TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk : 13/03/2013 Jam masuk : 16.00 WIB

Ruang/kelas : Dahlia / III B Kamar No. : III B
Pengkajian tanggal : 15/03/2013 Jam : 14.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Pasien
1) Nama pasien : Ny. G
2) Umur : 22 tahun
3) Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMP
6) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7) Alamat : Desa Sukadana RT 01 RW 01
8) Status : Menikah
9) Cara Masuk Rumah Sakit : Masuk melalui UGD atas rujukan
dokter SPOG
10) Diagnosa Medis : G1P0A0 aterm dengan CPD
11) Alasan dirawat : G1P0A0 aterm dengan CPD indikasi sectio
caesaria
12) Keluhan Utama : G1P0A0 aterm dengan CPD untuk
Pre operasi sectio caesaria
2. Identitas Penaggung Jawab
1) Nama suami : Tn. A
2) Umur : 26 tahun
3) Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SLTA
6) Pekerjaan : Buruh
7) Alamat : Desa Sukadana RT 01 RW 01
8) Status : Menikah
9) Hubungan dengan klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. G dirawat di Ruang Dahlia RSUD Majalengka sejak tanggal
13/03/2013 jam 16.00 WIB, klien masuk melalui UGD RSUD Majalengka atas
rujukan dokter spesialis obstetri dan ginekologi (SPOG) yang menanganinya.
Klien dengan status obstetri G1P0A0, gravida aterm (42 minggu) dengan
masalah cephalopelvik disproporsi (CPD). Hari pertama haid terakhir (HPHT)
klien tanggal 27 April 2012 dan taksiran partusnya tanggal 03 Februari 2013,
sehingga klien dianjurkan dirawat untuk persiapan operasi sectio caesaria atas
indikasi panggul sempit ( CPD ). Pada tanggal 14 Maret 2013 pukul 11.00
WIB klien menjalani operasi sectio caesarea dengan general anastesi. Bayi
lahir hidup pada pukul 11.45 WIB disusul dengan plasenta lengkap, berjenis
kelamin perempuan dengan berat 3450 gram dan panjang 50 cm, APGAR
score 8/9.
Pengkajian dilakukan pada hari pertama post operasi tanggal
15/03/2013 jam 14.00 WIB. Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada luka
operasi, nyeri sedang dengan skala 6 (1-10), nyeri dirasakan pada abdomen
bawah atas simpisis, menyebar sampai ke daerah bokong, nyeri muncul
hilang timbul dan nyeri bertambah pada saat bergerak.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sejak dulu tidak pernah menderita penyakit menular
seperti TBC (batuk lama disertai darah), hepatitis, HIV/AIDS maupun
penyakit menurun seperti kaencing manis (DM), tekanan darah tinggi
(Hipertensi), jantung, cacat bawaan dan tidak ada keturunan kembar.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, maupun penyakit menurun seperti
kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung, asma, cacat bawaan dan tidak
ada riwayat keturunan kembar.
 GENOGRAM

Keterangan :

: Perempuan : Laki-laki : Klien : Meninggal

4) Riwayat Obstetri
Klien mengatakan pertama kali haid umur 13 tahun, lama 5-6 hari,
siklus teratur 28 hari, banyaknya darah haid ± 50-70 cc, warna merah
kehitaman, encer, kadang ada sedikit gumpalan darah, kadang-kadang nyeri
pinggang 2 hari sebelum haid. HPHT tanggal 27 April 2012 dan perkiraan
partus tanggal 03 Februari 2013 dengan presentasi kepala, posisi puka, DJJ
positif 146 x/ menit, janin tunggal, hidup intra uterina, TFU 32 cm.
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nipas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nipas Anak
No Thn Umur Penyu Jenis Peno Peny Lase Infek Perd Je BB PB
Keha lit long ulit rasi si arah nis
milan an

3450 50
1 42 mg CPD SC dr - - - - Pr
gram cm

6) Riwayat Keluarga Berencana

Klien mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi apapun
karena klien ingin cepat punya anak. Rencana setelah melahirkan klien akan
mencoba mamakai kontrasepsi oral.
7) Riwayat Kesehatan Lingkungan
Menurut pengakuan klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun
sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan lantai
 keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang terdiri dari 2 kamar tidur, ruang
tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan rumah
melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa,
sarana pembuangan air limbah (SPAL) menggunakan septik tank. Sedangkan
perilaku anggota keluarga tidak sesuai dengan PHBS adalah suami k lien
merupakan seorang perokok.

