BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PERI ANESTESI

A. Pengkajian

Hari/tanggal : Selasa, 5 Maret 2018

Jam : 10.00 WIB

Tempat : IBS Wates

Metode : observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen

Sumber data : Klien, tim kesehatan, status kesehatan klien

Oleh : Anita Setyowati

Citra Dewi Siswandi

Muhamad Ilham

Rencana tindakan : Laparatomi

1. Identitas :
a. Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Sendang Sari
Pendidikan : SD
Diagnosa medis : Perforasi gaster
Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 160 cm
No. Rekam Medis : 362xxx
Dokter Bedah : dr. Suaismaji, Sp. B
Dokter Anestesi : dr. Eko Sp. An
b. Penanggungjawab
Nama : Tn. T
Umur : 29 tahun
Alamat : Sendang Sari
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
 PENGKAJIAN PRE ANESTESI

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan merasa nyeri :
P : Nyeri perut
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : perut menjalar ke ulu hati
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dibawa ke RSUD Wates karena mengeluhkan nyeri pada
perut sampai ke ulu hati, mual (+), muntah (-), perut terasa penuh
dan tidak bisa kentut selama 3 hari sejak tgl 3 Maret 2019
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan dirinya menderita CKD dan sudah melakukan
hemodialisa sebanyak 4 kali. Hemodialisa terakhir dilakukan pada
tanggal 11 Desember 2018. Selain itu klien juga mengatakan
pernah dirawat di rumah sakit, karena menderita sakit
pernapasan yaitu TBC. Klien juga memiliki riwayat penyakit
asthma. Pasien riwayat terakhir mengkonsumsi obat anti TBC
terakhir tahun 2008 di Cilacap.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang
mengalami penyakit serupa dengan klien. Tidak ada anggota keluarga
yang mempunyai penyakit menular dan keturunan seperti TBC, asma,
diabetes mellitus, dll
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : lemah
b. Kesadaran : Compos mentis (E4,V5,M6)
c. Berat badan : 63 kg
d. AMPLE
Alergi : Tidak ada
Medication :-
 Post illness :-
Last meal : pukul 00.00 WIB
Environment :-
e. Tanda Vital :
TD : 118/80 mmHg;
N : 65 x/mnt;
RR : 18 x/mnt
f. Pemeriksaan Fisik
 Kepala
bentuk kepala mechochepal, kulit kepala nampak bersih, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri tekan
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3/3
 Telinga
bentuk simestris, tidak ada gangguan fungsi pendengaran tidak ada nyeri
tekan
 Hidung
Simetris, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan, terpasang NGT sejak
tanggal 4 Maret 2019
 Mulut : mulut klien bersih, tidak ada gigi palsu, gigi kotor, mukosa
bibir kering, tidak terdapat stomatitis, skore mallampati grade 1
 Leher : tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada pembengkakan vena
jugularis, tidak ada nyeri tekan
 Kulit : kering , tidak ada lesi, tidak ada bekas luka, turgor kulit tidak
elastis
 Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : tidak ada retraksi dada, pergerakan dada kanan dan
kiri tidak sama, tidak ada lesi
Palpasi : ekspansi dada kurang maksimal, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara dull pada ICS ke1-3 dada sebelah kiri , serta ICS
1- 4 pada dada kanan. Suara sonor pada ICS ke 4-6
dada kiri dan ICS 5-6 dada kanan
Auskultasi : suara ronchi pada dada bagian kiri
 2) Jantung
Inspeksi : simetris, tidak tampak kardiomegali
Palpasi : tidak ada pergeseran ictus cordis, ictus cordis teraba
sama kanan dan kiri
Perkusi : tidak ada pelebaran batas jantung, suara redup
Auskultasi : suara jantung S1, S2, regular tidak ada suara tambahan
 Abdomen
Inspeksi : tidak ada distensi abdomen
Auskultasi : bising usus 6x/menit
Perkusi : kuadran 1-4 timpani,
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada pinggang bagian kanan
 Genitalia : terpasang kateter nomor 16 sejak tanggal 5 Maret
2019, jenis kelamin laki-laki
 Ekstremitas
1) Atas
Inspeksi : terpasang infus Asering 20 tpm pada tangan kanan
(no.20+3 way) dan kiri (no.18+3 way), tidak ada edema,
tidak ada kelainan jari
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2) Bawah
Inspeksi : tidak ada edema, tidak terdapat bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Pemeriksaan psikologis
Pasien mengatakan sedikit cemas, pasien belum pernah menjalani pembedahan
sebelumnya. Wajah klien tampak tegang dan keluar keringat dingin
4. Kebutuhan Cairan
a. Monitoring cairan
Kebutuhan cairan pasien selama operasi yang harus terpenuhi
1) Rumus maintenance (M): 2cc/kgBB
2cc/63kg = 126 ml
2) Rumus pengganti puasa (PP):
Lama puasa (jam) x maintenance
 8 jam x 126 cc = 1024 ml
3) Rumus stress operasi (SO):
Jenis operasi (b/s/k) x BB
6 x 76 = 456 ml

