A.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Minggu tanggal 14 Juli 2019 jam 11.05 di ruang Cempaka II di
Rumah Sakit dr.Loekmono Hadi Kudus secara alloanamnesa dan autoanamnesa
1. Identitas
i. Identitas klien
Nama :Tn. M
Umur :17 thn
Alamat : Gabus pejaten 04/03 jati kudus
Agama : Islam
Pendidikan : Pelajar
Pekerjaan :-
Tanggal masuk : 11 Juli 2019 / 23.40
No.Register : 810.824
Dx.masuk : GEA, Febris
ii. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.F
Umur : 31 thn
Alamat : Gabus pejaten 04/03 jati kudus
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan :-
Hub.dengn klien : kakak

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan diare 5xsehari disertai BAK
b. Riwayat kesehatan sekarang
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluhkan diare selama satu bulan dan panas
naik turun. Tanggal 11 juli 2019 jam 11.00 pasien masuk melalui IGD diinfus dan diberi
obat dan dilakukan pemeriksaan TTV dengan hasil TD :130/80 mmHg N :88x/menit S :
39°C RR :20x/menit dan didiagnosa dokter yaitu obs GEA (Gastroenteritis) dan Febris.
Jam 16.00 pasien dipindahkan di ruang cempaka II untuk mendapatkan perawatan lebih
lanjut
 c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien tidak memilik riwayat penyakit dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan saat
dirumah dan tidak memiliki alergi obat atau makanan
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa dari keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit sama

3. Pengkajian fungsional Virginia Henderson

a. Kebutuhan bernapas dengan normal
Sebelum sakit :pasien tidak pernah mengalami sesak napas dan irama jantung teratur
Saaat sakit :pasien tidak mengeluhkan sesak napas dan tidak menggunakan alat
bantu pernapasan
b. Kebutuhan nutris adekuat
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan banyak dengan porsi 1 piring penuh (nasi
dan lauk) dan minum air putih sebanyak 1500cc/hari
Saat sakit :pasien makan habis 5 sendok makan 3xsehari dan minum air putih
2500cc/hari 1 gelas the dan 1 gelas susu
c. Pola eliminasi
Seblum sakit :pasien mengatkan BAB lancar 1xsehari pada pagi hari, dengan konsisten
padat,tidak berlendir dan tidak berdarah dan BAK 3xsehari 300cc/hari
Saat sakit :pasien mengatakan BAB 5xsehari dengan konsisten cair berwarna kuni
mateng disertai dengan BAK 5xsehari 700cc/hari
d. Kebutuhan keseimbangan gerak
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat beraktivitas tanpa ada gangguan dan tanpa
bantuan keluarga atau orang lain
Saat sakit :pasien dapat melakukan aktivitas tetapi dengan bantuan keluarga
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit :pasien mengatakan dapat tidur nyenyak 6-7 jam/hari
Saat sakit :pasien tidur 5jam/hari karena sering terbangun karena diare
f. Kebutuhan mempertahankan temperature tubuh
Sebelum sakit :pasien mengatakan jika cuaca panas pasien menggunakan baju tipis dan
jika cuaca dingin pasien menggunakan baju yang tebal
Saat sakit :jika cuaca panas pasien meminta untuk dikipassin oleh keluarga dan jika
cuaca dingin pasien mnggunakan selimut untuk menghangatkan tubuh
g. Kebutuhan personal Hygien
 Sebelum sakit :pasien dapat mandi. Gosok gigi dengan mandiri
Saat sakit :pasien belum pernah mandi selama diRS hanya disibin menggunakan
handuk kecil dan air hangat
h. Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit :pasien berkomunikasi dengn bahasa jawa, tidak menutup diri dari sekitar
dan keluarga serta mampu memahami orang lain
Saat sakit :pasien hanya berkomunikasi dengan keluarga dan sanak saudara yang
berkunjung
i. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit :pasien geragama islam dan dapat beribadah sholat 5 waktu dan
gangguan
Saat sakit :pasien dapat sholat diatas tempat tidur
j. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit :pasien dapat memilih pakaian sendiri sesuai dengan selera
Saat sakit :pasien dapat memilih pakaian sendiri tetapi dibantu dngan keluarga
k. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit :pasien merasa aman dan nyaman ketika berkumpul dengan keluarga dan
teman derdekat
Saat sakit :pasien mengatakan tidak nyaman berada di Rumah sakit dan ingin
segera pulang
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit :pasien belum dapat bekerja, tetapi dapat melakukan pekerjaan rumah
dengan baik
Saat sakit :pasanien tidak dapat melakukan pekerjaan rumah dengan baik
m. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit :untuk menghilangkan kebosanan pasien memilih pergi jalan-jalan
bersama teman atau berkumpul dengan keluarga
Saat sakit :pasien memilih mengobrol dengan keluarga

