Departemen Keperawatan Gawat Darurat

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.I DENGAN PERITONITIS DI

KAMAR OPERASI RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh:
FINA EKAWATI
70900121006

CI LAHAN CI INTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2021-2022
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : Fina Ekawati

NIM : 70900121006
Tgl & jam pengkajian : 09-03-2022 / 23:10 WITA

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : An. I
2. Tgl lahir/ Umur : 22 Juni 2011 / 10 Tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SD
5. Alamat : Simbuang, Mamuju
6. No RM : 969882
7. Diagnosa Medis : Peritonitis Generalisata
2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn.M
b. Umur : 49 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan pasien : Ayah kandung
g. Asal pasien : IGD

PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri
2. Survei Primer
Survei Normal
Primer YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

Airway √ Jalan napas bebas, tidak ada sputum,

tidak ada suara napas tambahan
Breathing √ Pola napas teratur, pernapasan 20
x/menit, bunyi napas vesikuler, irama
napas teratur, jenis pernapasan dada
 Circulation √ Akral hangat, pengisian kapiler 2 detik,
nadi 87 x/menit, TD: 108/77 mmHg
Disability √ Kesadaran CM, E4 M6 V5, kekuatan otot:
5 5
5 5
Exposure √ Tidak ada luka pada tubuh pasien
3. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi
□ HIV √ Tidak ada
4. Riwayat Operasi/anestesi : Tidak ada
5. Riwayat Alergi : Tidak ada
6. Jenis Operasi : -
7. TTV :Suhu : 37,40 C, Nadi : 87 x/mnt, Respirasi : 20 x/mnt,
TD : 108/77 mmHg
8. TB/BB : 120 cm /20 kg
9. Golongan Darah : Rhesus :
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif √ Tidak Kooperatif □ Menangis
□ Menarik diri
2. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas
3. Skala Cemas □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□√ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
4. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala √ Terpasang NGT ukuran 10 Fr
Leher √ Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Dada √ Bentuk dada normochest, simetris ka/ki
Abdomen √ Tampak distensi abdomen
 Genitalia √ Pasien terpasang kateter urine sejak
tanggal 07 Maret 2022
Integumen √ Kulit teraba hangat
Ekstremitas √ Pasien terpasang infuse RL pada
ekstermitas kiri bawah sejak tanggal 07
Maret 2022

5. Skala nyeri
Pengkajian nyeri menggunakan Visual Analog Scale (VAS)
Didapatkan skala nyeri 3 (nyeri ringan)
- P : Pasien mengeluh sakit pada perut bagian kanan bawah
- Q : Tampak memberat ketika bergerak
- R : Nyeri pada perut kuadran kanan bawah ditandai dengan klien
meringis dan sesekali mengusap perutnya
- S : Skala nyeri : 3 VAS
- T : nyerinya hilang timbul
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak berfokus pada diri sendiri
- Sesekali pasien tampak meringis menahan nyeri
6. Hasil Data Penunjang
a. Hasil pemeriksaan radiologi tanggal 09 Maret 2022
Foto Abdomen 3 Posisi
- Distribusi udara usus hingga ke distal colon
- Tampak dilatasi loop-loop usus halus, air fluid level dan herring bone
- Kedua psoas line sulit dievaluasi, pre peritoneal fat line baik
- Tulang-tulang intak
Kesan: Gambaran Small bowel obstruction
USG Abdomen Atas+Bawah (Whole Abdomen)
Kesan: - Gambaran parsial ileus obstruksi
- Tidak tampak tanda-tanda infeksi pada area MC Burney

b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 09 Maret 2022

Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 9.4 4.00-10.00 3
10 /uL
RBC 3.73 4.00-6.00 6
10 / uL
HGB 10.7 12.0-16.0 gr/dl
HCT 32 37.0-48.0 %
 MCB 86 80.0-97.0 fL
MCH 29 26.5-33.5 pg
MCHC 33 31.5-35.0 gr/dl
3
PLT 271 150-400 10 /uL
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 12.0 10.0-15.0
11.8 fL
PDW 10.0-18.0
fL
MPV 8.4 6.50-11.0 %
P-LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.23 0.15-0.50 %
NEUT 65.70 52.0-75.0 %
LYMPH 12.4 20.0-40.0 %
MONO 20.0 2.00-8.00 3
10 /uL
EO 1.0 1.00-3.00 3
10 /uL
BASO 0.08 0.00-0.10 3
10 /uL
RET 0.00-0.10 3
10 /uL
LED I (L < 10, P <20) mm
LED II Jam II

