ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian dilakukan pada hari Rabu tanggal 06 Februari 2019 jam 14.30 di
Ruang Cempaka RSUD Sunan Kalijaga Demak secara autoanamnesa dan
alloanamnesa
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn.S
b. Umur : 78 tahun
c. Alamat : Mojo, Demak 03/03
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan :-
g. Tanggal masuk : 04 Februari 2019
h. No. Register : 204xxx
i. Dx. Masuk : BPH
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 47 tahun
c. Alamat : Mojo, Demak 03/03
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Hub. Dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh nyeri, tidak bisa buang air kecil sejak 03 Februari 2019
dan susah tidur. Kemudian klien dibawa ke IGD Rumah Sakit Daerah
Sunan Kalijaga Demak, di IGD ditemukan hasil pemeriksaan tekan darah
130/70 mmHg, nadi 76 x/menit, respiratory rate 20 x/menit, suhu 36oC,
SPO2 100% dengan tingkat kesadaran penuh E4, M6, V5. Klien juga
mendapatkan terapi medis infus RL 20 tpm dan DC cateter, kemudian
klien dirujuk keruang cempaka pada pukul 14.45 WIB untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut dengan diagnosa medis Benigna Prostat Hiperplasi
(BPH). Pengkajian pada tanggal 06 februari 2019 pukul 14.30 WIB klien
 mengeluh nyeri pada perut kanan bawah dan sulit bergerak setelah post
operasi dan dilakukan pengkajian nyeri P: nyeri prostat, Q: ditusuk-tusuk,
R: perut kanan bawah, S: 6, T: saat bergerak, hilang timbul.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang dialaminya
sekarang.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

Menurut Gordon:
1. Pola persepsi dan managemen kesehatan
Klien memiliki kebiasaan pola makan yang tidak teratur dan sering
mengkonsumsi minuman dengan kafeiin yang tinggi seperti kopi, tetapi
keluarganya memiliki pola makan yang sehat dan mencuci tangan sesering
mungkin, bila ada keluarga yang sakit biasanya membeli obat diwarung.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Sebelum sakit:
Antropometri : BB: 55 kg, TB: 160 cm
Biochemical : Hb: 14.0 g/dL, hematokrit: 40%
Clinical : Rambut pendek berwarna putih, turgor
kulit bagus, warna kulit bersih.
Diet : Nasi, lauk pauk, kopi
b. Selama sakit:
Antropometri : BB: 55 kg, TB: 160 cm
Biochemical : Hb: 13.9 g/dL, hematokrit: 40.7%,
leukosit: 3,91, tromosit: 257
Clinical : Rambut pendek berwarna putih, turgor
kulit bagus, warna kulit bersih.
Diet : masih dalam keadaan puasa
3. Kebutuhan eliminasi
a. Sebelum sakit : klien mengatakan BAK lancar 5-6 kali/hari berwarna
kuning jernih, BAB lancar 2 kali/sehari berwarna kuning kecoklatan
dengan konsistensi lembek dan berbau khas
 b. Selama sakit : klien BAK dengan menggunakan DC cateter dengan
aliran Nacl 1 liter dan urine yang keluar perjam ± 1500 cc, BAB 2
kali/hari dengan menggunakan pispot.
4. Pola akitivitas dan kebersihan diri

Pola Sebelum Selama sakit

Keterangan:
Aktivitas sakit
1= Mandiri
1 2 3 4 1 2 3 4
2= Memerlukan bantuan
Makan v v
orang lain
Minum v v
3= Memerlukan bantuan alat
Mandi v v
4= Tergantung
Toileting v v
Berpakaian v v
Mobilisasi v v

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan tidur siang 2 jam dan malam hari tidur 6
jam
Selama sakit : klien mengatakn tidur siang 1 jam dan malam hari 5 jam .
6. Pola kognitif
Klien mampu berkomunikasi dengan baik dan sopan, bahasa yang
digunakan juga mudah untuk dimengerti.
7. Pola konsep diri
Citra tubuh : klien menyadari bahwa saat ini sedang sakit
Ideal diri : sikap klien sesuai dengan standar
Harga diri : klien sangat senang karena apa yang diinginkan terwujud
Peran diri : klien berperan sebagai kepala rumah tangga, klien
berperilaku baik selama dirumah dan saat dirawat di ruangan ini.
8. Pola peran-hubungan
Selama sakit peran klien digantikan oleh anaknya, hubungan klien dengan
orang yang ada didekatnta baik dan kooperatif
9. Pola sexsual dan sexsualitas
Klien adalah seorang laki-laki berusia 78 tahun sudah menikah, klien tidak
mempunyai keluhan dengan hubungan seksualnya.
 10. Pola mekanisme dan koping
Jika klien ada masalah, klen selalu berkomunikasi dengan baik dan sopan
dengan anak-anaknya, selalu memecahkan masalah secara bersama-sama.
11. Pola nilai kepercayaan
Klien beragama islam, selama sakit klien tidak menjalankan sholat 5
waktu karena klien berbaring ditempat tidur.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Penampilan: klien baik
b. Kesadaran: Composmentis
c. GCS: E 4, M 6, V 5.
2. Tanda-tanda Vital
a. TD: 130/ 70 mmHg
b. RR: 20x/ menit
c. N: 80x/ menit
d. T: 36oC
3. Tinggi Badan: 160 cm
Berat Badan: 55 kg
4. Kepala
a. Bentuk kepala: simetris, mesochepal, muka dan tengkorak merata.
b. Rambut: warna rambut memutih, tidak ada lesi dan ketombe.
c. Mulut: keadaan lidah lembab, mukosa bibir lembab, gigi depan
ompong, gusi tidak ada perdarahan, tidak ada stomatitis.
d. Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reaksi pupil
terhadap cahaya +/+, ukuran pupil 2mm/2mm, tidak menggunakan
alat bantu penglihatan.
e. Hidung: bentuk hidung simetris, septum hidung utuh, tidak ada
sumbatan, tidak terpasang alat bantu pernafasan.
f. Telinga: bentuk simetris, tidak terdapat penumpukan serumen, respon
pendengaran baik.
g. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, JVP 4 cm.
5. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris, normal, tidak ada retraksi intercostal.
 Palpasi : taktil fremitus kanan kiri sama, pengembangan paru
sama, tidak ada bunyi krepitasi
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahan
b. Jantung
Inspeksi : bentuk simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS ke 4 mid klavikula sinistra
Perkusi : bunyi jantung pekak, jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 dan S2 regular, tidak ada murmur
6. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut simetris, terdapat luka jahitan post operasi
dan terpasang drain
Auskultasi : peristaltik usus 12x/menit
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi : ada nyeri tekan luka post operasi, tidak ada massa,
7. Genitalia
Klien mengatakan genetalia bersih dan klien menggunakan kateter
8. Anus
Tidak ada benjolan
9. Ekstremitas
a. Superior : kekuatan otot 5, tidak ada kelainan bawaan, akral
dingin, tidak ada varises, tidak ada oedem, tangan kiri terpasang
infus
b. Inferior : kekuatan otot 5, tidak ada kelainan bawaan, akral
dingin, tidak ada varises dan tidak ada oedem.
5 5
5 5
10. Kuku dan kulit
Warna sawo matang, tekstur baik, turgor kulit baik, tidak ada lesi, tidak
ada gangguan pigmentasi, dasar kuku kokoh CRT 2 detik.
E. DATA PENUNJANG
1. Periksaan Laboratorium
Hari rabu, tanggal 06 februari 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Hemoglobin L 13.9 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit L 40.7 % 40 – 50
Leukosit H 3.91 10^3/ui 3.8 – 10.6
10^3/ui
Trombosit 257 150 – 400
10^3/ui
Eritrosit
L 3.90 4.0 – 6.0
Netrofil %
Limfosit 92.5 50 – 70
Monosit %
L 3.4 25 – 40
Eosinofil %
Basofil 4.0 2–8
MCH %
L 0.0 2–4
MCHC %
MCV 0.1 0–1
RDW Pg
27.9 26 – 34
MPV %
PDW 35.5 32 – 36
fl
L 78.7 % 80 – 100
14.1 fl 11.5 – 14.6
fl
9.8 6.8 – 10.0
L 9.9 10.0 – 18.0

2. Terapi

Nama Obat Dosis Rute Indikasi

Infus RL 20 tpm IV Mengganti cairan

elektrolit dalam
Ranitidine 2x2 mg IV tubuh
Untuk mencegah
terjadinya asam
Furosemide 1-1-1 IV lambung naik
Untuk membuang
cairng yang
Ceftriaxone 1x1 gr IV berlebih dalam
Asam 2x500 mg IV tubuh
Tranexamic
 Antibotik
Untuk
Vitamin K
1x1 mg IV menghentikan
perdarahan pasca
operasi
Ketorolac
3x30 mg IV Untuk
menghentikan
perdarahan
Untuk
mengurangi rasa
nyeri

3. Pemeriksaan penunjang
a. EKG : Sinus Rythm
b. USG : -
c. Thorax : -
I. ANALISA DATA

NO Hari/ tanggal Data fokus Etiologi Problem TTD

1. Rabu, 6 DS: klien mengatakan nyeri pada Luka post operasi Nyeri akut Ike
februari 2019 bagian luka post operasi
P : Nyeri post operasi
Q: ditusuk-tusuk
R: perut kanan bawah
S: 6
T: hilang timbul, saat bergerak
DO: klien tampak meringis
kesakitan dengan skala nyeri 6
2. Rabu, 6 DS: klien mengatakan sulit bergerak Ketidakmampuan fisik Intoleransi aktivitas Ike
februari 2019 DO: klien tampak lemah, pada perut
klien sebelah kanan terpasang selang
drain dan terpasang selang cateter.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari/ tanggal DX. Keperawatan TTD

1. Rabu, 6 februari 2019 Nyeri akut (00132) Ike

2. Rabu, 6 februari 2019 Intoleransi aktivitas (00092) Ike

III. RENCANA KEPERAWATAN

No.DP Hari/ tanggal Tujuan Intervensi Rasional TTD

1. Rabu, 6 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum klien 1. Untuk mengetahui keadaan Ike
februari 2019 keperawatan selam 3x 7 jam, 2. Kaji skala nyeri umum klien
diharapkan klien mampu: 3. Ajarkan teknik distransi dan relaksasi 2. Untuk mengevaluasi rasa nyeri
- Klien mampu mengatakan nyeri nafas dalam 3. Untuk mengurangi rasa nyeri
berkurang 4. Kolaborasi pemberian obat 4. Untuk mengurangi rasa nyeri
- Klien mampu mengenali nyeri
- Klien mampu mengontrol nyeri
2. Rabu, 6 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital klien 1. Untuk mengetahui keadaan Ike
februari 2019 keperawatan selam 3x 7 jam, 2. Bantu klien memilih aktivitas sesuai umum
diharapkan klien mampu: dengan kondisi 2. Untuk melatih klien agar
- Saturasi O2 dalam batas normal 3. Tirah baring bergerak
(95-100%) 4. Mobilisasi secara teratur 3. Untuk mengurangi rasa kelelahan
- Nadi normal ( 60-100 x/menit) 4. Untuk melatih gerak klien
- Tekanan darah normal (100-120
mmHg)
IV. CATATAN KEPERAWATAN

No.DP Hari/ tanggal/ jam Tindakan Respon hasil TTD

1 Rabu, 6 februari 2019 Monitor keadaan umum DS: klien mengatakan nyeri pada luka post operasi Ike
14.30 DO: klien tampak lemas , TD: 130/80 mmHg, N:
80 x/menit, S: 36oC, RR: 20 x/menit
Ike
1 15.00 Mengkaji skala nyeri DS:klien mengatakan nyeri
DO: klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri Ike
6
1
17.00 Mengajarkan teknik distraksi dan DS: klien bersedia Ike
2 relaksasi nafas dalam DO: klien tampak mengikuti apa yang diajarkan

19.00 Mengkaji tanda-tanda vital DS: klien megatakan sulit untuk bergerak Ike
DO: klien tamapak lemah, terdapat luka post
operasai pada perut kanan bawah, dan terpasang
2 selang drain, terpasang cateter Ike
1 19.45 Mengajarkan klien mobilisasi DS: -
DO: klien tampak mengikutinya

20.00 Kolaborasi pemberian obat analgetik DS: -

DO: klien tampak tenang saat dimasukan obat dan
tidak terdapat alergi
1,2 Kamis, 7 februari Monitor keadaan umum DS: -
2019 DO: klien tamapak lemas, TD: 110/70 mmHg, N: Ike
09.00 79 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36.2oC
Ike
1 10.00 Mengkaji skala nyeri DS: klien mengatakan nyeri
DO: klien tampak menahan rasa sakit, skala nyeri
5 Ike

1 10.30 Menganjurkan klien untuk melakikan DS: klien bersedia Ike

teknik distraksi dan relaksasi DO:klien tampak rileks dan tenang Ike

2 11.45 Menganjurkan klien untuk mobilisasi DS: klien bersedia

secara teratur DO: klien melakukan mobilisasi
1 12.30 Kolaborasi pemberian obat DS: -
DO: klien tampak tenang, dan saat obat masuk
tidak terdapat alergi
1,2 Jum’at, 8 februari Monitor keadaan umum DS: -
2019 DO: klien tamapak lemas, TD: 110/80 mmHg, N: Ike
21.30 81 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36.2oC
Ike
1 22.00 Mengkaji skala nyeri DS: klien mengatakan nyeri berkurang
DO: klien tampak tenang, skala nyeri 4 Ike

1 22.15 Menganjurkan klien untuk melakukan DS: klien bersedia Ike

teknik distraksi dan relaksasi DO:klien tampak rileks dan tenang
Ike
2 Sabtu, 9 februari 2019 Menganjurkan klien untuk mobilisasi DS: klien bersedia
06.30 secara teratur DO: klien melakukan mobilisasi

1 07.00 Kolaborasi pemberian obat DS: -

DO: klien tampak tenang, dan saat obat masuk
tidak terdapat alergi
V. CATATAN PERKEMBANGAN

No.DP Hari/tanggal/jam Evaluasi TTD

1,2 Rabu, 6 februari 2019 S: klien mengatakan nyeri pada luka post operasi
20.00 O: klien tampak meringis kesakitan, dengan slaka nyeri 6 Ike
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
- Mobilisasi secara teratur
1,2 Kamis, 7 februari S: klien mengatakan saat merasakan nyeri, klien malakukan
2019 teknik distraksi dan relaksasi Ike
12.30 O: klien tampak tenang dan rileks
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
- Mobilisasi secara teratur
1,2 Sabtu, 9 februari 2019 S: klien mengatakan nyeri berkurang Ike
O: klien tampak tenang, dengan slaka nyeri 4
07.00 A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
- Mobilisasi secara teratur