FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR II

MAHASISWA PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES ABDI NUSANTARA

TAHUN AKADEMIK 2020-2021

Nama : Ulfa Avita

NIM : 200114055

Tempat Praktek : RSUD Kota Bekasi (ruang seruni)

Hari/ Tgl Pengkajian : 13 Januari 2022

LAPORAN KASUS KELOLAAN

1. Identitas Diri Klien

Nama Klien : Ny. E Tanggal masuk RS : 11-01-2022

Tempat/ Tgl Lahir : Bekasi, 11 Agustus 1953 Sumber Informasi : Autoanamnesa

Umur : 68 Tahun Agama :Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah

PendidikanAkhir : SLTA Suku : Betawi

Alamat :Perum jati kramat indah 1 No. RM : 18287261

Diagnosa Medis : TKR 1

2. Alasan Di Rawat

Nyeri lutut kanan sejak 4 tahun yang lalu, nyeri jika lutut ditekuk. Awalnya hanya diobati
dengan minum ramuan saja dan rutin meminum susu tinggi kalsium karena hanya
mengira nyeri karena sudah usia lanjut. Namun 5 bulan belakangan ini nyeri sendinya
bertambah parah sehingga tidak dapat beraktivitas dan berjalan seperti sebelumnya
tepatnya pada tanggal 9 januari 2022 setelah sholat magrib pukul 18.30 nyeri pasien
bertambah, kemudian anak pasien membawanya ke RSUD Kota Bekasi hasil
pemeriksaan diketahui pasien terkena osteoartritis, sehingga pasien harus menjalani
prosedur operasi TKR.

3. Riwayat Kesehatan Masa lalu

a. Penyakit-penyakit terdahulu : Hipertensi

b. Pernah dirawat di Rumah Sakit : Tidak pernah
c. Obat-obatan yang sering digunakan : Tidak ada
d. Tindakan : Tidak ada
e. Alergi : Tidak ada
f. Kecelakaan : Tidak Pernah
g. Imunisasi : Vaksin Sinovac

4. Riwayat KesehatanSaat Ini

a. KeluhanUtama
Pasien mengeluh nyeri pasca prosedur Total Knee Replacement (TKR)

b. Therapi / Obat-obatan
- Ceftriaxone 2gr 2x1
- Meropenem 1 gr 1x1
5. RiwayatKesehatanKeluarga
a. Genogram

Tn. w Ny. E

b. Keterangan
: : Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal
: Pasien

Ayah Ny. E mempunyai riwayat hipertensi. Ny. E mempunyai 3 anak dan sudah
berkeluarga semua.

6. RiwayatPsikososial
a. Psikologi

Pasien mengatakan ingin cepat pulih agar dapat melakukan aktivitas seperti biasanya
 b. Sosial

Ramah dengan orang disekitarnya baik di rumah sakit maupun di lingkungan keluarganya

c. Spiritual

Pasien taat beribadah 5 waktu

7. PolaKebiasaan
a. PolaNutrisi
1. Frekuensimakan : 3x/hari
2. Nafsu makan : kurang baik
3. Porsi makan yang dihabiskan : ½ Porsi
4. Makanan yang tidak disukai :Tidak ada
5. Makanan yang membuat alergi :Tidak ada
6. Makanan pantangan :Tidak ada
7. Makanan diet :Tidak ada
8. Penggunaan obat-obatan sebelummakan :Tidak ada
9. Penggunaan alat bantu :Tidak ada

b. Pola Eliminasi
1. BAK (frekuensi, warna,keluhan, penggunaan alat bantu):
Frekuensi 5-6 kali/hari, warna kuning kemerahan, menggunakan alat bantu kateter,
jumlah urin 1500cc