Koangulasi
10.3 10-14
PT detik
0.99 -
INR
23.9 22.0-30.0 detik
APTT

KIMIA DARAH
Glukosa 80
GDS 140
mg/dl
Fungsi Ginjal 67
Ureum 10-50
0.50 L 9< 1.3);P (<1.1) mg/dl
Kreatinin
mg/dl
Fungsi Hati 32 <38
SGOT 16 U/L
<41
SGPT U/L

Elektrolit 138 136-145

Natrium 3.1 3.5-5.1
Kalium 96 mmol/I
97-111 mmol/I
Klorida
mmol/I

INTRA OPERASI
1. Survei Primer
Survei Normal Jika Tidak normal, jelaskan
Primer YA TIDAK
Airway √ Refleks menelan dan batuk pasien
menurun karena pasien dalam pengaruh
anastesi, pasien tampak terpasang ETT
Breathing √ Pernapasan tidak adekuat karena fungsi
otot pernapasan diambil alih
Circulation √ Akral teraba dingin, nadi 76 x/menit, TD:
100/70 mmHg
Disabilit √ Pasien dalam keadaan tidak sadar karena
y pengaruh anastesi general
Exposure √ Tidak ada luka pada tubuh pasien
2. Anastesi dimulai jam : 23.15
3. Pembedahan dimulai jam : 23:30
4. Jenis anastesi : Umum/general anastesi
5. Posisi operasi : terlentang
6. Catatan Anestesi :
7. Pemasangan alat-alat :
Airway : Terpasang ETT No.7
8. TTV : Suhu : - , Nadi 76 x/mnt, Teraba □ kuat, □ teratur,
RR; 17 x/mnt, TD 100/ 70 mmHg, Saturasi O2 98 %
9. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal
YA TIDAK Keterangan
Kepala √ Terpasang sungkup oksigen pada hidung
pasien
Leher √ Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Dada √ Terpasang 3 elektroda penghubung
monitor
Abdomen √ - Tampak perdarahan pada bagian yang
dilakukan insisi
- Cavum abdomen dicuci hingga bersih
menghabiskan NaCl 5 botol
Genitalia √ Pasien terpasang kateter urine sejak
tanggal 07 Maret 2022
Integumen √ Kulit teraba dingin, pemakaian pakaian
yang tipis
Ekstremitas √ - Akral pasien teraba dingin
- Terpasang manset tensi pada tangan
kanan pasien
 Total cairan masuk
□ Infus : 600 cc
□ Tranfusi : -

Total cairan keluar

□ Urine : 350 cc
□ Perdarahan : ±80 cc
Puss: 100 cc
IWL: (30-10) x 7/20/1 = 7cc

Balance cairan : 600-437 = +63 cc

Data tambahan: Pasien tampak gelisah
POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
Pindah ke PICU, jam 02.00 WITA setelah diobservasi selama ± 30 menit
2. Survei Primer
Survei Normal
Primer YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

√ Jalan napas bebas, tidak ada sputum,

Airway tidak ada suara napas tambahan
√ Pola napas teratur, pernapasan 14
Breathing x/menit, bunyi napas vesikuler, irama
napas teratur, jenis pernapasan dada
Akral hangat, pengisian kapiler 2 detik,
Circulation √ nadi 72 x/menit, TD: 104/78 mmHg
Disabilit √ Kesadaran CM, E4 M6 V5, kekuatan otot:
y 5 5
5 5
√ Terdapat luka jahitan laparatomi pada
Exposure daerah abdomen

3. Keluhan saat di RR : Pasien mengeluh nyeri

4. Keadaan Umum : Sedang
5. TTV : Suhu 36.50 C, Nadi 72 x/mnt, RR 14 x/mnt, TD
104/78 mmHg, Sat O2 98 %
6. Kesadaran : CM
7. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

