KOMPE

JABATAN
NO
TERAMPIL

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu;

2 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia : oksigenasi sederhana

3 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia :cairan elektrolit

4 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia : mobilisasi dan rasa nyaman

5 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia : kebersihan diri

6 Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi

7 Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan

keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung

8 fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada
individu dalam rangka upaya preventif

9 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia : nutrisi enteral

10 Melakukan intervensi keperawatan dalam pemenuhan

kebutuhan dasar manusia : nutrisi parenteral

MAHIR
 melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
1
melakukan upaya preventif;

2 memberikan oksigenasi kompleks;

3 memberikan nutrisi enteral;

4 memberikan nutrisi parenteral;

melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

5
asuhan keperawatan;

6 melakukan perawatan luka;

melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

7
darurat/bencana/kritikal;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

8 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah
minor) pada tahap pre-operasi;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

9 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah
minor) pada tahap post-operasi;

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

10
keperawatan;

mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada

11
individu dalam rangka melakukan upaya promotif;

12 melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi;

AHLI PERTAMA

melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada

1
individu;

memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

2
dasar/lanjut;
3 merumuskan diagnosa keperawatan pada individu;

merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam

4
rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam

5
rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

menetapkan tindakan keperawatan pada individu dalam

6
rangka menyusun rencana tindakan keperawatan;

7 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

8 melakukan preseptorship dan mentorship;

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan

9
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer;

melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

10
asuhan keperawatan;

mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari arteri,

11 cvp dalam rangka tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien;

12 memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi;

13 Melakukan perawatan luka

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

14 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

AHLI MUDA

memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

1
dasar/lanjut;

2 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

3 melakukan preseptorship dan mentorship;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan

4
masalah komunikasi

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan

5
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer;

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

6 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka

7 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;

8 mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan;

melakukan sistem/metode pemberian asuhan

9
keperawatan;

10 melakukan penilaian kinerja perawat;

melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan

11 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;

melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan

12
keperawatan;
 AHLI MADYA

1 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan

2
masalah komunikasi

melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

3 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka

4 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan;

melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan

8 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;

melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus

10
baru;

melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan

11
risiko tinggi;

merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang

12
berisiko tinggi;

merawat pasien dengan kompleksitas dan risiko tinggi dan

13
menggunakan alat kesehatan berteknologi tinggi;

14 merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat;

15 merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat;

16 merancang kegiatan promosi perawat;

melakukan program manajemen risiko dalam rangka

17 melakukan pengawasan/ pengendalian terhadap
pelayanan keperawatan;

melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien

18 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian
terhadap pelayanan keperawatan;
 KOMPETENSI INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM

BUKTI
DEFINISI OPERASIONAL
Dokumen DOKUMEN

melakukan pengumpulan data pada klien dengan tingkat

ketergantungan minimal tanpa risiko, melalui anamnesis
dan pemeriksaan fisik head to toe, menilai riwayat
kesehatan dan perkembangan penyakit/masalah FC. Format Pengkajian 3
kesehatan, norma, perilaku dan kebiasaan seseorang.

Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan

pemenuhan oksigen dengan kasus sederhana, ( pemberian FC Format CPPT 3
olsigen hanya dengan nasal dan sungkup sederhana)

Penatalaksanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit menghindarai
terjadinya dehidrasi, gangguan elektrolit diberikan melalui
Lembaran Pemberian Cairan 3
parentral

Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak

bebas, mudah, teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan FC Format CPPT 3
hidup sehat, dan penting untuk kemandirian

memandikan pasien dengan tingkat ketergantungan parsial-total

serta memfasilitasi kebutuhan mandi, oral hygiene, berpakaian FC Format CPPT 3
bagi pasien dengan ketergantungan minimal

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa
hambatan komunikasi
Lembar Edukasi 3

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan Dokumentasi Pelaksanaan

keperawatan pada pasien Tindakan Keperawatan 3
(mencakup dokumen di atas)

memfasilitasi klien dengan menyediakan alat pengaman (APD,

bedplang, screen, dll) sesuai dengan kebutuhan klien untuk FC. Catatan Keperawatan
mencegah cedera pada pasien serta mencegah pebularan/infeksi dan lembar evaluasi 3
silang dari dan terhadap perawat

Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang

atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan 3
normal”.

Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke dalam

tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi parenteral FC. Catatan Keperawatan 3
total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral parsial).
memberikan imunisasi dasar dan lanjutan pada bayi dan anak
sesuai dengan usia dan program yang tetapkan . Memberikan
imunisasi TT pada ibu hamil sesuai dengan usia kehamilannya
Logbook 3
(pada area tertentu yg melakukan imunisasi)

Memberikan tindakan keperawatan pada pasien dengan

gangguan pemenuhan oksigen dengan kasus kompleks, sehingga
pemberian olsigen memerlukan konsentrasi tinggi (sungkup)<
FC. Catatan Keperawatan 3
CPAP, dan Ventilasi mekanik, dan ECMO.

Memberikan makan dalam bentuk cair dan minum melalui selang

atau pipa NGT kepada klien yang tidak mampu makan secara FC. Catatan Keperawatan 3
normal”.

Memberikan nutrisi berupa cairan infus yang dimasukan ke dalam

tubuh melalui darah vena baik sentral (untuk nutrisi parenteral FC. Catatan Keperawatan 3
total) atau vena perifer (untuk nutrisi parenteral parsial).

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa
FC. Catatan Keperawatan 5
hambatan komunikasi

Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari

persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun luka
FC. Catatan Keperawatan 3
yang sudah lama (kronis) sesuai SPO
Memberikan tindakan keperawatan pada individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat pada kondisi gawat darurat, bencana FC. Catatan Keperawatan 3
dan kritis

Melakukan tindakan keperawatan sebelum operasi pada pasien

sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan 3

Melakukan tindakan keperawatan setelah operasi pada pasien

sesuai dengan kebutuhan pasien
FC. Catatan Keperawatan 3

mendokumentasikan hasil pelaksanaan tindakan keperawatan

dengan benar dan lengkap pada setiap pasien
Mencakup format diatas 3

menggali permasalah individu terkait dengan kesehatannya dan

kebutuhan pendidikan kesehatan tentang apa saja yang FC. Format Pengkajian 3
diperlukan individu

Semua tindakan keperawatan dalam rangka mengendalikan dan

mengurangi nyeri, tindakan manajemen nyeri meliputi tehnik non
obat dan dengan menggunakan obat, diantaranya tehnik-tehnik Fc. Catatan Keperawatan 2
distraksi, masage, nafas panjang, dan obat-obat nyeri hasil
kolaborasi dengan medis

Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data

dasar individu dan data pengkajian lanjut/spesifik sesuai dengan
area dan ditambah hasil pemeriksaan penunjang, riwayat
FC. Format CPPT 3
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

Mengklarifikasi atau memeriksa kebenaran dari hasil pengkajian

Logbook
dasar maupun lanjut
Menetapkan rumusan masalah nyata beserta etiologinya
berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan dasar individu manusia FC. Format CPPT (catatan
(mencakup Kebutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan Keperawatan)
3
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)

Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna

mengatasi dan atau mengendalian masalah dan etiologi berkaitan
dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia/ individu
(mencakup Kebtutuhan fisiologi, kebutuhan rasa aman dan
nyaman, kebutuhan rasa memiliki, kebutuhan aktualisasi diri)
resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
(mencakup fungsi reproduksi, sosial, ekonomi dan resiko FC. Catatan Keperawatan 3
berkaitan dengan upaya mempertahankan keseimbangan sistem
kesehatan kelompok/ masyarakat (mencakup pelaksanaan
prosedur pemenuhan kebutuhan manusia, melakukan manajemen
symptom (mencakup intervensi keperawatan dasar individu
anggota keluarga, pemberdayaan keluarga dalam mengatasi
masalah

Menetapkan rumusan tujuan intervensi keperawatan guna

mengatasi dan atau mengendalikan masalah dan etiologi/ factor
resiko berkaitan dengan optimalisasi tugas/ fungsi keluarga
(mencakup fungsi reproduksi, fungsi social, fungsi ekonomi, dan
FC. Catatan Keperawatan 3
fungsi dalam pemelihaaan kesehatan keluarga) (khusus untuk
area tertentu dan puskesmas)

