ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “E” DENGAN DIAGNOSA

HEMORAGIK STROKE DI RUANG ICU

RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :

APRILIANI PAKAYA

17006

CI LAHAN CI INSTITUSI

____________________ _____________________

YAYASAN PENDIDIKAN MAKASSAR (YAPMA)

AKADEMI KEPERAWATAN MAKASSAR
MAKASSAR
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Apriliani Pakaya Tanggal Praktek : 20-24 Januari 2020

Nim : 17006 Tempat Praktek : Ruang ICU

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Ny. E
2. Usia/Tgl lahir : 69 tahun / 27-06-1950
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama/Keyakinan : Katolik
5. Suku/Bangsa : Tiong Hoa/Indonesia
6. Status Pernikahan : Kawin
7. Pekerjaan : IRT
8. No. MR : 907791
9. Tanggal Masuk Rs : 15 Januari 2020
10.Tanggal pengkajian : 20 Januari 2020

B. Penaggung Jawab
1. Nama : Tn. K
2. Usia : 47 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : S1
5. Hubungan dengan klien : Anak

II. Keluhan Utama

1. Keluhan utama : Penurunan kesadaran
2. Riwayat keluhan utama : Klien mengalami penurunan kesadaran
sejak 3 minggu sebelum masuk RS. Dialami secara tiba-tiba pada saat
beristirahat.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang : Klien dalam keadaan tidak sadar, bernapas
dengan menggunakan bantuan ventilator, terpasang kateter urine dan
NGT.
B. Riwayat kesehatan lalu : Klien sebelumnya pernah dirawat di RS
Grestelina, klien pernah menderita
hipertensi.
IV. Riwayat Psikososial
Sulit untuk dikaji karena klien dalam kadaan penurunan kesadaran.
V. Riwayat Spiritual
Klien tidak dapat melakukan ibadah dan selalu mendapat dukungan
dari keluarganya selama dirawat.
VI. Pemerikasan Fisik
A. Keadaan umum klien
Klien terlihat lemah, bedrest, terpasang ett serta ventilator, menggunakan
bahasa non verbal dengan mengerutkan dahi
B. Tanda-tanda vital
1. Tekanan Darah : 142/74 mmHg
2. Suhu : 36 ˚C
3. Pernapasan : 14 x/menit
4. Nadi : 67 x/menit
5. Berat badan : 60 kg
6. Tinggi badan : 170 cm
C. System pernapasan
Hidung simetris, terpasang ventilator, terdapat ronkhi inspirasi
intraclavicula dan mammary bilateral (terutama dextra), tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, bentuk dada normo chest, dada simetris saat
statis dan dinamis, taktil fremitus tidak dapat dinilai, sonor kedua
hemithorax, Cor Bs I II reguler, kaku kuduk negatif, kernig sign negatif,
tidak ada pembesaran kelenjar lympe, struma negatif, terdapat gurgling.
D. System cardio vascular
 Conjungtiva pucat, bibir pucat dan kering, terpasang ventilator, nadi arteri
karotis tidak teraba, CRT <3 detik, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
E. System pencernaan
Sklera tidak ikterus, bibir pucat dan kering, jumlah gigi 29, terpasang
NGT, tidak ada asites pada abdomen dan tidak terdapat hemoroid.
F. System indra
Tidak ada edema pada mata, hidung terdapat sekret
G. System saraf
GCS4 : E2M2VT
1. Fungsi Cranial
a. Nervus I dan II : penghidu, penglihatan dekat, penglihatan jauh,
lapangan penglihatan, funduscopi, penglihatan warna sulit dinilai
b. Nervus III, IV, dan VI : ptosis negatif, posisi bola mata ditengah,
nystagmus negatif/negatif, pupil 2,5 mm/2,5 mm, isokor, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung positif/positif
c. Nervus V : sensibilitas N V 1, N V 2, N V 3 sulit dinilai, motorik sulit
dinilai, reflex dagu sulit dinilai, reflex cornea positif/positif.
d. Nervus VII : motorik dahi, tutup mata dan bibit sulit dinilai, sensorik
2/3 lidah bagian depan sulit dinilai
e. Nervus VIII : pendengaran dan fungsi vestibularis sulit dinilai
f. Nervus IX dan X : inspeksiposisi arcus pharynx, reflex telan, reflex
muntah, sensorik 1/3 lidah bagian depan , suara sulit dinilai
g. Nervus XI : memalingkan kepala dengan tahanan sulit dinilai
h. Nervus XII : lidah deviasi, fasikulasi sulit dinilai, atropi negatif
2. Fungsi motorik
Pergerakan lateralisasi kekanan, tonus kanan menurun kiri normal
3. Refleks
Reflex fisiologis biceps +2/+2, triceps +2/+2, reflex pathologis hoffman
tromner positif/positif, babinski positif/positif
H. System musculoskeletal
 Posisi kepala normal, bentuk kepala normochepalus, tidak ada penonjolan,
tidak dapat menggerakan ekstremitas bagian kanan, tonus otot kanan
menurun, kiri normal lemah.
I. System integument
Rambut berwarna hitam beruban, tidak rontok, kulit pasien sawo matang,
akral hangat, kuku terlihat bersih dan tidak pucat, terdapat dekubitus
J. System endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ekskresi 40 cc/jam
K. System imun
Tidak ada peningkatan suhu tubuh, terdapat edema pada ekstremitas atas
dan bawah, tidak ada alergi obat dan makanan.
VII. Aktifitas sehari-hari
A. Nutrisi
NO SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1. Selera makan baik Selera makan sulit dinilai
2. Menu makan nasi, lauk, dan Menu makan bubur saring 100 cc,
sayuran susu peptisol 100 cc via NGT

3. Frekuensi makan 3x sehari Frekuensi makan 3x 100 cc bubur

porsi dihabiskan saring, 3x100 cc susu peptisol

4. Tidak ada pembatasan pola Ada pembatasan pola makan

makan

B. Cairan

NO SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Jenis minuman air mineral dan Nacl, RL, dan susu peptisol via NGT
kopi
2. Frekuensi tidak menentu Frekuensi Nacl 0,45 % 1500 ml/24
jam, RL 1000 ml/24 jam, dan susu
 peptisol 100 cc

C. Eliminasi BAB dan BAK

NO SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1. Tempat pembuangan toilet Tempat pembuangan popok
2. Frekuensi BAB 1 kali atau 2 Frekuensi BAB 1 kali/3 hari 300 cc
kali BAK 3-4 x/hari BAK ± 910 cc/hari

D. Istirahat tidur
NO SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1. Jam tidur siang 2 jam Sulit dinilai
Jam tidur malam 7 jam Sulit dinilai

E. Personal Hygine

NO SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Mandi 2x sehari dilakukan Mandi klien 1x sehari dibantu
2. sendiri Tidak pernah
Mencuci rambut 3x seminggu
3. dilakukan sendiri Tidak pernah
Gunting kuku 1x seminggu
4. dilakukan sendiri Oral hygiene 1x sehari dibantu
Oral hygiene 2x sehari
menggunakan odol dilakukan
sendiri

F. Aktifitas Mobilisasi Fisik

NO SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Kegiatan sehari-hari bekerja Bedrest
2. Frekuensi 7 jam/hari Tidak ada
VIII. Tes Diagnostik
1. Laboratorium (tanggal 17-01-2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 10.70 4.00 – 10.0 10^3/ul
RBC 3.76 4.00 – 6.00 10^6/ul
HGB 10.7 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 32.0 37.0 – 48.0 %
MCV 85.1 80.0 – 97.0 fl
MCH 28.5 26.5 – 33.5 pg
MCHC 33.4 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 300 150 – 400 10^3/ul
RDW-SD 40.8 37.0 – 54.0 fl
RDW-CV 13.2 11.0 - 16.0 %
PDW 11.7 9.0 – 17.0 fl
MPV 10.4 9.0 – 13.0 fl
P-LCR 28.1 13.0 – 43.0 %
PCT 0.31 0.17 – 0.35 %
NRBC 0.00 0.00 – 0.05 10^3/ul
NEUT 8.61 1.50 – 7.00 10^3/ul
LYMPH 0.90 1.00 – 3.70 10^3/ul
MONO 1.03 0.00 – 0.70 10^3/ul
EO 0.14 0.00 – 0.40 10^3/ul
BASO 0.02 0.00 – 0.10 10^3/ul
TG 0.22 0.00 – 7.00 10^3/ul

2. Laboratorium (tanggal 17-01-2020)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.3 10 – 14 detik
INR 1.09 --
 APTT 24.3 22.0 – 30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 122 140 mg/gl
Fungsi Ginjal
Ureum 16 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.32 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 43 <38 U/L
SGPT 48 <41 U/L
Fraksi Lipid
Kolesterol total 190 200 mg/dl
Kolesterol HDL 29 L(>55); P (>65) mg/dl
Kolesterol LDL 141 <130 mg/dl
Trigliserida 89 200 mg/dl
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 131 136-145 mmol/l
Kalium 3.0 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 93 97-111 mmol/l

IX. Terapi saat ini :

1. Ceftracidin 1 gr/8 jam,
2. Midazolan 1 mg/jam,
3. Fentanyl 30 mg/jam,
4. Citicolin 500 mg/24 jam,
5. Meropenem 1 gr/8 jam
6. Enervon C 5 ml/24 jam
7. Amlodipin 10 mg/24 jam
8. Nisnotop 30 mg/24 jam
9. Gentamicin 30 mg/24 jam
10. Mecobalamin 500 mg/24 jam,
11. Omeprazole 40 mg/24 jam,
12. Zinc 20 mg/24 jam,
13. Vit A 6000 cc/24 jam,
14. B complex vitamin 2 tablet/8 jam,
15. Ciprofloxacin 1 gr/12 jam
16. Melobalamun 500 mg/24 jam
17. KSR 600 mg/8 jam
 CP I A
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)
1. Keluarga mengatakan klien 1. Klien terdapat sputum berlebih
mengalami penurunan kesadaran 2. Terdapat ronchi
3. Terdapat gurgling
4. Klien tampak gelisah
5. Pola napas klien bradipnea
6. klien terlihat penurunan
kesadaran
7. refleks neurologis klien
terganggu
8. klien tampak postur deserebrasi
(ekstensi)
9. klien tampak edema anasarka
10. Hb 10.7 gr/dl
11. Klien tampak lemah
12. Terdapat dekubitus
13. WBC 10.70 10^3/ul
14. Klien menggunakan alat bantu
pernapasan ventilator
15. Terpasang kateter urine
16. Terpasang NGT
17. GCS4 : E2M2Vx
18. Klien tidak dapat menggerakkan
ekstremitas kanan
19. Tonus otot kanan menurun kiri
normal lemah
20. Skor jatuh 50 (skala morse)
21. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 142/74 mmHg
 Suhu : 36 ˚C
Pernapasan: 14 x/menit
Nadi : 67 x/menit

CP.1B
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Peningkatan tekanan Bersihan jalan nafas
1. Keluarga mengatakan sistemik tidak efektif
klien mengalami
penurunan kesadaran Aneurisma/ APM
DO :
1. Klien terdapat sputum Perdarahan arakhnoid/
berlebih ventrikel otak
2. Terdapat ronchi
3. Terdapat gurgling Hematoma serebral
4. Klien tampak gelisah
5. Pola napas klien Peningkatan TIK/
bradipnea herniasis serebral
6. klien terlihat
penurunan kesadaran Penurunan kesadaran
7. Klien tampak lemah
8. Klien menggunakan Bersihan jalan napas tidak
alat bantu pernapasan efektif
ventilator
2. DS : Faktor predisposisi Pola napas tidak efektif
1. Keluarga mengatakan
klien mengalami Edema, spasme bronkus,
penurunan kesadaran peningkatan sekret
DO : bronkiolus
 1. Terdapat ronchi
2. Terdapat gurgling Obstruksi bronkiolus awal
3. Klien tampak gelisah fase ekspirasi
4. Pola napas klien
bradipnea Udara terperangkap dalam
5. Klien terlihat alveolus
penurunan kesadaran
6. Klien tampak lemah Sesak napas, napas
7. Klien menggunakan pendek
alat bantu pernapasan
ventilator Pola napas tidak efektif
8. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :
142/74 mmHg
Suhu : 36 ˚C
Pernapasan: 14
x/menit
Nadi : 67 x/menit
3. DS : Trombus/ emboli di Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial
1. Keluarga mengatakan cerebral
klien mengalami
penurunan kesadaran Suplai darah ke jaringan
cerebral tidak adekuat
DO :
1. Pola napas klien
Penurunan kapasitas
bradipnea
adaptif intrakranial
2. Klien terlihat
penurunan kesadaran
3. Refleks neurologis
klien terganggu
4. Klien tampak postur
 deserebrasi (ekstensi)
5. Klien tampak lemah
6. Klien menggunakan
alat bantu pernapasan
ventilator
7. GCS4 : E2M2Vx
DS : Stroke hemoragik Resiko infeksi
4. 1. Keluarga mengatakan
klien mengalami Penurunan kesadaran
penurunan kesadaran
Tirah baring
DO :
1. Klien terlihat
Tindakan invasif
penurunan kesadaran
2. Hb 10.7 gr/dl
Resiko infeksi
3. Terdapat dekubitus
4. Terdapat kemerahan
didaerah punggung
klien
5. WBC10.70 10^3/ul
6. Klien menggunakan
alat bantu pernapasan
ventilator
7. Terpasang kateter
urine
8. Terpasang NGT

5 DS : Peningkatan tekanan Resiko jatuh

. 1. Keluarga mengatakan sistemik
klien mengalami
penurunan kesadaran Aneurisma/ APM
 DO :
1. Klien tampak gelisah Perdarahan arakhnoid/
2. Klien terlihat ventrikel otak
penurunan kesadaran
3. Klien tampak lemah Hematoma serebral
4. GCS4 : E2M2VT
5. Klien tidak dapat Peningkatan TIK/
menggerakkan herniasis serebral
ekstremitas kanan
6. Tonus otot kanan Penurunan kesadaran
menurun kiri normal
lemah Resiko jatuh
7. Skor jatuh 50 (skala
morse)
8. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :
142/74 mmHg
Suhu : 36 ˚C
Pernapasan: 14
x/menit
Nadi : 67 x/menit

CP. II
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
NO DIAGNOSA
TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak
efektif b/d spasme jalan 20 januari 2020
napas
 2. Pola napas tidak efektif b/d 20 januari 2020
gangguan neurologis

3. Penurunan kapasitas adaptif 20 januari 2020

intrakranial b/d edema
serebral (stroke hemoragik)
4. Risiko infeksi b/d efek 20 januari 2020
prosedur invasif, kerusakan
integritas kulit, perubahan
sekresi pH, penurunan Hb
5. Resiko jatuh b/d penurunan 20 januari 2020
tingkat kesadaran, kekuatan
otot menurun

CP. III
RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
RENCANA KEPERAWATAN
NDX TUJUAN (SLKI)
(SIKI)
1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen jalan napas
selama 2x7 jam diharapkan bersihan 1. Monitor pola napas
jalan napas efektif dengan kriteria hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan
a. Produksi sputum menurun 3. Monitor sputum
b. Frekuensi napas membaik 4. Posisikan semi fowler atau
c. Dispnea menurun fowler
d. Pola napas membaik 5. Berikan minum air hangat
6. Lakukan fisioterapi dada
7. Lakukan pengisapan suction
8. Ajarkan batuk efektif
9. Kolaborasi pemberian oksigen
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen jalan napas
1. Monitor pola napas
2. 2x7 jam diharapkan pola napas efektif
2. Monitor bunyi napas
 dengan kriteria hasil :
a. Kapasitas vital menurun
b. Dispnea menurun
c. Penggunaan otot bantu napas
menurun
d. Frekuensi napas membaik
e. Ekspansi dada membaik
3. Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2x7 jam diharapkan kapasitas
adaptif intrakranial meningkat dengan
kriteria hasil :
a. Tingkat kesadaran meningkat
b. Tekanan darah membaik
c. Tekanan nadi membaik
d. Bradikardi membaik
e. Respon pupil membaik
4. Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2x7 jam diharapkan resiko
infeksi menurun dengan kriteria hasil :
a. kadar sel darah putih membaik
b. hemoglobin 13,5 g/dl
c. kemampuan mengidentifikasi
faktor resiko meningkat
d. kemampuan melakukan strategi
kontrol resiko meningkat
3. Posisikan semi fowler atau
fowler
4. Berikan oksigen, jika perlu
5. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Manajemen peningkatan
intrakranial
1. Monitor tanda dan gejalan
peningkatan TIK
2. Monitor status pernapasan
3. Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
4. Berikan posisi semi fowler
Pencegahan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
 5 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
lingkungan
selama 2x7 jam diharapkan resiko jatuh
menurun dengan kriteria hasil :
a. Jatuh dari tempat tidur menurun
b. Jatuh saat dipindahkan menurun
c. Jatuh saat duduk menurun
Manajemen keselamatan
1. Identifikasi kebutuhan
keselamatan (mis. Kondisi fisik)
2. Monitor status keselamatan
lingkungan
3. Meminimalkan lingkungan
untuk meminimalkan bahaya
dan resiko
4. Sediakan alat bantu keamanan
5. Gunakan perangkat pelindung
6. Ajarkan individu, keluarga, dan
kelompok resiko tinggi bahaya
lingkungan