Kepala √ Terpasang Nasal Kanul 3L/mnt

Leher √ Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Dada √ Pergerakan dada simetris ka/ki

Abdomen √ Terdapat luka jahitan pada perut pasien

Genitalia √ Pasien terpasang kateter urine sejak

tanggal 07 Maret 2022
Integumen √ Akral hangat
Ekstremitas √ Pasien terpasang infuse RL pada
ekstermitas kiri bawah sejak tanggal 07
Maret 2022
8. Pengkajian Nyeri
Pengkajian nyeri menggunakan Visual Analog Scale (VAS)
Didapatkan skala nyeri 4 (nyeri sedang)
- P : Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasi
- Q : memberat ketika bergerak
- R : Nyeri dirasakan pada bekas operasi dibagian perut
- S : skala nyeri : 4 VAS
- T : nyerinya hilang timbul
Data tambahan:
- Pasien dalam keadaan pengaruh obat anastesi
- Pasien tampak gelisah
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR OPERASI (Meliputi Pre,
Intra dan Post Operasi)
1. Analisa Data

Pre Operasi
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS: Peritonitis (peradangan Nyeri Akut
- P : Pasien mengeluh sakit pada perut pada selaput perut)
bagian kanan bawah
- Q : Tampak memberat ketika
Inflamasi
bergerak
- R : Nyeri pada perut kuadran kanan
bawah ditandai dengan klien meringis Rangsang nyeri
dan sesekali mengusap perutnya hipotalamus dan korteks
- S : Skala nyeri : 3 VAS serebri
- T : nyerinya hilang timbul
DO: Pelepasan mediator nyeri
- Pasien tampak gelisah (Prostaglandin dan
- Sesekali pasien tampak meringis bradikinin)
menahan nyeri
- Pasien tampak berfokus pada diri Nyeri dipersepsikan
sendiri
- TTV:
∙ TD: 108/77 mmHg Nyeri Akut
∙ N: 87 kali/menit
∙ RR: 20 kali/menit
∙ S: 37,4˚C
- Hasil pemeriksaan foto abdomen 3
posisi didapatkan: Gambaran Small
bowel obstruction
- Hasil pemeriksaan USG Abdomen
Atas+Bawah (Whole Abdomen)
didapatkan: Gambaran parsial ileus
obstruksi
2. DS: Tidak terkaji Rencana tindakan Ansietas
DO: operasi/pembedahan
- Skala cemas: 3 (kerisauan tidak (Laparatomi)
terfokus)
- Pasien tampak gelisah
Kurangnya paparan
- TTV di ruangan sebelumnya:
informasi mengenai
∙ TD: 100/70 mmHg tindakan pembedahan
∙ N: 92 kali/menit
∙ RR: 20 kali/menit
∙ S: 37,4˚C
- TTV sebelum operasi: Peningkatan tanda-tanda
∙ TD: 108/77 mmHg vital
∙ N: 97 kali/menit
∙ RR: 20 kali/menit
∙ S: 37,4˚C Ansietas

Intra Operasi
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS: Tidak dapat dikaji Penggunaan Anastesi Bersihan Jalan
DO: Napas tidak efektif
- Refleks menelan dan batuk pasien
menurun Klien terpasang ETT
- Pasien tampak terpasang ETT
- Pasien dalam kondisi general anastesi
- Pasien tampak gelisah Banyak sekret
- RR: 17 kali/menit

Refleks menelan dan

batuk menurun

Bersihan jalan napas

tidak efektif

2. Faktor Risiko: Intra operatif Risiko Perdarahan

- Tampak perdarahan pada bagian yang
dilakukan insisi
- Estimasi darah yang keluar ±80 cc Prosedur insisi
- Nilai RBC pre op 3.73 106 /uL
- Nilai HGB pre op 10.7 gr/dl
- Nilai HCT pre op 32 % Laparatomi
 Darah keluar

HB menurun

Risiko Perdarahan

3. Faktor Risiko: Suhu lingkungan yang Risiko Hipotermia

- Akral pasien teraba dingin rendah & pemakaian
- Pemakaian pakaian yang tipis pakaian yang tipis
- Cavum abdomen dicuci hingga bersih
menghabiskan NaCl 5 botol
Pasien dalam pengaruh
obat anastesi

Penurunan laju
metabolisme tubuh

Akral teraba dingin dan

menggigil

Risiko hipotermia

Post Operasi
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS: Post operasi Laparatomi Nyeri Akut
- P : Pasien mengatakan nyeri pada
daerah bekas operasi
- Q : memberat ketika bergerak Rangsangan mekanik
- R : Nyeri dirasakan pada daerah bekas
operasi dibagian perut
- S : skala nyeri : 4 VAS Serabut A bermielin
- T : nyerinya hilang timbul
DO:
Neuron traktus
- TTV:
spinotalamus
∙ TD: 104/78 mmHg
∙ N: 82 kali/menit
∙ RR: 18 kali/menit Korteks otak
∙ S: 36,8˚C
 Persepsi nyeri

Nyeri Akut
2. Faktor Risiko: Efek Anastesi Risiko Jatuh
- Pasien dalam keadaan pengaruh obat
anastesi
- Pasien tampak gelisah Penurunan kesadaran

Pasien gelisah

Risiko jatuh

3. Faktor Risiko: Interfensi pembedahan Risiko Infeksi

- Terdapat luka jahitan pada perut
pasien
- Pasien terpasang infuse RL pada Port de entrée pasca
ekstermitas kiri bawah sejak tanggal bedah
07 Maret 2022
- Pasien terpasang kateter urine sejak
tanggal 07 Maret 2022 Risiko Infeksi

2. Rencana Intervensi (Meliputi Pre, Intra dan Post Operasi)

Pre Operasi
No Diagnosis Keperawatan Luaran Rencana Intervensi Raional
. Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan Tujuan: Setelah Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
dengan agen pencedera dilakukan Observasi Observasi
fisiologis (inflamasi) intervensi selama - Identifikasi lokasi, - Untuk mengetahui keadaan
dibuktikan dengan …x… jam, karakteristik, durasi, frekuensi, umum klien
DS: diharapkan tingkat kualitas, intensitas nyeri
- P : Pasien nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri - Untuk memudahkan tindakan
mengeluh sakit dengan Kriteria selanjutnya
pada perut bagian hasil: - Identifikasi respon nyeri non - Untuk memudahkan dalam
kanan bawah a. Keluhan nyeri verbal pemberian intervensi
menurun - Identifikasi faktor yang - Untuk memudahkan dilakukan
- Q : Tampak b. Gelisah
memberat ketika memperberat dan intervensi
menurun memperingan nyeri
bergerak c. Berfokus pada
Teraupetik Teraupetik
- R : Nyeri pada diri sendiri
menurun
- Berikan teknik non - Untuk membantu menurunkan
perut kuadran farmakologis untuk nyeri
kanan bawah d. Frekuensi nadi
membaik mengurangi rasa nyeri
 ditandai dengan (mis.TENS, hypnosis,
klien meringis dan akupresur, terapi music,
sesekali mengusap biofeedback, terapi pijat,
perutnya aromaterapi, teknik imajinasi
- S : Skala nyeri : terbimbing, kompres
3 VAS hangat/dingin)
- Kontrol lingkungan yang - Untuk menghindari terjadinya
- T : nyerinya memperberat rasa nyeri memperberat nyeri
hilang timbul (mis.suhu ruangan, - Untuk menentukan strategi
DO: pencahayaan, kebisingan) meredakan nyeri
- Pasien tampak - Pertimbangkan jenis dan
gelisah sumber nyeri dalam pemilihan
- Sesekali pasien strategi meredakan nyeri
tampak meringis Edukasi Edukasi
menahan nyeri - Ajarkan teknik non - Membantu klien mengurangi
- Pasien tampak farmakologis untuk nyeri dan meningkatkan
berfokus pada diri mengurangi rasa nyeri pengetahuan klien
sendiri
- TTV:
∙ TD: 108/77
mmHg
∙ N: 87 kali/menit
∙ RR: 20
kali/menit
∙ S: 37,4˚C
- Hasil pemeriksaan
foto abdomen 3
posisi didapatkan:
Gambaran Small
bowel obstruction
- Hasil pemeriksaan
USG Abdomen
Atas+Bawah
(Whole Abdomen)
didapatkan:
Gambaran parsial
ileus obstruksi
2. Ansietas berhubungan Tujuan: Setelah Reduksi Ansietas Reduksi Ansietas
dengan kurang terpapar dilakukan Observasi Observasi
informasi dibuktikan intervensi selama - Identifikasi saat tingkat - Untuk mengetahui
dengan …x… jam, ansietas berubah (mis. tingkat ansietas
DS: Tidak terkaji diharapkan tingkat kondisi, waktu, stresor)
DO: ansietas menurun - Monitor tanda-tanda - Mengetahui tanda-tanda
- Skala cemas: 3 dengan Kriteria ansietas (verbal dan ansietas klien sebagai
 (kerisauan tidak hasil: non verbal) acuan rencana tindak
terfokus) a. Perilaku gelisah lanjut
- Pasien tampak menurun Terapeutik Terapeutik
tegang b. Perilaku tegang - Ciptakan suasana - Menerapkan BHSP agar
menurun terapeutik untuk
- Pasien nampak klien dapat terbuka
cemas menumbuhkan
- TTV di ruangan kepercayaan - Agar kecemasan klien
sebelumnya: - Temani pasien untuk dapat berkurang
∙ TD: 100/70 mengurangi
mmHg kecemasan, jika
∙ N: 92 kali/menit memungkinkan Edukasi
∙ RR: 20 kali/menit Edukasi - Agar klien mengetahui
∙ S: 37,4˚C - Jelaskan prosedur, tindakan yang
- TTV sebelum termasuk sensasi yang mungkin dialami
operasi: mungkin dialami sehingga
∙ TD: 108/77 kecemaaannya dapat
mmHg berkurang
∙ N: 97 kali/menit - Informasikan secara - Agar klien mengetahui
∙ RR: 20 kali/menit faktual mengenai mengenai kondisinya
∙ S: 37,4˚C diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
- Latih kegiatan - Distraksi atau
pengalihan untuk pengalihan dapat
mengurangi membantu mengurangi
ketegangan ketegangan
Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian - Untuk membantu
obat antiansietas, jika mengurangi kecemasan
perlu klien

