ka

2 Melakukan dokumentasi proses
keperawatan pada tahap:
B Pengelolaan keperawatan
C. Pengabdian pada masyarakat
II PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang
NO KEGIATAN/JENIS JABATAN
pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam
seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
C. Keanggotaan dalam Organisasi
Profesi Perawat
D. Pembimbingan di bidang
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2)Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sums
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radi
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterap
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien deng
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf,
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, be
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
a) Diagnosis keperawatan
b) Terampilan tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tert
c) Melakukan supervisi lapangan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
RINCIAN KEGIATAN
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional se
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas a
MENGETAHUI
KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO

ARLINA PRIHHESTI, SKM

NIP. 19650820 198801 2 001
NA KEGIATAN INDIVIDU
FEBRUARI 2018

19730912 199603 1 001

UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO
RINCIAN KEGIATAN VOLUME

10 Tindakan
utuhan pendidikan kesehatan

didikan kesehatan 10 Tindakan

mempertahankan keberadaan kelompok 10 Tindakan
rhati masalah kesehatan
ntif, pada : Individu
sien sesuai kondisinya Tindakan
perawatan ( acute & chronic care ) dalam
tuhan dasar manusia
n mobilisasi dan rasa nyaman :
antu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
asien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
etral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
ngguan neurologis
n pengaturan suhu tubuh:
ngan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
n yang berkaitan dengan kasus cedera:
pasien imunosupresi Tindakan
longan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Tindakan
n yang berkaitan dengan komunikasi:
ikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 10 Tindakan
Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Tindakan
RINCIAN KEGIATAN VOLUME
Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Tindakan
ikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
n yang berkaitan dengan ibadah:
ngan pada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
n yang berkaitan dengan rekreasi:
a lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
ntasi keperawatan yang khusus
keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
pada setiap kondisi 2 Tindakan
Tindakan
atan CVC & port a cath Tindakan
atan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Tindakan
atan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Tindakan
n untuk tindakan Brachioterapi Tindakan
keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
(Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
Tindakan
Tindakan

an pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan

an dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pasien
an pada pasien terminal Pasien

2 Pasien
2 Pasien

layanan keperawatan
atan individu perawat 1 Dokumen

bantuan/partisipasi kesehatan Kali

angan di bidang kesehatan
apangan di bidang kesehatan 10 Kali
ggulangan penyakit/wabah tertentu Kali
10 Kali

g pelayanan keperawatan jpl

RINCIAN KEGIATAN VOLUME

karya internasional/nasional sebagai:

Kali
narasumber Kali
1 Kali

i Profesi, sebagai
3 Tahun
10 Tahun

ayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per Orang / Jam

Sambirejo 28 FEBRUARI 2018
YANG MEMBUAT LAPORAN

SUPRIADI. S.Kep. Ners

NIP. 19730912 199603 1 001
 LAPORAN KINERJA PEGAWAI
BULAN MEI 2018
NAMA : SUPRIADI, S.KEP, NERS NIP : 19730912 199603 1 001
JABATAN : Perawat Penyelia UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi keperawatan a Melakukan Upaya Promotif, pada :
1 Individu 10 Tindakan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 10 Tindakan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 10 Tindakan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya Tindakan
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Tindakan
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Tindakan
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawa 10 Tindakan
 b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Tindakan
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Tindakan
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 2 Tindakan
(2)Melakukan intervensi krisis Tindakan
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath Tindakan
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Tindakan
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Tindakan
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Tindakan
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi Tindakan
b) Post-operasi Tindakan
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pasien
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal Pasien

2 Melakukan dokumentasi proses kea) Diagnosis keperawatan 2 Pasien

pada tahap: b) Terampilan tindakan keperawatan 2 Pasien

B Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 Dokumen

C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Kali

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
 a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 10 Kali
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali
c) Melakukan supervisi lapangan 10 Kali

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl

NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME

pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran Kali
pelayanan keperawatan b Pembahas/moderator/narasumber Kali
c Peserta Kali

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a Pengurus aktif 3 Tahun
b Anggota aktif 10 Tahun

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per Orang / Jam
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo 2 JUNI 2018

