Nama Mahasiswa : Yery Natti NIM : 223111058

Hari / Tanggal : Kamis, 22 Desember 2022

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 21 Desember 2022
Tanggal pengkajian : 22 Desember 2022 Jam : 12.00
Ruang/kelas : Flamboyan /III Diagnosa: Post Op SC
Jam partus : 07.20
No RM : 564899
1. Identitas
Biodata Ibu Biodata Suami
Nama : Ny. Y.T Nama :-
Umur : 28 Tahun Umur :-
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : -
Agama : K. Protestan Agama : -
Suku/bangsa : Timor Suku/bangsa : -
Status perkawinan: Belum Menikah Status perkawinan : -
Pendidikan : SMA Pendidikan : -
Alamat : Paniti (soe) Alamat : -
2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri pada luka sayatan di area perut,lemas dan tidakk bisa jalan
3. Riwayat menstruasi
Menarche usia : 15 tahun, Siklus 28 hari, Bau khas darah, lama: 5 hari
HPHT : 01 April 2022
Perkiraan Persalinan : 8 Januari 2023
4. Riwayat obstetric yang lalu
No Tahun Penolong Jenis Jenis BB/PB Keadaan
persalinan Persalinan persalinan Kelamin
1 2013 Dukun Normal Laki - laki - Hidup

2 2014 Dukun Normal Perempuan - Hidup

3 2017 Dukun Normal Perempuan - Hidup

5. Riwayat Penyakit: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit sebelumnya

6. Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit
menular ataupun turunan seperti: DM, jantung, asma, ginjal, penyakit kejiwaan
ataupun infeksi lainnya.
7. Riwayat Kontrasepsi: Pasien mengatakan pernah menggunakan alat kotrasepsi suntik
3 bulan selama ± 2 tahun.
8. Riwayat Kehamilan Sekarang: Pada saat melakukan pengkajian pada hari kamis
tanggal 22 desember 2022, klien adalah post op sc dan MOW hari pertama mengeluh
nyeri pada luka bekas operasi dengan skala nyeri 5, klien mengeluh perutnya
kembung, nyeri dirasakan ketika bergerak, terdapat luka jahitan di abdomen, klien
mengatakan darah yang keluar dari kemaluan tidak terlalu banyak, sesekali aktivitas
pasien dibantu keluarganya. Bayi klien dirawat diruangan yang terpisah dengan klien
dan karena premature dan berat badan 2200 gr dan ASI klien tdk lancar. Hasil
pengkajian TTV: TD 110/70 mmHg, Nadi 88x/m, RR 24x/m, suhu 370C, SP02 98%.
9. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal persalinan : 22 desember 2022 Jam: 07.20 WIB
Jenis persalinan : SC
Letak : Kepala
Jenis Kelamin : Perempuan
Cukup bulan/tidak : tidak cukup bulan
Uri lahir secara : operasi
Hasil pemriksaan uri : -
Panjang tali pusat : 50 cm, Ukuran Placenta : Diameter 17x18x1 1/2 cm, Tebal :
3 cm ,Berat Uri 500 gr
Lama Persalinan :
 Kala I 20/12/22 : mulai jam 19.00 - 22/12/22 jam 07.00
Kala II 22/12/22 : mulai jam 07.10 - 07.20
Kala II : mulai jam 07.21 - 07.30
TOTAL
Jumlah Perdarahan : ± 250 cc
Robekan Jalan lahir :-
Pengobatan yang diberikan :
Kala I : IVFD.RL 20tts/menit
Kala II :-
Kala III : Inj.Oxytosin 10 IV
Kala IV :-
Keadaan bayi : sehat
Jenis kelamin : perempuan
Lahir : Hidup
Apgar score : 8/9
Berat badan lahir : 2200 gr, Panjang badan 45 cm
10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari- hari
Kebutuhan Dirumah Dirumah sakit

Nutrisi Menu: Nasi + lauk + sayur Menu: Nasi + lauk + sayur

Porsi : 1 Porsi Porsi : ½ Porsi
Pantangan: tidak ada Pantangan: tidak ada

Eliminasi Frekuensi 1 kali/hari, Warna Kesulitan BAB

khas, Bau khas, Konsistensi
lembek, kesulitan tidak ada
Aktifitas/istirahat Waktu tidur 6-7 jam dan Waktu tidur 5-6 jam dan sering
kesulitan tidur tidak ada terbangun karena nyeri luka
operasi.

Personal Hygiene Mandi 2 kali/hari, cuci rambut Mandi 1 kali/hari, cuci rambut
1 kali/hari, gosok gigi 3 belum ada, gosok gigi 1
kali/hari, potong kuku 1 kali/hari, potong kuku belum
kali/seminggu dilakukan