Intra Operasi
No Diagnosis Luaran Rencana Intervensi Raional
. Keperawatan Keperawatan
1. Bersihan jalan napas Tujuan: Setelah Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
tidak efektif dilakukan intervensi Observasi Observasi
berhubungan dengan selama …x… jam, - Monitor bunyi napas - Untuk mengetahui adanya
Adanya jalan napas diharapkan bersihan suara napas tambahan
buatan dibuktikan jalan napas Terapeutik Terapeutik
dengan meningkat dengan - Pertahankan kepatenan jalan - Untuk mempertahankan
DS: Tidak dapat Kriteria hasil: napas dengan head-tilt dan jalan napas klien
dikaji a. Produksi sputum chin lift - Membantu mengeluarkan
DO: menurun - Lakukan pengisapan lendir lendir menggunakan suction
- Refleks b. Gelisah membaik kurang dari 15 detik - Menambah oksigen yang
menelan dan c. Frekuensi napas - Lakukan hiperoksigenasi masuk ke dalam tubuh
batuk pasien membaik sebelum pengisapan
 menurun endotrakeal
- Pasien tampak - Berikan oksigen, jika perlu
terpasang
ETT
- Pasien dalam
kondisi
general
anastesi
- Pasien tampak
gelisah
- RR: 17
kali/menit
2. Risiko perdarahan Tujuan: Setelah Pencegahan Perdarahan Pencegahan Perdarahan
dibuktikan dengan dilakukan intervensi Observasi Observasi
tindakan selama …x… jam, - Monitor tanda dan gejala - Mengetahui keadaan umum
pembedahan diharapkan tingkat perdarahan klien, mengetahui adanya
Faktor Risiko: perdarahan menurun - Monitor nilai perdarahan lebih lanjut
- Tampak dengan Kriteria hematokrit/hemoglobin - Pemeriksaan kadar HT dan
perdarahan hasil: sebelum dan setelah HB untuk mendukung
pada bagian a. Hemoglobin kehilangan darah
rencana terapi lebih lanjut
yang membaik - Monitor tanda-tanda vital
dilakukan b. Hematokrit ortostatik - Mengetahui keadaan umum
insisi membaik - Monitor koangulasi (mis. klien
- Estimasi darah Prothrombin time (PT), - Mengetahui kebocoran
yang keluar partia; thromboplastin plasma darah dan
±80 cc time (PTT), fibrinogen,
kemungkinan terjadinya
- Nilai RBC pre degradasi fibrin, dan/atau
op 3.73 platelet) perdarahan pada klien
6
10 /uL Terapeutik
- Nilai HGB pre Terapeutik - Mengistirahatkan klien
op 10.7 gr/d - Pertahankan bedrest untuk mencegah komplikasi
- Nilai HCT pre selama perdarahan Kolaborasi
op 32 % Kolaborasi - Untuk mengganti darah
- Kolaborasi pemberian yang hilang karena
produk darah, jika perlu perdarahan

