LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR MANUSIA

DENGAN PRIORITAS MASALAH MOBILITAS FISIK
PADA Tn. B DI RUANG LAVENDER
RSUD SULTAN FATAH

OLEH :

1. ANISA ULFATIN N (2204008)

2. AZHARUN NUR (2204013)
3. DIAN MA’RIFATUL M (2204019)
4. EGA DWI ANGGRAINI (2204024)
5. EKA HARYANTI (2204025)
6. IRMA OKTAVIA A (2204037)
7. KHOFIFAH NUR AINI (2204038)
8. NURUS SOBIKHATUL L (2204055)

PRAKTIK KLINIK ILMU KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS AN NUUR

PURWODADI

2022/2023
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR MANUSIA DENGAN PRIORITAS
MASALAH MOBILITAS FISIK

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan hari Sabtu tanggal 14 Januari 2023 jam 07.00 WIB di
RSUD Sultan Fatah Demak Ruang Lavender secara alloanamnesa dan
autoanamnesa.
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama: Tn. B
Umur : 67 tahun
Alamat :sidokumpul, 006/003. Guntur, Demak Jawa Tengah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal Masuk : 26 Agustus 2021
No. Register : RGxxxxxxx
Dx. Masuk : Hemiparese dextra dd SNH
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 39 tahun
Alamat : sidokumpul, 006/003. Guntur, Demak Jawa Tengah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hub. dgn klien : Istri
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan.

2
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 10 januari 2023 dengan keluhan
kelemahan anggota gerak sebelah kanan sejak sore mulai jam 18.00,
badan pasien lemas, tangan kanan bengkak setelah kebentur meja.
Kemudian didapatkan hasil ttv TD: 155/93, HR: 97x/m, Rr:20x/m, Sp02;
97% S:36,4. Pasien terpasang infus Nacl ditangan sebelah kiri. Pasien
juga terpasang selang kateter, selama di IGD pasien mendapatkan
perawatan RL 20tpm dan injeksi OMZ 1ampul. Sebelum pasien
dinyatakan rawat inap pasien dilakukan swab antigen yang didapatkan
hasil Negatif. Kemudian pasien dipindahkan keruang rawat inap
Lavender untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif.
1) Saat diruang lavender pasien datang dengan keadaan umum lemas dan
tangan kanan tidak dapat di gerakkan dengan TD : 167/95 mmHg, RR:
24x/menit, nadi: 105x/menit Suhu: 36,7 C dan BB: 60kg. lalu pada
hari sabtu 14 januari 2023 dilakukan pengkajian di dapatkan hasil
pengkajian yaitu keadaan umum pasien lemas anggota gerak kanan
awalnya tidak dapat digerakkan namun sudah dapat dapat digerakan
namun anggota gerak sebelah kiri tidak dapat digerakan dengan
keuatan otot atas 3 dan anggota tubuh bawah 2 dan pasien nampak
terpasang DC. Pasien tidak dapat berbicara dengan jelas dikarenakan
pasien mengalami pelo. Pengkajian TTV pasien saat didapatkan yaitu
TD: 155/93, RR: 20x/menit, Nadi: 97 x/menit, Suhu: 36,5 ºC, Sp02:
98%.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengalami stroke namun sudah 6 bulan tidak pernah kontrol.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
degenerative/ keturunan
3. Pengkajian Pola Fungsional menurut (Virginia Henderson)
a. kebutuhan bernafas dengan normal

3
 Sebelum sakit : istri klien mengatakan klien tidak ada gangguan bernafas
sebelum sakit
Selama sakit :istri klien mengatakan selama sakit suaminya di rawat di
rsud sultan fatah
b. Kebutuhan nutrisi adekuat
Sebelum sakit : istri klien mengatakan klien makan 3 kali sehari dengan
porsi normal, minum kurang lebih 5 gelas dan tidak ada gangguan
dengan makan dan minum
Selama sakit : istri klien mengatakan pola makan dan minum klien
menurun
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : istri klien mengatakan 1-2 kali sehari, feses lunak dan
kekuningan
Selama sakit : istri klien mengatakan baru Bab 1 kali selama sakit, feses
lunak berbau khas dan berwarna hitam
d. Kebutuhan keseimbangan gerak
Sebelum sakit : istri klien mengatakan klien dapat beraktivitas seperti
biasanya dan tidak ada cacat fisik
Selama sakit : klien hanya terbaring ditempat tidur
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : istri klien mengatakan klien dapat tidur dengan nyaman
dan waktu istirahat terpenuhi
Selama sakit : istri klien mengatakan klien dapat tidur seperti biasa meski
kurang nyenyak dan nyaman
f. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh
Sebelum sakit : istri klien mengatakan klien dapat memakai baju sendiri
dan selimut saat kedinginan pada saat malam hari
Selama sakit : klien dibantu oleh keluarga saat memakai baju dan
selimutaan saat kedinginan
g. Kebutuhan personal hygine