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
Penampilan : Tampak lemah, kadang-kadang ekspresi wajah
tampak meringis kesakitan.
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
2. Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,6 o C
Nadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Respirasi : 22 x/menit
3. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pengindaran
a Penglihatan
Konjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik, reflex
cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam
penglihatan normal (klien dapat membaca huruf pada koran pada jarak
baca sekitar 30 cm) , strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata
masih dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada
kedua mata.
b Penciuman
Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan bau
kopi dan kayu putih.
c Pendengaran
Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat
menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyri
tragus, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada
massa pada kedua telinga.
 d Pengecapan/Perasa
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis,
asam, asin dan pahit.
e Peraba
Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien
dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.
2) Sistem Pernafasan
Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi
pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada
nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher, tidak ada
massa pada daerah leher. Bentuk dada simetris, pergerakan dada
simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi
interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara, tidak ada
nyeri tekan pada daerah dada. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas
vesikuler.
3) Sistem Pencernaan
Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), tidak
ada gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda,
tidak ada nyeri saat menelan, tampak striae livide dan linea nigra pada
abdomen, terdapat luka sayatan melintang di atas simpisis pubis
± 10 cm, tidak ada pembesaran hepar dan limpa, bising usus 9 x / menit.
4) Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT)
kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2
lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4
lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra
tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler.
5) Sistem Urinaria
Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada
kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis, terpasang
cateter.
6) Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tremor (-), tidak ada kretinisme, tidak ada gigantisme.
 7) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada
kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak
ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri.
b) Ekstremitas Bawah
Kedua kaki dapat digerakkan dengan sedikit tahanan, tidak ada
lesi, reflek patella positif, reflek babinski negative, tidak ada varises,
tidak ada edema, homans sign (-).
Kekuatan otot :
5 5
4 4
Keterangan :
Skala 0 : Paralisis berat
Skala 1 : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi
otot sedikit
Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi
Skala 3 : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi
Skala 4 : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan
Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
8) Sistem Reproduksi
Payudara membesar simetris, tegang, hiperpigmentasi areola,
puting susu menonjol, secresi ASI (+) sedikit, tidak terdapat benjolan
abnormal dan tidak ada nyeri tekan. Tinggi Fundus Uteri 2 jari
dibawah pusat, kotraksi uterus kuat, teraba keras dan bundar. Pada
vulva tidak ada oedema/varises, lochea rubra pada pembalut,
konsistensi encer, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada
pembengkaan kelenjar bartholini.
9) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut
tumbuh merata, turgor kulit baik, kuku pendek dan bersih.
 10) Sistem Persyarafan
Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik.
a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan bau
kopi dan kayu putih.
b) Nerfus II (Optikus)
Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada jarak sekitar
30 cm.
c) Nerfus III (Oculomotorius)
Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat
menggerakkan bola matanya ke atas.
d) Nerfus IV (Tochlearis)
Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.
e) Nerfus V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan.
f) Nerfus VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.
g) Nerfus VII (Facialis)
Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien
dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit.
h) Nerfus VIII (Aksutikus)
Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat
tanpa diulang.
i) Nerfus IX (Glosofaringeal)
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin
dan pahit.
j) Nerfus X (Vagus)
Reflek menelan baik.
k) Nerfus XI (Asesorius)
Leher dapat digerakkan ke segala arah, klien dapat menggerakkan
bahunya.
l) Nerfus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.

4. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
1) Pola Nutrisi
 NUTRISI
a. Diet Nasi, lauk pauk, sayur Bubur, lauk pauk, sayur
b. Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari
c. Porsi makan 1 piring 1 porsi
d. Makanan tidak ada tidak ada
yang menimbulkan alergi
e. Makanan Mie & baso -
yang disukai

 CAIRAN
a. Intake
 Oral
Jenis Air putih Air putih
Jumlah ±1500-2000cc/hari ±1000 cc/hari
 Intra vena
Jenis - Asering
jumlah - 1500 cc/hari
b. Out put
 Urine
 Paru, kulit, faeces ± 1200 cc/hari ± 1200 cc/hari
± 1100 cc/hari ± 1100 cc/hari

2) Pola Eliminasi 1 x/ sehari

a. BAB Lembek
 Frekuensi Tidak 2 hari belum BAB
 Konsistensi -
 Obat pencahar -

b. BAK 4-5 x/hari

 Frekuensi ± 1200 cc
 Jumlah Kuning jernih Terpasang catheter
 Warna ± 350 cc (6 jam)
Kuning jernih
+ +
4) Pola Istirahat & Tidur 7 jam sehari 7 jam sehari
+ +
a. Malam 2 jam sehari 2 jam sehari
b. Siang - -
c. Keluhan
5) Personal Hygiene
a. Mandi 2 x/sehari 2 x/hari
b. cuci rambut 2x/minggu -
c. gosok gigi 2 x/hari 2 x/hari
d. potong kuku 2x/bulan -
6) Pola Aktivitas & latihan
 Kegiatan/pekerjaan Ibu rumah tangga Berbaring di tempat tidur
 Olahraga Kadang-kadang -
 Kegiatan waktu luang Rekreasi -
 Keluhan
- Sakit saat bergerak
7) Pola Kebiasaan yang
Mempengaruhi Kesehatan
 Merokok Tidak Tidak
 Minuman keras Tidak Tidak
 Ketergantungan obat Tidak Tidak
8) Pola Sensori dan Kognitif
Klien tidak mengalami gangguan pola sensori misalnya nyeri kepala,
pendengaran maupun penglihatan, klien mengatakan nyeri di abdomen
bawah terutama pada daerah luka operasi.
Klien mengatakan tidak tahu tentang cara perawatan payudara (breast care),
ASI eksklusive, dan cara menyusui yang baik dan benar.
9) Persepsi dan Konsep Diri
Klien berpandangan bahwa kehadiran anak merupakan suatu anugrah yang
sangat diharapakan. Secara lengkap konsep diri klien dapat diuraikan sebagai
berikut :
a) Body image / gambaran diri
Klien mengatakan menerima dan bersyukur dengan keadaan tubuhnya
sekarang.
b) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul
dengan keluarganya kembali dan merawat anaknya.
c) Harga diri
Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak dibantu
oleh keluarganya dan perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan.
d) Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama, umur, pekerjaan dan lain-lain pada saat
dilakukan pengkajian.
e) Peran diri
Klien menyadari adanya peran baru sebagai ibu dan merasa dengan
kondisinya sekarang klien tidak dapat menjalankan perannya secara optimal.
10) Pola Hubungan dan Peran
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan
tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.
11) Pola Penanggulangan Stress
Klien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang harus
dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada jalan keluarnya.
Setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan suaminya.
12) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Di lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan masyarakat
yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh keramas, memotong
 rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka/orang yang habis
melahirkan tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir.
5. Aspek Psikologis
Klien merasa bahagia dengan kehadiran seorang anak sebagai suatu
anugrah dari ALLAH SWT, namun merasa cemas juga dengan peran barunya
sebagai seorang ibu karena keterbatasan pengetahuan yang dimiliki tentang
perawatan bayi. Klien tampak ragu ketika mengendong bayinya.
6. Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan
tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.
7. Aspek Spiritual
Klien beragama islam dan meyakini bahwa segala sesuatu terjadi pada
dirinya merupakan cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin
bahwa dirinya akan sembuh. Dalam kesehariannya di rumah, klien selalu
melakukan shalat 5 waktu, namun selama klien dirawat di rumah sakit, klien
merasa ada hambatan untuk menunaikan kewajiban sholatnya, namun klien
selalu berdoa agar cepat diberi kesembuhan.

E. DIAGNOSTIC TEST
1. Laboratorium
TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISA
14/03/2013 HB 11,5 12-18 Normal

2. Radiologi
 Rontgen :-
 USG :-
3. EKG :-
4. TERAPI :
No. Nama Obat Dosis Jam Cara Pemberiaan Sediaan
1 IVFD : RL 20 tts/menit Intravena Flabot
2 Cefotaxim 2 x 1gr 13 - 01 Intra vena Flakon
3 Tramadol 3x1 13-21-01 lntravena Ampul
4 Transamin 3x1 13-21-01 Intra vena Ampul
F. ANALISA DAN SINTESA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

Insisi abdomen bawah atas Nyeri abdomen bawah atas

 Data subjektif
simpisis simpisis
 Klien mengeluh nyeri
pada luka operasi area Incontinuitas jaringan
abdomen bawah atas
simpisis Jaringan mengeluarkan zat
 Data objektif kimia : bradikinin, serotonin,
protaglandin sebagai stimulasi
 Klien tampak nyeri
kesakitan
 Nyeri sedang, skala
nyeri 6 (1-10) Stimulasi ditangkap oleh
nociceptor
 Luka insisi melintang
± 10 cm pada
Dialirkan menuju dorsal horn
abdomen bawah atas pada spinal cord
simpisis

Diteruskan ke thalamus
sebagai pusat sensorik otak

Cortek serebri dimana

intensitas dan lokasi nyeri
ditentukan
 Data subjektif Dampak pasca operasi Gangguan aktifitas fisik
Incontinuitas jaringan
 Klien mengatakan nyeri
bertambah jika bergerak
Peregangan otot abdomen
 Data objektif
 Kekuatan otot
Nyeri
ekstremitas atas kanan
kiri mampu gerak
Mobilisasi terganggu
normal menentang
gravitasi dengan
tahanan penuh.
 Kekuatan otot
ekstremitas bawah
kanan kiri mampu gerak
menentang gravitasi
dengan sedikit tahanan.
 Kekuatan otot :
5 5
4 4
 DATA ETIOLOGI MASALAH
 Data subjektif Post partum Ineffective breast feeding
 Klien mengatakan
produksi ASI masih Adaptasi psikologis
sedikit
 Data objektif Perubahan peran