3. Risiko hipotermia Tujuan: Setelah Manajemen Hipotermia Manajemen Hipotermia

dibuktikan dengan dilakukan intervensi Observasi Observasi
penurunan laju selama …x… jam, - Monitor suhu badan - Untuk mengetahui suhu
metabolisme diharapkan - Identifikasi penyebab badan klien
Faktor Risiko: termoregulasi hipotermia (mis.terpapar suhu - Agar penyebab dari
- Akral pasien membaik dengan lingkungan rendah, pakaian hipotermia dapat diatasi
teraba dingin Kriteria hasil: tipis, kerusakan hipotalamus,
- Pemakaian a. Suhu kulit penurunan laju metabolisme)
pakaian yang membaik - Monitor tanda dan gejala - Untuk mengetahui tanda
tipis akibat hipotermia dan gejala hipotermia agar
 - Cavum dilakukan tindakan yang
abdomen sesuai
dicuci hingga Terapeutik Terapeutik
bersih - Sediakan lingkungan yang - Agar klien tetap hangat
menghabiskan hangat (mis.atur suhu ruangan)
NaCl 5 botol - Lakukan penghangatan aktif - Untuk membantu
internal (mis.infus cairan menghangatkan tubuh
hangat, lavase peritonial
dengan cairan hangat)

