BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN (KASUS)

PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Sudah menikah
Tgl masuk RS : 06 April 2019
Diagnosa Medis : Kista Ovarium

2. Keluhan Utama
Nyeri pada perut

3. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien masuk rumah sakit melalui IGD diantar oleh keluarga pada tanggal
06 April 2019 dengan keluhan nyeri pada perut dan menjalar hingga ke
pinggang. Pasien mengatakan nyeri terasa setiap pasien saat menstruasi dan
terkadang ketika tidak menstruasi. Nyeri seperti diremas-remas dengan
skala nyeri 5. Nyeri bertambah saat pasien beraktifitas. Nyeri berkurang saat
pasien beristirahat. Kesadaran klien composmentis GCS: E=4, V=5, M=6.

4. Riwayat Pra-Operatif
Pasien masuk ruang persiapan pada 06 April 2019 pukul 10.00 WIB, telah
terpasang IV Line satu jalur dengan Ringer Laktat 20 tetes per menit. Pasien
telah terpasang gelang identitas pasien. Dilakukan sign in.

9
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat dilakukan pengkajian tanggal 06 April 2019 di ruang persiapan,
pasien mengatakan nyeri pada kepala sebelah kiri. Pasien mengatakan
nyeri pada perut dan menjalar hingga ke pinggang. Pasien mengatakan
nyeri terasa setiap pasien saat menstruasi dan terkadang ketika tidak
menstruasi. Nyeri seperti diremas-remas dengan skala nyeri 5. Nyeri
bertambah saat pasien beraktifitas. Nyeri berkurang saat pasien
beristirahat. Kesadaran klien composmentis GCS: E=4, V=5, M=6.

2. Pengkajian psikososial
a. Konsep diri
Pasien mengatakan sabar dengan keadaannya saat ini pasien
menyerahkan seluruhnya kepada yang maha kuasa.
b. Kognitif
Pasien mengatakan sudah memahami tentang penyakit dan
prosedur tindakah operesi yang akan dilakukan yang telah
dijelaskan oleh perawat dan dokter.
c. Behavior
Pasien tampak merintih kesakitan sambil memegangi bagian
perut.
d. Mekanisme koping
Pasien mengatakan berserah diri dan berdoa pada Allah SWT.
e. Peran
Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga.
f. Support system
pasien mengatakan keluarga selalu mendukung untuk
kesembuhannya.
3. Pengkajian Fisik
a. Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit

10
 - Respiration rate: 18 x/menit
- SpO2 : 99 %
- Suhu : 36 oC
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan leher :
Bentuk kepala simetris. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
peningkatan JVP.
2) Thorax :
- Paru-paru
Pengembangan dada kiri dan kanan simetris. Tidak teraba taktil
fremitus. Perkusi sonor dan terdengar vesikuler pada auskultasi.
- Jantung
Tidak terlihat ictus cordis, tidak terdapat pembesaran jantung.
Perkusi redup dan bunyi jantung BJ I dan BJ II (ireguler).
3) Abdomen :
Tidak ada bekas luka, striae. Tidak teraba massa/benjolan. Tidak
ada nyeri tekan. Perkusi timpani. Bising usus 8x/menit.
4) Ekstremitas
Tidak ada edema di jari/kaki, tidak ada varises.
5) Genitalia dan rectum
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada genitalia dan rectum.
6) Kekuatan otot
5 5
4 4
7) Pemeriksaan neurologis
Nervus III, IV, VI : Kedudukan bola saat diam: bergeser ke
lateral atau ke atas
Pemeriksaan gerakan bola mata:
Nervus III : Bola mata tidak bisa mengikuti gerakan tangan
pemeriksa ke atas atau lateral ke arah atas medial

11
 Nervus IV : Bola mata tidak bisa mengikuti gerakan tangan
pemeriksa ke arah nasal inferior
Nervus VI : Bola mata tidak bisa mengikuti gerakan tangan
pemeriksa ke arah lateral
Pemeriksaan saraf kranial lain dalam batas normal.