 Pada saat dipalpasi

ASI keluar sedikit Cemas

Secresi oksitosin terhambat

Pressur the ejektion of breast

feeding

 Subjektif Kelahiran anak pertama Perubahan peran menjadi

- Klien mengatakan orang tua
tidak tahu cara penambahan anggota keluarga
merawat bayi yang baru
baik
 Objektif awal post partum
- Klien tampak cemas
- Kelahiran anak masa transisi
pertama
- Klien tampak ragu- perubahan peran menjadi
ragu menggendong orang tua
bayinya

 Subyektif : Nulipara Kurang pengetahuan

 Klien mengatakan tidak mengenai cara menyusui
tahu cara menyusui Kurang informasi
yang baik dan benar
Keterbatasan kognitif
 Obyektif :
 Klien bertanya tentang Perilaku tidak
cara menyusui yang sesuai/Ungkapan verbal dari
baik dan benar ketidaktahuan
 DATA ETIOLOGI MASALAH

Post operasi hari ke-1 Resiko tinggi infeksi

 Data subjektif :
 Klien mengeluh sakit
pada area operasi
 Data objektif
Terdapat luka operasi/luka
insisi di perut bawah atas
simpisis

 Adanya luka operasi

 Hari post operasi ke-1 Buffer pertahanan terganggu

 Luka operasi belum

Tempat masuknya kuman
dibuka verbanya
patogen melalui luka insisi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