Kebiasaan yang Tidak ada Tidak ada

mempengaruhi
kesehatan
Fase Penerimaan Pasien menerima dengan baik Pasien menerima dengan baik
B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum : Baik, kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital: TD 110/70 mmHg, nadi 88x/mnt, RR 20x/mnt, Suhu 37oC.
2) Kepala : Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih
Rambut : berwarna hitam dan tidak berketombe, tidak ada rambut rontok, tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada benjolan
Mata : simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri tekan, sclera
tidak icterik
Telinga : simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak ada nyeri tekan
Hidung : simteris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak ada nyeri tekan
Mulut dan bibir: tidak ada karies, tidak ada pendarahan pada gusi, mukosa bibir
lembab, lidah terlihat bersih
3) Dada dan axilla : payudara simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak ada nyeri,
ASI kurang lancar, puting susu menonjol
4) Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, ictus cordis tidak teraba, sonor di kedua lapang
paru
5) Jantung : tidak ada pembesaran jantung, suara irama jantung teratur
6) Perut : ada luka bekas operasi SC (10 cm), dan MOW, luka tidak basah, bising usus
normal, adanya nyeri tekan pada luka
7) Vulva & Perineum : lochea rubra, 2 kali ganti pembalut, warna merah, bau amis,
perineum utuh
8) Anus : bersih
9) Ekstremitas : terdapat infus pada tangan, tidak kelainan
10) Pengetahuan dan Sikap Terhadap
a. Perawatan bayi : klien mengatakan bahwa ini adalah kelahiran anak ke 4 nya.
Klien sudah tahu dan memahami bagaimana cara merawat, memandikan,
menggendong bayinya tersebut. Namun sekarang klien masih belum
melakukannya karena kondisi fisiknya yang belum pulih
b. Laktasi : klien mengatakan sudah mengerti dan paham bagaimana cara menyusui
anaknya
c. Kontrasepsi : klien mengatakan sebelumnya sudah pernah menggunakan alat
kontrasepsi yakni suntik 3 bulan.
d. Senam nifas : klien mengatakan sering menonton di youtube tapi tidak pernah
melakukannya.
Analisa Data

N Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

o Tanggal
 klien  Pasien tampak
1 22.12.22 mengatakan meringis Pengeluaran Nyeri
nyeri luka kesakitan,gelisah, Janin Melahirkan
sayatan di perineum tertekan
daerah perut dan susah tidur D.0079
dan kram2  Terpasang O2 NC SDKI 2017
bekas sc. 3 Lpm Hal : 176
 GCS :15
 Skala Nyeri 5
 TTV
TD:110/70
mmhg
S : 37 °C
N : 88 x/i
RR : 26 x/i
SpO2 : 98%

2 22.12.22
 Pasien  Terdapat luka Efek Resiko
mengatakan post operasi Prosedur infeksi
tidak tertutup perban ± invasive/tra D.0142
mengetahui 10 cm pada uma SDKI 2017
tentang cara abdomen bagian jaringan Hal:304
perawatan bawah.
luka post  Terpasang kateter
operasi. 750 cc/hari
Rubor : Tidak
ada kemerahan.
Dolor : Nyeri
pada luka post
operasi
Kalor : Suhu
37˚c.
Tumor : Tidak
ada
pembengkakan.
Fungsiolaesa :
Luka
mengganggu
pergerakan
3. 22.12.22  Klien  Bounding Status Pencapaian
mengatakan attachment kesehatan Peran
kan anaknya optimal bayi Menjadi
mengalami  Perilaku positif orang Tua.
kelainan menjadi orang tua
 ( Hidrocefalus  Saling D.0126
) berinteraksi DKI 2017
 Ibu dalam merawat Hal : 277
mengatakan bayi.
bayinya di  Nampak kelainan
rawat pisah pada bayi
karna lahir (hidrocefalus)
premature.  Bayi lahir
premature, BB
2200 kg
 Lingkar Kepala

43 cm

Diagnosa Keperawatan
 Nyeri Akut b.d.agen pencedera fisik d.d. tampak meringis,bersikap
protektif,gelisah,sulit tidur.
 Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive / trauma jaringan.
 Pencapaian Peran Menjadi orang Tua d.d Bounding attachment optimal ,Perilaku
positif menjadi orang tua,Saling berinteraksi dalam merawat bayi.

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d.agen pencedera fisik d.d. tampak meringis,bersikap protektif,gelisah,sulit

tidur.
2. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive / trauma jaringan.

3. Pencapaian Peran Menjadi orang Tua d.d Bounding attachment optimal ,Perilaku positif
menjadi orang tua,Saling berinteraksi dalam merawat bayi

PERENCANAAN KEPERAWATAN

TGL N DIAGNOSA NAMA

O KEPERAWATAN & TUJUAN DAN INTERVENSI/ &
KRITERIA HASIL RENCANA
 DATA PENDUKUNG TINDAKAN TANDA
TANGAN
22.12. 1 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan SIKI.
22 berhubungan tindakan Menajemen Nyeri
dengan .pengeluran janin keperawatan selama Observasi :
di buktikan dengan 3x24 jam,maka  Identifikasi
mengeluh nyeri, perineum diharapkan tingkat lokasi,karakteristik
terasa tertekan ,ekspresi nyeri menurun ,durasi,frekuensi,k
wajah dengan kriteria ualitas,insensita
meringis,mual,napsu hasil : nyeri
makan menurun, pola SLKI :  Identifikasi skala
tidur berubah.  Kemampuan nyeri
menuntaskan  Identifikasi respon
aktivitas nyeri non verbal
meningkat  Identifikasi factor
 Keluhan nyeri yang memperberat
menurun dan memperingan
 Meringis menurun nyeri
 Sikap protektif  Identifikasi
menurun pengetahuan dan
 Gelisah menurun keyakinan tentang
 Kesulitan tidur nyeri
menurun  Identifikasi budaya
terhadap respon
nyeri
 Identifikasi
pengaruh nyeri
terhadap kualitas
hidup
 Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yng
sudah diberikan
 Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik.

Terapeutik
 Berikan tehnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri.
 Control
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
 Fasilitasi istirhat
 dan tidur
 Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.

Edukasi
 Jelaskan
penyebab,periode
dan pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
 Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri.

Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgetik
22.12. 2 Resiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan SIKI
22 dengan efek prosedur tindakan Pencegahan Infeksi
invasive / trauma jaringan keperawatan selama Observasi
3x24 jam,maka  Monitor tanda dan
diharapkan tingkat gejala infeksi local
infeksi menurun dan sistemik.
dengan kriteria Terapeutik
hasil :  Berikan
 Kemampuan perawatan kulit
mengikuti pada area edema
perintah  Cuci tangan
meningkat sebeum dan
 Kemampuan sesudah kontak
mengingat dengan pasien
3 peristiwa saat ini dan lingkungan
meningkat pasien.
 Kemampuan  Pertahankan
mengingat nama tehnik aseptic
meningkat pada pasien
 Kemampuan beresiko tinggi.
 mengenal anggota Edukasi
keluarga  Jelaskan tanda
meningkat dan gejala infeksi
 Gelisah menurun  Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
 Ajarkan cara
memeriksa
kondisi luka atau
luka operasi
 Anjurkan
meningkatkkan
asupan nutrisi.
 Anjurkan
meningkatkkan
asupan cairan.
Setelah dilakukan
tindakan Perawatan Luka
keperawatan selama
3x24 jam,maka Observasi
diharapkan integritas  Monitor
kulit dan jaringan karakteristik
meningkat dengan luka(mis.drainase,
kriteria hasil : warna,ukuran,bau)
 Monitor tanda –
tanda infeksi.
Terapeutik
 Perfusi jaringan
 Lepaskan balutan
meningkat
dan plester secara
 Kerusakan
perlahan.
jaringan
 Bersihkan dengan
menurun
caira NaCl, atau
 Kerusakan
pemberih
lapisan kulit
nontoksit, sesuai
menurun
kebutuhan
 Nyeri menurun
 Bersihkan jaringan
 Kemerahan nekrotik
menurun
 Berikan salep yang
 Suhu kulit sesuai ke kulit/lesi
membaik
 Pasang balutan
sesuai jenis luka
 Pertahankan tehnik
steril saat
melakukan
perawatan luka.
 Ganti balutan
sesuai jumlah
eksudat dan
 drainase
 Jadwalkan
perubahan posisi
setiap 2 jam atau
sesuai kondisi
pasien.
 Berikan diet
dengan kalori 30-
35 kkal/kgbb/hari
dan protein 1,25 –
1.5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen
vitamin dan
mineral (mis.Vit
A, Vit C, Zinc,
Asam Amino)
sesuai indikasi.

Edukasi
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
 Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri

Kolaborasi
3 Pencapaian Peran Menjadi  Kolaborasi
orang Tua d.d Bounding pemberian
attachment antibiotic
optimal ,Perilaku positif
menjadi orang tua,Saling Setelah dilakukan
berinteraksi dalam tindakan
merawat bayi keperawatan selama
 Nampak kelainan pada 3x24 jam,maka
bayi (hidrocefalus) diharapkan peran
menjadi orang tua SIKI
 Bayi lahir premature, Pendampingan
membaik dengan
BB 2200 kg Orang Tua dengan
kriteria hasil
 Lingkar Kepala 43 cm Anak Berkebutuhan
SLKI : Khusus
 Bounding
attachment Observasi :
optimal menigkat  Identifikasi
 Perilaku positif penerimaan orang
menjadi orang tua tua/ keluarga
meningkat terhadap kondisi
  Interaksi anak
perawatan bayi
meningkat Terapeutik
 Verblisasi  Fasilitasi orang
kepuasan tua/keluarga untuk
memiliki bayi mengekspresikan
meningkat perasaan
 Memberi negatifnya.
pengertian kepada  Diskusikan bersama
anggota keluarga sumber daya orng
meningkat tua/ keluarga
 Kebutuhan fisik  Rencanakan
anak/anggota bersama kebutuhan
kelurga terpenuhi anak
meningkat  Dukung orang tua
 Keinginan atau keluarga untuk
meningkatkan menemukan
peran menjadi kelompok
orang tua pendukung dan
meningkat pendidikan terpadu
 Verbalisasi maupun inklusif
kepuasan dengan  Fasilitasi orang tua
lingkungan rumah atau keluarga untuk
meningkat mendapatkan
informasi yang di
butuhkan.

Edukasi
 Ajarkan orang tua
tentang prinsip
normalisasi
 Berikan
pembimbingan
(coaching)dalam
menyeesaikan
masalah
perkembangan dan
kesehatan anak.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA JAM TINDAKAN EVALUASI NAMA

N TGL KEPERAWATAN KEPERAWATAN FORMATIF/ &
O EVALUASI TTD
SEMENTARA
1 22.12. Nyeri melahirkan 14.00  Identifikasi S :
22 berhubungan lokasi, nyeri  klien
dengan .pengeluran Hasil : Nyeri di mengatakan
janin di buktikan perut nyeri luka
dengan mengeluh 14.10  Identifikasi skala sayatan di
nyeri, perineum nyeri daerah perut
terasa Hasil : skala dan kram2
tertekan ,ekspresi Nyeri 5 bekas sc
14.15
wajah  Identifikasi
meringis,mual,naps respon nyeri non O :
u makan menurun, verbal
pola tidur berubah. 15.20  Identifikasi factor  Pasien tampak
yang meringis
memperberat dan kesakitan,gelis
memperingan ah,perineum
nyeri tertekan dan
Hasil : Bila nyeri susah tidur
anjurkan untuk  Terpasang O2
tehnik relaksasi NC 3 Lpm
dan atur posisi  GCS :15
15.25 senyaman  Skala Nyeri 5
mungkin.  TTV
 Identifikasi TD:110/70
pengetahuan dan mmhg
keyakinan tentang S : 37 °C
nyeri N : 88 x/i
Hasil : klien baru RR : 26 x/i
pertama kali di SpO2 : 98%
15.30 operasi
 Melakukan
pemberian obat A:Nyeri
oral sesuai Melahirkan
indikasi.
Hasil : pemberian
P : Intervensi di
obat Asam
lanjutkan
15.40 mefenamat