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
No Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
1 Hemoglobin 12,4 13-18 g/Dl
2 Leukosit 6.700 4800-10800 /µL
3 Eritrosit 4,7-6,1 juta/µL
4 Hematokrit 34 42-52 ∞
5 Trombosit 219.000 150.000-450.000 /µL
6 MCV 79-99 fL
7 MCH 27- 31 U/L
8 MCHC 30-35 Pg
9 Basofil 0-1 ∞
10 Eosinifil 2-4 ∞
11 Batang 3-5 ∞
12 Segmen 50-70 ∞
13 Limfosit 25-40 ∞
14 Monosit 2-8 ∞
15 CT 9-15 Menit
16 BT 1-3 Menit
(Sumber : Hasil Laboratorium patologi klinik RSUD Abdul Moeloek, 16 Maret 2019)

b. Pemeriksaan laboratorium
No Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
1 SGOT <37 U/L
2 SGPT <41 U/L

12
 3 Gula Darah 125 <140 mg/dL
Sewaktu
4 Ureum 13-43 mg/dL
5 Creatinine 0,72-1,18 mg/dL
(Sumber: Hasil laboratorium patologi klinik RSUD Abdul Moeloek, 27 Februari 2019)

c. Pemeriksaan Radiologi ( USG ) tanggal 30 januari 2019

Kesan:

5. Persiapan operasi

No. Prosedur Ya Tidak Waktu

1 Lembar informed consent √ 06 April 2019

2 Puasa √ 06 April 2019

3 Pembersihan kulit √ 06 April 2019
4 Pembersihan saluran √ 06 April 2019
pencernaan
5 Pengosongan kandung kemih √ 06 April 2019

6 Transfusi darah √ 06 April 2019

7 Terapi cairan infus √ 06 April 2019

8 Penyimpan perhiasan, √ 06 April 2019

aksesoris, kacamata, anggota
tubuh palsu

9 Memakai baju khusus operasi √ 06 April 2019

13
 6. Terapi Pre-Medikasi (diberikan ± 60 menit sebelum pembedahan)
Nama Obat Dosis Indikasi Rute

Ceftriaxone 1000mg Antibiotik Intravena

profilaksis

7. Analisa Data
Data Subyektif & Obyektif Masalah Etiologi
keperawatan
DS: Nyeri akut Peningkatan
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian TIK
kepala sebelah kiri
- Pasien mengatakan kepalanya seperti
berputar-putar. Nyeri terasa setiap
pasien kelelahan. Nyeri bertambah saat
pasien beraktifitas. Nyeri berkurang
saat pasien beristirahat.
- Skala nyeri 7
DO:
- Pasien tampak meringis kesakitan
sambil memegang kepala.
- TTV
TD :140/80 Mmhg
N :80 x/ menit
R : 22 x/ menit
S :36,5oC
Foto rontgen :
- Massa occipital kanan, susp.
Meningioma.
- Hidrosefalus Obstruktif

14
DS: Cemas Prosedur
- Klien mengatakan merasa cemas tindakan
- Klien bertanya berulang kali “kapan pembedahan
operasi dimulai”
DO:
- Klien tampak gelisah

8. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut b.d peningkatan TIK
b. Cemas b.d prosedur tindakan pembedahan

15
9. Rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi

Diagnosa Tujuan Renpra Implementasi Evaluasi

Nyeri akut b.d Setelah diberikan asuhan 1) Kaji skala nyeri 1) Mengkaji skala nyeri S:
peningkatan TIK keperawatan sebelum proses 2) Kaji TTV 2) Mengkaji TTV - klien mengatakan
pembedahan masalah teratasi 3) Berikan posisi 3) Memberikan posisi masih merasa sakit
dengan kriteria hasil: nyaman atau semi nyaman atau semi di bagian kepalanya
- Tanda- tanda vital dalam fowler fowler O:
batas normal 4) Ajarkan pemberian 4) Mengajarkan Teknik - Pasien diberi posisi
- Nyeri berkurang non farmakologi relaksasi nafas dalam nyaman
- Respon non verbal (Teknik relaksasi 5) Memberikan - Tidak ada kerusakan
tampak tenang nafas dalam) analgetik integritas kulit
- Skala nyeri menurun 5) Kolaborasi dengan - Skala nyeri 5
(0-5) dokter untuk A:
pemberian analgetik Masalah nyeri belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi:
- Pemberian analgetik

16
Cemas Setelah diberikan asuhan 1) Ukur vital sign 1) Mengukur tanda vital S:Klien mengatakan
berhubungan keperawatan sebelum proses 2) Gunakan pendekatan 2) Menggunakan cemas berkurang
dengan prosedur pembedahan masalah teratasi yang menenangkan pendekatan yang O :
tindakan dengan kriteria hasil: 3) Identifikasi tingkat menenangkan 1) Mengukur tanda vital
pembedahan 1. TTV stabil kecemasan (HARS) 3) Mengidentifikasi Tekanan darah:
2. Klien mampu melakukan 4) Ajarkan tehnik tingkat kecemasan 140/80mmHg
tarik napas dalam distraksi dan klien (HARS) Nadi: 86 x/menit RR :
relaksasi nafas 4) Mengajarkan tehnik 22 x/menit SpO2:99%
dalam distraksi dan relaksasi Suhu: 36,5oC
nafas dalam 2)Tingkat kecemasan
(HARS) : skor 10(ringan)
3) Klien mampu
melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam
A: cemas berkurang
P: Intervensi lanjutkan
Ajarkan distraksi dan
relaksasi nafas dalam