Merumuskan intervensi keperawatan baik mandiri maupun

kolaborasi dalam rangka mencapai tujuan keperawatan individu
(mencakup pelaksanaan prosedur pemenuhan kebutuhan
manusia, melakukan managemen symptom (mencakup : FC. Catatan Keperawatan 3
pemberian obat bebas/ bebas terbatas, melakukan intervensi
alternative/ complementer), melakukan pemantauan kondisi
kesehatan individu, melakukan konseling keperawatan

melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku

hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Lembar Edukasi 3
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang

lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook 2
keperawatan

ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan

keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Logbook 3

komunikasi dengan menggunakan prinsip dan teknik

komunikasi terapeutik, antar perawat-klien tanpa
Logbook 3
hambatan komunikasi

Tindakan keperawatan pengambilan spesimen darah arteri, vena,

Pulmonari ateri dan CVP sesuai keperluan dan kondisi pasien
dengan menggunakan metode/tehnic mengikuti SPO pada semua
FC. Catatan Keperawatan 2
tinkatan usia, bayi, anak, dewasa dan lansia

Semua tindakan keperawatan dalam pemberian obat-obatan

elektrolit dan cairan dengan konsentrasi tinggi, diantaranya NaCl, FC. Catatan Keperawatan 2
Glocose, Natrium dan kalsium dan biayang diberikan per bolus
Semua tindakan keperawatan dalam merawat luka, mulai dari
persiapan pasien, alat, obat-obatan yang digunakan dalam
perawatan luka sampai merawat luka, baik luka baru maupun luka
FC. 2
yang sudah lama (kronis) sesuai SPO

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan 3
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data

dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Logbook 3
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

melakukan pendidikan kesehatan pada individu tentang perilaku

hidup bersih dan sehat, menjaadi role model dalam menjalankan
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai agen
Logbook 3
pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Memberikan bimbingan kepada perawat baru atau perawat yang

lebih rendah jenjangnya tentang asuhan dan pelayanan Logbook 2
keperawatan

Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi

FC. Pengkajian Keperawatan
kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
dan Diagnosa
2
teknik dan strategi komunikasi yang tepat

ketua tim atau perawat primer berperan dalam mengelola asuhan

keperawatan beberapa pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Logbook 3

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook 2
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta

yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan Laporan Hasil Analisa Data
asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan dan Tindak Lanjut/ PDSA
1
hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah

Mengatur dan mengelompokkan kegiatan pelayanan keperawatan

untuk bisa dilaksanakan secara efektif dan efisien
Logbook 2

Menentukan/menetapkan metoda pemberian asuhan

keperawatan pada setiap unit/ruangan sesuai dengan analisa dan
metoda mana yg akan digunakan (metoda tim, kasus, perawatan
Logbook 2
primer)

Menetapkan sistem penilaian kinerja perawat serta menjalankan

FC. Formulir Penilaian
kegiatan penilaian kinerja perawat secara berjenjang kepada
Kinerja yg sudah diisi
3
perawat (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari Karu, )

Melaksanakan program mutu klinik pelayanan keperawatan

meliputi pengumpulan data, analisa dan tindak lanjut atau upaya FC. Laporan Mutu Pelayanan
perbaikan (khusus untuk pengelola keperawatan : mulai dari Karu, Keperawatan di Ruangan
1
)

Membuat rencana monev pelayanan keperawatan meliputi topik,

FC. Laporan Movev,
jadwal dan sasaran monev serta melakukan monev berdasarkan
rencana yang telah dibuat, serta tindak lanjut terhadap hasil
Supervisi Pelayanan 2
Keperawatan
monev ( mulai dari Karu)
Melakukan pengumpulan data lanjutan yaitu mengkaitkan data
dasar individu dengan hasil pemeriksaan penunjang, riwayat Lembar Edukasi 3
kesehatan/ penyakitnya dan menganalisa data secara holistic

Mendata apa saja hambatan pasien dalam berkomunikasi

FC. Pengkajian Keperawatan
kemudian berkomunikasi dengan pasien dengan menggunakan
dan Diagnosa
2
teknik dan strategi komunikasi yang tepat

suatu usaha menyelaraskan semua aktivitas tindakan pelayanan

keperawatan untuk mencapai sasaran sesuai dengan Logbook 2
perencanaan manajerial dan usaha-usaha organisasi.