2. BAB ( frekusnsi, waktu, warna, konsistensi, keluhan, penggunaan laxative)

Normal 1x/hari, frekuensi 10 cc, warna kuning kecoklatan

c. Pola Personal Hygiene

1. Mandi (frekuensi,waktu)
Selama di Rumah Sakit kebutuhan mandi tidak terpenuhi
 2. Cucirambut (frekuensi, waktu)
Selama di Rumah Sakit kebutuhan keramas tidak terpenuhi

3. Oral hygiene (frekuensi,waktu)

Selama di Rumah Sakit kebutuhan oral tidak terpenuhi

d. PolaIstirahatTidur
1. Lama tidur (siang dan malam)
Lama tidur (siang dan malam)
Lama tidur saat di Rumah Sakit:
Siang: 1 jam
Malam: 6 jam

2. Kebiasaan sebelum tidur)

Tidak ada

e. PolaAktivitas dan Latihan

1. Waktu bekerja :-
2. Olah raga :-
3. Jenis olah raga :-
4. Frekuensi olag raga :-
5. Keluhan dalam beraktivitas: -

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

1. Merokok (frekuensi, jumlah, lama pemakaian)
Sebelum dan sesudah dirawat di RS, pasien tidak Merokok

2. Minuman keras / obat terlarang (frekuensi, jumlah, lama pemakaian)

Sebelum dan sesudah dirawat di RS, pasien tidak minum-minuman keras dan tidak
mengkonsumsi obat terlarang.
8. PemeriksaanFisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan Darah : 140/70mmHg
2. Nadi : 82x/menit
3. Pernafasan : 20x/menit
4. Suhu tubuh : 36 derajat C
d. Tinggi dan Berat Badan
1. Berat badan di rumah : 74 Kg
2. Berat badan di RumahS akit : 74 Kg
3. Berat Badan Ideal : 58 Kg
4. Tinggi Badan : 168 cm
e. Inspeksi
1. Rambut : Tidak ada benjolan/tumor , rambut bersih, tidak ada ketombe.
2. Muka : Simetris
3. Mata : Konjungtiva anemis
4. Hidung : Bersih tidak ada pholip
5. Telinga : Tidak ada pembengkakan, pendengaran normal
6. Mulut : Bibir lembab, tidak ada sariawan
7. Gigi : Tidak memakai gigi palsu, warna agak kekuningan
8. Leher : Simetris, tidak ada benjolan atau kelenjar getah bening
9. Dada : Simetris tidak ada pembengkakan
10. Perut : Normal
11. Genitalia : Normal
12. Ekstrimitas atas : Normal
13. Ekstrimitas bawah: Terdapat luka operasi pada bagian lutut kaki kanan
14. Kulit : Normal
15. Kuku : CRT kembali <2 detik
f. Palpasi
1. Leher : Tidak terdapat pembengkakan
 2. Dada : Simetris
3. Abdomen : Normal
4. Tungkai : Tidak ada nyeri tekan
g. Perkusi
1. Perut : Normal
2. Muskuloskeletal : Normal
h. Auskultasi
1. Jantung : Normal
2. Paru-paru : Normal
3. Abdomen : Normal

9. PemeriksaanPenunjang (Tanggal dan Hasil)

Jenis Hasil
No Nilai normal (rujukan)
pemeriksaan (hari/tanggal)
1. Darah Nilai Satuan 12 Januari
lengkap 2022
LED L0-15 : P0 -20 mm/jam -
Hb L 12,4-17,7:11,4-15,1 gr/dl 11,7
Leucosit 4.000-11.000 ul 6.200
Diff 1-3/0-1/2-4/45-65/30-45/2-6 - -/-/-/57/35/8
PCV L38-42:P 40-47 % 35.9
Trombosit 150.000-450.000 ul 260.000
Eritrosit 4,5-5,5:P 4,0-5,0 juta/ul 4.43
MCV 80-100 fl 81.1
MCH 26-36 gr/dl 26.4
MCHC 32-37 gr/dl 33.6
RDW 12-15 % 13.5
2. BT 1-3 mnt 2’.00’’
3. CT 9-12 mnt 10.00’’
4. BSS 70-140 mg/dl 110.0