CP. IV
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NDX TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 20 januari 1. Memonitor pola napas S : keluarga klien
2020 Hasil : pola napas klien mengatakan klien
bradipnea terpasang alat bantu
2. Memonitor bunyi napas napas/ ventilator
tambahan O:
Hasil : terdapat ronchi dan - Masih terdapat ronchi
gurgling - Masih terdengar suara
3. Memonitor sputum gurgling
Hasil : terdapat sputum dijalan - Masih terdapat
napas klien sputum dijalan napas
4. Memposisikan semi klien
fowler atau fowler - Pola napas klien
Hasil : klien dalam posisi bradipnea
semifowler - Klien tampak lemah
5. Melakukan pengisapan - Tanda-tanda vital
suction Tekanan Darah :
 Hasil : sputum klien berkurang 142/74 mmHg
6. Berkolaborasi pemberian Suhu : 36 ˚C
oksigen Pernapasan: 14
Hasil : klien terpasang x/menit
ventilator Nadi : 67x/menit
7. Berkolaborasi pemberian A : Masalah belum
obat teratasi
Hasil : diberikan obat P : Lanjutkan intervensi
combivent 1 resp/8 jam
2 20 januari 1. Memonitor pola napas S : keluarga klien
2020 Hasil : pola napas klien mengatakan klien
bradipnea terpasang alat bantu
2. Memonitor bunyi napas pernapasan/ ventilator
Hasil : bunyi napas klien O :
vesikuler - Pola napas klien
3. Memposisikan semi bradipnea
fowler atau fowler - Klien terlihat
Hasil : klien dalam posisi penurunan kesadaran
semifowler - Klien tampak lemah
4. Memberikan oksigen, jika - Tanda vital : TD
perlu Tekanan Darah :
Hasil : klien terpasang 142/74 mmHg
ventilator Suhu : 36 ˚C
Pernapasan: 14
x/menit
Nadi : 67
x/menit
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 20 januari 1. Memonitor tanda dan S :
2020 gejala peningkatan TIK - Keluarga klien
Hasil : klien muntah, klien mengatakan klien
gelisah, klien bradipnea, klien mengalami penurunan
penurunan kesadaran, GCS4 : kesadaran
E2M2Vx - Keluarga klien
2. Memonitor status mengatakan klien
pernapasan menggunakan alat
Hasil : klien terpasang bantu pernapasan/
ventilator ventilator
3. Meminimalkan stimulus O :
dengan menyediakan - Pola napas bradipnea
lingkungan yang tenang - Klien terlihat
Hasil : cahaya ruangan cukup penurunan kesadaran
terang, tidak ada kebisingan, - Refleks neurologis
pengunjung masuk hanya klien terganggu
dijam besuk - Klien ada muntah
4. Memberikan posisi semi - Klien tampak postur
fowler deserebrasi (ekstensi)
Hasil : klien dalam posisi - GCS4 : E2M2Vx
semifowler A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4 20 januari 1. Memonitor tanda dan S :
2020 gejala infeksi lokal dan - Keluarga mengatakan
sistemik klien mengalami
Hasil : terdapat kemerahan penurunan kesadaran
pada daerah punggung klien, - Keluarga mengatakan
Hb 10.5 gr/dl, WBC 5.31 klien terpasang alat
10^3/ul, terdapat balutan luka bantu
pada bagian kepala, bibir klien pernapasan/ventilator
pucat dan kering, terdapat O :
dekubitus, terdapat CVP, - Klien terlihat
terpasang ventilator, terpasang penurunan kesadaran
NGT - Terpasang kateter
2. Membatasi jumlah urine
pengunjung - Terpasang NGT
Hasil : pengunjung membesuk A : Masalah belum
hanya dijam besuk teratasi
3. Mencuci tangan sebelum P : Lanjutkan intervensi
dan sesudah kontak
dengan pasien
Hasil : tim medis dan keluarga
selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak
dengan klien
4. Mempertahankan teknik
aseptik dan septik pada
pasien berisiko tinggi
Hasil : tim medis selalu
mempertahankan teknik
aseptik dan septik dalam
melakukan tindakan
5. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
Hasil : telah dijelaskan tanda
dan gejala infeksi pada
keluarga pasien dan mereka
mengerti
6. Mengajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Hasil : telah diajarkan cara
 mencuci tangan dengan benar
pada keluarga klien dan
mereka mampu melakukannya
5 20 januari 1. Mengidentifikasi S:
2020 kebutuhan keselamatan - Keluarga mengatakan
(mis. kondisi fisik) klien mengalami
Hasil : klien penurunan penurunan kesadaran
kesadaran, klien gelisah, skala O : Ditempat tidur klien
jatuh klien 50 (skala morse) terpasang handrail dan
2. Memonitor status klien terpasang restrain
keselamatan lingkungan A : Masalah teratasi
Hasil : klien dijauhkan dari P : Lanjutkan intervensi
benda tajam
3. Menggunakan perangkat
pelindung
Hasil : handrail selalu
terpasang dan klien terpasang
restrain
4. Mengajarkan individu,
keluarga, dan kelompok
resiko tinggi bahaya
lingkungan
Hasil : keluarga telah
diajarkan resiko tinggi bahaya
lingkungan dan mereka
mengerti