menggunakan hasil penelitian dan temuan berdasarkan fakta

yang ada di lapangan sebagai acuan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan yang ditunjukkan dengan adanya laporan
Laporan Hasil Penelitian 2
hasil asuhan, laporan penelitian atau karya ilmiah

Membuat program mutu klinik pelayanan keperawatan

FC. Program Mutu
berdasarkan kajian kesenjangan maupun kebutuhan pelayanan
keperawatan serta menjalankan program tersebut ( mulai dari
Pelayanan Keperawatan di 2
Ruangan dan Unit Kerja
Kepala Ruangan )

mencari dan menemukan kasus penyakit baru dan mendentifikasi

Laporan Case finding/deteksi
potensi wabah atau KLB di wilayah kerja yang menjadi tanggung
dini
2
jawab perawat (terutama utk puskesmas dan IPCN)

menindaklanjuti program perawatan pada kasus risiko tinggi

(penyakit menular, kehamilan risiko tinggi, lansia dengan
komplikasi, keluarga dengan anggotanya mengalami diabilitas, dll) Laporan 3
untuk mencegah terjadinya komplikasi dan dampak yang lebih
buruk dari kondisi saat ini (khusus untuk puskesmas)

Suatu tindakan keperawatan dalam memberikan obat yang Catatan Keperawatan dan
dimulai dari persiapan, saat pemberian obat lembaran Catatan Cairan
2

Memberikan perawatan terhadap pasien dengan masalah

kesehatan yang membutuhkan pelayanan kesehatan yang Catatan Keperawatan 2
terintegrasi dan berkolaboratif

Memberikan usulan atau rekomendasi atau melakukan upaya- Kajian dan rekomendasi
upaya untuk meningkatkan mutu profesi perawat Pengembangan Mutu Profesi
1

Menetapkan sistem penghargaan untuk perawat sesuai sistem

Kajian dan rekomendasi
yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan serta memberikan
penghargaan sesuai sistem tersebut. (mulai dari Kepala
Pengembangan Sistem 1
Penghargaan dan hukum
instalasi… )
Program Kerja terkait
Memberikan usulan atau rekomendasi untuk promosi perawat
(mulai dari Karu )
promosi di ruangan atau di 1
unit
Membuat rencana manajemen resiko terhadap pelayanan
keperawatan yang meliputi: menetapkan lingkup manajemen
risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko, dan Laporan FMEA 1
menentukan tindakan terhadap risiko yang mungkin terjadi (mulai
dari Karu)

Membuat rencana anggaran, mengelolaa penggunaan biaya

secara efektif dan efisien (mulai dari kepala ruangan)
Laporan tahunan 1
KAN UNTUK UKOM

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

TARGET
KOMP PUSKES KLINIK
BALAI KKP RS KLS A RS KLS B RS KLS C RS KLS D
MAS K/L

20 v v v v v v v v

10 v v v v v v v

10 v v v v v

10 v v v v v v

20 v v v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v v
10 v v v v v v v

10 v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v

20 v v v v v v v v

10 v v v v

5 v v v v

10 v v v v v v v

10 v v v v v v v

10 v v v v v v v v

5 v v v v v v

5 v v v v v

10 v v v v v v

5 v v v v v v v v
10 v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v v

5 v v

10 v v v

20 v v v v v v v

5 v v

5 v v v v v
5 v v v v v v v

10 v v v v v v

10 v v v v v

10 v v v v v v

5 v v v v

5 v v v v

10 v v v v v

5 v v v v v v v

1 v v v v

5 v v v v v v

5 v v v v v v

10 v v v v v

5 v v v v v

5 v v v v v v
10 v v v v v v v v

5 v v v v v v

5 v v v v v v

5 v v v v v v

5 v v v v v

5 v v v v v

10 v

5 v v

5 v v

1 v v v v

1 v v v v v v v v

1 v v v v v v v

1 v v v v v v

1 v v v v v v
RSK KLS
RSK KLS B
A
 LAMPIRAN 4
MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : TERAMPIL
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

BUKTI TARGET PENILAIAN

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUMEN KOMP M V A T
melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 Logbook 3 20
individu;

Melakukan intervensi keperawatan dalam

2 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : oksigenasi Logbook 3 10
sederhana