1. Nyeri abdomen bawah atas simpisis berhubungan dengan adanya luka operasi
2. Gangguan aktifitas fisik berhubungan dengan adanya nyeri pada luka operasi
3. Perubahan peran berhubungan dengan adanya peran peran baru setelah
melahirkan
4. Ineffective breast feeding berhubungan dengan terhambatnya pengeluaran ASI
5. Kurang pengetahuan tentang cara menyusui yang baik dan benar berhubungan
dengan kurangnya informasi.
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan operasi
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN / TUJUAN DAN HASIL
TGL RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
DATA PENUNJANG YANG DIHARAPKAN
15/03/2013 Nyeri abdomen bawah atas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Sebagai data awal untuk
simpisis berhubungan dengan keperawatan selama 2 X 24 melihat keadaan umum
adanya luka operasi, yang jam pasien tidak mengalami klien
ditandai dengan : nyeri, dengan kriteria hasil : 2. Kaji lokasi dan intensitas 2. Sebagai data dasar
 Data subjektif  Klien mengungkapkan nyeri. mengetahui seberapa
 Klien mengeluh nyeri secara verbal rasa nyeri hebat nyeri yang
pada luka operasi area hilang. dirasakan klien sehingga
abdomen bawah atas  Skala nyeri 0 (1-10) mempermudah intervensi
simpisis  Klien dapat rileks. selanjutnya.
 Data objektif  Klien mampu 3. Observasi reaksi non 3. Reaksi non verba
 Klien tampak kesakitan mendemonstrasikan verbal dari menandakan nyeri yang
 Nyeri sedang, skala nyeri keterampilan relaksasi dan ketidaknyamanan. dirasakan klien hebat
6 (1-10) aktivitas sesuai dengan 4. Dorong menggunakan 4. Untuk mengurangi ras
 Luka insisi melintang ± 10 kemampuannya. teknik manajemen nyeri yang dirasakan
cm pada abdomen bawah  TTV dalam batas normal; relaksasi distraksi. klien dengan non
atas simpisis TD : 120 / 80 mmHg, 5. Kolaborasikan obat farmakologis
Nadi : 80 x / menit, analgetik sesuai indikasi 5. Mempercepat
pernapasan 20 kali /menit penyembuhan terhadap
nyeri
15/03/2013 Gangguan aktifitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Ba 1. Memberikan suport pada
berhubungan dengan adanya keperawatan selama 2 X 24 ntu pasien untuk bergerak klien
nyeri pada luka operasi, yang jam, aktivitas daily living secara aktif dan pasif
ditandai dengan : dapat terpenuhi, dengan 2. Ba 2. Membantu memenuhi
 Data subjektif kriteria hasil : ntu memenuhi kebutuhan kebutuhan klien
 Klien mengatakan nyeri  Klien dapat berpartisipasi yang tidak dapat
bertambah jika bergerak pada aktifitas yang dilakukan oleh pasien
 Data objektif diinginkan tanpa rasa 3. Ub 3. Menghindari terjadinya
 Klien tampak meringis nyeri. ah posisi tiap 2-4 jam iritasi kulit pada bagian
ketika bergerak  Mampu melakukan tertentu karena
 Kekuatan otot : aktifitas sehari-hari/ADLs penekakan.
5 5 secara mandiri. 4. Pasien dan keluarga dapat
4 4 4. Aja melakukan mobilisasi
rkan pasien atau keluarga secara mandiri.
untuk melakukan
 mobilisasi secara
bertahap.
DIAGNOSA KEPERAWATAN / TUJUAN DAN HASIL
TGL RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
DATA PENUNJANG YANG DIHARAPKAN
15/03/2013 Perubahan peran berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji interaksi dengan 1. Kedekatan dianggap
dengan adanya peran peran baru perawatan selama 2x24 jam bayi, perhatikan respon positif bila orang tua
setelah melahirkan, yang ditandai klien dapat menerima verbal dan non verbal membuat kontak dengan
dengan : perubahan peran dengan bayi, me-manggil nama
 Subjektif kriteria : dan menggendong-nya.
- Klien mengatakan tidak - Klien dapat menggendong 2. Perhatikan dampak 2. Budaya yang ber-beda
tahu cara merawat bayi bayinya budaya terhadap interaksi mempuyai nilai-nilai yang
yang baik - Klien menunjukkan ber-beda tentang apa yang
 Objektif perilaku kedekatan dimaksud prilaku
- Klien tampak cemas dengan bayinya kedekatan positif
- Kelahiran anak pertama - Klien mampu merawat 3. Kaji kekuatan dan 3. Mengidentifikasi faktor-
- Klien tampak ragu-ragu bayinya secara mandiri kelemahan dalam faktor resiko yang
menggendong bayinya penerimaan kelahiran mempengaruhi
bayi usia, status kemampuan klien untuk
perkawinan, sumber menerima tantangan
pendukung dan latar menjadi orang tua.
belakang budaya.
4. Anjurkan untuk 4. Memberikan kesempatan
menggendong, yang unik untuk ikatan
menyentuh dan keluarga antara ibu dan
memberikan ASI serta bayi secara emosional.
merawatnya 5. Kemampuan klien untuk
5. Perhatikan respon klien beradaptasi secara positif
atau pasangan terhadap untuk menjadi orang tua
kelahiran dan peran dipengaruhi oleh reaksi
menjadi orang tua ayah yang kuat
6. Kaji ketrampilan 6. Hubungan yang kuat
komunikasi interper-sonal dicirikan dengan
pasangan dan hubungan komunikasi yang jujur
mereka satu sama lain
 DIAGNOSA KEPERAWATAN / TUJUAN DAN HASIL
TGL RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
DATA PENUNJANG YANG DIHARAPKAN
15/03/2013 Ineffective breast feeding Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan system 1. Mempunyai
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x24 jam pendukung yang tersedia dukungan yang cukup
terhambatnya pengeluaran ASI, diharapkan klien dapat pada klien dan sikap meningkatkan untuk
yang ditandai dengan : mengungkapkan tingkat pasangan atau keluarga pengalaman menyusui
 Data subjektif kepuasan proses menyusui, dengan berhasil. Sikap dan
 Klien mengatakan dengan kriteria hasil : komentar negative
produksi ASI masih  Produksi ASI meningkat mempengaruhi upaya-
sedikit  posisi menyusui bayi upaya dan dapat
 Data objektif nyaman dan benar. menyebabkan klien
 Pada saat dipalpasi ASI menolak mencoba untuk
keluar sedikit 2. Berikan informasi, menyusui.
verbal dan tertulis, 2. Membantu menjalin
mengenai fisiologi dan suplai susu adekuat,
keuntungan menyusui, mencegah putting pecah
perawatan putting dan dan luka,m memberikan
payudara, kebutuhan diet kenyamanan dan
khusus dan faktor-faktor membantu peran ibu
yang memudahkan atau menyusui. Pamphlet dan
mengganggu keberhasilan buku-buku menyediakan
menyusui. sumber yang dapat dirujuk
3. Demontrasikan dan klien sesuai kebutuhan.
tinjau ulang teknik-teknik
menyusui. Perhatikan 3. Posisi yang tepat
posisi bayi selama biasanya mencegah luka
menyusui dan lama putting, tanpa
menyusui memperhatikan lamanya
4. Demontrasikan dan menyusui.
tinjau ulang teknik-teknik
perawatan payudara.
4. Tindakan perawatan
5. Anjurkan klien untuk payudara yang teratur
mengeringkan putting dapat memperlancar
dengan udara selama 20- produksi ASI.
 30 menit setelah menyusui 5. Pemajanan pada
dan memberikan preparat udara atau anas membantu
lanolin setelah menyusui, mengencangkan putting,
atau menggunakan lampu sedangkan sabun dapat
pemanas dengan lampu 40 menyebabkan kering.
watt ditempatkan 18 inchi Mempertahankan putting
dari payudara selama 20 dalam media lembab
menit. Instruksikan klien meningkatkan
menghindari penggunaan pertumbuhan bakteri dan
sabun atau penggunaan kerusakan kulit.
bantalan bra berlapis
plastic dan mengganti
pembalut bila basah atau
lembab.
6. Instruksikan klien
untuk menghindari
penggunaan pelindung
putting kecuali secara 6. Ini telah diketahui
khusus diindikasikan. menambah kegagalan
laktasi. Pelindung
mencegah mulut bayi
mengarah untuk kontak
dengan outing ibu yang
mana perlu untuk
melanjutkan pelepasan
prolaktin (meningkatkan
produksi susu) dan dapat
7. Berikan pelindung mengganggu atau
putting payudara khusus mencegah tersedianya
(missal: pelindung suplai susu yang adekuat.
eschman) untuk klien 7. Mangkuk laktasi atau
menyusui dengan putting pelindung payudara,
masuk dan datar. latihan, dan kompres es
Anjurkan penggunaan membantu membuat
kompres es sebelum putting lebih ereksi, teknik
menyusui dan latihan hoffman melepaskan
putting dengan memutar perlengketan yang
 diantara ibu jari dan jari menyebabkan inverse
tengah dan menggunakan putting.
teknik Hoffman.