 Identifikasi
budaya terhadap
respon nyeri
15.50 Hasil : Bila nyeri
selalu melakukan
tehnik relaksasi
 Monitor
keberhasilan
16.00 terapi
 komplementer
yang sudah
diberikan
 Monitor efek
samping
penggunaan
16.10 analgetik
Hasil : nyeri
berkurang

 Melakukan
16.20 pemberian obat
Sup
Hasil: Caltroven
Supp
16.30  Terpasang O2 NC
Hasil : 3 Lpm

 Monitor hasil
pemeriksaan Leb
Hasil:
1. Hb 10.5g/dl
(12-16)
2. Eritrosit 5.60ul
(4.20-5.40)
3. MCV 66fl
(81.0-96.0)
4. MCH 18.7pg
(27.0-36.0)
5. MCHC 28.1 g/l
(31.0-37.0)
6. RDW-CV
20,4% ( 11.0-
16.0%)
7. Leukosit
16.78ul (4.00-
10.00)
8. Neurofil
93%(50-70)

2 22.12. Resiko infeksi DS:

22 dibuktikan dengan  Monitor tanda dan  Pasien
efek prosedur 16.40 gejala infeksi mengatakan
invasive / trauma local dan tidak
 jaringan sistemik. mengetahui
Hasil: luka bekas tentang cara
sc di abdomen perawatan luka
16.50 post operasi.
 Berikan
perawatan kulit DO:
pada area edema  Terdapat luka
Hasil : luka sc post operasi
17.00
kerig tertutup perban
 Cuci tangan ± 10 cm pada
sebelum dan abdomen
sesudah kontak bagian bawah.
dengan pasien dan Terpasang
17.10 lingkungan kateter 750
pasien. cc/hari
 Pertahankan Rubor : Tidak
tehnik aseptic ada kemerahan.
pada pasien Dolor : Nyeri
17.20 pada luka post
beresiko tinggi
. operasi
 Jelaskan tanda Kalor : Suhu
dan gejala infeksi 37˚c.
17.25 Hasil : tidak Tumor : Tidak
terdapat 5 tanda ada
infeksi pembengkakan.
17.30  Ajarkan cara Fungsiolaesa :
mencuci tangan Luka
dengan benar mengganggu
 Ajarkan cara pergerakan
memeriksa
17.40
kondisi luka atau
A: Resiko Infeksi
luka operasi
 Anjurkan
P : Intervensi di
meningkatkkan
lanjutkan
asupan nutrisi.
17.50 Hasil : Kie tetang
menu makanan
yang mengandung
gizi seimbang
 Anjurkan
meningkatkkan
22.12. asupan cairan.
22 17.55

 Monitor
karakteristik
18.00 luka(mis.drainase,
warna,ukuran,bau)
Hasil : luka
18.10 sayatan ± 10 cm.
 Monitor tanda –
tanda infeksi.
18.15  Lepaskan balutan
dan plester secara
perlahan.
18.20
Hasil: luka kering
18.25  Bersihkan dengan
cairan NaCl
Hasil: luka bersih
 Bersihkan
jaringan nekrotik
 Berikan salep
18.30 yang sesuai ke
kulit/lesi
18.35 Hasil: salep kulit
Gentamicine
 Pasang balutan
sesuai jenis luka
18.45
 Pertahankan
tehnik steril saat
melakukan
perawatan luka
.
18.50  Berikan diet
dengan kalori 30-
35 kkal/kgbb/hari
dan protein 1,25 –
1.5 g/kgBB/hari
19.00  Berikan suplemen
vitamin dan
mineral (mis.Vit
19.10 A, Vit C, Zinc,
Asam Amino)
sesuai indikasi.
 Jelaskan tanda
19.20 dan gejala infeksi

 Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
20.30  Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Hasil: ibu mau
dan mengerti
 Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
antibiotic
Hasil : amoxiline
500 mg
22.12. Pencapaian Peran
22 Menjadi orang Tua
d.d Bounding
attachment S:
optimal ,Perilaku  Klien
positif menjadi mengatakan kan
orang tua,Saling anaknya
berinteraksi dalam mengalami
merawat bayi kelainan
 Nampak  Identifikasi ( Hidrocefalus)
kelainan pada penerimaan orang  Ibu mengatakan
bayi tua/ keluarga bayinya di rawat
(hidrocefalus) terhadap kondisi pisah karna lahir
 Bayi lahir anak prematurez
premature, BB Hasil :
2200 kg Ibu dan keluarga O:
 Lingkar Kepala Menerima anak  Bounding
apa adanya attachment
43 cm optimal
 Fasilitasi orang  Perilaku positif
tua/keluarga untuk menjadi orang
mengekspresikan tua
perasaan  Saling
negatifnya. berinteraksi
Hasil : dalam merawat
keluarga akan bayi.
Membangun  Nampak
kedekatan yang kelainan pada
hangat dengan bayi
anak. (hidrocefalus)

 Diskusikan  Lingkar
bersama sumber Kepala
daya orng tua/
keluarga 43 cm
Hasil : keluarga
bersedia A : Pencapaian
menanggung Peran menjadi
kebutuhan anak orang tua

 Rencanakan
bersama kebutuhan
anak P : Intervensi di
Hasil : Keluarga lanjutkan
akan mengurus
 anak bersama.

 Fasilitasi orang tua

atau keluarga
untuk
mendapatkan
informasi yang di
butuhkan.
Hasil :
Keluarga akan
berkomunikasi
dengan pihak-
pihak yang turut
mendampingi anak
(dokter, psikolog,
terapis agar
mampu memantau
perkembangan
anak dan
memberikan
pendampingan
yang tepat sesuai
dengan kemajuan
perkembangan
yang telah
dicapainya

 Ajarkan orang tua

tentang prinsip
normalisasi

 Berikan
pembimbingan
(coaching)dalam
menyeesaikan
masalah
perkembangan
dan kesehatan
anak.
Hasil :
Keluarga akan
berkordinasi
dengan pihak-
pihak yang turut
mendampingi
anak (dokter,
psikolog, terapis,)
agar mampu
memantau
 perkembangan
anak .

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

DIAGNOSA JAM TINDAKAN EVALUASI NA

N TGL/ KEPERAWATAN KEPERAWATAN FORMATIF/ MA
O JAM EVALUASI &
 SEMENTARA TTD
1 23.12 Nyeri melahirkan 14.00  Mengidentifikasi S :
.22 berhubungan lokasi, nyeri  klien
dengan .pengeluran Hasil : Nyeri di mengatakan
janin di buktikan dengan perut nyeri luka
mengeluh nyeri, 14.20  Mengidentifikasi sayatan di
perineum terasa tertekan skala nyeri daerah perut
,ekspresi wajah Hasil : skala dan kram2
meringis,mual,napsu Nyeri 5 bekas sc
14.50
makan menurun, pola  Mengidentifikasi
tidur berubah. respon nyeri non O :
15.00 verbal
 Mengidentifikasi  Pasien
factor yang tampak
memperberat dan meringis
memperingan kesakitan,gel
nyeri isah,perineu
Hasil : Bila nyeri m tertekan
anjurkan untuk dan susah
tehnik relaksasi tidur
dan atur posisi  Terpasang
senyaman O2 NC 3
15.30
mungkin. Lpm
 Mengidentifikasi  GCS :15
pengetahuan dan  Skala Nyeri
keyakinan 5
tentang nyeri  TTV
Hasil : klien baru TD:110/70
15.50 pertama kali di mmhg
operasi S : 37 °C
 Melakukan N : 88 x/i
pemberian obat RR : 26 x/i
oral sesuai SpO2 : 98%
indikasi.
Hasil :
pemberian obat A:Nyeri
16.00 Asam mefenamat Melahirkan

 Mengidentifikasi P : Intervensi di
budaya terhadap lanjutkan
respon nyeri
16.30 Hasil : Bila nyeri
selalu melakukan
tehnik relaksasi
 Memonitor
keberhasilan
16.40 terapi
komplementer
 yang sudah
diberikan
 Memonitor efek
samping
penggunaan
analgetik
17.00
Hasil : nyeri
berkurang

 Melakukan
pemberian obat
18.00 Sup
Hasil: Caltroven
Supp

 Terpasang O2
18.10 NC
Hasil : 3 Lpm

 Memonitor hasil
pemeriksaan Leb
Hasil:
 Hb 10.5g/dl
(12-16)
 2..Eritrosit
5.60ul (4.20-
5.40)
 3.MCV 66fl
(81.0-96.0)
 MCH 18.7pg
(27.0-36.0)
 MCHC 28.1
g/l (31.0-37.0)
 RDW-CV
20,4% ( 11.0-
16.0%)
 Leukosit
16.78ul (4.00-
10.00)
 Neurofil
93%(50-70)

2 Resiko infeksi 18.30  Monitor tanda DS:

dibuktikan dengan efek dan gejala  Pasien
prosedur invasive / infeksi local dan mengatakan
trauma jaringan sistemik. tidak
Hasil: luka bekas mengetahui
sc di abdomen tentang cara
 perawatan
18.35  Berikan luka post
perawatan kulit operasi.
pada area edema
Hasil : luka sc DO:
kerig  Terdapat
18.40 luka post
 Cuci tangan
sebelum dan operasi
sesudah kontak tertutup
dengan pasien perban ± 10
dan lingkungan cm pada
18.45 pasien. abdomen
 Pertahankan bagian
tehnik aseptic bawah.
pada pasien Terpasang
beresiko tinggi kateter 750
18.50 . cc/hari
 Jelaskan tanda Rubor :
dan gejala Tidak ada
infeksi kemerahan.
Hasil : tidak Dolor : Nyeri
terdapat 5 tanda pada luka
18.55
infeksi post
 Ajarkan cara operasi
19.00 mencuci tangan Kalor : Suhu
dengan benar 37˚c.
 Ajarkan cara Tumor :
memeriksa Tidak ada
19.10 kondisi luka atau pembengkaka
luka operasi n.
 Anjurkan Fungsiolaesa
meningkatkkan : Luka
asupan nutrisi. mengganggu
Hasil : Kie pergerakan
tetang menu
makanan yang
A: Resiko
19.20 mengandung gizi
Infeksi
seimbang
 Anjurkan P : Intervensi di
meningkatkkan lanjutkan
asupan cairan.
19.25

 Monitor
karakteristik
luka(mis.drainase,
warna,ukuran,bau
19.30 )
Hasil : luka
sayatan ± 10 cm.
19.35  Monitor tanda –
tanda infeksi.