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM SUPRIADI. S.Kep. Ners

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP. 19730912 199603 1 001
 SUSUNAN RENCANA KEGIATAN INDIVIDU
BULAN MEI 2018
NAMA : SUPRIADI, S.KEP, NERS NIP : 19730912 199603 1 001
JABATAN : Perawat Penyelia UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi keperawatan a Melakukan Upaya Promotif, pada :
1 Individu 10 Tindakan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 10 Tindakan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 10 Tindakan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya Tindakan
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Tindakan
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Tindakan
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawa 10 Tindakan
 b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Tindakan
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Tindakan
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 2 Tindakan
(2)Melakukan intervensi krisis Tindakan
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath Tindakan
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Tindakan
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Tindakan
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Tindakan
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi Tindakan
b) Post-operasi Tindakan
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pasien
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal Pasien

2 Melakukan dokumentasi proses kea) Diagnosis keperawatan 2 Pasien

pada tahap: b) Terampilan tindakan keperawatan 2 Pasien

B Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 Dokumen

C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Kali

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
 a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 10 Kali
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali
c) Melakukan supervisi lapangan 10 Kali

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl

NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME

pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran Kali
pelayanan keperawatan b Pembahas/moderator/narasumber Kali
c Peserta Kali

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a Pengurus aktif 3 Tahun
b Anggota aktif 10 Tahun

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per Orang / Jam
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo 2 JUNI 2018

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM SUPRIADI. S.Kep. Ners

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP. 19730912 199603 1 001
 LAPORAN KINERJA PEGAWAI
BULAN JUNI 2018
NAMA : SUPRIADI, S.KEP, NERS NIP : 19730912 199603 1 001
JABATAN : Perawat Penyelia UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1. Implementasi keperawatan a Melakukan Upaya Promotif, pada :
1 Individu 2 Tindakan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 2 Tindakan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 2 Tindakan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya Tindakan
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Tindakan
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Tindakan
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawa 2 Tindakan
 b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Tindakan
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Tindakan
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 2 Tindakan
(2)Melakukan intervensi krisis Tindakan
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath Tindakan
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Tindakan
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Tindakan
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Tindakan
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi Tindakan
b) Post-operasi Tindakan
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pasien
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal Pasien

2. Melakukan dokumentasi proses keperawatana) Diagnosis keperawatan 2 Pasien

pada tahap: b) Terampilan tindakan keperawatan 2 Pasien

B Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 Dokumen

C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Kali

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
 a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 2 Kali
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali
c) Melakukan supervisi lapangan 2 Kali

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl

NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME

pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran Kali
pelayanan keperawatan b Pembahas/moderator/narasumber Kali
c Peserta Kali

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a Pengurus aktif 3 Tahun
b Anggota aktif 10 Tahun

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per Orang / Jam
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo 30 JUNI 2018

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM SUPRIADI. S.Kep. Ners

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP. 19730912 199603 1 001

NAMA : SUPRIADI, S.KEP, NERS NIP
JABATAN : Perawat Penyelia
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Implementasi keperawatan
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
SUSUNAN RENCANA KEGIATAN INDIVIDU
BULAN JUNI 2018
: 19730912 199603 1 001
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO
RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a Melakukan Upaya Promotif, pada :
1 Individu 2 Tindakan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 2 Tindakan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 2 Tindakan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya Tindakan
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1. Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a. Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
b. Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
c. Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
meminimalisasi gangguan neurologis
2. Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
3. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a. Melakukan isolasi pasien imunosupresi Tindakan
b. Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Tindakan
4. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawa 2 Tindakan
 b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Tindakan
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Tindakan
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 2 Tindakan
(2)Melakukan intervensi krisis Tindakan
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath Tindakan
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Tindakan
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Tindakan
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Tindakan
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi Tindakan
b) Post-operasi Tindakan
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pasien
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal Pasien

2 Melakukan dokumentasi proses kea) Diagnosis keperawatan 2 Pasien

pada tahap: b) Terampilan tindakan keperawatan 2 Pasien

B Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 Dokumen

C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Kali

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
 a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 2 Kali
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali
c) Melakukan supervisi lapangan 2 Kali

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl

NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME

pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran Kali
pelayanan keperawatan b Pembahas/moderator/narasumber Kali
c Peserta Kali

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a Pengurus aktif 3 Tahun
b Anggota aktif 10 Tahun

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per Orang / Jam
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo 30 JUNI 2018

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM SUPRIADI. S.Kep. Ners

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP. 19730912 199603 1 001
 LAPORAN KINERJA PEGAWAI
BULAN JULI 2018
NAMA : SUPRIADI, S.KEP, NERNIP : 19730912 199603 1 001
JABATAN : Perawat Penyelia UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Implementasi keperawatan a Melakukan Upaya Promotif, pada :
1 Individu 10 Tindakan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 10 Tindakan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 10 Tindakan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya Tindakan
c Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
c) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
meminimalisasi gangguan neurologis
2) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
3) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Tindakan
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Tindakan
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawa 10 Tindakan
 b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Tindakan
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Tindakan
d) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 2 Tindakan
(2)Melakukan intervensi krisis Tindakan
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath Tindakan
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Tindakan
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Tindakan
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Tindakan
8) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-operasi Tindakan
b) Post-operasi Tindakan
d Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pasien
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal Pasien

2. Melakukan dokumentasi proses keperawatana) Diagnosis keperawatan 2 Pasien

pada tahap: b) Terampilan tindakan keperawatan 2 Pasien

B Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 Dokumen

C. Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Kali

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
 a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 10 Kali
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali
c) Melakukan supervisi lapangan 10 Kali

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl

NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME

pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a Pemasaran Kali
pelayanan keperawatan b Pembahas/moderator/narasumber Kali
c Peserta Kali

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a Pengurus aktif 3 Tahun
b Anggota aktif 10 Tahun

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per Orang / Jam
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo 31 JULI 2018

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM SUPRIADI. S.Kep. Ners

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP. 19730912 199603 1 001
 SUSUNAN RENCANA KEGIATAN INDIVIDU
BULAN JULI 2018

NAMA : SUPRIADI, S.KEP, NERSNIP : 19730912 199603 1 001

JABATAN : Perawat Penyelia
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Implementasi keperawatan
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO
RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a. Melakukan Upaya Promotif, pada :
1. Individu 10 Tindakan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2. Kelompok
a. Melaksanakan pendidikan kesehatan 10 Tindakan
b. Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 10 Tindakan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya Tindakan
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1. Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a. Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
b. Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
c. Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
meminimalisasi gangguan neurologis
2. Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
3. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a. Melakukan isolasi pasien imunosupresi Tindakan
b. Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Tindakan
4. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 10 Tindakan
 b. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Tindakan
c. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Tindakan
d. Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
7. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 2 Tindakan
(2)Melakukan intervensi krisis Tindakan
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath Tindakan
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Tindakan
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Tindakan
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Tindakan
8. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a. Pre-operasi Tindakan
b. Post-operasi Tindakan
d. Melakukan perawatan paliatif:
1. Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan
2. Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pasien
3. Memberikan perawatan pada pasien terminal Pasien

2. Melakukan dokumentasi proses keperawatan a. Diagnosis keperawatan 2 Pasien

pada tahap: b. Terampilan tindakan keperawatan 2 Pasien

b. Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 Dokumen

c. Pengabdian pada masyarakat 1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Kali

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
 a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 10 Kali
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali
c. Melakukan supervisi lapangan 10 Kali

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl
pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a. Pemasaran Kali
pelayanan keperawatan b. Pembahas/moderator/narasumber Kali
c. Peserta Kali

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a. Pengurus aktif 3 Tahun
b. Anggota aktif 10 Tahun

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per Orang / Jam
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo 31 JULI 2018

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM SUPRIADI. S.Kep. Ners

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP. 19730912 199603 1 001
 SUSUNAN RENCANA KEGIATAN INDIVIDU
BULAN AGUSTUS 2018

NAMA : SUPRIADI, S.KEP, NERS NIP : 19730912 199603 1 001

JABATAN : Perawat Penyelia
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Implementasi keperawatan
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SAMBIRJEO
RINCIAN KEGIATAN VOLUME
a. Melakukan Upaya Promotif, pada :
1. Individu 5 Tindakan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2. Kelompok
a. Melaksanakan pendidikan kesehatan 5 Tindakan
b. Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 5 Tindakan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya Tindakan
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1. Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a. Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
b. Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
c. Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
meminimalisasi gangguan neurologis
2. Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
3. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a. Melakukan isolasi pasien imunosupresi Tindakan
b. Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Tindakan
4. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 5 Tindakan
 b. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Tindakan
c. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Tindakan
d. Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
7. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 2 Tindakan
(2)Melakukan intervensi krisis Tindakan
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath Tindakan
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Tindakan
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Tindakan
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Tindakan
8. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a. Pre-operasi Tindakan
b. Post-operasi Tindakan
d. Melakukan perawatan paliatif:
1. Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan
2. Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pasien
3. Memberikan perawatan pada pasien terminal Pasien

2. Melakukan dokumentasi proses keperawatan a. Diagnosis keperawatan 2 Pasien

pada tahap: b. Terampilan tindakan keperawatan 2 Pasien

b. Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 Dokumen

c. Pengabdian pada masyarakat 1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Kali

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
 a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 5 Kali
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali
c. Melakukan supervisi lapangan 5 Kali

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl
pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a. Pemasaran Kali
pelayanan keperawatan b. Pembahas/moderator/narasumber Kali
c. Peserta 1 Kali

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a. Pengurus aktif 3 Tahun
b. Anggota aktif 10 Tahun

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per Orang / Jam
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo 01 SEPTEMBER 2018

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM SUPRIADI. S.Kep. Ners

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP. 19730912 199603 1 001
 LAPORAN KINERJA PEGAWAI
BULAN MEI 2019

NAMA : RENI FERA BR PURBA NIP : 19720214 199403 2 003

JABATAN : Perawat Penyelia
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Implementasi keperawatan a. Melakukan Upaya Promotif, pada :
UNIT KERJA : UPT PUSKESMASSAMBIREJO
RINCIAN KEGIATAN VOLUME
1. Individu 3 Tindakan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2. Kelompok
a. Melaksanakan pendidikan kesehatan 4 Tindakan
b. Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 4 Tindakan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya 2 Tindakan
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1. Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a. Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
b. Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
c. Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
meminimalisasi gangguan neurologis
2. Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
3. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a. Melakukan isolasi pasien imunosupresi Tindakan
b. Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Tindakan
4. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Tindakan
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
b. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi 3 Tindakan
c. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik 3 Tindakan
d. Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
7. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 2 Tindakan
(2)Melakukan intervensi krisis Tindakan
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath Tindakan
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Tindakan
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Tindakan
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Tindakan
8. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a. Pre-operasi Tindakan
b. Post-operasi Tindakan
d. Melakukan perawatan paliatif:
1. Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan
2. Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pasien
3. Memberikan perawatan pada pasien terminal Pasien

2. Melakukan dokumentasi proses keperawatan a. Diagnosis keperawatan 5 Pasien

pada tahap: b. Terampilan tindakan keperawatan 5 Pasien

b. Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 Dokumen

c. Pengabdian pada masyarakat 1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Kali

NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 4 Kali
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali
c. Melakukan supervisi lapangan 4 Kali

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl
pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a. Pemasaran Kali
pelayanan keperawatan b. Pembahas/moderator/narasumber Kali
c. Peserta 0 Kali

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a. Pengurus aktif Tahun
b. Anggota aktif 24 Tahun

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per Orang / Jam
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo, 31 Mei 2019

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM RENI FERA BR PURBA

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP. 19720214 199403 2 003
 SUSUNAN RENCANA KEGIATAN INDIVIDU
BULAN MEI 2019