b. Prinsip pemberian cairan durante operasi (Jam I-IV)

1) Jam I : M + ½ PP + SO = 76 ml + 304 ml + 456 ml = 836 ml
2) Jam II dan III : M + ¼ PP + SO = 76 ml + 152 ml+ 456 ml= 684 ml
3) Jam IV : M + SO = 76 ml + 456 ml = 532 ml

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (4-03-19)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Tanggal 4 Maret 2019
Hemoglobin 16.3 g/dL 14-18
Leukosit 8000 /uL 3800-10600
%
Hematokrit 47,3 40-52
Eritrosit 5.44 % 4.4-5.9
Trombosit 384.000 /uL 150.000-440.000
MCV 87.1 fL 80-100
MCH 30.1 Pg 26-34
MCHC 34.5 % 32-36
Hitung Jenis
Basofil 0.2 % 0-1
Eosinofil 0.01 % 2-4
Limfosit 5.9 % 25-40
Monosit 7.7 % 3-9
Kimia Klinik
Tanggal 4 Maret 2019
Hati
SGOT 9 U/L 0-46
SGPT 12 U/L 0-45
 Ginjal
Ureum 104.90 mg/dL 14.98-13.52
Kreatinin 3.07 mg/dL 0.70-1.30
Gula darah
Glukosa Sewaktu 118 mg/dL <-200
Elektrolit
Natrium 135.3 mEq/L 135-146
Kalium 5.2 mEq/L 3.4-4.5
Chlorida 100 mEq/L 96-108