4
 Sebelum sakit : istri klien mengatakan klien dapat mandi 2 kali sehara,
gosok gigi dan kramas sendiri tanpa bantuan
Selama sakit : istri klien hanya disibin saja 1x sehari di bantu oleh
keluarga karena tidak dapat menggerakan anggota gerak badannya
h. Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit : istri klien mengatakan, klien dapat berkomunikasi baik
dengan keluarga dan orang lain
Selama sakit : istri klien mengatakan, klien bicaranya pello dan tidak
jelas saat bicara dengan keluarga dan orang lain
i. Kebutuhan sepiritual
Sebelum sakit : pasien sering beribadah ke masjid dan melakukan ibadah
sholat 5 kali secara lancar
Selama sakit : pasien beribadah di tempat tidur dengan dibantu oleh
keluarga.
j. Kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian
Sebelum sakit : sebelum sakit klien dapat memilih pakaian dan
memakainya sendiri, biasanya 2 kali sehari ganti baju
Selama sakit : saat sakit klien berpakaian dibantu oleh keluarganya
k. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : istri klien mengatakan klien merasa nyaman dan aman
saat berkumpul dan beraktivitas sebelum sakit
Selama sakit : klien hanya terbaring di atas tempat tidur saja
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : istri klien mengatakan klien dapat bekerja mencari
nafkah sebelum sakit
Selama sakit : klien hanya terbaring di tempat tidur dan tidak bisa kekerja
m. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit : istri klien mengatakan klien suka menonton tv dan
berbicara dengan orang lain untuk menghilangkan kejenuhan
Selama sakit : klien hanya terbaring di atas tempat tidur
n. Kebutuhan belajar

5
 Sebelum sakit : istri klien mengatakan klien suka bertanya kepada orang
lain bila tidak mengerti
Selama sakit : klien hanya bisa terbaring di atas tempat tidur dan dibantu
keluarganya dan orang lain
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Penampilan Umum : Klien terlihat tidak nyaman
2) Tingkat Kesadaran
a) Kualitatif: Composmentis
b) Kuantitatif: Eyes (E): 4
Motorik (M):5
Verbal (V): 6
b. Tanda-tanda Vital
2) Tekanan Darah : 155/93
3) Respiratory Rate : 20x/menit
4) Nadi : 97 x/menit
5) Temperature : 36,5 ºC
6) Sp02 : 98%
c. Pemeriksaan Antropometri
1) Tinggi badan : 167cm
2) Berat badan : 60kg
3) Indeks Masa Tubuh (IMT) : BB / TB = 60/1,6=35,9
4) IMT : 35,9 obesitas
d. Kepala
1) Bentuk Kepala : Simetris
2) Rambut dan Kulit Kepala : Rambut kepala bersih, tidak ada lesi,
rambut hitam kecoklatan.
3) Mata : konjungtiva tidak anemis, mata simtris, sklera tidak ikterik dan
reflek pupil terhadap cahaya normal.
4) Hidung : Simetris, tidak adaa tumpukan serumen, tidak terpasang O2

6
 5) Mulut : Keadaan lidah lembab, gigi tidak ada lesi tonsil tidak
membesar, bibir nampak pelo.
6) Leher : Tidak ada pembengkakan atau pembesaran kelenjar tiroid
7) Telinga : Bentuk simetris, pendengaran normal, tidak ada tumpukan
serumen
e. Dada dan Thorax
1) Paru-paru
Inspeksi : Bentuk Simetris, tidak ada retraksi intercostal
Palpasi : Terdapat odem
Perkusi : Bunyi Sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi nafas vesikuler dan tidak ada
bunyi tambahan
2) Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tampak pada IC ke-5
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS ke 5
Perkusi : Bunyi pekak
Auskultasi : Bunyi Timpani
f. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus 15x/menit
g. Genetalia Urinaria
Terpasang kateter
h. Anus
Tidak ada benjolan pada anus
i. Ekstremitas
1) Superior : Tangan kiri bebas bergerak, akral hangat, tidak ada lesi,
tidak ada oedema, terpasang infusTangan sebelah kanan tidak bisa
digerakan