n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit :pasien mengatakan belum tau tentang penyakitnya dan tidak
mengkonsumsi obat-obattan
 Saat sakit :pasien mengetahui penyakitnya dan rutin meminum obat dari resep
dokter

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
i. Penampilan :lemah
ii. Kesadaran :composmentis
GCS :15 (E :4 V :5 M :6)
b. Tanda-tanda vital
i. TD :96/64 mmHg
ii. N :76/menit
iii. S :36°c
iv. RR :20x/menit
c. Pemeriksaan antropometri
i. Berat badan (BB) :48kg
ii. Tinggi badan (TB) :162cm
d. Kepala
i. Bentuk kepala :simetris dan tidak ada luka
ii. Rambut dan kulit rambut :rambut berwarna hitam pendek,lurus, tebal dan
kulit kepala bersih
iii. Mata :konjungtiva tidak anemis, seklera ikterik dan
bereaksi terhadap cahaya
iv. Hidung :simetris dan tidak terpasang O2
v. Telinga :simetris, dapat merespon pendengaran dengan
baik dan tidak terpasang alat bantu
vi. Mulut :bibir lembab berwarna merah muda dan tidak
ada pendarahan di gusi
vii. Leher :tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran
getah bening

e. Dada/thorax
1. Paru-paru
Inspeksi :pengembangan paru kiri dan kanan sama/simetris
 Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi :bunyi sonor
Auskultasi :bunyi vesikuler tidak ada hambatan
2. Jantung
Inspeksi :ictus cordis tampak simetris
Palpasi :ictus cordis terletak di garis midklavikula sinistra intercosta V
Perkusi :suara redup
Auskutasi : bunyi jantung s1 dan s2 reguler
f. Abdomen
Inspeksi :bentuk simestris, tidak ada hambatan
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi :tympani kuadran 1,2,3,4
Auskultasi :bising usus 35x/menit
g. Genito urinari : bersih, tidak terpasang kateter
h. Anus :tidak ada benjolan
i. Ekstremitas : kekuatan otot
Superior :kekuatan otot 5 pada kedua tangan, ditandai dengan mampu
menggenggam kuat, dapt digerakan dengan baik dan tidak ada kelainan
bawaan
Inferior :kukuatan otot 5 pada kedua kaki,ditandai dengan mampu bergerak
secara bebas dan tidak ada kelaianan bawaan
j. Kuku dan kulit :warna kulit sawo matang dan tidak kering, kuku panjang, berwarna
putih bersih

I. DATA PENUNJANG
Nama pasien :Tn.M
No.RM :810.824
Tanggal/jam : 11 juli 2019/13:31

Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil pemeriksaan

Hemoglobin L.13.4 g/Dl 14.0-18.0
Kritrosit 5.09 jt/ul 4.5-5.9
Hematokrit 40.1 ٪ 40-52
Trombosit 191 10^3/ul 150-400
Lekosit 5.4 10^3/ul 4.0-12.0
Nefrosit L.48.3 ٪ 50-70
Limfosit H.47.6 ٪ 25-40
Monosit 3.9 ٪ 2-8
Eosinofil L.0.0 ٪ 2-4
Basofil 0.2 ٪ 0-1
MCH L.26.3 pg 27.0-31.0
MCHC 33.4 g/dl 33.0-37.0
MCV L.78.8 fL 79.0-99.0
RDW 12.9 ٪ 10.0-15.0
MPV 10.2 fL 6.5-11.0
PDW 11.6 fL 10.0-18.0
Elektrolit

Calcium L.1.85 Mmol/L 2.02-2.60

Kalium 4.1 Mmol/L 3.6-5.5
Natrium L.127 Mmol/L 135-155
Klorida 97 Mmol/L 75-108
Magnesium L.0.7 Mmol/L 0.8-1.0
Sero Imunologi

S typhi O (+) 1/160 Negatif

S typhi H (+) 1/160 Negatif
S paratyphi AH (+) 1/80 Negatif
S paratyphi BH (+) 1/80 Negatif
HB SAG rapid Negatif Negatif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
 Program therapy

No Nama obat Rute Dosis Rasional

1. Paracetamol Oral 3x500mg -meredakan rasa sakit dan demam

2. Inj. Ranitidine IV 2x50mg -mengurangi produksi asam

lambung,mengurangi rasa nyeri pada
lambung dan mengatasi masalah
lambung lainnya
3. Inj. Cefotaxime IV 2X1.0g -mengobati berbagai macam infeksi
bakteri

4. New diatabs Oral 3x600mg -mengatasi diare akibat penyakit

divertikular

II. ANALISA DATA

No Hari/tanggal Data focus Problem Etiologi TTD

1. Minggu, 14 juli Ds: pasien mengatakan Gangguan Output
2019 BAB cair 5xsehari keseimbangan berlebih
disertai dengan BAK cairan dan
700cc/hari elektrolit
Do: Pasien tampak
lemas, pasien tampak
pucat
TTV :
-TD :96/64 mmHg
-N :76/menit
-S :36°C
-RR :20x/menit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Dx.keperawatan Tanggal teratasi TTD

 1. Minggu, 14 Resiko Ketidak seimbangan elektrolit Senin, 15 juli
juli 2019 (00195) 2019

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO.DP Hari/tangga Tujuan NOC NIC EB/EBN TTD

Intervensi Intervensi
l
Mayor disarankan
Minggu, 14 Setelah Manajemen -kaji input dan -agar
juli 2019 dilakukan elektrolit output pasien keseimbangan
tindakan dan cairan -monitor TTV cairan dan
keperawatan -motivasi elektrolit
selama pasien untuk pasien dapat
2x24jam minum terpenuhi
diharapkan: 2500cc/hari
-input dan -kaji tanda-
output tanda dehidrasi
seimbang
Do :- minum
2500cc/hari
-makan
3xsehari
porsi 1
piring nasi
dan lauk
-BAK
3xsehari
400cc/hari
-BAB
1xsehari
dengan
konsisten
lembek,
tidak
berlendir dan
 tidak
berdarah

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal/ja Tindakan Respon hasil TTD

m
1. Minggu, 14 juli -mengkaji tanda-tanda Ds : pasien mengatakan diare
2019 dehidrasi pasien 5xsehari
11.05 Do :
-pasien tampak lemas
-kesadaran composmentis
-turgor kulit jelek
- BAB cair 5xsehari diseratai
dengn BAK 700cc/hari

2. 12.30 -memonitor TTV Ds :pasien mengatakan

bersedia

Do :
-TD :96/64 mmHg
-N :76/menit
-S :36°C
-RR :20x/menit
3. 12.45 -memotivasi pasien untuk Ds :pasien mengatakan
minum 2500cc/hari bersedia
Do : pasien Nampak
mendengarkan dengan baik
4. Senin, 15 juli -mengkaji tanda-tanda Ds :pasien mengatakan BAB
2019 dehidrasi berkurang dari sebelumnya
10.20 Do :
-pasien Nampak lemas
-pasien tidak nampka pucat
-BAB 3x/sehari dan BAK
3xsehari 400cc/hari
 5. 11.45 -memonitor TTV Ds:pasien mengatakan
bersedia
Do :
-TD : 94/60 mmHg
-N :74x/menit
-S :36,2°C
RR :20x/menit
6. 13.05 -memotivasi pasien untuk Ds :pasien mengatakan
minum 2500cc/hari bersedia
Do :
-pasien Nampak
mendengarkan dengan baik
-pasien minum 2000cc/hari
-pasien makan habis ½ porsi
RS

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal/jam Evaluasi TTD

1. Senin, 15 juli 2019 S :pasien mengatakan masih BAB cair namun
12.45 tidak berlebihan seperti sebelumnya
O :-pasien Nampak lemas
-minum 2000cc/hari
-makan 3xsehari habis ½ porsi RS
-BAK 3xsehari 400cc/hari
-BAB 3xsehari konsisten cair
TTV :
- TD : 94/60 mmHg
N :74x/menit
S :36,2°C
RR :20x/menit
A :masalah teratasi sebagian
P :intervensi dihentikan