b. Hasil Pemeriksaan EKG 4 Maret 2019

Sinus takikardi
c. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax 10 Desember 2018
Cor : Bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : Corak vaskuler meningkat
Tampak bercak pada suprahiller kanan
Hemidiafragma kanan setinggi kosta 10 posterior
Kesan :
Cor tak membesar
Infiltrat pada suprahiller kanan : curiga bronchopneumonia
6. Kesimpulan : Status Fisik ASA 2 E
7. Rencana Anestesi
General anestesi dengan ETT
a. Persiapan pasien
1) Mengecek kelengkapan status pasien
2) Mengklarifikasi pasien puasa dari jam berapa
3) Memposisikan pasien
4) Mengecek TTV
5) Mengklarifikasi riwayat asma, DM, HT dan alergi
b. Pesiapan mesin
1) Memastikan mesin sudah tersambung ke sumber listrik
2) Mengecek sumber gas apakah sudah terpasang dan tidak ada kebocoran
3) Mengecek isi volatil agent
 4) Mengecek kondisi absorben
5) Mengecek apakah ada kebocoan mesin
6) Menyiapkan monitor lengkap dengan manset dan finger sensor
7) Menyipkan lembar monitor anestesi
c. Persiapan alat :
1) S (Scope) : Laryngoscope dan stesoscope
2) T (Tube) : ETT No 7 dan 7,5
3) A (Aiway) : OPA
4) T (Tape) : Plester ± 20 cm 2 lembar
5) I (Introducer) : Mandring dan stilet
6) C (Conector)
7) S (Suction) : Kanul dan selang suction
d. Persiapan obat
1) Induksi : Propofol 50 mg
2) Analgetik : Fentanyl 50 mcg
3) Pelumpuh otot : Roculac 30 mg
4) Pre medikasi : Ondansetron 4 mg
5) Emegency :
a) Epinefrin 25 mg
b) Dexametasone 4 mg
c) Atropin 1mg
d) Ephidrine 50 mg
e. Persisapan Pasien
1) Pasien tiba di IBS jam 10.00
2) Serah terima dengan petugas ruangan, periksa kelengkapan dokumen
3) Mengecek ulang identitas pasien, jam berapa mulai puasa, riawayat
penyakit, berat badan, dan riwayat alergi
4) Memasang monitor tanda vital
5) TD :118/80 mmHg, Nadi : 67 x/menit, RR : 16x/menit
6) Memeriksa kelancaran infus
7) Pasien dipindahkan ke ruang operasi dan diberikan premedikasi
 Tahap Intra Anestesi

1. Jenis Pembedahan : Laparatomi

2. Jenis Anestesi : General anestesi
3. Teknik Anestesi : Intubasi (ETT Oral)
4. Ukuran ETT : ETT Kingking No. 7,5
5. Laringoskop Manchintosh
6. Mulai Anestesi : Pukul 10.15 WIB
7. Mulai Operasi : Pukul 10.25 WIB
8. Posisi : Supine
9. Premedikasi : Fentanyl 50 mcg/IV
10. Induksi : Propofol 50 mg/IV
11. Pelumpuh otot : Roculac 30 mg
12. Medikasi tambahan :
a. Ondansentron 4 mg
b. Dexametason 1 g
13. Maintanance : Sevoflurane 2 vol%, N20:O2 50:50 (2 lt : 2 lt)
14. Respirasi : kontrol
15. Cairan Durante Operasi : RL 500 ml, Asering 500 ml, Tetofusion 500 ml, NaCl
100 ml
16. Urin output : 200 ml
17. Selesai operasi : 11.50 WIB
18. Selesai anestesi : 12.00 WIB
19. Pemantauan hemodinamik

JAM TD N SPO2 RR

10.15 110/78 68 100% 18

10.30 96/64 64 100% 16

10.45 94/64 62 100% 16

11.00 96/60 64 99% 16

11.15 96/56 66 100% 14

JAM TD N SPO2 RR

11.30 96/56 62 100% 16

11.45 98/58 64 100% 16

12.00 96/60 62 100% 16

 Tahap Post Anestesi

1. Pasien masuk ruang ICU pukul 12.10 WIB

2. Kesadaran koma (E1M 1V1)
3. Observasi tanda- tanda vital (terlampir)
4. Mual (-), muntah (-), pusing (-), Nyeri (-)
5. Jalan nafas per oral, nafas dibantu terapi, SpO2 100%
6. Suara nafas tambahan Ronkhi
7. Posisi pasien pasca anestesi: supinasi
8. Perdarahan 100 cc

Penilaian Aldrete Skore

No Kriteria Skor Hasil
1 Aktivitas motorik :
Mampu menggerakkan 2
empat ekstremitas

Mampu menggerakkan dua 1 0

ekstremitas

Tidak mampu 0
menggerakkan ekstremitas
2 Respirasi :
Mampu napas dalam, 2
batuk dan tangis kuat

Sesak atau pernapasan 1 1

terbatas

Henti napas 0
3 Tekana darah :
Berubah sampai 20% dari 2
prabedah
 Berubah 20%-50% dari
prabedah 1 2

