21

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

TAHUN 2019
SISTEM INFORMASI PU

INSTRUMEN DAN TATA CARA PENGISIAN LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. INSTRUMEN LAPORAN
A. DATA DASAR

NO Uraian Data

1 Nama Puskesmas

2 Kode Registrasi Puskesmas

NO
Uraian Data

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas

2 Kode Registrasi Puskesmas

[1] Telah Akreditasi, Terakhir tahun ….

3 Status Akreditasi
A. Terakredi

Terakreditasi Madya
c. Terakreditasi Utama
d. Terakreditasi Paripurna
[2] Sedang Dalam
Akreditasi [3] B
4 Alamat Akreditasi
a. Jalan / Komplek

b. Desa / Kelurahan

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi
NDONESIA
NO. 31

SISTEM INFORMASI PUSKESMAS

AS

Data

Data

si, Terakhir tahun ….

A. Terakreditasi Dasar
b.
ya
editasi Utama
d. Terakreditasi Paripurna
[2] Sedang Dalam Proses
[3] Belum Proses
 22

No. Uraian

f. Kode Pos

g. Telepon

h. Fax

i. Email

j. Titik koordinat (LU / LS / BT )

[1] Perkosaan

5 Kategori Puskesmas berdasarkan karakteristik wilayah

[1]. Rawat Inap [3] Terpencil

6
Kategori Puskesmas Berdasarkan Kemampuan penyelenggaaraan

No. URAIAN

II WILAYAH KERJA PUSKESMAS

1 Luas wilayah Kerja (Km)

2 Jumlah Penduduk (Jiwa)

3 Jumlah Keluarga

4 Jumlah Keluarga Miskin

5 Jumlah Desa

6 Karakteristik Wilayah yang terdapat di wilayah puskesmas :

a. Perumnas
[1] Ada
[2] Tidak A
b. Kawasan Transmigrasi
 c. Kawasan Perkebunan Rakyat

d. Kawasan Nelayan

e. Kawasan Industri

f. Pariwisata

NO URAIAN D

[2] Tidak ada

[1] Ada
g. Kawasan Kepulauan
[2] Tidak Ada

[1] Ada
h. Kawasan Perbatasan Negara
[2] Tidak Ada

7 Jumlah Desa / Kelurahan Siaga Aktif *)

a. Desa / Kelurahan Siaga Aktif Pratama

b. Desa / Kelurahan Siaga Aktif Madya

c. Desa / Kelurahan Siaga Aktif Purnama

d. Desa / Kelurahan Siaga Aktif Purnama

*) Daftar desa / kelurahan Menurut klasifikasi siaga aktif harus dibuat

 Data

saan

[2] Perdesaan

at Inap [3] Terpencil

[2] Non Rawat Inap

DATA

Km

Jiwa

Keluarga

Keluarga

Desa / Kelurahan

[2] Tidak Ada

 DATA

ada

[2] Tidak Ada

[2] Tidak Ada

buah

buah

buah

buah
 23

NO URAIAN

[2] Tidak Ada

[1] Ada
g. Kawasan Kepulauan
[2] Tidak Ada
[1] Ada
h. Kawasan Perbatasan Negara
[2] Tidak Ada

7 Jumlah Desa / Kelurahan Siaga Aktif *)

a. Desa Kelurahan Siaga Aktif Pratama

b. Desa / Kelurahan Siaga Aktif Madya

c. Desa / Kelurahan Siaga Aktif Purnama

d. Desa / Kelurahan Siaga Aktif Mandiri

*) Daftar Desa / Kelurahan Menurut Klasifikasi Siaga Aktif Harus Dibuat

NO URAIAN

III SUMBER DAYA PUSKESMAS

A. Manajemen Puskesmas

I Dokumen Perencanaan Puskesmas

[1] Ada
a. Rencana Lima Tahunan
[2] Tidak Ada
[1] Ada
b. Rencana Ususlan Kegiatan (RUK)
[2] Tidak Ada
[1] Ada
c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan
[2] Tidak Ada
2 Dokumen Penggerakan Pelaksanaan

a. Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK )

b. Lokakrya Mini Bulanan

 c. Lokakarya Mini Triwulan

[1] Ada *)
3 Dokumen Penilaian Mkinerja Puskesmas (PKP)
[2] Tidak Ada *) Jika ada, dilanju
 DATA