DIAGNOSA KEPERAWATAN / TUJUAN DAN HASIL

TGL RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
DATA PENUNJANG YANG DIHARAPKAN
15/03/2013 Kurang pengetahuan tentang cara setelah dilakukan tindakan 1. Beri informasi tentang 1. Informasi yang benar
menyusui yang baik dan benar perawatan selama 1 x 24 jam ASI eksklusif, tujuan dan tentang alat kontrasepsi
berhubungan dengan kurangnya klien dan keluarga mengerti manfaat mem-berikan pandangan
informasi, ditandai dengan : tentang cara menyusui yang untuk memilih alat
 Subyektif : benar , dengan kriteria hasil : kontrasepsi yang sesuai
 Klien mengatakan tidak  Pasien dan keluarga 2. Beri motivasi klien dan 2. Penyuluhan diberi-kan
tahu cara menyusui yang mampu menjelaskan pasangan klien untuk untuk mem-bantu mengem-
baik dan benar kembali tentang materi menyusui dengan ASI bangkan pertumbu-han ibu,
yang diajarkan eksklusif maturasi dan kompetensi
 Obyektif :  Klien mampu tapi klien butuh waktu untuk
 Klien bertanya tentang cara mendemonstrasikan cara berge-rak dari fase meng-
menyusui yang baik dan menyusui yang baik dan ambil sampai fase
benar benar penerimaan dan
kesiapannya.
3. Berikan rencana 3. Membantu menja-min
penyuluhan tertulis kelengkapan informasi yang
tentang teknik menyusui diterima.
yang baik dan benar.
15/03/2013 Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji luas dan keadaan 1. Pengkajian yang tepat
berhubungan dengan tindakan perawatan luka selama 2 x luka serta proses terhadap luka dan proses
operasi yang ditandai dengan : 24 jam klien tidak penyembuhan. penyembuhan akan
 Data subjektif : mengalami infeksi, dengan membantu dalam
 Klien mengeluh sakit pada kriteria hasil : menentukan tindakan
area operasi  Klien bebas dari tanda selanjutnya.
 Data objektif dan gejala infeksi 2. Rawat luka dengan baik 2. Merawat luka dengan
 Adanya luka operasi  Luka bersih dan benar dengan teknik teknik aseptik, dapat
 Hari post operasi ke-1  Sekret/Pus (-) aseptik antiseptik menjaga kontaminasi luka.
 Luka operasi belum 3. Kolaborasi dengan 3. Menghilangkan infeksi
dibuka verbanya dokter untuk pemberian penyebab kerusakan
anti biotik. jaringan.
IV. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
NO. DX
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN
15/03/2013 15.00 WIB 1 1. Mengobservasi TTV 1. TD : 120/80 mmHg, Suhu 36,6oc,
Nadi 88 kali/menit, Respirasi 24
kali/menit.
2. Mengkaji lokasi, dan intensitas nyeri. 2. Nyeri pada abdomen bawah atas
simpisis di area luka operasi, nyeri
sedang, skala nyeri 6 (1-10)
3. Mengobservasi reaksi non verbal dari 3. Klien tampak meringis apabila
ketidaknyamanan. berubah posisi dan ketika kaki
digerakan.
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang 4. Setelah dilakukan penkes 1x30 menit
manajemen nyeri dengan teknik relaksasi distraksi klien dapat mendemonstrasikan
yang meliputi : kembali teknik relaksasi distraksi
 Pengertian nyeri dan teknik relaksasi distraksi
 Tujuan relaksasi distraksi
 Prosedur relaksasi distraksi
5. Kolaborasi : memberikan obat analgetik : tramadol 5. Reaksi hipersensitifitas/efek samping
1 ampul intravena obat (-)