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NDX TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 21 januari 1. Memonitor pola napas S : keluarga klien
 2020 Hasil : pola napas klien mengatakan klien
bradipnea terpasang alat bantu
2. Memonitor bunyi napas napas/ ventilator simv
tambahan O:
Hasil : terdapat ronchi - Masih terdapat ronchi
3. Memonitor sputum - Masih terdapat
Hasil : sputum dijalan napas sputum dijalan napas
klien berkurang klien
4. Memposisikan semi - Pola napas klien
fowler atau fowler bradipnea
Hasil : klien dalam posisi - Klien tampak lemah
semifowler - Tanda vital :
5. Melakukan pengisapan TD : 138/77 mmHg
suction S : 36 oC
Hasil : sputum klien P : 15 x/menit
berkurang N : 88 x/menit
6. Berkolaborasi pemberian A : Masalah belum
oksigen teratasi
Hasil : klien terpasang P : Lanjutkan intervensi
ventilator
7. Berkolaborasi pemberian
obat
Hasil : diberikan obat
combivent 1 resp/8 jam
2 21 januari 1. Memonitor pola napas S : keluarga klien
2020 Hasil : pola napas klien mengatakan klien
bradipnea terpasang alat bantu
2. Memonitor bunyi napas pernapasan/ ventilator
Hasil : bunyi napas klien O :
vesikuler - Pola napas klien
3. Memposisikan semi bradipnea
 fowler atau fowler - Klien terlihat
Hasil : klien dalam posisi penurunan kesadaran
semifowler - Klien tampak lemah
4. Memberikan oksigen, jika - Tanda vital :
perlu TD : 138/77 mmHg
Hasil : klien terpasang S : 36 oC
ventilator P : 15 x/menit
N : 88 x/menit
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 21 januari 1. Memonitor tanda dan S :
2020 gejala peningkatan TIK - Keluarga klien
Hasil : klien gelisah, klien mengatakan klien
bradipnea, klien penurunan mengalami
kesadaran, GCS8 : E3M5Vx penurunan kesadaran
2. Memonitor status - Keluarga klien
pernapasan mengatakan klien
Hasil : klien terpasang menggunakan alat
ventilator bantu pernapasan/
3. Meminimalkan stimulus ventilator
dengan menyediakan O :
lingkungan yang tenang - Pola napas bradipnea
Hasil : cahaya ruangan cukup - Klien terlihat
terang, tidak ada kebisingan, penurunan kesadaran
pengunjung masuk hanya - Refleks neurologis
dijam besuk klien terganggu
4. Memberikan posisi semi - Klien tampak postur
fowler deserebrasi (ekstensi)
Hasil : klien dalam posisi - GCS4 : E2M2Vx
semifowler A : Masalah belum
 teratasi
P : Lanjutkan intervensi
21 januari 1. Memonitor tanda dan S :
4 2020 gejala infeksi lokal dan - Keluarga mengatakan
sistemik klien mengalami
Hasil : terdapat kemerahan penurunan kesadaran
pada daerah punggung klien, - Keluarga mengatakan
Hb 10.7 gr/dl, WBC 10.70 klien terpasang alat
10^3/ul, terdapat balutan luka bantu
pada bagian kepala, bibir pernapasan/ventilator
klien pucat dan kering, O :
terdapat dekubitus, terdapat - Klien terlihat
CVP, terpasang ventilator, penurunan kesadaran
terpasang NGT - Terdapat dekubitus
2. Membatasi jumlah - Terdapat kemerahan
pengunjung pada daerah
Hasil : pengunjung membesuk punggung klien
hanya dijam besuk - Terpasang kateter
3. Mencuci tangan sebelum urine
dan sesudah kontak - Terpasang NGT
dengan pasien - Terdapat balutan luka
Hasil : tim medis dan pada bagian kepala
keluarga selalu mencuci A : Masalah belum
tangan sebelum dan sesudah teratasi
kontak dengan klien P : Lanjutkan intervensi
4. Mempertahankan teknik
aseptik dan septik pada
pasien berisiko tinggi
Hasil : tim medis selalu
mempertahankan teknik
aseptik dan septik dalam
melakukan tindakan
5. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
Hasil : telah dijelaskan tanda
dan gejala infeksi pada
keluarga pasien dan mereka
mengerti
6. Mengajarkan cara
mencuci tangan dengan
benar
Hasil : telah diajarkan cara
mencuci tangan dengan benar
pada keluarga klien dan
mereka mampu
melakukannya