Berubah > 50% dari

prabedah 0
4 Kesadaran :
Sadar baik dan orientasi 2 0
baik

Sadar setelah dipanggil 1

Tak ada tanggapan 0

terhadap rangsangan
5 Warna kulit : 1
Kemerahan 2
Pucat agak suram 1
Sianosis 0
Total 4
B. Analisa Data
No. Tgl/Jam Data Masalah Etiologi
1. 5 Maret Pre Anestesi Nyeri akut Agen cedera
2019 S: biologis
- Pasien mengatakan
P : Nyeri pada pinggang
di perberat saat
beraktivitas
Q : Seperti ditusuk-
tusuk
R : Pinggang sebelah
kanan
S : Skala nyeri 5
T : hilang timbul
O:
- Pasien terlihat menahan
sakit dan sesekali
memegangi bagian yang
terasa sakit di
pinggangnya
TD :144/102mmHg;
N : 85 x/mnt;
RR : 22 x/mnt

2. 5 Maret S : Pasien mengatakan Ansietas Kurang pengetahuan

2019 sedikit cemas, pasien masalah pembiusan/
belum pernah menjalani operasi
pembedahan sebelumnya
O:
- Pasien tampak gelisah
TD :144/102mmHg;
N : 85 x/mnt;
RR : 22 x/mnt
3. 5 Maret Intra Anestesi Pola nafas tidak Disfungsi
2019 S:- efektif neuromuskular
O: dampak sekunder
- penurunan ventilasi obat pelumpuh otot
- RR : 20 x/menit pernapasan/ obat
- terpasang ETT general anestesi.
- pasien di berikan
muscle relaxan
Rocuronium 35mg
4. 5 Maret S:- Resiko gangguan Vasodilatasi
2019 O: keseimbangan pembuluh darah
- N : 92x/menit cairan dan dampak obat
- RR : 20 x/menit elektrolit anestesi
- akral dingin
- bibir tampak kering
5. 5 Maret Post Anestesi Bersihan jalan Mukus banyak,
2019 S:- nafas tidak efektif sekresi tertahan efek
O: dari obat general
- nafas spontan anestesi
dengan bantuan alat
- terdengar suara
ronchi.
6. 5 Maret S:- Hambatan Pengaruh sekunder
2019 O: mobilitas fisik obat anestesi
- pasien post anestesi
- kesadaran pasien
koma
- pasien belum bisa
mampu
menggerakkan
ekstremitasnya
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis ditandai dengan pasien mengatakan merasa
nyeri di bagian pinggang sebelah kanan seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5
terasa hilang timbul dan diperberat saat beraktivitas.
2. Ansietas b.d kurang pengetahuan masalah pembiusan/ operasi ditandai dengan
pasien tampak gelisah, pasien mengatakan sedikit cemas, pasien belum pernah
menjalani pembedahan sebelumnya.
3. Pola nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler dampak sekunder obat
pelumpuh otot pernapasan/ obat general anestesi di tandai dengan penurunan
ventilasi, RR : 22 x/menit, terpasang ETT, pasien di berikan muscle relaxan
Rocuronium 35mg
4. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d vasodilatasi pembuluh
darah dampak obat anestesi di tandai dengan N: 92x/menit, RR: 20x/menit, akral
dingin, bibir tampak kering.
5. Bersihan napas tidak efektif b.d mukus banyak tertahan efek dari obat general
anestesi di tandai dengan napas spontan dengan bantuan alat, terdengar suara
ronchi.
6. Hambatan mobilitas fisik b.d pengaruh sekunder obat anestesi ditandai dengan
pasien post anestesi, kesadaran pasien koma, pasien belum bisa mampu
menggerakkan ekstremitasnya.
 D. Rencana dan Implementasi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Pre Anestesi Setelah dilakukan asuhan keperawatan nyeri  Lakukan pengkajian nyeri secara