15/03/2013 15.30 WIB 2 1. Mengubah posisi tidur pasien tiap 2-4 jam 1. Posisi tidur pasien miring kiri-kanan
tiap 2 jam.
2. Melakukan pulva higiene 2. Klien merasa nyaman setelah
dilakukan pulva higiene
3. Mengajarkan pasien dan keluarga untuk melakukan 3. Pasien dan keluarga dapat
mobilisasi secara bertahap. mendemonstrasikan pengajaran yang
 Hari ke 1, miring kiri-kanan diberikan
 Hari ke 2, belajar duduk
  Hari ke 3, turun dari tempat tidur & belajar
jalan

TGL JAM NO. DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF

KEPERAWATAN
15/03/2013 16.00 WIB 3 1. Mengkaji perasaan klien mengenai perubahan 1. Klien mengatakan merasa takut tidak
peran barunya menjadi seorang ibu bisa menjadi ibu yang baik
2. Mengkaji keinginan klien untuk merawat bayinya 2. Klien takut tidak bisa merawat
anaknya
3. Menganjurkan klien untuk menggendong, 3. Klien mengatakan akan berusaha
menyentuh dan memberikan ASI serta merawatnya untuk menyusui dan merawatnya

16/03/2013 16.30 WIB 4 1. Mengkaji system pendukung yang tersedia pada
klien dan sikap pasangan atau keluarga
2. Memberikan informasi tentang fisiologi dan
keuntungan menyusui, perawatan putting dan
payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor
yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan
menyusui.
3. Memberikan pendidikan kesehatan (penkes)
tentang teknik perawatan payudara (breast care)
16/03/2013 17.00 WIB 5 1. Mengkaji pengetahuan pasien tentang cara
menyusui yang baik dan benar
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik
menyusui yang baik dan benar
1. Klien mengatakan mempunyai
keinginan yang kuat dan didukung
oleh suaminya/keluarga untuk
memberikan ASI pada anaknya
2. Klien mengatakan dapat memahami
informasi yang diberikan
3. Setelah diberikan penkes selama 1x30
menit pasien dan keluarga dapat
mendemonstrasikan kembali tentang
teknik perawatan payudara/breast care.
1. Klien mengatakan tidak tahu cara
menyusui yang baik dan benar
2. Setelah diberikan penkes selama 1x30
menit pasien dan keluarga dapat
memahami dan mendemonstrasikan
cara menyusui yang baik dan benar
 15/03/2013 16.30 WIB 6 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses 1. Verban luka belum waktunya diganti,
penyembuhan. klien mengatakan tidak ada rasa gatal
pada daerah luka, terasa nyeri pada
luka operasi.
2. Kolaborasi dengan dokter , memberikan antibiotika 2. Reaksi hipersensitivitas (-)
cefotaksim 1 gr intravena.

V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
16/03/2013 15.00 WIB 1 Subyektif :
 Klien mengatakan nyeri pada abdomen bawah atas simpisis/area luka operasi berkurang
Obyektif :
 Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 20 x/menit
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi distraksi
5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi
Implementasi :
1. Mengobservasi TTV
Respon : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit R : 20 x/menit
2. Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri.
Respon : Skala nyeri 4 (1-10)
3. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.
Respon : Klien mendemonstrasikan teknik relaksasi
4. Kolaborasi dokter untuk memberikan analgetik : tramadol 1 ampul intravena
Respon : reaksi hipersensitifitas (-)
Evaluasi :
 Klien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 4 (1-10)
 Lanjutkan intervensi
16/03/2013 15.30 WIB 2 Subyektif :
 Klien mengatakan sudah mampu duduk tegak, belum mampu untuk berjalan, luka
bertambah nyeri jika menggerakan kaki.
Obyektif :
 Kekuatan otot :
5 5
5 5

Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif
2. Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dilakukan oleh pasien
3. Ubah posisi tiap 2-4 jam
4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakukan mobilisasi secara bertahap.
Implementasi :
1. Mengajarkan pasien untuk belajar turun dari tempat tidur.
Respon : pasien mengikuti latihan yang diberikan
Evaluasi :
 Klien belum mampu melakukan ADLs secara mandiri
 Lanjutkan intervensi