7
 2) Inferior : kaki kanan, tidak bebas bergerak, tidak ada oedema dan
varises
3) Kekuatan otot : 3 5
2 5
j. Integumen
Kuku : warna normal, tidak terlalu panjang dan nampak kotor
Kulit : warna kulit sawo matang, turgor baik dan tidak ada lesi
k. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan penunjang dilakukan pada hari selasa 10 januari 2023 pukul
10.00 WIB

Pemeriksaa Hasil Nilai Rujukan Satuan

n
Hemoglobin 14.1 13.0-18.0 Gr/dl
Leukosit 11.64 3.8-10.6 mm³
Eritrosit 4.77 4,5-5,5 Juta mm³
Glukosa 202 70-115 Mg/dL
sewaktu
Glukosa 131,15 70-105 Mg/dL
puasa
Trombosit 169 150.000- mm³
450.000
Ht 40.6 42.0-50.0 %
Eusinofil 3 1-3 %
Basofil 0 0-1 %
Glukosa 2 129 70-115 Mg/dL
jam pp
Kolestrol 232,14 ≤ 200 Mg/dL
Limfosit 20 20-40 %
Monosit 5 2-8 %

8
l. Program Therapy

Jenis obat Dosis obat Cara Indikasi

pemberian
obat
Inj. citicoline 1 ampul IV Obat untuk
mengatasi
memori atau
perilaku yang
disebabkan oleh
penuaan stroke
atau cidera kepala
Inj. Ranitidine 50 mg IV Obat untuk
mengatasi mual
dan muntah
Inj. Omeprazole 1 ampul IV Obat untuk
mengatasi asam
lambung
Inj. Cetorolac 1 ampul exstra IV Obat untuk
meredakan nyeri
sedang hingga
berat
Infus RL 20 tpm IV Cairan untuk
memenuhi
kebutuhan cairan
tubuh
Infus NACL 20 tpm IV Obat untuk
mengatasi
dehidrasi, isotonic

9
 dan ekstraseluler

B. Analisa Data

No Hari/Tanggal Data Fokus Diagnosa TTD

Keperawatan
1. Sabtu, 14 DS : istri pasien Gangguan
Januari 2023 mengatakan anggota mobilitas fisik
badan seselah kanan (D.0054)
tidak bisa digerakkan,
aktivitas sehari-hari
dibantu oleh orang
lain
DO : pasien tampak
lemah terbaring diatas
tempat tidur, lemah
TD : 155/103 mmhg
RR : 20 x/menit
S : 36,4 ̊ C
N : 97 x/menit
Spo 2 : 97%
GDS : 128 mg/dL
2. Sabtu, 14 DS : istri pasien Devisit
Januari 2023 mengatakan pasien perawatan diri
belum mandi selama (D.0109)
sakit, dilakukan sibin
1 kali
DO : Pasien tampak
terpasang kateter,
badan pasien teraba
lengket, kuku pasien

10
 nampak kotor dan
tidak terlalu panjang.
3. Sabtu, 14 DS : istri pasien Gangguan
Januari 2023 mengatakan pasien komunikasi
tidak bisa bicara verbal
dengan jelas (D.0119)
DO : pasien
berbicara pollow dan
tidak jelas

C. Diagnosa Keperawatan (Prioritas Masalah)

No Hari/Tanggal Dx Keperawatan (DP) TTD

1. Sabtu, 14 Januari 2023 Gangguan mobilitas fisik
(D.0054)
2. Sabtu, 14 Januari 2023 Devisit perawatan diri
(D.0109)
3. Sabtu, 14 Januari 2023 Gangguan komunikasi verbal
(D.0119)

D. Perencanaan/Intervensi Keperawatan

No Hari/ Tujuan/Kriteria
Intervensi (SIKI) TTD
DP Tanggal (SLKI)
1. Sabtu, 14 Luaran Utama : mobilitas Intervensi Utama :
Januari fisik dukungan ambulansi
2023 Setelah dilakukan (l.06171)
tindakan selama 3 X 24 Observasi :
jam diharapkan mobilitas a. Identifikasi
fisik (D.0054)meningkat adanya nyeri atau

11
dengan kriteria hasil : keluhan fisik
1. Pergerakan lainnya
ekstremitas b. Identifikasi
meningkat toleransi fisik
2. Kekuatan otot melakukan
meningkat ambulasi
3. Rentang gerak c. Monitor keadaan
(ROM) meningkat umum selama
4. Kaku sendi melakukan
menurun ambulasi
5. Kelemahan fisik Terapeutik :
menurun a. Fasilitasi
aktivitas
ambulasi dengan
alat bantu (mis.
Tongkat, kruk)
b. Fasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik,
jika perlu
c. Libatkan
keluarga untuk
membantu pasien
dalam
meningkatkan
ambulasi
Edukasi :
a. Jelaskan tujuan
dan prosedur
ambulasi
b. Anjurkan

12
 melakukan
ambulasi dini
c. Ajarkan ambulasi
sederhana yang
harus di lakukan
(mis. Berjalan
dari tempat tidur
ke kursi roda,
berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)
2. Sabtu, 14 Luaran Utama : perawatan Intervensi Utama :
Januari diri (L.11103) Dukungan perawatan
2023 Setelah dilakukan diri (I.11348)
tindakan selama 3 X 24 Observasi
jam diharapkan devisit 1. Monitor tingkat
perawatan diri (D.0109) kemandirian
meningkat dengan kriteria 2. Identifikasi
hasil : kebutuhan alat
1. Kemampuan bantu kebersihan
mandi meningkat diri, berpakaian,
2. Kemampuan berhias, dan
mengenakan makan
pakaian meningkat Terapeutik
3. Kemampuan 1. Sediakan
makan meningkat lingkungan yang
4. Kemampuan ke terapeutik ( mis:
toilet meningkat suasana rileks,
5. Minat melakukan privasi)

13
 perawata diri 2. Siapkan
meningkat keperluan pribadi
(mis: sikat gigi,
sabun mandi)
3. Dampingi dalam
melakukan
perawatan diri
sampai mandiri
4. Fasilitasi
kemandirian,
bantu jika tidak
mampu
melakukan
perawatan diri
5. Jadwalkan
rutinitas
perawatan diri
Edukasi
1. Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai
kemampuan

3. Sabtu, 14 Luaran Utama : Intervensi utama

Januari komunikasi verbal Promosi komunikasi
2023 (L.13118) defisit bicara
Setelah dilakukan (I.134992)
tindakan selama 3 X 24 Observasi
jam diharapkan gangguan 1. Monitor

14
komunikasi verbal frustasi, marah,
meningkat depresi, atau hal
(D.0119)meningkat lain yang
dengan kriteria hasil : mengganggu
1. Kemampuan bicara
berbicara 2. Identifikasi
meningkat perilaku
2. Kemampuan emosional dan
mendengar fisik sebagai
meningkat bentuk
3. Kesesuaian komunikasi
ekspresi Terapeutik
meningkat 1. Gunakan
4. Respon prilaku metode
membaik komunikasi
5. Pemahaman alternatif(mis:
komunikasi menulis, mata
meningkat berkedip,
isyarat tangan)
2. Berikan
dukungan
psikologis
3. Ulangi apa
yang
disampaikan
pasien
4. Gunakan juru
bicara
Edukasi
1. Anjurkan
berbicara

15
 perlahan
2. Ajarkan pasien
dan keluarga
proses kognitif
dengan
kemampuan
berbicara

E. Implementasi

No
Hari/Tanggal/Jam Tindakan Respon Hasil TTD
DP
Sabtu, 14 Januari Mengkaji DS : istri klien
2023 pasien, keluhan mengatakan pasien
pasien tidak bisa
mengerakan anggota
gerak sebelah
kanan, badan lemas,
mual muntah, tidak
nafsu makan,
pusing,
DO : pasien tampak
lemas, didapatkan
hasil
Monitor ttv DS : istri pasien
mengatakan
bersedia di
lalakukan ttv
DO : pasien
dilakukan ttv

16
 dengan hasil
TD : 155/93
RR : 20x/menit
N : 97 x/menit
S : 36,5 ºC
Sp02 : 98%
Berikan terapi DS : istri klien
sesuai program mengatakan
infus RL 20 Tpm bersedia diperi
terapi infus RL
DO : klien
mendapatkan terapi
infus RL
Memberikan DS : istri pasien
Terapi obat mengatakan pasien
injeksi. bersedia diberikan
Citicoline 1 terapi obat injeksi.
ampul, injeksi. Citicoline 1 ampul,
Ranitidine 50 injeksi. Ranitidine
mg, injksi. 50 mg, injksi.
Omeprazole 1 Omeprazole 1
ampul, injeksi. ampul, injeksi.
Cetorolac 1 Cetorolac 1 ampul
ampul DO : pasien
menerima terapi
obat injeksi.
Citicoline 1 ampul,
injeksi. Ranitidine
50 mg, injksi.
Omeprazole 1
ampul, injeksi.

17
 Cetorolac 1 ampul
Pemberian alih DS : istri pasien
tirah baring mengatakan pasien
setiap 2 jam bersedia diberikan
sekali tindakan tirah
baring
DO : pasien telah
dilakukan tirah
baring
Anamnesa DS : istri pasien
keluarga pasien mengatakan terkait
terkait kondisi kondisi pasien
pasien DO : Kondisi pasien
dapat diidentifikasi,
pasien terlihat lemas
terbaring di atas
tempat tidur,
Monitor ttv DS : istri pasien
mengatakan
bersedia di
lalakukan ttv
DO : pasien
dilakukan ttv
dengan hasil
TD : mmHg
RR : x/menit
N : x/menit
S : ºC
Sp02 : %
Berikan terapi DS : istri pasien
sesuai program mengatakan psien

18
infus RL 20 Tpm bersedia diberikan
dan infus NACL terapi sesuai
20 Tpm program infus RL
20 Tpm dan infus
NACL 20 Tpm
DO : pasien
menerima terapi
sesuai program
infus RL 20 Tpm
dan infus NACL 20
Tpm
Monitor ttv DS : istri pasien
mengatakan
bersedia di
lalakukan ttv
DO : pasien
dilakukan ttv
dengan hasil
TD : mmHg
RR : x/menit
N : x/menit
S : ºC
Sp02 : %
Visit dokter
Kaji kemampuan DS : istri pasien
ber komunikasi mengatakan pasien
bersedia dikaji
DO : paien terlihat
susah mengucapkan
kata kata yang

19
 diperintah
Berikan latihan DS : Istri klien
gerak mengatakan
bersedia untyk
dilakukan
DO : Pasien terlihat
bisa menggerakan
tangan dengan
sedikit- sedikit
Berikan latihan DS : Istri klien
kebersihan diri mengatakan
bersedia untuk
dilakukan
DO : Pasien bisa
melakukan menyisir
rambutnya tetapi
dengan pelan- pelan
Berikan terapi DS : Istri klien
obat ranitidine menatakan bersedia
DO : Pasien
menerima terapi
pemberian injeksi
ranitidine 50 mg
Monitor ttv DS : Istri pasien
mengatakan
bersedia untuk
dilakukan ttv
DO ; Pasien
dilakukan ttv
dengan hasil

20
 TD : mmHg
RR : x/menit
N : x/menit
S : °C
Sp02 : %
Visit Dokter

F. Evaluasi Keperawatan

Hari/ Tanggal/Jam Evaluasi TTD

S : Istri klien mengatakan bahwa bahwa pasien

masih mengalami gangguan mobilitas fisik
O : Pasien tampak belum bisa sepenuhnya untuk
melakukan aktivitas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

- Monitor TTV
- Terapi pemberian obat
- Monitor keadaan umum pasien
-
S : Istri klien mengatakan bahwa pasien belum bisa
sepenuhnya untuk melakukan perawatan diri
O : Pasien masih belum mampu melakukan
perawatan diri dengan dirinya masih dibantu
oleh keluarganya

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Monitor TTV

21
 - Terapi pemberian obat
- Monitor keadaan umum pasien
- Monitor perawatan diri
S : Istri klien mengatakan bahwa pasien masih
mengalami gangguan komunikasi verbal

O: Klien masih tampak bicara terbata- bata

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Monitot TTV
- Terapi pemberian obat
- Monitor keadaan umum pasien
- Monitor gangguan komunikasi verbal

22
G. Discharge Planning

No. Reg : Alamat : Suru RT 4 RW 1,

Nama : An.R Kradenan
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat : Kamar No 4
Tanggal MRS : 26 Agustus
2021 Tanggal KRS : 30 Agustus 2021
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Gastroentristik Akut
Diagnosa Keperawatan :
Aturan Diet :
Tetap berikan asupan ASI dan Konsumsi MPASI
Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna, dan efek samping :
- Pamol 3x1/4
- Antasid 3x1/4
- Molagit 3x1/4
- Sycotrim 2x 1 sendok the
- Vitamin B6 2x1/4
- Ctm 3x1/4
- Coulin Pectin 3x1
Zink sr 1x1
Aktivitas dan Istirahat :
- Istirahat yang cukup (6-8 jam/hari)
Berjemur setiap pagi selama 15-30 menit

Tanggal/Tempat Kontrol :
Dipulangkan dari Puskesmas Kradenan 1 dengan keadaan :
 Sembuh
 Pulang Paksa
 Meneruskan dengan obat
 Lari
jalan
 Meninggal
 Pindah ke RS lain
Lain-lain : (Surat Keterangan Istirahat )
Kradenan, 31 Agustus 2021

Pasien/Keluarga Koordinator
Fungsional Ruangan

( ) (
)

23
Mengetahui
Manager Sistem Rawat Inap

( )

24