Ada

[2] Tidak Ada

[2] Tidak Ada

DATA

k Ada

k Ada

k Ada
 *)
dak Ada *) Jika ada, dilanjutkan mengisi a dan b
 24

No Uraian

[1] Baik
a. Hasil Pelayanan Kesehatan [2] Cukup
[3] Kurang
[1] Baik
b. Hasil Manajemen [2] Cukup
[3] Kurang
[1] Ada
Umlpan Balik dari dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Yang Di
[2] Tidak Ada
4 terima Puskesmas

Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Yang Ditetapkan Oleh [1] Ada *)
5 Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota [2] Tidak Ada *) Jika ada, dilanju

[1] Baik
a. Hasil Pelayanan Kesehatan [2] Cukup
[3] Kurang

[1] Baik
b. Hasil Manajemen [2] Cukup
[3] Kurang

B. Pelaksanaan Upaya Kesehatan

Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

1
[1] Ada
a. Pelayanan Promosi Kesehatan [2] Tidak Ada

[1] Ada
b. Pelayanan Kesehata Lingkungan [2] Tidak Ada

c. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana, [1] Ada

Termasuk Pelayanan Usia Sekolah Dan Remaja [2] Tidak Ada
[1] Ada
d. Pelayanan Gizi [2] Tidak Ada
[1] Ada
e. Pelayanan Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit [2] Tidak Ada

Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

2
[1] Ada
a. Pelayanan Kesehatan gigi Masyarakat [2] Tidak Ada

[1] Ada
b. Pelayanan Kesehatan Tradisonal [2] Tidak Ada
 [1] Ada
b. Pelayanan Kesehatan Tradisonal [2] Tidak Ada
 Data

p
ng

p
ng

Ada

*)
dak Ada *) Jika ada, dilanjutkan mengisi a dan b

p
ng

p
ng

[2] Tidak Ada

[2] Tidak Ada

[2] Tidak Ada

[2] Tidak Ada

[2] Tidak Ada

[2] Tidak Ada

[2] Tidak Ada

 25

No. Uraian

[1] Ada
c. Pelayanan Kesehatan Olahraga
[2] T

[1] Ada
d. Pelayanan Kesehatan Indera
[2] T
[1] Ada
e. Pelayanan Kesehatan Kerja
[2] T
[1] Ada
f. Pelayanan Kesehatan Haji
[2] T

[1] Ada
g. ………Lainnya
[2] T

3 Upaya Kesehatan Perseorangan

a. Pelayanan Rawat Jalan

[1] Ada
1) Pelayanan Pemeriksaan Umum
[2] T

[1] Ada
2). Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
[2] T

[1] Ada
b. Pelayanan Gawat Darurat
[2] T

[1] Ada
c. Pelayanan Rawat Inap
[2] T

[1] Ada
d. Pelayanan Satu Hari (One Day )
[2] T

[1] Ada
e. Perawatan Dirumah (Home Care )
[2] T
Pelayanan Yang Harus Diselenggarakan Untuk Melaksanakan Upaya
4 Kesehatan
[1] Ada
a. Pelayanan Kefarmasian
[2] T

[1] Ada
b. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
[2] T
 [1] Ada
b. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
[2] T