Melakukan intervensi keperawatan dalam

3 pemenuhan kebutuhan dasar manusia :cairan Logbook 3 10
elektrolit

Melakukan intervensi keperawatan dalam

4 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : mobilisasi Logbook 3 10
dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : kebersihan Logbook 3 20
diri

Melakukan intervensi keperawatan yang berkaitan Logbook

6
dengan komunikasi
3 10

Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan

7
keperawatan
Logbook 3 10

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau

pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko Logbook
8
cedera pada individu dalam rangka upaya
3 10
preventif

Melakukan intervensi keperawatan dalam

9 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi Logbook 3 10
enteral

Melakukan intervensi keperawatan dalam

10 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi Logbook 3 10
parenteral

11 dst.

12

13

14

Nilai Akhir
KETERANGAN : : X 100% = Penilai
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI Nama:
NIP:
 LAMPIRAN 4
MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : MAHIR
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

BUKTI TARGET PENILAIAN

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN
DOKUMEN KOMP M V A T

1 melaksanakan imunisasi pada individu dalam 3 10

Logbook
rangka melakukan upaya preventif;

2 memberikan oksigenasi kompleks; Logbook 3 10

3 memberikan nutrisi enteral; Logbook 3 10
4 memberikan nutrisi parenteral; Logbook 3 10

melakukan komunikasi terapeutik dalam

5 Logbook 5 20
pemberian asuhan keperawatan;

6 melakukan perawatan luka; Logbook 3 10

melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

7 gawat darurat/bencana/kritikal; Logbook 3 5

melakukan tindakan keperawatan pada pasien

8 dengan intervensi pembedahan dengan risiko Logbook 3 10
rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi;

melakukan tindakan keperawatan pada pasien

9 dengan intervensi pembedahan dengan risiko Logbook 3 10
rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi;

melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

10 keperawatan; Logbook 3 10

mengidentifikasi kebutuhan pendidikan

11 kesehatan pada individu dalam rangka melakukan Logbook 3 5
upaya promotif;

12 melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi; Logbook 2 5

13 dst.

14

Nilai
KETERANGAN : Akhir : X 100% = Penilai
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI Nama:
NIP:
 LAMPIRAN 4
MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : PENYELIA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

BUKTI TARGET PENILAIAN

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN
DOKUMEN KOMP M V A T
Melaksanakan pendidikan kesehatan pada
1 individu dan kelompok dalam rangka melakukan Logbook 3 20
upaya promotif

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

2 3 10
rangka melakukan upaya preventif pada individu Logbook

3 Memasang alat bantu khusus lain sesuai kondisi Logbook 3 10

Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang

4 punggung untuk meminimalisasi gangguan Logbook 3 10
neurologis

Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi

5 Logbook 5 5
gawat darurat/bencana

Melakukan komunikasi teurapeutik dalam

6 Logbook 3 20
pemberian asuhan keperawatan.

7 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi Logbook 3 5

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

8 dengan intervensi pembedahan dengan resiko Logbook 3 10
tinggi pada tahap pre operasi.

9 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Logbook 3 10

dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi pada tahap post operasi.
10 Logbook 3 10
Memberikan perawatan pada pasien terminal
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
11 pada tahap diagnosis keperawatan. Logbook 3 5

12 Melaksanakan supervisi lapangan. Logbook 2 5

13 Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) 2 5

stimulasi persepsi atau sensorik Logbook
14 dst.

15

16

Nilai Akhir
KETERANGAN : : X 100% = Penilai
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI Nama:
NIP:
 LAMPIRAN 4
MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI PERTAMA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PERTAMA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

BUKTI TARGET PENILAIAN

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUMEN KOMP M V A T
melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 individu; Logbook 3 10

memberikan konsultasi data pengkajian

2 Logbook 5
keperawatan dasar/lanjut;

3 merumuskan diagnosa keperawatan pada individu; Logbook 3 10

merumuskan tujuan keperawatan pada individu

4 dalam rangka menyusun rencana tindakan Logbook 3 10
keperawatan;

merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga

5 dalam rangka menyusun rencana tindakan Logbook 3 10
keperawatan;

menetapkan tindakan keperawatan pada individu

6 dalam rangka menyusun rencana tindakan Logbook 3 10
keperawatan;
melakukan pendidikan kesehatan pada individu
7 Logbook 3 10
pasien;
8 melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 5
melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
9 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 3 10
primer;
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
10 Logbook 3 20
asuhan keperawatan;

mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari

11 arteri, cvp dalam rangka tindakan keperawatan Logbook 2 5
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien;

12 memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi; Logbook 2 5

13 Melakukan perawatan luka Logbook 2 5

melakukan koordinasi teknis pelayanan
keperawatan dalam rangka melaksanakan fungsi
14 Logbook 3 10
pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan;

15 dst.

16

17

Nilai Akhir
KETERANGAN : : X 100% = Penilai
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI Nama:
NIP:
 LAMPIRAN 4
MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :
BUKTI TARGET PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN
DOKUMEN KOMP M V A T
memberikan konsultasi data pengkajian
1 Logbook 3 10
keperawatan dasar/lanjut;
melakukan pendidikan kesehatan pada individu
2 Logbook 3 10
pasien;
3 melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 5
Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien
4 Logbook 2 5
dengan masalah komunikasi
melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
5 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 3 10
primer;

melakukan koordinasi teknis pelayanan

keperawatan dalam rangka melaksanakan fungsi
6 Logbook 2 5
pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka

7 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan Logbook 1 1
pengembangan pelayanan keperawatan;
mengorganisasikan kegiatan pelayanan
8 keperawatan; Logbook 2 5

melakukan sistem/metode pemberian asuhan

9 Logbook 2 5
keperawatan;
10 melakukan penilaian kinerja perawat; Logbook 3 10
melakukan program mutu klinik pelayanan
keperawatan dalam rangka melakukan
11 Logbook 1 5
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan;

melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan

12 Logbook 2 5
keperawatan;

13 dst.

14

15

Nilai Akhir
KETERANGAN : : X 100% = Penilai
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI Nama:
NIP:
 LAMPIRAN 4
MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI MADYA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MADYA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

BUKTI TARGET PENILAIAN

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUMEN KOMP
M V A T
melakukan pendidikan kesehatan pada individu
1 Logbook 3 10
pasien;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien

2 Logbook 2 5
dengan masalah komunikasi

melakukan koordinasi teknis pelayanan

keperawatan dalam rangka melaksanakan fungsi
3 Logbook 2 5
pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan;

melaksanakan evidence based practice dalam rangka

4 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan Logbook 2 5
pengembangan pelayanan keperawatan;

melakukan program mutu klinik pelayanan

keperawatan dalam rangka melakukan
5 pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan Logbook 2 5
keperawatan;

melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan

6 Logbook 2 5
kasus baru;
melakukan follow up keperawatan pada keluarga
7 Logbook 3 10
dengan risiko tinggi;
merawat pasien dengan pemberian obat khusus
8 Logbook 2 5
yang berisiko tinggi;
merawat pasien dengan kompleksitas dan risiko
9 tinggi dan menggunakan alat kesehatan Logbook 2 5
berteknologi tinggi;
merancang kegiatan peningkatan mutu profesi
10 Logbook 1 1
perawat;
merancang sistem penghargaan dan hukum bagi
11 Logbook 1 1
perawat;
12 merancang kegiatan promosi perawat; Logbook 1 1
melakukan program manajemen risiko dalam rangka
13 melakukan pengawasan/ pengendalian terhadap Logbook 1 1
pelayanan keperawatan;

melakukan manajemen pembiayaan efektif dan

efisien dalam rangka melakukan
14 Logbook 1 1
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan;

15 dst.

16

17

Nilai Akhir
KETERANGAN : : X 100% = Penilai
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI Nama:
NIP:
NO SUB UNSUR/ BUTIR KEGIATAN ANGKA
KREDIT

melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya

1 preventif;
2 memberikan oksigenasi kompleks;
3 memberikan nutrisi enteral;
4 memberikan nutrisi parenteral;
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
5 keperawatan;
6 melakukan perawatan luka;
melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7 darurat/bencana/kritikal;
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 pembedahan dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-
operasi;
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
9 pembedahan dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap post-
operasi;
10 melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan;

11 mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu dalam

rangka melakukan upaya promotif;
12 melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi;
PARAF