Nyeri akut b.d agen berkurang dengan kriteria hasil: komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
cedera biologis  Pasien melaporkan skala nyeri durasi frekuensi, kualitas dan faktor
berkurang (dari 5 ke 3) presipitasi
 Pasien terlihat tenang  Observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi nafas
dalam
2. Cemas b/d kurang Setelah dilakukan asuhan keperawatan cemas  Kaji tingkat kecemasan
pengetahuan berkurang/hilang dengan kriteria hasil:  Orientasikan dengan tim anestesi/kamar
masalah pembiusan/  Pasien menyatakan siap dilakukan operasi
operasi pembiusan  Jelaskan jenis prosedur tindakan anestesi
 Pasien mengkomunikasikan perasaan yang akan dilakukan
negatif secara tepat  Beri dorongan pasien untuk mengungkapkan
  Pasien tampak tenang dan kooperatif perasaan
 TTV normal  Dampingi pasien untuk mengurangi cemas
 Ajarkan teknik relaksasi
 Kolaborasi untuk pemberian obat penenang
3. Intra Anestesi Setelah selesai tindakan anestesi/ pembiusan  Bersihkan sekret pada jalan nafas:
Pola nafas tidak pola napas pasien menjadi efektif atau normal hidung,oral,trachea (ETT)
efektif b/d disfungsi di tandai dengan:  Jaga jalan nafas
neuromuskuler  Frekuensi nafas normal  Pasang peralatan oksigen
dampak sekunder  Irama nafas sesuai yang diharapkan  Monitor aliran oksigen
obat pelumpuh otot  Bernafas mudah, tidak didapatkan nafas  Monitor ritme, irama, kedalaman dan usaha
pernapasan/ obat pendek respirasi
general anestesi.  Auskultasi suara nafas vesikuler  Monitor pola nafas tachipnea, apnea
 Monitor tanda hipoventilasi
4. Resiko gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan  Kaji tingkat kekurangan volume cairan.
keseimbangan keseimbangan cairan dalam ruangan intrasel  Kolaborasi untuk pemberian cairan dan
cairan dan elektrolit dan ekstrasel tubuh tercukupi dengan kriteria elektrolit.
b/d vasodilatasi hasil:  Monitor masukan dan keluaran cairan dan
pembuluh darah  Akral kulit hangat elektrolit.
obat anestesi  Haemodinamik dalam batas normal  Monitor haemodinamik.
 TD 120-140/80-90 mmHg, nadi 80-100  Monitor perdarahan.
x/menit, RR 12-20 x/menit
 Masukan cairan dan keluaran cairan
seimbang
5. Post Anestesi Setelah pasien sadar dari efek anestesi umum  Atur posisi pasien
Bersihan napas tidak bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria  Pantau tanda-tanda ketidakefektifan dan pola
efektif b/d mukus hasil : nafas
banyak tertahan efek  Pola nafas normal: frekuensi  Pantau respirasi dan status oksigen
dari obat general kedalaman, dan irama  Buka jalan nafas
anestesi  Suara napas bersih  Bersihkan sekresi
 Tidak sianosis  Auskultasi suara nafas
6. Hambatan mobilitas Setelah pasien sadar dari efek anestesi umum  Atur posisi pasien
fisik b.d pengaruh mobilitas fisik pasien tidak terhambat dengan  Bantu pergerakan pasien secara aman
sekunder obat kriteria hasil :  Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan
anestesi  Pasien meningkat dalam aktivitas fisik pergerakan
 Pasien memverbalisasikan perasaan  Ajarkan teknik pergerakan yang aman
dalam meningkatkan kekuatan dan  Latihan mengangkat atau menggerakan
kemampuan berpindah ekstremitas
 Lakukan penilaian aldrete skor
 E. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal,
Diagnosa Implementasi Evalusi Paraf
waktu
5 Maret Pre Anestesi  mengkaji nyeri termasuk S : Pasien mengatakan nyeri sedikit
2019, Nyeri akut b.d agen lokasi, karakteristik, durasi berkurang setelah nafas dalam
08.15 WIB cedera biologis frekuensi, kualitas dan O : pasien tampak lebih tenang
faktor presipitasi A : nyeri akut teratasi sebagian
 Mengobservasi reaksi P : observasi reaksi nonverbal pasien
nonverbal dan
ketidaknyamanan
 Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi
nafas dalam
5 Maret Cemas b.d kurang  Mengorientasikan dengan S : Pasien mengatakan siap dan setuju
2019, pengetahuan tim anestesi/kamar operasi dilakukan pembiusan dan operasi
08.20 WIB masalah  Menjelaskan jenis prosedur O : Pasien tampak lebih tenang
pembiusan/operasi tindakan anestesi yang TD :134/97mmHg;
akan dilakukan N : 90 x/mnt;
  Memberi dorongan pasien RR : 22 x/mnt
untuk mengungkapkan A : Cemas teratasi
perasaan P : Monitor TTV
 Mendampingi pasien untuk
mengurangi cemas
 Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
5 Maret Intra Anestesi  Menjaga jalan nafas S:-
2019, Pola nafas tidak  Memasang peralatan O :
08.40WIB efektif b.d disfungsi oksigen  Pola nafas efektif dengan bantuan
neuromuskuler  Memonitor aliran oksigen mesin (ventilator mekanik)
dampak sekunder  Memonitor ritme, irama,  TD : 140/90 mmHg
obat pelumpuh otot kedalaman dan usaha  RR : 22x/menit
pernapasan/ obat respirasi  N : 92x/menit
general anestesi.  Memonitor pola nafas A : Pola nafas tidak efektif teratasi
P:
 jaga jalan napas
 monitor pola nafas
 monitor oksigenasi
 5 Maret Resiko gangguan  Mengkaji tingkat S : -
2019, keseimbangan kekurangan volume cairan. O:
09.15 WIB cairan dan elektrolit  Berkolaborasi untuk  akral dingin
b.d vasodilatasi pemberian cairan dan  cairan masuk : 850 cc
pembuluh darah elektrolit.  cairan keluar : 300 cc
obat anestesi  Memonitor masukan dan  TD : 130/90 mmHg
keluaran cairan dan  RR : 22x/menit
elektrolit.  N : 89x/menit
 Memonitor haemodinamik. A: Resiko gangguan keseimbangan dan
 Memonitor perdarahan elektrolit teratasi sebagian.
P:
 Kolaborasi untuk pemberian cairan
dan elektrolit.
 Monitor masukan dan keluaran
cairan dan elektrolit.
 Monitor haemodinamik
5 Maret Post Anestesi  Atur posisi pasien S:-
2019, Bersihan napas  Pantau tanda-tanda ketidak O :
10.00 WIB tidak efektif efektifan dan pola nafas  suara nafas bersih
b.dmukus banyak  jalan nafas efektif.
 tertahan efek dari  Pantau respirasi dan status  nafas spontan dengan bantuan alat
obat general oksigen  tidak terjadi sianosis
anestesi  Buka jalan nafas  TD : 129/95 mmHg
 Bersihkan sekresi  RR : 22x/menit
 Auskultasi suara nafas  N : 99x/menit
A : Bersihan nafas tidak efektif teratasi
P : Lanjut monitor secara intensif di ruang
ICU.
5 Maret Hambatan mobilitas  Mengatur posisi pasien S:-
2019, fisik b.d pengaruh  Memonitor TTV pasien O:
10.15 WIB sekunder obat  Kesadaran pasien koma
anestesi  Posisi pasien supinasi
A : hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P:
 Lakukan penilaian aldrete skor
 Monitor TTV
 Kaji pergerakan pasien