16/03/2013 16.00 WIB 3 Subyektif :

 Klien mengatakan merasa lebih tenang dan siap menerima peran barunya sebagai seorang
ibu.
Obyektif :
 Klien tampak ragu untuk menggendong bayinya tenang
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji perasaan klien mengenai perubahan peran barunya menjadi seorang ibu
2. Kaji keinginan klien untuk merawat bayinya
3. Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memberikan ASI serta merawatnya
Implementasi :
 1. Menganjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memberikan ASI serta
merawatnya
Respon : klien mengatakan akan berusaha untuk menyusui dan merawat bayinya
Evaluasi :
 Klien belum mampu merawat bayinya secara mandiri
 Lanjutkan intervensi

NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
16/03/2013 16.30 WIB 4 Subyektif :
 Klien mengatakan produksi ASI masih sedikit.
Obyektif :
 Pada saat dipalpasi keluaran ASI sedikit
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan atau keluarga
2. Berikan informasi tentang fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan
payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu
keberhasilan menyusui.
3. Berikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payudara (breast care
Implementasi :
1. Memberikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payudara (breast
care)
Respon : Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien dan keluarga dapat
mendemonstrasikan kembali tentang teknik perawatan payudara/breast care.
Evaluasi :
 Produksi ASI masih sedikit
 Lanjutkan intervensi

16/03/2013 17.00 WIB 5 Subyektif :

 Klien mengatakan masih kurang paham tentang cara menyusui yang baik dan benar
Obyektif :
 Klien bertanya tentang teknik menyusui yang baik dan benar
Analisa :
  Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji pengetahuan pasien tentang cara menyusui yang baik dan benar
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang teknik menyusui yang baik dan benar
Implementasi :
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik menyusui yang baik dan benar
Respon : Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien dan keluarga dapat
memahami dan mendemonstrasikan cara menyusui yang baik dan benar

NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
16/03/2013 17.30 WIB 6 Subyektif :
 Klien mengatakan area luka operasi terasa gatal dan nyeri.
Obyektif :
 Verban luka masih belum diganti
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik antiseptik
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik.
Implementasi :
1. Memberikan injeksi antibiotik : cefotaksim 1 gr intravena
Respon : reaksi hipersensitivitas (-)
Evaluasi :
 Verban luka belum diganti, area luka terasa sakit dan gatal
 Lanjutkan intervensi
VI. EVALUASI
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
17/03/2013 15.00 WIB 1 Subyektif :
 Klien mengatakan luka masih terasa sakit jika dibawa berjalan.
Obyektif :
 Skala nyeri 2 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menit
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
 Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.
5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi

15.30 WIB 2 Subyektif :

 Klien mengatakan sudah mampu berjalan dengan bantuan.
Obyektif :
 Kekuatan otot :
5 5
5 5
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
 Lanjutkan intervensi.
 1. Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif
2. Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dilakukan oleh pasien
3. Ubah posisi tiap 2-4 jam
4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakukan mobilisasi secara bertahap.

NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
17/03/2013 16.00 WIB 3 Subyektif :
 Klien mengatakan merasa tenang dan siap menerima peran barunya sebagai seorang ibu.
Obyektif :
 Klien tampak menggendong dan menyusui bayinya
Analisa :
 Masalah teratasi
Planning :
 Hentikan intervensi

17/03/2013 16.30 WIB 4 Subyektif :

 Klien mengatakan produksi ASI masih sedikit.
Obyektif :
 Pada saat dipalpasi keluaran ASI sedikit
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan atau keluarga
2. Berikan informasi tentang fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan
payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu
keberhasilan menyusui.
3. Berikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payudara (breast care
Implementasi :
1. Memberikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payudara (breast
care)
Respon : Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien dan keluarga dapat
mendemonstrasikan kembali tentang teknik perawatan payudara/breast care.
 Evaluasi :
 Produksi ASI masih sedikit
 Lanjutkan intervensi

NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
17/03/2013 17.00 WIB 5 Subyektif :
 Klien mengatakan sudah paham tentang teknik menyusui yang baik dan benar
Obyektif :
 Klien menggendong dan menyusui bayinya dengan teknik menyusui yang baik dan benar
Analisa :
 Masalah teratasi
Planning :
 Hentikan intervensi

17/03/2013 14.00 WIB 6 Subyektif :

 Klien mengatakan area luka luka operasi terasa gatal dan nyeri
Obyektif :
 Luka jahitan masih bengkak, secret (-)
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
 Lanjutkan intervensi
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik