I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Pasien
1) Nama pasien : Ny. G
2) Umur : 22 tahun
3) Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMP
6) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7) Alamat : Desa Sukadana RT 01 RW 01
8) Status : Menikah
9) Cara Masuk Rumah Sakit : Masuk melalui UGD atas rujukan
dokter SPOG
10) Diagnosa Medis : G1P0A0 aterm dengan CPD
11) Alasan dirawat : G1P0A0 aterm dengan CPD indikasi sectio
caesaria
12) Keluhan Utama : G1P0A0 aterm dengan CPD untuk
Pre operasi sectio caesaria
2. Identitas Penaggung Jawab
1) Nama suami : Tn. A
2) Umur : 26 tahun
3) Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SLTA
6) Pekerjaan : Buruh
7) Alamat : Desa Sukadana RT 01 RW 01
8) Status : Menikah
9) Hubungan dengan klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. G dirawat di Ruang Dahlia RSUD Majalengka sejak tanggal
13/03/2013 jam 16.00 WIB, klien masuk melalui UGD RSUD Majalengka atas
rujukan dokter spesialis obstetri dan ginekologi (SPOG) yang menanganinya.
Klien dengan status obstetri G1P0A0, gravida aterm (42 minggu) dengan
masalah cephalopelvik disproporsi (CPD). Hari pertama haid terakhir (HPHT)
klien tanggal 27 April 2012 dan taksiran partusnya tanggal 03 Februari 2013,
sehingga klien dianjurkan dirawat untuk persiapan operasi sectio caesaria atas
indikasi panggul sempit ( CPD ). Pada tanggal 14 Maret 2013 pukul 11.00
WIB klien menjalani operasi sectio caesarea dengan general anastesi. Bayi
lahir hidup pada pukul 11.45 WIB disusul dengan plasenta lengkap, berjenis
kelamin perempuan dengan berat 3450 gram dan panjang 50 cm, APGAR
score 8/9.
Pengkajian dilakukan pada hari pertama post operasi tanggal
15/03/2013 jam 14.00 WIB. Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada luka
operasi, nyeri sedang dengan skala 6 (1-10), nyeri dirasakan pada abdomen
bawah atas simpisis, menyebar sampai ke daerah bokong, nyeri muncul
hilang timbul dan nyeri bertambah pada saat bergerak.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sejak dulu tidak pernah menderita penyakit menular
seperti TBC (batuk lama disertai darah), hepatitis, HIV/AIDS maupun
penyakit menurun seperti kaencing manis (DM), tekanan darah tinggi
(Hipertensi), jantung, cacat bawaan dan tidak ada keturunan kembar.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, maupun penyakit menurun seperti
kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung, asma, cacat bawaan dan tidak
ada riwayat keturunan kembar.
GENOGRAM
Keterangan :
: Perempuan : Laki-laki : Klien :
Meninggal
4) Riwayat Obstetri
Klien mengatakan pertama kali haid umur 13 tahun, lama 5-6 hari,
siklus teratur 28 hari, banyaknya darah haid 50-70 cc, warna merah
kehitaman, encer, kadang ada sedikit gumpalan darah, kadang-kadang nyeri
pinggang 2 hari sebelum haid. HPHT tanggal 27 April 2012 dan perkiraan
partus tanggal 03 Februari 2013 dengan presentasi kepala, posisi puka, DJJ
positif 146 x/ menit, janin tunggal, hidup intra uterina, TFU 32 cm.
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nipas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nipas Anak
No Thn Umur Penyu Jenis Peno Peny Lase Infek Perd Je BB PB
Keha lit long ulit rasi si arah nis
milan an
3450 50
1 42 mg CPD SC dr - - - - Pr
gram cm
7) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada
kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak
ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri.
b) Ekstremitas Bawah
Kedua kaki dapat digerakkan dengan sedikit tahanan, tidak ada
lesi, reflek patella positif, reflek babinski negative, tidak ada varises,
tidak ada edema, homans sign (-).
Kekuatan otot :
5 5
4 4
Keterangan :
Skala 0 : Paralisis berat
Skala 1 : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi
otot sedikit
Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi
Skala 3 : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi
Skala 4 : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan
Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
8) Sistem Reproduksi
Payudara membesar simetris, tegang, hiperpigmentasi areola,
puting susu menonjol, secresi ASI (+) sedikit, tidak terdapat benjolan
abnormal dan tidak ada nyeri tekan. Tinggi Fundus Uteri 2 jari
dibawah pusat, kotraksi uterus kuat, teraba keras dan bundar. Pada
vulva tidak ada oedema/varises, lochea rubra pada pembalut,
konsistensi encer, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada
pembengkaan kelenjar bartholini.
9) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut
tumbuh merata, turgor kulit baik, kuku pendek dan bersih.
CAIRAN
a. Intake
Oral
Jenis Air putih Air putih
Jumlah 1500-2000cc/hari 1000 cc/hari
Intra vena
Jenis - Asering
jumlah - 1500 cc/hari
b. Out put
Urine
1200 cc/hari 1200 cc/hari
Paru, kulit, faeces 1100 cc/hari 1100 cc/hari
E. DIAGNOSTIC TEST
1. Laboratorium
TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISA
14/03/2013 HB 11,5 12-18 Normal
2. Radiologi
Rontgen :-
USG :-
3. EKG :-
4. TERAPI :
No. Nama Obat Dosis Jam Cara Pemberiaan Sediaan
1 IVFD : RL 20 tts/menit Intravena Flabot
2 Cefotaxim 2 x 1gr 13 - 01 Intra vena Flakon
3 Tramadol 3x1 13-21-01 lntravena Ampul
4 Transamin 3x1 13-21-01 Intra vena Ampul
Data subjektif Insisi abdomen bawah atas Nyeri abdomen bawah atas
Klien mengeluh nyeri simpisis simpisis
pada luka operasi area
abdomen bawah atas
Incontinuitas jaringan
simpisis
Data objektif
Klien tampak Jaringan mengeluarkan zat
kesakitan kimia : bradikinin, serotonin,
Nyeri sedang, skala protaglandin sebagai stimulasi
nyeri
nyeri 6 (1-10)
Luka insisi melintang
10 cm pada
abdomen bawah atas Stimulasi ditangkap oleh
simpisis nociceptor
Diteruskan ke thalamus
sebagai pusat sensorik otak
Cemas
pertama
- Klien tampak ragu- perubahan peran menjadi
bayinya
Subyektif : Nulipara Kurang pengetahuan
15/03/2013 15.30 WIB 2 1. Mengubah posisi tidur pasien tiap 2-4 jam 1. Posisi tidur pasien miring kiri-kanan
tiap 2 jam.
2. Melakukan pulva higiene 2. Klien merasa nyaman setelah
dilakukan pulva higiene
3. Mengajarkan pasien dan keluarga untuk melakukan 3. Pasien dan keluarga dapat
mobilisasi secara bertahap. mendemonstrasikan pengajaran yang
Hari ke 1, miring kiri-kanan diberikan
Hari ke 2, belajar duduk
Hari ke 3, turun dari tempat tidur & belajar
jalan
16/03/2013 16.30 WIB 4 1. Mengkaji system pendukung yang tersedia pada 1. Klien mengatakan mempunyai
klien dan sikap pasangan atau keluarga keinginan yang kuat dan didukung
oleh suaminya/keluarga untuk
memberikan ASI pada anaknya
2. Memberikan informasi tentang fisiologi dan 2. Klien mengatakan dapat memahami
keuntungan menyusui, perawatan putting dan informasi yang diberikan
payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor
yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan
menyusui.
3. Memberikan pendidikan kesehatan (penkes) 3. Setelah diberikan penkes selama 1x30
tentang teknik perawatan payudara (breast care) menit pasien dan keluarga dapat
mendemonstrasikan kembali tentang
teknik perawatan payudara/breast care.
16/03/2013 17.00 WIB 5 1. Mengkaji pengetahuan pasien tentang cara 1. Klien mengatakan tidak tahu cara
menyusui yang baik dan benar menyusui yang baik dan benar
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik 2. Setelah diberikan penkes selama 1x30
menyusui yang baik dan benar menit pasien dan keluarga dapat
memahami dan mendemonstrasikan
cara menyusui yang baik dan benar
15/03/2013 16.30 WIB 6 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses 1. Verban luka belum waktunya diganti,
penyembuhan. klien mengatakan tidak ada rasa gatal
pada daerah luka, terasa nyeri pada
luka operasi.
2. Kolaborasi dengan dokter , memberikan antibiotika 2. Reaksi hipersensitivitas (-)
cefotaksim 1 gr intravena.
V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
16/03/2013 15.00 WIB 1 Subyektif :
Klien mengatakan nyeri pada abdomen bawah atas simpisis/area luka operasi berkurang
Obyektif :
Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 20 x/menit
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi distraksi
5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi
Implementasi :
1. Mengobservasi TTV
Respon : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit R : 20 x/menit
2. Mengkaji lokasi dan intensitas nyeri.
Respon : Skala nyeri 4 (1-10)
3. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.
Respon : Klien mendemonstrasikan teknik relaksasi
4. Kolaborasi dokter untuk memberikan analgetik : tramadol 1 ampul intravena
Respon : reaksi hipersensitifitas (-)
Evaluasi :
Klien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 4 (1-10)
Lanjutkan intervensi
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
16/03/2013 16.30 WIB 4 Subyektif :
Klien mengatakan produksi ASI masih sedikit.
Obyektif :
Pada saat dipalpasi keluaran ASI sedikit
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan atau keluarga
2. Berikan informasi tentang fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan
payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor-faktor yang memudahkan atau mengganggu
keberhasilan menyusui.
3. Berikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payudara (breast care
Implementasi :
1. Memberikan pendidikan kesehatan (penkes) tentang teknik perawatan payudara (breast
care)
Respon : Setelah diberikan penkes selama 1x30 menit pasien dan keluarga dapat
mendemonstrasikan kembali tentang teknik perawatan payudara/breast care.
Evaluasi :
Produksi ASI masih sedikit
Lanjutkan intervensi
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
16/03/2013 17.30 WIB 6 Subyektif :
Klien mengatakan area luka operasi terasa gatal dan nyeri.
Obyektif :
Verban luka masih belum diganti
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar dengan teknik aseptik antiseptik
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik.
Implementasi :
1. Memberikan injeksi antibiotik : cefotaksim 1 gr intravena
Respon : reaksi hipersensitivitas (-)
Evaluasi :
Verban luka belum diganti, area luka terasa sakit dan gatal
Lanjutkan intervensi
VI. EVALUASI
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
17/03/2013 15.00 WIB 1 Subyektif :
Klien mengatakan luka masih terasa sakit jika dibawa berjalan.
Obyektif :
Skala nyeri 2 (1-10), TD 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, R : 20 x/menit
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
4. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi.
5. Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi
Subyektif :
15.30 WIB 2 Klien mengatakan sudah mampu berjalan dengan bantuan.
Obyektif :
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi.
1. Bantu pasien untuk bergerak secara aktif dan pasif
2. Bantu memenuhi kebutuhan yang tidak dapat dilakukan oleh pasien
3. Ubah posisi tiap 2-4 jam
4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk melakukan mobilisasi secara bertahap.
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
17/03/2013 16.00 WIB 3 Subyektif :
Klien mengatakan merasa tenang dan siap menerima peran barunya sebagai seorang ibu.
Obyektif :
Klien tampak menggendong dan menyusui bayinya
Analisa :
Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi
NO. DX
TGL JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
17/03/2013 17.00 WIB 5 Subyektif :
Klien mengatakan sudah paham tentang teknik menyusui yang baik dan benar
Obyektif :
Klien menggendong dan menyusui bayinya dengan teknik menyusui yang baik dan benar
Analisa :
Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi