S G2P1A0
POST OP SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI PEB
DI RUANG MELATI RSUD MENGGALA
DISUSUN OLEH
BUDIYANTO
NIM : 20202072 09223
Penanggung jawab
Nama : Tn.D
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Suami klien
Alamat : Tegal Panjang RT 02/ RW 02 Kecamatan Lembur Situ
Kota Sukabumi
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Menikah
: Garis keturunan
X : Meninggal
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang
a. Riwayat Kehamilan
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada trimester I, II tetapi pada saat
trimester ke III klien mengalami kejang. Kemudian pada saat usia kehamilan 9
bulan klien di rujuk ke Rumah Sakit dengan diagnosa PEB
HPHT : 20 januari 2018
b. Riwayat Persalinan saat ini
1) Lama Operasi sc : 10.30 – 11.30
2) Posisi Janin : Presentasi Kepala
3) Macam sayatan : Insisi Mediana
4) Tipe kelahiran : operasi sc Cito
5) Masalah selama sc : tidak ada
6) Jenis : anastesi spinal
7) Intoleransi Aktvitas : 10 jam
c. Keadaan umum bayi baru lahir
1) BB : 3500gr
2) PB : 50cm
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Riwayat Nifas
1) Kondisi klien pada saat pengkajian
Klien mengeluh lemas, mengeluh sakit pada luka op sc,
belum bisa beraktifitas secara mandiri
2) Laktasi
Klien belum pernah menyusui bayinya, karena bayinya
masih diruang perawatan
3) TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36ºC
TFU : 32cm
4) Riwayat obsterti yang lalu
1. Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 6 hari
Desminore : kadang-kadang
2. Riwayat KB
Klien mengatakan tidak menggunakkan alat
kontrasepsi apapun sebelumnya
8. Data Biologis Pasien
NO Data Biologis Sebelum Sakit Setelah Sakit Masalah
1. Makan
Frekuensi 2x/ hari 2x/hari TAK
Jenis Nasi, sayur, lauk Bubur, ayam,
sayur
Porsi 1 porsi habis ½ porsi
Minum
Frekuensi 5x/hari 5x/hari TAK
Jenis Air putih Air putih
Jumlah 1500ml 1000ml
2. Eliminasi
BAK
Frekuensi 4-5x/hari - Terpasang
Warna Kuning Kuning
kateter
Jumlah 300cc 500cc
BAB
Frekuensi 2x/hari 1x/hari TAK
Warna kuning Kuning
Konsistensi lembek Lembek
3. Tidur/ Istirahat
Siang 2 jam 2 jam TAK
Malam 5 jam 3 jam
4. Aktivitas Dapat melakukan Aktivitas Dibantu oleh
aktivitas ringan dibantu oleh perawat dan
dengan mandiri perawat dan keluarga
keluarga
5. Personal Hygiene Klien dapat Dibantu Dibantu oleh
melakukan keluarga keluarga
personal hygiene
mandiri
kekuatan otot
4 4
4 4
4. Sistem pernapasan
Hidung simetris,tidak ada nafas tambahan, suara nafas vesikuler
5. Sistem Reproduksi
Payudara : Payudara simetris antara payudara kiri dan kanan, puting
susu sebelah kanan menonjol, puting susu sebelah kiri tidak menonjol,
air susu keluar sedikit, payudara terlihat bengkak
Abdomen : Terdapat striae gravidarum, tidak ada jaringan parut, TFU
2 jari di bawah pusar kontraksi uterus baik
6. Sistem integument
Wajah tampak pucat, teraba lengket
7. Genetalia
Klien terpasang kateter, tidak ada perdarahan, lochea rubra
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemerikasaan Laboratorim tanggal 27 September 2020 21:56
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Pendarahan/BC 2.00 1-3
Pembekuan/BC 7.00 5-15
Glukosa Darah Sewaktu 87 <140
SGDT 13 <31
SGPT 9 <32 e. T
Ureum 13 15-36 e
Kreatinin 0.58 0.52-1.04
Natrium 134 137-150 r
Kalium 3.6 3.5-5.5 a
Kalsium 9.3 8-10.4
Clorida 98 98-108 p
Kimia Urine i
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Ph 7.5 4.6 – 8.0
Berat Jenis 1.015 1.005 – 1.03
Lekosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Normal <1
Bilirubin Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Obat
No. Nama Obat Dosis Cara Waktu
1. Katrofen 3 x 1 buah SUPP 07.00-15.00-23.00
2. Ceftriaxon 2 x 1 Flabot IV 07.00-15.00
3. Ferric 2 x 1 buah SUPP 07.00-15.00
D. Analisa Data
Nyeri
2. DS: Klien mengatakan Tindakan SC Resiko infeksi b.d luka
tidak tahu tentang operasi sectio caesarea
pencegahan infeksi di Insisi Bedah
luka bekas operasi
Luka Terbuka
DO:
- Terdapat luka Resiko Infeksi
abdomen post op
SC 12cm
- S : 36ºC
- Terdapat Lochea
Rubra
Intoleransi aktivitas
E. Analisa Data Bayi
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Bayi Ny. S lahir Perbedaan suhu tubuh dalam Resiko perubahan suhu
tanggal 28 September perut ibu dan lingkungan luar tubuh hypertermi
2020 jam 09.15 WIB,
status gestasi G2P1A0 Adanya faktor kondisi
DO : Keadaan kompos
mentis Resiko terjadinya perubahan
TTV : susu tubuh
TD: Tidak di ukur
N :149x/menit
RR : 50x/menit
S : 36 ºC
BB : 3540 Kg
TB : 50 cm
2. DS : Bayi Ny. S lahir Faktor lingkungan dan tali Resiko Infeksi
tanggal 28 oktober 2018 pusat basah
jam 09.15 WIB, status
gestasi G2P1A0 Bakteri mudah menempel
DO : Tali pusat masih dan berkembang biak
basah
TTV :
TD: Tidak di ukur Resiko terjadinya infeksi
N :149x/menit
RR : 50x/menit
S : 36 ºC
BB : 3540 Kg
TB : 50 cm
F. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d terputusnya inkontinuitas jaringan
2. Resiko infeksi b.d luka operasi sectio caesarea
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik
N DIAGNOSA PERENCANAAN
O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri b.d terputusnya Tupan : Setelah dilakukan tindakan
inkontinuitas jaringan keperawatan selama 3 hari dari tanggal 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengindikasikan
29-09-2020 sampai dengan tanggal secara komprehensif termasuk terjadinya komplikasi
02-10-2020 masalah teratasi lokasi, karakteristik, durasi, 2. Dapat membandingkan
frekuensi. nyeri yang ada dari
Tupen : Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji pengalaman individu nyeri sebelumnya
keperawatan selama 1 hari masalah terhadap nyeri, dan faktor 3. Penggunaan persepsi
teratasi dengan kriteria : presipitasi diri/ perilaku untuk
3. Evaluasi tentang keefektifan menghilangkan nyeri
1. Klien mampu mengontrol nyeri dari tindakan mengontrol nyeri dapat membantu pasien
(tahu penyebab nyeri, mampu yang telah digunakan ajarkan mengatasinya lebih
2. Melaporkan bahwa nyeri nyeri seperti penyebab, berapa dapat membantu dalam
J. Catatan Perkembangan
Evaluasi Sumatif Shift Pagi
No Tanggal Perkembangan Paraf
1 29-09-2020 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen
O : Klien tampak meringis kesakitan, Skala nyeri 3 (0-5)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
I:
E:
2 29-09-2020 S:-
O : Balutan masih tampak rapat, luka operasi masih basah, tidak ada
tanda-tanda infeksi, suhu 36ºC, PO ke-1
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1
I:
E:
3 29-09-2918 S : Klien mengatakan sudah sedikit bertenaga
O : Klien tampak sedikit bertenaga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1
I:
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Resiko Perubahan suhu Tupan : Setelah dilakukan tindakan
tubuh hypertermi b.d keperawatan selama 3 hari dari tanggal 1. Monitor temperatur bayi 1. Memastikan bayi berada
lingkungan yang baru 29-10-2018 sampai dengan tanggal 2. Monitor TTV dalam suhu normal
02-11-2018 masalah teratasi 3. Monitor tanda tanda 2. Memantau keadaan umum
perubahan suhu bayi bayi
Tupen : Setelah dilakukan tindakan 4. Berikan penkes keluarga 3. Memastikan tidak ada
keperawatan selama 1 hari masalah tentang mencegah suhu bayi gejala perubahan suhu
teratasi dengan kriteria : normal 4. Melibatkan keluarga
5. Perhatikan pakaian bayi, ganti dalam pencegahan
1. Tidak ada peningkatan dan popok bila basah dan jangan peningkatan suhu bayi
penurunan suhu tubuh secara terlalu lama membuka pakaian 5. Lingkungan berpengaruh