[1] Ada
c. Pelayanan Laboratorium
[2] T

[1] Ada
d. Kunjungan Keluarga
[2] T

[1] Jumlah Keluarga Yang Telah Dilakukan PIS PK

 Data

[1] Ada
[2] Tidak Ada

[1] Ada
[2] Tidak Ada
[1] Ada
[2] Tidak Ada
[1] Ada
[2] Tidak Ada

[1] Ada
[2] Tidak Ada

[1] Ada
[2] Tidak Ada

[1] Ada
[2] Tidak Ada

[1] Ada
[2] Tidak Ada

[1] Ada
[2] Tidak Ada

[1] Ada
[2] Tidak Ada

[1] Ada
[2] Tidak Ada

[1] Ada
[2] Tidak Ada

[1] Ada
[2] Tidak Ada
[1] Ada
[2] Tidak Ada

[1] Ada
[2] Tidak Ada

[1] Ada
[2] Tidak Ada

Keluarga
 26

No Uraian

[2] Jumlah Keluarga Dengan IKS Keluarga Kategori Keluarga Sehat

[3] Jumlah Keluarga Dengan IKS Keluarga Kategori Keluarga Pra Sehat

[4] Jumlah Keluarga Dengan IKS Keluarga Kategori Keluarga Tidak Sehat

[5] Jumlah Desa / Kelurahan Yang Telah Dilakukan PIS - PK

[6] Jumlah Desa / Kelurahan Dengan Kategori Desa / Kelurahan Sehat

[7] Jumlah Desa / Kelurahan Dengan Kategori Desa / Kelurahan Pra Sehat

[8] Jumlah Desa / kelurahan Dengan Kategori Desa / Kelurahan Tidak Sehat

C. Manajemen Sumber Daya

[1] BLUD
1 Status Puskesmas BLUD
[2]

2 Kepesertaan JKN & Asuransi Lainnya

a. Kerjasama BPJS

[1] YA
1) Puskesmas Telah Bekerjasama Dengan BPJS

2) Besar Kapitasi Untuk Puskesmas (Rp / Jiwa )

3) Jumlah Peserta JKN Terdaftar

4) Jumlah Dana Kapitasi Yang Diterima Selama 1 Tahun

5) Persentase Pengalokasian Dana Kapitasi Untuk Jasa Pelayanan Keseha

[1] Obat
6) Komponen Kegiatan Yang Di biayai Dengan Dana Kapitasi Untuk
[2] Alat Kesehatan
 Data

Keluarga

Keluarga

Keluarga

Desa / Kelurahan

Desa / Kelurahan

Desa / Kelurahan

Desa / Kelurahan

[1] BLUD
[2] Bukan BLUD

[1] YA
[2] Tidak Ada

Rp / Jiwa

Orang

Rupiah

[1] Obat
[2] Alat Kesehatan
 27

No Uraian
[3] Bahan Medis Habis Pa
Dukungan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan (Lebih Dari Satu Kompon [4] Duku
Kesehatan Lainnya
b. Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan Di Tingkat Pertama Wilayah Kerja
Puskesmas Yang Suda Bekerja Sama Dengan BPJS
1) Klinik Pratama

2) Tempat Praktitk Mandiri Dokter

3) Tempat Praktitk Mandiri Dokter Gigi

c. Jumlah Peserta Asuransi Kesehatan Di Puskesmas

1) Peserta JKN :

a) Penerima Bantuan Iuran (PBI)

b ) Non Penerima Bantuan Iuran

2) Peserta Asuransi Komersil

D. Bangunan Dan Prasarana Puskesmas

1 Bangunan Puskesmas

a. Tahun Dibangun

b. Luas Tanah Puskesmas (M)

[2] SH
c. Sertifikat Tanah

No. Uraian
[1] Pemerintah
[2] Adat
d.Kepemilikan Tanah
[3] Warga
[4] Sewa
e. Luas Lantai Dasar Bangunan (M)

f. Luas total Lantai Bangunan (M)

 Data
[3] Bahan Medis Habis Pakai
[4] Dukungan Kegiatan Operasional Pelayanan
Kesehatan Lainnya

Buah

Buah

Buah

Orang

Orang

Orang

Orang

[2] SHGU / SHGB

[3] Girik dan Patok
[4] Acte

Data
[1] Pemerintah
[2] Adat
[3] Warga
[4] Sewa
m

m
 28

No Uraian

g. Jumlah Tempat Tidur

1) Jumlah Tempat tidur Perawatan Umum

2) Jumlah Tempat Tidur Perawatan Persalinan

h.. Lokasi Gedung Puskesmas (Lebih dari Satu jawaban)

i. Izin Penyelenggaraan Puskesmas

1) Tanggal

2) Nomor SK

3) Oleh

4) Masa Berlaku

j. Registrasi Puskesmas

1) Tanggal

2) Nomor Surat Penetapan Kode

k. Akreditasi Puskesmas

1) Tanggal

2) Nomor SK

3) Oleh

4) Masa Berlaku

l. Jarak Pemukiman Terjauh Ke Puskesmas (Km)

m. Waktu Tempuh Terlama Bagi Warga Menuju puskesmas (Jam)

n. Akses Jalan Depan Gedung Puskesmas

o. Status Jalan Raya Terdekat Menuju Ke Puskesmas
Data

Unit

Unit
[2] Ibukota kab / Kota
[3] Ibukota Provinsi
[4] Kota Metropolitan
[5] Bukan Ibukota