 Lepaskan balutan
dan plester
19.40 secara perlahan.
Hasil: luka
kering
 Bersihkan
19.45 dengan cairan
NaCl
Hasil: luka
bersih
 Bersihkan
jaringan nekrotik
 Berikan salep
19.50 yang sesuai ke
kulit/lesi
Hasil: salep kulit
Gentamicine
 Pasang balutan
sesuai jenis luka
 Pertahankan
19.55 tehnik steril saat
melakukan
perawatan luka
.
 Berikan diet
dengan kalori
30-35
kkal/kgbb/hari
dan protein 1,25
– 1.5
g/kgBB/hari
 Berikan
suplemen
20.00 vitamin dan
mineral (mis.Vit
A, Vit C, Zinc,
Asam Amino)
sesuai indikasi.
 Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi

 Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan
 20.05 protein
 Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Hasil: ibu mau
dan mengerti

 Kolaborasi
pemberian
antibiotic
Hasil : amoxiline
500 mg

3 Pencapaian Peran 20.10  Mengidentifikasi S:

Menjadi orang Tua d.d penerimaan orang  Klien
Bounding attachment tua/ keluarga mengatakan
optimal ,Perilaku positif terhadap kondisi kan anaknya
menjadi orang anak mengalami
tua,Saling berinteraksi Hasil : kelainan
dalam merawat bayi Ibu dan keluarga ( Hidrocefalus)
 Nampak kelainan Menerima anak  Ibu
pada bayi apa adanya mengatakan
(hidrocefalus) 20.15 bayinya di
 Bayi lahir  Memfasilitasi rawat pisah
premature, BB 2200 orang karna lahir
kg tua/keluarga prematurez
 Lingkar Kepala untuk
mengekspresikan O:
43 cm perasaan  Bounding
negatifnya. attachment
Hasil : optimal
keluarga akan  Perilaku
Membangun positif
kedekatan yang menjadi
hangat dengan orang tua
20.20 anak.  Saling
berinteraksi
 Mendiskusikan dalam
bersama sumber merawat
daya orng tua/ bayi.
keluarga  Nampak
Hasil : keluarga kelainan
bersedia pada bayi
menanggung (hidrocefalus
20.25
kebutuhan anak )
 Merencanakan  Lingkar
bersama Kepala
kebutuhan anak
Hasil : Keluarga 43 cm
20.30 akan mengurus
anak bersama. A : Pencapaian
Peran
 Memfasilitasi menjadi
orang tua atau orang tua
keluarga untuk
mendapatkan
informasi yang di
butuhkan. P : Intervensi di
Hasil : lanjutkan
Keluarga akan
berkomunikasi
dengan pihak-
pihak yang turut
mendampingi
anak (dokter,
psikolog, terapis
agar mampu
memantau
perkembangan
anak dan
memberikan
pendampingan
yang tepat sesuai
dengan kemajuan
20.30 perkembangan
yang telah
dicapainya

20.35  Mengajarkan
orang tua tentang
prinsip
normalisasi

 Memberikan
pembimbingan
(coaching)dalam
menyeesaikan
masalah
perkembangan
dan kesehatan
anak.
Hasil :
Keluarga akan
berkordinasi
dengan pihak-
pihak yang turut
mendampingi
anak (dokter,
 psikolog,
terapis,) agar
mampu
memantau
perkembangan
anak .

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2

DIAGNOSA JAM TINDAKAN EVALUASI NAMA

N TGL/ KEPERAWATAN KEPERAWATAN FORMATIF/ &
O JAM EVALUASI TTD
SEMENTARA
1 24.12 Nyeri melahirkan 08.00  Mengdentifikasi S :
.22 berhubungan lokasi, nyeri  klien
dengan .pengeluran Hasil : Nyeri di mengatakan
janin di buktikan dengan perut nyeri luka
mengeluh nyeri, 08.20  Mengdentifikasi sayatan di
perineum terasa tertekan skala nyeri daerah perut
,ekspresi wajah Hasil : skala dank ram –
meringis,mual,napsu 08.50 Nyeri 4 kram bekas
makan menurun, pola  Identifikasi sc berkurang
tidur berubah. respon nyeri non
verbal O :
Hasil:Nyeri
09.00  Nyeri
berkurang
 Mengidentifikasi berkurang
factor yang  GCS :15
memperberat dan  Skala Nyeri
memperingan 4
nyeri  TTV
Hasil : Bila nyeri TD:110/80
anjurkan untuk mmhg
tehnik relaksasi S : 36.7 °C
dan atur posisi N : 78 x/i
senyaman RR : 18 x/i
09.10
mungkin. SpO2 :
 Mengidentifikasi 99%
pengetahuan dan
keyakinan
tentang nyeri A:Nyeri
Hasil : klien baru Melahirkan
09.20 pertama kali di
operasi
P : Intervensi
 Melakukan
di lanjutkan
pemberian obat
oral sesuai
indikasi.
Hasil :
pemberian obat
09.30 Asam mefenamat

 Mengidentifikasi
budaya terhadap
respon nyeri
09.40
Hasil : Bila nyeri
selalu melakukan
tehnik relaksasi
 Memonitor
keberhasilan
09.45
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
 Memonitor efek
samping
 penggunaan
09.50 analgetik
Hasil : nyeri
berkurang