17
5. Intra Operatif
1. Masuk ruang OK-11 pukul: 12.40 WIB, Suhu Ruangan 20 oC.
2. Waktu lama operasi: 1 jam 45 menit.
3. Tanda-tanda vital:
a. Tekanan darah : 126/68 mmHg
b. Nadi : 86 x/menit
c. Respiration rate : 22 x/menit
d. SpO2 : 99 %
e. Suhu : 36,0oC
5. Posisi pasien di meja operasi : Supinasi.
6. Jenis operasi: Mayor khusus.
7. Jenis anestesi : General anestesi dengan induksi propofol 10 mg secara intravena.
Fentonyl 100 mcg, midazolam 5 mg, tramadol 100 mg, dexametason 10 mg.
8. Surgical patient safety checklist: (20/03/2019)
SIGN IN (12.42 wib) TIME OUT (12.55 wib) SIGN OUT (14.40 wib)
Pasien telah Perawat sirkuler Perawat melakukan secara
dikonfirmasi : memimpin time out: verbal dengan tim :
(√) identitas pasien (√)Anggota team (√) Nama prosedur
(√)Prosedur bedah mengkonfirmasi (√)Jumlah instrument dan
(√)Sisi operasi sudah nama dan peran dalam kassa telah dihitung, lengkap
benar pembedahan (√) Masalah peralatan selama
(√)Persetujuan operasi (√) Operator operasi tidak ada

(√)Telah diberikan mengonfirmasi secara (√)Operator atau Ahli Bedah,

penandaan area operasi verbal mengenai nama dr. anestesi dan perawat telah
pasien, prosedur operasi melakukan review masalah
(√)Ceklis keamanan
dan lokasi insisi yang yang harus diperhatikan untuk
anesthesi telah
dibuat pemulihan dan manajemen
dilengkapi
(√)Diberikan antibiotik pasien selanjutnya
(√)Oksimetri pulse
profilaksis minimal 60
pasien : berfungsi
menit sebelum operasi
Apakah pasien
memiliki alergi ? (√)Antisipasi kejadian
kritis yang dilakukan

18
Ya pemberhentian operasi
(√)Tidak (√) Ct-Scan, MRI, X
Apak resiko kesulitan Ray sudah disiapkan
jalan nafas/aspirasi?
(√)Tidak
Ya, telah disiapkan
peralatan
Resiko kehilangan
darah >500ml pada
orang dewasa atau >7
ml/kg pada anak-anak
(√)Tidak
Ya, peralatan akses
cairan telah
direncanakan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

Sartono Sartono Sartono

9. Persiapan Alat& Bahan Operasi

a. Basic Instrument
- Alat:
No Nama instrumen Jumlah
1 Scapel No. 4 dan Bisturi No. 24 dan 11 2/1
2 Pinset Cyrurgis 2
3 Pinset Anatomis 2
4 Bengkok/nierbekken 2
5 Bor 1
6 Knabeltang 1
7 Langen back 2
8 Metzembaum/ Operator Scissor 1

19
 9 Klem pean 6
10 Sponge holder 1
11 Couter bipolar 1
12 Gunting benang 1
13 Needle holder 2
14 Ronger 1
b. Bahan:

No Nama bahan Jumlah

1 Kassa 20
2 Povidone iodine ±50 cc
3 Nacl 0,9% ±250 cc
4 Hipafik 7-10cm
5 Benang SILK 3-0 Tapper 2
6 Benang T- Mono 2-0 cutting 2
7 Handscoon steril 4
8 Backtigrass 1
9 Alkohol 70% 100 g
10 Silk 2-0 Cutting 1

10. Tahapan/kronologis pembedahan:

- Pasien masuk diruang persiapan pada pukul 12.40 WIB, lalu melakukan sign in
setelah selesai pasien dibawa keruang OK 11 pukul 12.50 WIB
- Pasien diberikan obat general anastesi dengan posisi supine, kepala dimiringkan
ke kanan dan dipasang ETT serta monitoring ttv. Lalu melakukan skin
preparation pada daerah kepala bagian temporalis dari dalam keluar
menggunakan povidone iodine 10% setelah itu memasang alat tenun steril (doek)
pada bagian atas, bawah, kanan, dan kiri.
- Operasi dimulai pukul 12.55 WIB
- Selanjutnya melakukan insisi pada kepala bagian temporalis sinistra
menggunakan bisturi dan menggunakan couter cutting. Kemudian dipasang Vp-
shunt dari kepala sampai ke abdomen.