Km

Jam
[1] Aspal / Beton
[2] Tanah
[3] Air
[4] Lainnya
[1] Jalan Pusat
[2] Jalan Provinsi
[3] Jalan Kab / Kota
[4] Status Lainnya
 29

No Uraian

p. Kendaraan Yang Dapat Melalui Jalan Depan Puskesmas (Bisa Lebih Satu [1] Kendaraan Roda 4
Jawaban) [3] Perahu

q. Jumlah Unit Bangunan Di Puskesmas Yang Di Rehabilitasi Pada Tahun

…… Unit , Tahun………
Terakhir

[1] APBN
[2] APBD Provinsi
r. Sumber Dana Rehabilitasi Puskesmas
[3] APBD Kab/ Kota
[4] Hibah [5] Dll

[1] Baik
s. Keadaan Bangunan Puskesmas (Kondisi Bangunan Sesuai Peraturan Menteri [2] Rusak Ringan
PU No. 45 Tahun 2000 ) [3] Rusak Sedang
[4] Rusak Berat

t. Bangunan Puskesmas Pembantu (PP)

1) Baik

2) Rusak Ringan

3) Rusak Sedang

4) Rusak Berat

u. Bangunan Ruma Dinas Tenaga Kesehatan

v. Ketersediaan Dan Kondisi Ruangan

1) Ruang Pelayanan

Ketersediaan Tahun
No. Sarana / Ruang / Ruangan (1) Ada
(2) Tidak Ada Pendirian
1 2 3 4

a. Ruangan Pendaftaran Dan Rekam

Medik
a. Ruangan Pendaftaran Dan Rekam
Medik
 Data

[1] Kendaraan Roda 4 [2] Kendaraam Bermotor Roda 2

[3] Perahu

…… Unit , Tahun……….

[1] APBN
[2] APBD Provinsi
[3] APBD Kab/ Kota
[4] Hibah [5] Dll

[1] Baik
[2] Rusak Ringan
[3] Rusak Sedang
[4] Rusak Berat

Unit

Unit

Unit

Unit

Tahun
Kondisi *)
Renovasi
5 6
 30

No. b) Ruang Tunggu

c) Ruangan Pemeriksaan
Umum

d) Ruangan Tindakan

e) Ruangan Gawat Darurat

f) Ruangan KIA, KB, Dan

Imunisasi

g) Ruangan Kesehatan Anak &

Imunisasi

h) Ruangan Kesehatan Ibu Dan

KB
i) Ruangan Kesehatan Gigi &
Mulut

j) Ruangan ASI

k) Ruangan Promosi Kesehatan

l) Ruangan Farmasi

m) Ruangan Persalinan

n) Ruangan Rawat Pasca

Persalnan

o) Ruangan Rawat Inap

p) Ruangan Rawat Inap Pria

Ketersediaan
No Sarana / Ruang / Ruangan [1] Ada Tahun
[2] Tidak Ada

q) Ruangan Rawat Inap Wanita

r) Ruangan Gudang Umum

r) Ruangan Gudang Umum

s) KM / WC Pasien (Laki dan

Wanita Terpisah

t) Laboratorium

u) Ruangan Cuci Linen

v) Ruangan Sterilisasi
Tahun Kondisi *)
 31

w) Ruang Penyelenggaraan
Makanan

x) KM / WC Untuk Rawat
Inap

y) KM / WC Petugas

z) Ruangan Jaga Petugas

aa) Gudang Umum

bb) ….. Dst

2) Ruang Kantor

a) Ruang Kepala Puskesmas

b) Ruang Rapat Diskusi

c) Ruangan Adminstrasi
Kantor / Tata Usaha

d) … dst

3) Pendukung

a) Parkir Kendaraan Roda 4

b) Parkir Kendaraan Roda 2

c) Parkir Ambulance

d) Parkir Puskesmas Keliling

e) ….dst

Keterangan *)
[1] Baik
[ 2] Rusak
Ringan
[3] Rusak Sedang
{4] Rusak Berat
2 Prasarana Puskesmas

a. Sistem Kelistrikan Puskesmas

1) Sumber Listrik
(Bisa Lebih Dari Satu)

2) Waktu Ketersediaan Listrik

[1] PLN
[2] Diesel
[3]
Generator
[4] Tenaga Surya
[5] Lain

(1) 24 Jam / Hari

(2) < 24 Jam / Hari
 32

3) Daya Listrik Terpasang

4) Jumlah Genset Yang Berfungsi

5) Kapasitas Genset Yang Berfungsi

b. Sistem Komunikasi

(1) Ada Dan Baik

1) Telpon Kabel [2] Ad

(1) Ada Dan Baik

2) Telpon Seluler [2] Ad

(1) Ada Dan Baik

3) Radio Komunikasi [2] Ad

(1) Ada Dan Baik

5) Jaringan Internet [2] Ad

c. Jumlah Komputer Yang Berfungsi Baik

d. Kendaraan Puskesmas Keliling

1) Jumlah Puskesmas Keliling Roda 4 Double Gardan

a) Baik

b) Rusak Ringan

c) Rusak Berat
c) Rusak Berat
 Watt

Watt

Watt

(1) Ada Dan Baik

[2] Ada, Tetapi Tidak Bisa Dipakai / Rusak
[3] Tidak Ada

(1) Ada Dan Baik

[2] Ada, Tetapi Tidak Bisa Dipakai / Rusak
[3] Tidak Ada

(1) Ada Dan Baik

[2] Ada, Tetapi Tidak Bisa Dipakai / Rusak
[3] Tidak Ada

(1) Ada Dan Baik

[2] Ada, Tetapi Tidak Bisa Dipakai / Rusak
[3] Tidak Ada

Buah

Buah

Buah

Buah
Buah
 33

3) Jumlah Puskesmas Keliling Perairan

a) Baik

b) Rusak Ringan

c) Rusak Berat

4) Jumlah Sepeda Motor

a) Baik

b) Rusak Ringan

c) Rusak Berat

5) Jumlah Sepeda

a) Baik

b) Rusak Ringan

c) Rusak Berat

6) Kendaraan Ambulance

a) Baik

b) Rusak Ringan

c) Rusak Berat

7) Sistem Sanitasi Puskesmas

1) Air Besrih

2) Air Bersih Tersedia 24 Jam

3) Sumber Air Bersih ( Bisa Lebih Dari Satu )

 3) Sumber Air Bersih ( Bisa Lebih Dari Satu )

4) Jamban

8. Sarana Pengelolaan Limbah

 Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

1) Ada Memenuhi Syarat

2) ada, Tidak Memenuhi Syarat
3) Tidak Ada

[1] Ya
[2] Tidak

[1] PAM
[2] Air Tanah
[3] MAta Air

[4] Air Hujan

[5] Air Permukaa [6] Sumber Lainnya
[1] PAM
[2] Air Tanah
[3] MAta Air

[4] Air Hujan

[5] Air Permukaa [6] Sumber Lainnya

1) Ada Memenuhi Syarat

2) ada, Tidak Memenuhi Syarat
3) Tidak Ada
 34

1) Limbah Padat (Inserator)

2) Limbah Cair (IPAL)

3) Septiktank

4) MOU Limbah Padat / B3 Ke pihak Lain

5) MOU Limbah cair Ke Pihak Berizin

h. Sistem Gas Medik

1) Jumlah tabung gas 02 dan Flowmeter

a) Berfungsi

b) Tidak Berfungsi

2) Jumlah Oksigen Konsentrator

a) Berfungsi

b) Tidak Berfungsi

i. Jumlah Alat Pemadam Kebakaran (Apar)

a) Berfungsi

b) Tidak Berfungsi

j. Sistem Proteksi Petir

j. Sistem Proteksi Petir

k. Jumlah AC
[1] Berfungsi
[2] Tidak Berfungsi
1) Ada Memenuhi Syarat
2) ada, Tidak Memenuhi Syarat
3) Tidak Ada

1) Ada Memenuhi Syarat

2) ada, Tidak Memenuhi Syarat
3) Tidak Ada

1) Ada Memenuhi Syarat

2) ada, Tidak Memenuhi Syarat
3) Tidak Ada

[1] Ada
[2] Tidak ada

[1] Ada
[2] Tidak ada

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

[1] Ada
[2] Tidak Ada
[1] Ada
[2] Tidak Ada

Buah

Buah
 35

URAIAN

E Jaringan Puskesmas, Jejaring Puskesmas, Lintas sektor dan Potensi Sumber Daya

1 Jaringan Puskesmas

a . Jumlah Puskesmas Pembantu

b, Jumlah Praktik Bidan Desa

c. Puskesmas Keliling

2 Jejaring Puskesmas Di Wilayah Kerjanya *)

a. Jumlah Klinik Pratama

b. Jumlah Klinik Utama

c. Jumlah Tempat Praktik Mandiri Dokter

d. Jumlah Tempat Praktik Mandiri dokter Gigi

e. Jumlah Tempat Praktik Mandiri Bidan

f. Jumlah Tempat Praktik Mandiri Perawat

g. Jumlah Rumah Sakit Kelas D Pratama

h. Jumlah Apotek

i. Jumlah Optik

j. Jumlah Laboratorium Klinik

k. Jumlah Fasilitas Kesehatan Tradisonal / Griya Sehat

l. Ada Program Kerja Sama antara Puskesmas, UTD Dan Rumah Sakit Dalam [1] Ya
Pelayanan Darah Untuk Menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) [2] Tidak

3 JUMLAH RUTAN dan LAPAS

*) Daftar Nama Dan Alamat Jejaring Dibuat Untuk Setiap Jenis Jejaring
*) Daftar Nama Dan Alamat Jejaring Dibuat Untuk Setiap Jenis Jejaring
 DATA

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

[1] Ya
[2] Tidak

Buah
 36

URAIAN

4 Peran Serta Masyarakat

a. Jumlah Posyandu aktif

1) Posyandu Ibu Dan Anak

a) Posyandu Pratama

b) Posyandu Madya

c) Posyandu Purnama

d) Posyandu Mandiri

2) Posyandu Remaja

a) Posyandu Remaja Pratama

b) Posyandu Remaja Madya

c) Posyandu Remaja Purnama

d) Posyandu Remaja Mandiri

b. Jumlah Pos Kesbehatan Desa ( Poskesdes )

c. Jumlah Pos Kesbehatan Pesantrn ( Poskestren )

d. Jumlah Pobindu PTM Aktif

e. Jumlah Desa Dengan Posbindu PTM Aktif

f. Jumlah POS TB Desa Siaga Aktif

g. Jumlah POS Malaria Desa (Posmaldes) Aktif

h. Jumlah POS Upaya Kesehatan Kerja (Pos UKK)

1) Pos UKK Pratama

1) Pos UKK Pratama

1) Pos UKK Madya

DATA

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah
 37

URAIAN

3) Pos UKK Purnama

4) Pos UKK Mandiri

I . Jumlah Pos Obat Desa (POD)

j. Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin Desa )

k. Jumlah Desa Dengan Kegiatan Dana Sehat

l. Jumlah Peserta Peserta Dana Sehat

m. Jumlah UKBM Lainnya

n. Jumlah Kelompok Kerja Operasional UKBM

o. Jumlah Pokjanal Posyandu

p. Jumlah Kelompok Atau Forum Peduli Kesehatan

q. Jumlah Forum Desa / Kelurahan Siaga Aktif

r. Jumlah Kader Kesehatan UKBM Aktif

1) Kader Posyandu

2) Kader Poskesdes

3) Kader Poskestren

4) Petugas Pelaksana Posbindu PTM J( Kader )

5) Kader Posmasldes

6) Kader Pos TB Desa

7) Kader Pos UKK

8) Kader Desa Siaga Aktif

s. Jumlah Mitra

1) Organisasi Kemasyarakatan

2) Dunia Usaha
DATA

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah
Buah

Buah
 38

URAIAN D

3) INGO

4) Mitra Lainnya

t. Jumlah Kebijakan Publik Berwawasan Kesehatan

5 Puskesmas Dimanfaatkan Sebagai Wahana Penddikan Tenaga [1] Ya

Kesehatan [2] Tidak

[1] Ya
6 Pelayanan Kesehatan Bergerak
[2] Tidak

7 Pendidikan Dasar *)

a. Jumlah SD / Sederajat

b. Jumlah SLTP / Sederajat

c. Jumlah SLTA / Sederajat

*) Di buat Daftar Sekolah, Terdiri Atas jenis data Naa Sekolah, Jumlah Kelas, Jumlah Murid Menurut Jenis Kelam
Data Sarana Penunjang Kesehatan (UKS, Poliklinik ) Serta Data Lainnya

URAIAN

Sumber Daya Manusia Kesehatan ( Formulir Data Kepegawaian ) Setiap Pegawai Puskesmas (A
Wajib Mengisi Kartu Kepega
F Jika Perubahan Data

1 Identitas Pribadi

a. NIK

b. NIP / NRP
c. No. Seri Kartu Pegawai

d. Nama Lengkap

e. Gelar Di Depan Nama

 DATA

Buah

Buah

Buah

[2] Tidak

[2] Tidak

Buah

Buah

Buah

Murid Menurut Jenis Kelamin , Jumlah Guru , Data Kegiatan Dan

DATA

Setiap Pegawai Puskesmas (Aparatur Sipil Negara / Kontrak / Honorer )

Wajib Mengisi Kartu Kepegawaian Puskesmas Dan Dilakukan Perbaikan
Jika Perubahan Data
 39

URAIAN D

f. Gelar Di Belakang Nama

g. Jenis Kelamin

h. Tempat / Tanggal Lahir

[1] Islam [3]

i. Agama [2] Kristen Protestan
Khonghucu
[1] Belum Kawin
j. Status Perkawainan [2] Ka
Mati
k. Alamat

l. Alamat E-Mail

m. Telp/ HP

n. Tanggal Berlaku STR

o. Tanggal Berlaku STR

p. Tanggal Berlaku SIK

2 Riwayat Kepegawaian

[1] Aparatur Sipil Negara (ASN) - PS

a. Status Kepegawaian [2] ASN Non ASN
[3] Non ASN

b. TMT Menjadi CPNS

c. TMT Menjadi PNS

d. Tanggal Mulai Melakukan Tugas

e. Tanggal Berakhr Melaksanakan Tugas (Untuk Tenaga Kontrak /

Honorer
 DATA

m [3] Katolik [5] Budha

[2] Kristen Protestan [4] Hindu [6]
cu
m Kawin [3] Cerai Hidup
[2] Kawin [4] Cerai

atur Sipil Negara (ASN) - PSN

Non ASN
ASN
 40

URAIAN D

[1] SD [4] D1
f. Pendidikan Pada Waktu Pengangkatan Pertama [2] SLTP [5] DII
[3] SLTA [6] DIII

Kode SDMK *)

g. Pendidikan Tertinggi Yang Di Miliki Saat Ini [1] SD [4] D1

[2] SLTP [5] DII
[3] SLTA [6] DIII

Kode SDMK *)

h. Instansi Induk

[1] PNS
[2] PPPK
[7] Kontra Sukarela
i. Jenis Kepegawaian
[8] Residen

[5] Kontrak Pusat

j. 1) Golongan Terakhir
2) TMT Golongan

[3] Masa Kerja Golongan

k. 1) Nama Tempat Bekerja Sekarang

2) Nama Unit Kerja

3) Tanggal Mulai Tugas Unit Kerja

4) Desa / Kelurahan
 4) Desa / Kelurahan

5) Kecamatan

6) Kabupaten / Kota

7) Provinsi
 DATA

[4] D1 [7] D IV [10] S3

SLTP [5] DII [8] S1
LTA [6] DIII [9] S2

[4] D1 [7] D IV [10] S3

SLTP [5] DII [8] S1
LTA [6] DIII [9] S2

[6] Kontrak Daerah

[2] PPPK
ra Sukarela [3] PTT Pusat
[8] Residen [4] PTT daerah
[9] Internship
rak Pusat [10] Nusanatara Sehat
 41