 Melakukan
09.55 pemberian obat
Sup
Hasil: Caltroven
Supp

 Terpasang O2
NC
Hasil : 3 Lpm

2 24.12 Resiko infeksi 10.00  Monitor tanda DS: -

.22 dibuktikan dengan efek dan gejala DO:
prosedur invasive / infeksi local dan  luka post
trauma jaringan sistemik. operasi
Hasil: luka bekas tertutup
sc di abdomen perban ± 10
cm pada
10.05
 Memberikan abdomen
perawatan kulit bagian
pada area edema bawah.
Hasil : luka sc  Dolor :
10.10 kerig Nyeri pada
 Mencuci tangan luka post
sebelum dan operasi
sesudah kontak Kalor :
 dengan pasien Suhu 36,7˚c.
dan lingkungan Fungsiolaes
10.15 pasien. a : Luka
 Mempertahankan mengganggu
tehnik aseptic pergerakan
pada pasien
beresiko tinggi A: Resiko
10.20 Infeksi
.
 Menjelaskan
tanda dan gejala P : Intervensi di
infeksi lanjutkan
Hasil : tidak
10.25 terdapat 5 tanda
infeksi
 Mengajarkan
cara mencuci
10.30 tangan dengan
benar
 Mengajarkan
cara memeriksa
10.35 kondisi luka atau
luka operasi
 Mengajarkan
meningkatkkan
asupan nutrisi.
Hasil : Kie
tetang menu
10.40 makanan yang
mengandung gizi
seimbang
 Mengajarkan
meningkatkkan
10.45 asupan cairan.

 Memonitor
karakteristik
luka(mis.drainase,
warna,ukuran,bau
10.55 )
Hasil : luka
sayatan ± 10 cm.
 Memonitor tanda
– tanda infeksi.

 Melepaskan
balutan dan
11.00 plester secara
perlahan.
Hasil: luka
 kering
 Membersihkan
dengan cairan
NaCl
Hasil: luka
bersih
 Membersihkan
jaringan nekrotik
 Memberikan
salep yang sesuai
ke kulit/lesi
Hasil: salep kulit
Gentamicine
 Memasang
balutan sesuai
jenis luka
11.10  Mempertahankan
tehnik steril saat
melakukan
perawatan luka
.
 Memberikan diet
dengan kalori
11.15 30-35
kkal/kgbb/hari
dan protein 1,25
– 1.5
g/kgBB/hari
 Memberikan
11.20 suplemen
vitamin dan
mineral (mis.Vit
A, Vit C, Zinc,
11.25 Asam Amino)
sesuai indikasi.
 Menjelaskan
tanda dan gejala
11.30 infeksi

 Menganjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan
protein
11.35  Mengajarkan
prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Hasil: ibu mau
 dan mengerti

 Mengkolaborasi
pemberian
antibiotic
Hasil : amoxiline
500 mg

.
3 24.12 Pencapaian Peran 11.40  Mengidentifikasi S:-
.23 Menjadi orang Tua d.d penerimaan orang
Bounding attachment tua/ keluarga O:
optimal ,Perilaku positif terhadap kondisi  Bounding
menjadi orang anak attachment
tua,Saling berinteraksi Hasil : optimal
dalam merawat bayi Ibu dan keluarga (cukup
 Nampak kelainan Menerima anak meningkat )
pada bayi apa adanya
(hidrocefalus) 11.45  Perilaku
 Bayi lahir  Memfasilitasi positif
premature, BB 2200 orang menjadi
kg tua/keluarga orang tua
 Lingkar Kepala untuk (cukup
mengekspresikan meningkat )
43 cm perasaan
negatifnya.
Hasil :  Saling
keluarga akan berinteraksi
Membangun dalam
kedekatan yang merawat
hangat dengan bayi (cukup
11.50 anak. meningkat )

 Mendiskusikan A : Pencapaian
bersama sumber Peran
daya orng tua/ menjadi
keluarga orang tua
Hasil : keluarga
bersedia
menanggung
11.55 P : Intervensi di
kebutuhan anak
lanjutkan
 Merencanakan
bersama
kebutuhan anak
 Hasil : Keluarga
akan mengurus
12.00 anak bersama.

 Memfasilitasi
orang tua atau
keluarga untuk
mendapatkan
informasi yang di
butuhkan.
Hasil :
Keluarga akan
berkomunikasi
dengan pihak-
pihak yang turut
mendampingi
anak (dokter,
psikolog, terapis
agar mampu
memantau
perkembangan
anak dan
memberikan
pendampingan
yang tepat sesuai
dengan kemajuan
perkembangan
12.20 yang telah
dicapainya

 Mengajarkan
12.30
orang tua tentang
prinsip
normalisasi

 Memberikan
pembimbingan
(coaching)dalam
menyeesaikan
masalah
perkembangan
dan kesehatan
anak.
Hasil :
Keluarga akan
berkordinasi
dengan pihak-
pihak yang turut
mendampingi
 anak (dokter,
psikolog,
terapis,) agar
mampu
memantau
perkembangan
anak

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3

DIAGNOSA JAM TINDAKAN EVALUASI NAM

N TGL/ KEPERAWATAN KEPERAWATAN FORMATIF/ A&
O JAM EVALUASI TTD
SEMENTARA
1 25.12 Nyeri melahirkan 08.00  Mengdentifikasi S :-
.22 berhubungan lokasi, nyeri O :
dengan .pengeluran Hasil : Nyeri di
janin di buktikan dengan perut berkurang  Nyeri
mengeluh nyeri, 08.20  Mengdentifikasi berkurang
perineum terasa tertekan skala nyeri
,ekspresi wajah Hasil : skala  Skala Nyeri
meringis,mual,napsu Nyeri 2 2
08.50
makan menurun, pola  Melakukan  TTV
tidur berubah. pemberian obat TD:120/80
oral sesuai mmhg
 indikasi. S : 36.7 °C
Hasil : N : 78 x/i
pemberian obat RR : 18 x/i
Asam mefenamat SpO2 :
09.00 100%
 Mengidentifikasi
budaya terhadap
respon nyeri A:Nyeri
Melahirkan
Hasil : Bila nyeri teratasi
09.10 selalu melakukan
tehnik relaksasi
 Memonitor P : Intervensi di
keberhasilan hentikan (pasien
terapi pulang)
komplementer
09.20 yang sudah
diberikan
 Memonitor efek
samping
penggunaan
analgetik
09.30 Hasil : nyeri
berkurang

 Melakukan
pemberian obat
Sup
Hasil: Caltroven
25.12 Supp
09.40
.22 Resiko infeksi
dibuktikan dengan efek
prosedur invasive /
trauma jaringan  Monitor tanda DS: -
dan gejala
infeksi local dan DO:
09.45 sistemik.  luka post
Hasil: luka bekas operasi
sc di abdomen tertutup
perban
 Memberikan
09.50 perawatan kulit A: Resiko
pada area edema Infeksi
Hasil : luka sc teratasi
kerig
 Mencuci tangan P : Intervensi di
sebelum dan hentikan (Pasien
09.55
sesudah kontak pulang )
dengan pasien
dan lingkungan
 pasien.
10.00  Mempertahankan
tehnik aseptic
pada pasien
beresiko tinggi
.
10.05  Menjelaskan
tanda dan gejala
infeksi
Hasil : tidak
10.10 terdapat 5 tanda
infeksi
 Mengajarkan
cara mencuci
10.15 tangan dengan
benar
 Mengajarkan
cara memeriksa
kondisi luka atau
luka operasi
 Mengajarkan
10.20 meningkatkkan
asupan nutrisi.
Hasil : Kie
tetang menu
makanan yang
mengandung gizi
10.25 seimbang
 Mengajarkan
meningkatkkan
asupan cairan.

10.30  Memonitor
karakteristik
luka(mis.drainase,
10.35 warna,ukuran,bau
)
Hasil : luka
sayatan ± 10 cm.
 Memonitor tanda
– tanda infeksi.
10.40
 Melepaskan
balutan dan
plester secara
10.50 perlahan.
Hasil: luka
kering
 Membersihkan
 dengan cairan
NaCl
Hasil: luka
bersih
 Membersihkan
jaringan nekrotik
10.15  Memberikan
salep yang sesuai
ke kulit/lesi
Hasil: salep kulit
10.20 Gentamicine
 Memasang
balutan sesuai
jenis luka
 Mempertahankan
tehnik steril saat
10.25 melakukan
perawatan luka
.
 Memberikan diet
dengan kalori
30-35
kkal/kgbb/hari
dan protein 1,25
10.30 – 1.5
g/kgBB/hari
 Memberikan
suplemen
10.35
vitamin dan
mineral (mis.Vit
A, Vit C, Zinc,
Asam Amino)
10.40 sesuai indikasi.
 Menjelaskan
tanda dan gejala
infeksi

 Menganjurkan
mengkonsumsi
10.45
makanan tinggi
kalori dan
protein
 Mengajarkan
prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Hasil: ibu mau
dan mengerti

 Mengkolaborasi
 pemberian
antibiotic
Hasil : amoxiline
500 mg
2 25.12 Pencapaian Peran 10.50  Mengidentifikasi S:-
.22 Menjadi orang Tua d.d penerimaan orang
Bounding attachment tua/ keluarga O:
optimal ,Perilaku positif terhadap kondisi  Bounding
menjadi orang anak attachment
tua,Saling berinteraksi Hasil : optimal
dalam merawat bayi Ibu dan keluarga (Meningkat
 Nampak kelainan Menerima anak )
pada bayi apa adanya
(hidrocefalus) 10.55  Perilaku
 Bayi lahir  Memfasilitasi positif
premature, BB 2200 orang menjadi
kg tua/keluarga orang tua
 Lingkar Kepala untuk (Meningkat
mengekspresikan )
43 cm perasaan
negatifnya.
Hasil :  Saling
keluarga akan berinteraksi
Membangun dalam
kedekatan yang merawat
hangat dengan bayi.
11.00 anak. (Meningkat
)
 Mendiskusikan
bersama sumber A : Masalah
daya orng tua/ teratasi
keluarga
Hasil : keluarga
bersedia
P : Intervensi
menanggung
11.10 dihentikan
kebutuhan anak
(Pasien Pulang )
 Merencanakan
bersama
kebutuhan anak
Hasil : Keluarga
11.20 akan mengurus
anak bersama.

 Memfasilitasi
orang tua atau
keluarga untuk
mendapatkan
informasi yang di
butuhkan.
 Hasil :
Keluarga akan
berkomunikasi
dengan pihak-
pihak yang turut
mendampingi
anak (dokter,
psikolog, terapis
agar mampu
memantau
perkembangan
anak dan
memberikan
pendampingan
yang tepat sesuai
dengan kemajuan
11.30 perkembangan
yang telah
dicapainya

12.00
 Mengajarkan
orang tua tentang
prinsip
normalisasi

 Memberikan
pembimbingan
(coaching)dalam
menyeesaikan
masalah
perkembangan
dan kesehatan
anak.
Hasil :
Keluarga akan
berkordinasi
dengan pihak-
pihak yang turut
mendampingi
anak (dokter,
psikolog,
terapis,) agar
mampu
memantau
perkembangan
anak .