II.Ringkasan Riwayat Keperawatan

Nyeri lutut kanan sejak 4 tahun yang lalu, nyeri jika lutut ditekuk. Awalnya hanya diobati
dengan minum ramuan saja dan rutin meminum susu tinggi kalsium karena hanya
mengira nyeri karena sudah usia lanjut. Namun 5 bulan belakangan ini nyeri sendinya
bertambah parah sehingga tidak dapat beraktivitas dan berjalan seperti sebelumnya
tepatnya pada tanggal 9 januari 2022 setelah sholat magrib pukul 18.30 nyeri pasien
bertambah, saat pasien sedang duduk disebelah tokonya ada bidan yang menanyakan
penyakitnya dan menyarankannya periksa ke RSUD Kota Bekasi. Ketika pasien meminta
antar anaknya , anaknya tidak bisa langsung mengantar karena ada keperluan. Pasien baru
diantar anaknya tanggal 11 januari 2022 dan masuk RSUD Kota Bekasi dibagian IGD
pukul 17.15 pada saat pemeriksaan diketahui pasien terkena osteoartritis, sehingga pasien
harus menjalani prosedur operasi TKR. Setelah itu pada tanggal 11 Januari 2022 pukul
18.30 pasien pindah ke ruang seruni. Pengkajian dilakukan tanggal 13 Januari 2022 pukul
14.10 dengan pasien mengeluh nyeri lutut pada bagian kaki kanan post operasi.
 DATA FOKUS

NAMA PASIEN : Ny. E

NO.REKAM MEDIK : 18287261
RUANG RAWAT : Seruni

No DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1.
- Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien terlihat meringis kesakitan
lutut sebelah kanan setelah operasi - Terdapat luka bekas operasi
- Pasien mengatakan pasien dilutut kkanan pasien
mengatakan sering terbangun - Pasien terlihat lemah
ketika rasa nyeri timbul dikaki - Terdapat lingkaran hitam dibawah
kanannya mata pasien
- Pasien mengatakan skala nyeri 6 - Pasien terlihat hanya berbaring
- Pasien mengatakan hanya tidur 4-5 ditempat tidur
jam per hari - Kekuatan otot
- Pasien mengatakan sakit untuk
5 5
bergerak 3 5
-Pasien mengatakan kesulitan
memiringkan posisi badan
-Pasien mengatakan nyeri jika
menggerakkan kaki kanannya
-Keluarga mengatakan pasien
hanya berada ditempat tidur karena
tidak berjalan setelah operasi TKR
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. E

NO.REKAM MEDIK : 18287261
RUANG RAWAT : Seruni

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Nyeri akut Efusi sendi
-Pasien mengatakan nyeri pada
lutut sebelah kanan setelah Penyempitan rongga
operasi sendi
-Pasien mengatakan pasien
mengatakan sering terbangun
ketika rasa nyeri timbul dikaki Agen cedera fisik
kanannya (pasca TKR)
-Pasien mengatakan skala nyeri 6

Nyeri akut
DO:
-Pasien terlihat meringis kesakitan
-Terdapat luka bekas operasi
dilutut kkanan pasien
2. DS: Gangguan pola tidur Luka post operasi
-Pasien mengatakan hanya tidur
4-5 jam per hari
-Pasien mengatakan sakit untuk Imobilisasi
bergerak

DO: Gangguan pola tidur

-Pasien terlihat lemah
-Terdapat lingkaran hitam
dibawah mata pasien

3. DS: Hambatan mobilitas fisik Kesulitan

-Pasien mengatakan kesulitan memiringkan posisi
memiringkan posisi badan badan
-Pasien mengatakan nyeri jika
menggerakkan kaki kanannya
-Keluarga mengatakan pasien
hanya berada ditempat tidur
karena tidak berjalan setelah Keterbatasan rentang
operasi TKR gerak

DO:
- Pasien terlihat hanya berbaring
ditempat tidur Perubahan sendi
- Kekuatan otot (post operasi TKR)
5 5
3 5

Hambatan mobilitas
fisik
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. E

NO.REKAM MEDIK : 18287261
RUANG RAWAT :Seruni

TGL. TGL. NAMA

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI JELAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisik (pasca TKR) yang ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri pada 12-01-2022 14-01-2022
lutut sebelah kanan setelah operasi,pasien
mengatakan sering terbangun ketika rasa
nyeri timbul dikaki kanannya, pasien
mengatakan skala nyeri 6, pasien terlihat
meringis kesakitan

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan

imobilisasi yang ditandai dengan pasien
mengatakan hanya tidur 4-5 jam per hari,
pasien mengatakan sakit untuk bergerak, 12-01-2022 14-01-2022
pasien terlihat lemah, terlihat lingkaran
hitam dibawah mata pasien

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan perubahan sendi (post operasi 14-01-2022
TKR) yang ditandai dengan pasien
mengatakan kesulitan memiringkan posisi 12-01-2022
badan, pasien mengatakan nyeri jika
menggerakkan kaki kanannya, keluarga
mengatakan pasien hanya berada ditempat
tidur karena tidak berjalan setelah operasi
TKR, pasien terlihat hanya berbaring
ditempat tidur.
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. E

NO.REKAM MEDIK : 18287261
RUANG RAWAT :Seruni

NO DIAGNOSIS
TGL LUARAN DAN KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
13-01- 1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2022 pencedera fisiologis selama 3x 24 jam di harapkan nyeri dapat
berkurang dengan kriteria hasil:
1. Klien melaporkan nyeri yang dialami
sebelumya dari skala 1 (deviasi berat dari
kisaran normal) menjadi 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal)
2. Panjangnya episode nyeri klien sebelumnya
menunjukkan dari skala 1 (deviasi berat dari
kisaran normal) menjadi 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal)
3. Ekspresi nyeri wajah klien yang sebelumnya
menunjukkan skala 1 (deviasi berat) menjadi
4 (deviasi ringan dari kisaran normal).
4. Pola istirahat klien yang sebelumnya
menunjukkan skala 1 (deviasi berat) menjadi
4 (deviasi ringan dari kisaran normal).
5. Klien yang sebelumnya mengerinyit dari
skala 1 (deviasi berat dari kisaran normal)
menjadi 5 (tidak ada deviasi dari kisaran
normal)
2. Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
imobilisasi selama 3x 24 jam di harapkan gangguan pola
tidur dapat berkurang dengan kriteria hasil:
1. Pola tidur pasien yang sebelumnya dari skala
1 (sangat terganganggu) menjadi skala 4
(sedikit terganggu)
2. Kualitas tidur pasien yang sebelumnya dari
skala 1 (sangat terganggu) menjadi skala 4
(sedikit terganggu)
3. Pasien dapat tidur dari awal sampai habis
dimalam hari secara konsisten yang
sebelumnya dari skala 1 (sangat terganggu)
menjadi skala 4 (sedikit terganggu)
4. Pasien menunjukkan perasaan segar setelah
tidur yang sebelumnya dari skala 1 (sangat
terganggu) menjadi skala 4 (sedikit
terganggu)
5. Nyeri yang dialami pasien yang sebelumnya
dari skala 1 (berat) menjadi 4 (ringan)
3. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
fisik b.d perubahan selama 3x 24 jam di harapkan hambatan
sendi (post operasi mobilitas fisik pasien dapat berkurang dengan
TKR) kriteria hasil:
1. Gerakan sendi pasien yang sebelumnya dari
skala 1 (sangat terbatas) menjadi skala 4
(sedikit bergerak bebas)
2. Pergerakan sendi lutut kanan pasien yang
sebelumnya dari skala 1 (deviasi berat dari
kisaran normal) menjadi skala 4 (deviasi
ringan dari skala normal)
3. Pasien dapat berpindah dari satu permukaan
ke permukaan yang lain sambil berbaring
yang dari sebelumnya skala 1 (sangat
terganggu) menjadi skala 4 (sedikit
terganggu)
4. Pasien dapat berjalan yang dari sebelumnya
skala 1 (sangat terganggu) menjadi skala 4
(sedikit terganggu)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Ny. E