3 Riwayat Kepangkatan Dan Golongan

No Pangkat Golongan / Ruang

1 3

4 Riwayat Pendidikan

No. Jenjang Pendidikan Jurusan / Bidang Kode Program Studi

1 2 3 4

5 Riwayat Jabatan / Kedudukan

No Nama Jabatan Unit Kerja Struktural / Fungsional

1 2 3 4

6 Pelatih Jabatan / Penjenjangan

Tempat
No Nama Pelatih Kode Pelatihan
Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan
 Tempat
No Nama Pelatih Kode Pelatihan
Pelaksanaan
Tanggal Pelaksanaan

1 2 3 4 5
 Golongan / Ruang TMT

3 4

Kode Sekolah / Perguruan

Tahun Lulus
Tinggi

5 6

ural / Fungsional Enselon

4 5

Lama Pelatihan Jumlah JPL

Lama Pelatihan Jumlah JPL

6 7
 42

7 Pelatihan Teknis / Fungsional

Nama Kode Tempat Tanggal Lama

No
Pelatihan Pelatihan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelatihan
1 4 5 6
2 3

8 Reegistrasi

No Nomor Surat Tanda Registrasi ( STR ) Tan

1 2

9 Perizinan

No Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tan

Lama Jumlah
Penyelenggaraan
Pelatihan JPL
6 7 8

Tanggal Penerbitan STR

Tanggal Penerbitan SIP

 43

10 Penghargaan

No Nama Penghargaan Keluarga Tahun

1 2 3

a. Identitas Istri / Suami

1) Nama

2) Tanggal Lahir

3) Tanggal Perkawinan

4) Pekerjaan

5) No. Seri KARIS / KARSU

b. Identitas Anak ( Semua Anak Yang Sah Secara Hukum )

Nama Tanggal Lahir

1 2
 Instansi Yang Mengeluarkan Penghargaan

anggal Lahir Jenis Kelamin

2 3
 44

IV. SASARAN PROGRAM

A. Ind

No Desa Kelompok Umur & Jenis Kelamin

Umur …. Umur …. ….dst

L P L P L P
1 2
3 4 5 6 7 8
2

4
ASARAN PROGRAM

A. Individu

Kelamin Pendidikan

Total
…..
TK SD SMP SLTA S1 Total
dst
L P

9 10 11 12 13 14 15 16 17
 45

A. Indmividu (
Pekerjaan
No Desa

…. …. …. ….

Total
Sambungan

1 2 19 20 21 22 23
 45

23
Total

24
Islam

25
Protestan
A. Indmividu ( Lanjutan )

26
Katolik

27
Hindu
Agama

28

Budha
29

Kong Hu Cu
30

Total
 Sambungan

1
No

2
Desa

31
Keluarga Dengan Anak Masalah Gizi
B. Keluarga

Keluarga Dengan Anggota Keluarga

32
33 Menderita Penyakit

Keluarga dengan Ibu Hamil

34
46

Keluarga Miskin
35

…..Dst
Jumlah Keluarga Berdasarkan Status Kesehatan Anggota Keluarga
36
Total

37
Pekerjaan
esehatan Anggota Keluarga

38
Remaja

39
Keagamaan

40
Peduli Kesehatan

41
…..Dst

42
Total
 Sambungan

1
No

Mengetahui
2
Desa

31
Posyandu
D. UKBM

32

Posbindu PTM
33

Pos UKK

Yang Mengisi
34
47

Kelompok Pemakaian Air

35

…..Dst
36
Total

Daerah Endemis Penyakit Atau

37
Masalah Kesehatan
Kesehatan

38
Daerah Miskin , Padat, Kumuh

Daerah Risiko Cemaran Bahan

39
Berbahya

40
Daerah Rawan Bencana

41
…..Dst
E. Desa / Kelurahan / Daerah / Kawasan Bermasalah

42

Total
 Sambungan

1
No

2
Desa

56
Pendidikan
F. Institusi

57
58 Perdagangan

Perhubungan
59
48

Keagamaan
60

Pariwisata
61
….Dst

62
Total
G. Sarana

63
Sarana Air Minuman

64
Sarana Pengolahan Makanan

65
Sarana Tempat Tempat Umum

Sarana Kesehatan Fasilitas Pelayanan

66
Kesehatan

67
68 Sarana Jalan Dan Kendaraan Umum

….Dst
69

Total