20
- Lalu, cuci luka dengan NaCl 0,9%
- rawat perdarahan dengan Esu
- Jahit luka bagian kepala dan abdomen yang dilakukan pembedahan.
- Operasi selesai pukul 14.40 WIB, berlangsung selama 1 jam 45 menit.
- Setelah itu, pasien dibawa keruang Kutilang.

11. Analisa Data

Data Subyektif & Masalah keperawatan Etiologi
Obyektif
DS:- Resiko cidera Proses pembedahan
DO:
- Posisi pasien supinase
pada bagian kepala
dimiringkan ke kanan
- Pasien dilakukan
general anestesi.
DS: - Resiko infeksi Efek prosedur invasif
DO:
1. Tampak insisi
2. Dilakukan eksisi
3. Terpasang ETT
4. Terpasang Infus
5. Terpasang kateter

12. Diagnosa keperawatan

1. Resiko cidera berhubungan dengan proses pembedahan.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif.

21
 a. Rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi

Diagnosa Tujuan Renpra Implementasi Evaluasi

1. Resiko Setelah dilakukan 1. Pastikan posisi pasien 1. Posisi pasien supine S:-
cidera asuhan keperawatan sesuai tindakan operasi dengan kepala O:
berhub selama proses 2. Cek integritas kulit dimiringkan kekiri 1. Integritas kulit utuh
ungan pembedahan cidera 3. Cek daerah penekanan 2. Mengevaluasi 2. Time out pukul 12.50 WIB
dengan tidak terjadi dengan selama operasi integritas kulit 3. Sign out pukul 14.40 WIB
proses kriteria hasil: 4. Pasang penghantar 3. Mengecek daerah 4. Jumlah instrumen, jarum 2,
pembed - Integritas kulit utuh elektroda penekanan setiap 50 pisau 1, kassa 10 sebelum
ahan - Pemakaian 5. Hitung jumlah instrumen, menit dan sesudah operasi
instrumen, jarum, jarum, pisau, kassa 4. Memasang pengantar lengkap
pisau, kassa sebelum dan sesudah elektroda pada kaki A: Tidak terjadi cidera pada
sebelum dan operasi kanan saat proses pembedahan
sesudah operasi 6. Lakukan time out 5. Menghitung jumlah P : lanjutkan intervensi:
lengkap. 7. Lakukan sign out instrumen, jarum, 1. jaga kelembapan kulit
pisau, kassa sebelum
dan sesudah operasi
6. Melakukan sign out

22
2. Resiko Setelah dilakukan 1. Lakukan kewaspadaan 1. Memakai topi, masker S: -
infeksi asuhan keperawatan standar infeksi dan baju khusus kamar O:
berhub selama proses 2. Cek instrumen bedah operasi 1) Alat dalam keadaan steril
ungan pembedahan infeksi dengan alat indikator 2. Indikator steril external dan kadaluarsa tanggal 04-
steril
dengan tidak terjadi dengan dan internal dalam 09-2019
efek kriteria hasil: 3. Cuci tangan bedah keadaan baik 2) Vital sign:
prosedu - Vital sign normal 4. Pakai surgery gown dan 3. Mengecek kadaluarsa - Tekanan darah: 130/70
r - Luka operasi bersih gloves alat steril mmHg
invasif - Leukosit 5000- 5. Bersihkan daerah yang 4. Mengukur vital sign - Nadi: 86 x.menit
10.000/L akan di operasi dengan 5. Mempertahankan - RR: 22 x/menit
antiseptik dan drapping sterilitas selama - SpO2: 99%
6. Pertahankan sterilitas pembedahan 2) Luka dicuci dengan NaCl,
selama pembedahan 6. Melakukan cuci tangan luka tampak bersih
7. Tutup luka operasi dengan bedah, gowning dan 3) Terjaga sterilitas dengan
kassa steril gloving antiseptik untuk preparasi
8. Kolaborasi pemberian 7. Daerah operasi kulit dengan alhokol 70%
antibiotik dibersihkan dengan dan popvidon iodine 10%
antiseptik dan drapping 4) Antibiotik profilaksis
8. Mencuci luka operasi diberikan ±60 menit