NO.REKAM MEDIK : 18287261
DIAGNOSA MEDIK : Seruni

NO DIAGNOSIS INTERVENSI
TGL INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN UTAMA
13- 1. Nyeri akut b.d agen INTERVENSI 1. Observasi tanda-tanda vital
01- pencedera UTAMA: pasien
2022 fisiologis - Manajemen nyeri 2. Gunakan strategi komunikasi
- Pemberian terapeutik untuk mengetahui
analgesik pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri
INTERVENSI
3. Lakukan pengakajian
PENDUKUNG:
komprehensif yang meliputi
- Edukasi
manajemen nyeri lokasi, karakteristik, durasi,
- Pemantauan nyeri frekuensi, kualitas intensitas dan
faktor pencetus nyeri
4. Tentukan akibat dari
pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup klien ( pola tidur
dan nafsu makan)
5. Berikan informasi mengenai
nyeri (penyebab nyeri, lama
nyeri, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
 6. Ajarkan teknik relakasasi pada
pasien
7. Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain dalam pemberian
anal

Gangguan pola INTERVENSI 1. Observasi keadaan umum dan

tidur b.d UTAMA: tanda-tanda vital pasien
imobilisasi -Dukungan tidur 2. Tentukan pola tidur dan aktivitas
-Edukasi pasien
aktivitas/istirahat 3. Sesuaikan lingkungan (misalnya,
cahaya, kebisingan, suhu, kasur,
INTERVENSI dan tempat tidur) untuk
PENDUKUNG: meningkatkan tidur
- Fototerapi gangguan 4. Ajarkan pasien bagaimana
 mood/tidur melakukan relaksasi otot
- Pengaturan posisi autogenik atau bentuk non-
- Terapi relaksasi farmakologi lainnya untuk
memancing tidur
5. Mulai/terapkan langkah-langkah
kenyamanan seperti pijat,
pemberian posisi, dan sentuhan
afektif
6. Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain terkait pemberian
analgesik
Hambatan INTERVENSI Pengaturan posisi
mobilitas fisik b.d UTAMA: 1. Observasi keadaan umum dan
perubahan sendi -Dukungan ambulasi tanda-tanda vital pasien
(post operasi TKR) -Dukungan mobilisasi 2. Tempatkan pasien diatas
matras/tempat tidur
INTERVENSI 3. Berikan matras yang lembut
PENDUKUNG: 4. Jelaskan pada pasien bahwa
- Edukasi latihan fisik badan pasien akan dibalik
- Pencegahan jatuh 5. Dorong pasien untuk terlibat
- Promosi latihan fisik dalam perubahan posisi
- Terapi aktivitas Terapi latihan : Mobilitas Sendi
- Terapi relaksasi otot 1. Tentukan batasan pergerakan
progresif sendi dan efeknya terhadap
fungsi sendi
2. Bantu pasien mendapatkan
posisi tubuh yang optimal
untuk pergerakan sendi pasif
maupun aktif sesuai indikasi
3. Berikan informasi tentang
kemungkinan posisi penyebab
nyeri otot atau sendi
4. Bantu pergerakan sendi yang
ritmitis dan teratur sesuai kadar
nyeri yang bisa ditoleransi,
ketahanan, dan pergerakan
sendi
5. Ajarkan ROM aktif
Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain
 IMPLEMENTASI

NAMA PASIE N :Ny. E

NO.REKAM MEDIK : 18287261

RUANG RAWAT : Seruni

TGL NO. JAM Paraf dan

DX IMPLEMENTASI nama jelas

14-01- 1 09.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital pasien Ulfa Avita

2022 - Melakukan pengakajian komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas intensitas dan faktor pencetus nyeri
- Menentukan akibat dari pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup klien ( pola tidur dan
nafsu makan)
- Memberikan informasi mengenai nyeri
(penyebab nyeri, lama nyeri, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
- Kolaborasi pemberian analgesik
- Menentukan pola tidur dan aktivitas pasien
- Menyesuaikan lingkungan (misalnya, cahaya,
kebisingan, suhu, kasur, dan tempat tidur)
untuk meningkatkan tidur
- Mengajarkan pasien bagaimana melakukan
relaksasi otot autogenik atau bentuk non-
farmakologi lainnya untuk memancing tidur
- Mulai/terapkan langkah-langkah kenyamanan
seperti pijat, pemberian posisi, dan sentuhan
afektif

2. 09.20 - mengobservasi keadaan umum dan tanda Ulfa Avita

tanda vital pasien
- memberikan informasi tentang kemungkinan
 posisi penyebab nyeri otot atau sendi pada
keluarga
- -mengajarkan Rom aktif
- memotivasi pasien untuk dapat berjalan
- Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
dalam penanganan yang boleh digerakkan
dan yang belum boleh digerakkan

3. 10.35 Ulfa Avita

- Mengobservasi keadaan umum dan tanda-
tanda vital pasien
- Menempatkan pasien diatas matras/tempat
tidur
- Memberikan matras yang lembut
- Menjelaskan pada pasien bahwa badan
pasien akan dibalik
- Mendorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
- Membantu pasien mendapatkan posisi tubuh
yang optimal untuk pergerakan sendi pasif
maupun aktif sesuai indikasi
- Memberikan informasi tentang kemungkinan
posisi penyebab nyeri otot atau sendi
- Membantu pergerakan sendi yang ritmitis
dan teratur sesuai kadar nyeri yang bisa
ditoleransi, ketahanan, dan pergerakan sendi
- Mengajarkan ROM aktif
- Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
dalam penanganan yang boleh digerakkan
dan yang belum boleh digerakkan
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Ny. E

NO.REKAM MEDIK : 18287261
RUANG RAWAT : Seruni

TGL NO. JAM EVALUASI KEPERAWATAN Paraf dan

DX nama jelas
14- 1 12.30 S: Pasien mengatakan skala nyeri turun menjadi 5 Ulfa Avita
01- O: Pasien tidak terlihat meringis kesakitan
2022
A: Nyeri akut teratasi sebagian karena skala nyeri
menjadi 5, pasien mampu melaporkan nyeri yang
dialami berkurang

P: Lanjutkan intervensi:
- observasi TTV
- observasi frekuensi , kualitas, durasi, dan faktor
pencetus nyeri
- ajarkan teknik relakasasi pada pasien dan keluarga
- -edukasi keluarga tentang faktor pencetus nyeri

Lanjutkan terapi analgesik

2 13.10 S: Pasien mengatakan sudah bisa memiringkan Ulfa Avita
tubuhnya sendiri

O: Pasien terlihat memiringkan badan ke arah kiri

tanpa bantuan

A:Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian karena

gerakan sendi pasien belum bebas, pergerakan sendi
lutut kanan masih lambat, pasien belum mampu
berjalan

P: Lanjutkan intervensi:
- mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda
vital pasien
- memberikan informasi tentang kemungkinan
posisi penyebab nyeri otot atau sendi pada
 keluarga
- -mengajarkan rom aktif
- -membantu pasien agar dapat duduk secara
mandiri
- memotivasi pasien untuk dapat berjalan
- Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
dalam penanganan yang boleh digerakkan dan
yang belum boleh digerakkan

3 21.30 S: Pasien mengatakan tidurnya lebih nyenyak sekitar 5- Ulfa Avita

6 jam
O: kondisi pasien sudah terlihat membaik namun masih
ada lingkaran hitam dibawah mata

A: Gangguan pola tidur teratasi sebagian karena pola

tidur pasien masih terganggu dari skala 1 (sangat
terganggu) menjadi skala 2 (banyak terganggu), pasien
masih terbangun dimalam hari, kualitas tidur pasien
dari skala 1 (sangat terganggu) menjadi skala 2 (banyak
terganggu), keadaan pasien masih belum terlalu segar
saat bangun tidur

P: Lanjutkan intervensi:
- monitor pola tidur dan catat kondisi fisik dan
psikologis keadaan yang mengganggu tidur
pasien
- Penyesuaian lingkungan untuk meningkatkan
tidur
- mulai terapkan langkah kenyamanan seperti
pijat,
- pemberian posisi, sentuhan afektif
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Ny. E

NO.REKAM MEDIK : 18287261
RUANG RAWAT : Seruni
TGL NO. JAM EVALUASI Paraf dan
DX nama jelas
16-01- 1. 17.09 S: Pasien mengatakan skala nyeri berkurang skala nyeri Ulfa Avita
3
2022
O: TD : 130/80, Nadi : 81x/menit,

A: Klien melaporkan nyeri yang dialami sebelumya dari

skala 1 (deviasi berat dari kisaran normal) menjadi 4
(deviasi ringan dari kisaran normal), Panjangnya
episode nyeri klien sebelumnya menunjukkan dari skala
1 (deviasi berat dari kisaran normal) menjadi 4 (deviasi
ringan dari kisaran normal), Ekspresi nyeri wajah klien
yang sebelumnya menunjukkan skala 1 (deviasi berat)
menjadi 4 (deviasi ringan dari kisaran normal), Pola
istirahat klien yang sebelumnya menunjukkan skala 1
(deviasi berat) menjadi 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal), klien yang sebelumnya mengerinyit dari skala
1 (deviasi berat dari kisaran normal) menjadi 5 (tidak
ada deviasi dari kisaran normal)

P:Hentikan intervensi

2. 18.30 S: Pasien mengatakan kakinya sudah dapat sedikit Ulfa Avita

digerakkan dan tidak nyeri

O: Pasien sudah dapat berdiri sebentar

A: Gerakan sendi pasien yang sebelumnya dari skala 1

(sangat terbatas) menjadi skala 4 (sedikit bergerak
bebas), pergerakan sendi lutut kanan pasien yang
sebelumnya dari skala 1 (deviasi berat dari kisaran
normal) menjadi skala 4 (deviasi ringan dari skala
normal), pasien dapat berpindah dari satu permukaan ke
permukaan yang lain sambil berbaring yang dari
 sebelumnya skala 1 (sangat terganggu) menjadi skala 4
(sedikit terganggu), pasien dapat berjalan yang dari
sebelumnya skala 1 (sangat terganggu) menjadi skala 4
(sedikit terganggu)

P: Hentikan intervensi
5 5

4 5

3. 21.30 S: Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak Ulfa Avita

selama 7 jam

O: kondisi pasien segar dan lingkaran hitam dibawah

mata hilang

A: pola tidur pasien yang sebelumnya dari skala 1

(sangat terganganggu) menjadi skala 4 (sedikit
terganggu), kualitas tidur pasien yang sebelumnya dari
skala 1 (sangat terganggu) menjadi skala 4 (sedikit
terganggu), pasien dapat tidur dari awal sampai habis
dimalam hari secara konsisten yang sebelumnya dari
skala 1 (sangat terganggu) menjadi skala 4 (sedikit
terganggu), pasien menunjukkan perasaan segar setelah
tidur yang sebelumnya dari skala 1 (sangat terganggu)
menjadi skala 4 (sedikit terganggu), nyeri yang dialami
pasien yang sebelumnya dari skala 1 (berat) menjadi 4
(ringan)
P: Hentikan intervensi