NAMA : RENI FERA BR PURBA NIP : 19720214 199403 2 003

JABATAN : Perawat Penyelia
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Implementasi keperawatan a. Melakukan Upaya Promotif, pada :
UNIT KERJA : UPT PUSKESMASSAMBIREJO
RINCIAN KEGIATAN VOLUME
1. Individu 3 Tindakan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2. Kelompok
a. Melaksanakan pendidikan kesehatan 4 Tindakan
b. Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 4 Tindakan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya 2 Tindakan
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1. Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a. Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
b. Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
c. Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
meminimalisasi gangguan neurologis
2. Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
3. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a. Melakukan isolasi pasien imunosupresi Tindakan
b. Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Tindakan
4. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Tindakan
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
b. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi 3 Tindakan
c. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik 3 Tindakan
d. Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
7. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 2 Tindakan
(2)Melakukan intervensi krisis Tindakan
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath Tindakan
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Tindakan
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Tindakan
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Tindakan
8. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a. Pre-operasi Tindakan
b. Post-operasi Tindakan
d. Melakukan perawatan paliatif:
1. Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan
2. Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pasien
3. Memberikan perawatan pada pasien terminal Pasien

2. Melakukan dokumentasi proses keperawa

a. Diagnosis keperawatan 5 Pasien
pada tahap: b. Terampilan tindakan keperawatan 5 Pasien

b. Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 Dokumen

c. Pengabdian pada masyarakat 1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Kali

NO KEGIATAN / JENIS JABATAN RINCIAN KEGIATAN VOLUME
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 4 Kali
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali
c. Melakukan supervisi lapangan 4 Kali

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl
pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a. Pemasaran Kali
pelayanan keperawatan b. Pembahas/moderator/narasumber Kali
c. Peserta 0 Kali

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a. Pengurus aktif Tahun
b. Anggota aktif 24 Tahun

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per Orang / Jam
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo, 31 Mei 2019

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM RENI FERA BR PURBA

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP. 19720214 199403 2 003

NAMA : SUPRIADI, S.KEP, NERS NIP
JABATAN : Perawat Penyelia
NO KEGIATAN / JENIS JABATAN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Implementasi keperawatan a. Melakukan Upaya Promotif, pada :
LAPORAN KINERJA PEGAWAI
BULAN OKTOBER 2018
: 19730912 199603 1 001
UNIT KERJA : UPT PUSKESMASSAMBIREJO
RINCIAN KEGIATAN VOLUME
1. Individu 6 Tindakan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2. Kelompok
a. Melaksanakan pendidikan kesehatan 6 Tindakan
b. Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 6 Tindakan
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan Upaya Preventif, pada : Individu
Melakukan Isolasi pasien sesuai kondisinya Tindakan
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care ) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1. Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a. Pemasangan alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Tindakan
b. Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Tindakan
c. Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Tindakan
meminimalisasi gangguan neurologis
2. Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Tindakan
3. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a. Melakukan isolasi pasien imunosupresi Tindakan
b. Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Tindakan
4. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 12 Tindakan
 b. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi 6 Tindakan
c. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik 6 Tindakan
d. Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Tindakan
5. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
6. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
7. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi Tindakan
(2)Melakukan intervensi krisis Tindakan
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath Tindakan
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Tindakan
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Tindakan
(6)Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Tindakan
8. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a. Pre-operasi Tindakan
b. Post-operasi Tindakan
d. Melakukan perawatan paliatif:
1. Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan
2. Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pasien
3. Memberikan perawatan pada pasien terminal Pasien

2. Melakukan dokumentasi proses kepera. Diagnosis keperawatan 2 Pasien

pada tahap: b. Terampilan tindakan keperawatan 2 Pasien

b. Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 3 Dokumen

c. Pengabdian pada masyarakat 1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Kali

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
 a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 6 Kali
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Kali
c. Melakukan supervisi lapangan 6 Kali

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl
pelayanan keperawatan

B. Keikutsertaan dalam 1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

seminar/lokakarya di bidang a. Pemasaran Kali
pelayanan keperawatan b. Pembahas/moderator/narasumber Kali
c. Peserta Kali

C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Profesi Perawat a. Pengurus aktif 3 Tahun
b. Anggota aktif 10 Tahun

D. Pembimbingan di bidang Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per Orang / Jam
pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik

MENGETAHUI Sambirejo 1-Nov-18

KUPT PUSKESMAS SAMBIREJO YANG MEMBUAT LAPORAN

ARLINA PRIHHESTI, SKM SUPRIADI. S.Kep. Ners

NIP. 19650820 198801 2 001 NIP. 19730912 199603 1 001