23
 dengan NaCl sebelum pembedahan.
9. Menutup luka operasi A:
dengan kassa steril Tidak ada tanda-tanda infeksi.
10. Memberikan antibiotik P:
profilaksis ceftriaxone 1) Kolaborasi pemeriksaan
melalui intravena. leukosit pasien
2) Jaga kebersihan luka

24
6. Post Operasi
1. Pasien pindah ke: RuangRR, Pukul 14.40 WIB dengan keadaan belum sadar
penuh.
2. Airway: Jalan napas paten, tidak ada sumbatan.
3. Breathing: Tidak ada gangguan pernapasan, nafas vesikuler RR: 20 x/menit
4. Sirkulasi: Tidak pucat, tidak ada sianosis SpO2: 99%, TD: 120/70 mmHg, Nadi:
80x/menit. Suhu badan 35oC.
5. Disability: GCS 9( E3V2M4)

6. Observasi dengan: Aldrete Score.

No Kriteria Score Total score
1 1 Warna kulit
- Kemerahan/normal 2
2
- Pucat 1
- Sianosis 0
2 2 Aktifitas motorik
- Gerak 4 anggota tubuh 2
1
- Gerak 2 anggota tubuh 1
- Tidak ada gerakan 0
3 3 Pernafasan
- Nafas dalam, batuk dan tangis 2
kuat 1
- Nafas dangkal dan adekuat 1
- Apneu atau nafas tidak adekuat 0
4 4 Tekanan darah
- ± 20 mmHg dari pre operasi 2
1
- 20-50 mmHg dari pre operasi 1
- ≥50 mmHg dari pre operasi 0

25
 5 5 Kesadaran
- Sadar penuh mudah dipanggil 2
1
- Bangun jika dipanggil 1
- Tidak ada respon 0

Total skor: 6. siap dipindahkan ke Ruang Rawat Inap karena skor 6.

7. Analisa Data
Data Subyektif & Masalah Etiologi
Obyektif keperawatan
DS: - Resiko cidera Proses pemulihan
DO: pasca anestesi
- GCS 9, E3V2M4
- Aldrete score 6

DS: - Hipotermia Perubahan suhu

DO: tubuh
- Suhu tubuh pasien
35oC
- Klien menggigil
- Di anestesi dengan
general anestesi

8. Diagnosa keperawatan
a. Resiko cidera berhubungan dengan proses pemulihan pasca anestesi
b. hipotermia berhubungan dengan perubahan suhu tubuh

26
 b. Rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi

Diagnosa Tujuan Renpra Implementasi Evaluasi

Resiko Setelah dilakukan asuhan 1. Cek daerah 1. Memposisikan pasien S:-
cidera keperawatan selama di penekanan supinasi O:
selama operasi
berhubungan ruang pemulihan cidera 2. Mengevaluasi keutuhan 1. Integritas kulit utuh
2. Cek integritas
dengan tidak terjadi dengan kulit kulit 2. Kulit utuh tidak ada
proses kriteria hasil: 3. Cek daerah 3. Mengecek daerah kerusakan integritas
penekanan
pemulihan 1. Integritas kulit utuh penekanan selama operasi 3. Terpasang pagar
selama operasi
pasca 2. Pasien tidak cidera 4. Pasang sabuk 4. Memasang pengaman pengaman brancard
anestesi atau tali brancard A: Tidak terjadi cidera
pengaman
P:
1. Jaga pasien hingga
sampai ruang rawat
inap

Hipotermia Setelah diberikan asuhan 1.Ukur suhu tubuh 1. Mengukur suhu tubuh S:-
ber-hubungan keperawatan selama ruang pasien pasien O:
dengan pemulihan masalah 2.Sesuaikan suhu 2. Mengatur suhu ruangan - Suhu tubuh 36,0oc
perubahan teratasi dengan kriteria lingkungan dengan 3. Menyelimuti pasien - Klien berhenti

27
suhu tubuh hasil keadaan pasien dan dengan selimut electric menggigil
- Suhu tubuh 36,5- lama operasi A:
37,5oC 3. Selimuti pasien Tidak ada tanda-tanda
dengan selimut hipotermia
electric P:
- Pertahankan suhu
tubuh pasien dalam
suhu normal

28
 BAB III

PENUTUP

A. TINDAK LANJUT
Klien dirawat di ruang perawatan hingga keadaan umum klien stabil. Dan
direncanakan kembali pembedahan yang kedua (craniotomi) untuk
menindaklanjuti diagnosa SOL dd. meningioma.

B. SARAN
Bagi mahasiswa disarankan untuk menggunakan referensi dari buku terbaru
mengenai teori tentang SOL (Space Occupying Lesion).

29