Post Operasi
No Diagnosis Luaran Rencana Intervensi Raional
. Keperawatan Keperawatan
1. Nyeri akut Tujuan: Setelah Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
berhubungan dengan dilakukan intervensi Observasi Observasi
agen pencedera fisik selama …x… jam, - Identifikasi lokasi, karakteristik, - Untuk mengetahui keadaan
(prosedur operasi) diharapkan tingkat durasi, frekuensi, kualitas, umum klien
dibuktikan dengan nyeri menurun intensitas nyeri
DS: dengan Kriteria - Identifikasi skala nyeri - Untuk memudahkan
- P : Pasien hasil: tindakan selanjutnya
mengatakan a. Keluhan nyeri - Identifikasi respon nyeri non - Untuk memudahkan dalam
nyeri pada menurun verbal pemberian intervensi
daerah bekas b. Gelisah menurun - Identifikasi faktor yang - Untuk memudahkan
operasi c. Berfokus pada diri memperberat dan memperingan dilakukan intervensi
- Q : memberat sendiri menurun nyeri
d. Frekuensi nadi
ketika Teraupetik Teraupetik
membaik
bergerak - Berikan teknik non farmakologis - Untuk membantu
- R : Nyeri untuk mengurangi rasa nyeri menurunkan nyeri
dirasakan (mis.TENS, hypnosis, akupresur,
pada daerah terapi music, biofeedback, terapi
bekas operasi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
dibagian perut terbimbing, kompres
- S : skala nyeri hangat/dingin)
: 4 VAS - Kontrol lingkungan yang - Untuk menghindari
- T : nyerinya memperberat rasa nyeri (mis.suhu terjadinya memperberat
hilang timbul ruangan, pencahayaan, kebisingan) nyeri
DO: - Pertimbangkan jenis dan sumber - Untuk menentukan strategi
- TTV: nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
∙ TD: 104/78 meredakan nyeri
mmHg Edukasi Edukasi
∙ N: 82 - Ajarkan teknik non farmakologis - Membantu klien
kali/menit untuk mengurangi rasa nyeri mengurangi nyeri dan
∙ RR: 18 meningkatkan pengetahuan
kali/menit klien
∙ S: 36,8˚C Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, - Obat analgetik dapat
 jika perlu mengurangi rasa nyeri
2. Risiko jatuh Tujuan: Setelah Pencegahan Jatuh Pencegahan Jatuh
dibuktikan dengan dilakukan intervensi Observasi Observasi
kondisi pasca selama …x… jam, - Identifikasi faktor risiko - Mengetahui tingkat
operasi diharapkan tingkat keparahan terjadinya
Faktor Risiko: jatuh menurun risiko jatuh
- Pasien dalam dengan Kriteria - Identifikasi faktor lingkugan - Jatuh dapat dicegah
keadaan pengaruh hasil: yang meningkatkan risiko jatuh dengan mengidentifikasi
obat anastesi a. Jatuh dari tempat (misalnya penerangan kurang) faktor risiko
- Pasien tampak tidur menurun Terapeutik Terapeutik
gelisah b. Jatuh saat - Pastikan roda tempat tidur dan - Menjaga keamanan klien
dipindahkan kursi roda dalam kondisi pada saat berada di atas
menurun terkunci tempat tidur
- Membantu klien tetap
- Pasang handrall tempat tidur aman dengan penutupan
sisi kasur
- Untuk mengantisipasi
- Atur tempat tidur mekanis pada jatuh dan cedera berat
posisi terendah pada pasien
3. Risiko infeksi Tujuan: Setelah Pencegahan Infeksi Pencegahan Infeksi
dibuktikan dengan dilakukan intervensi Observasi Observasi
Efek prosedur selama …x… jam, - Monitor tanda dan gejala infeksi - Untuk mengetahui tanda
invasif diharapkan infeksi lokal dan sistemik dan gejala terjadinya infeksi
Faktor Risiko: dapat dikontrol Terapeutik Terapeutik
- Terdapat luka dengan Kriteria - Batasi jumlah pengunjung - Mengurangi kontaminasi
jahitan pada hasil: - Cuci tangan sebelum dan sesudah bakteri
perut pasien a. Kemampuan kontak dengan pasien dan - Untuk mengurangi
- Pasien menghindari lingkungan pasien kontaminasi silang
terpasang faktor risiko
- Pertahankan teknik aseptik pada - Mengurangi risiko infeksi
infuse RL meningkat
pasien berisiko tinggi pasca-prosedur dan untuk
sejak tanggal b. Kemampuan Edukasi meminimalkan paparan dari
07 Maret mengenali penyedia layanan kesehatan
- Jelaskan tanda dan gejala
2022 perubahan status untuk mikroorganisme yang
- Pasien kesehatan infeksi
berpotensi menular
terpasang meningkat - Anjurkan cara mencuci tangan Edukasi
kateter urine c. Pemantauan dengan benar - Agar pasien dan keluarga
sejak tanggal perubahan status - Ajarkan cara memeriksa kondisi pasien dapat memahami
07 Maret kesehatan luka atau luka operasi tanda dan gejala infeksi
2022 - Anjurkan meningkatkan asupan - Untuk menumbuhkan
cairan perilaku cuci tangan yang
baik dan benar
- Memeriksa tepi luka
terhadap ada tidaknya
kontraksi
- Menjaga dan meningkatkan
 kesehatan tubuh

3. Implementasi dan Evaluasi (Meliputi Pre, Intra dan Post Operasi)

Pre Operasi
HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI PARAF & NAMA
Rabu, 09 Maret 2022 Manajemen Nyeri
23:12 WITA Observasi
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Fina Ekawati
intensitas nyeri
Hasil:
P : Pasien mengeluh sakit pada perut bagian kanan bawah
Q : Tampak memberat ketika bergerak
R : Nyeri pada perut kuadran kanan bawah ditandai dengan
klien meringis dan sesekali mengusap perutnya
T : nyerinya hilang timbul
- Mengidentifikasi skala nyeri dengan menggunakan Visual Analog
Scale (VAS) bahwa apakah pasien dalam skala nyeri ringan, sedang,
atau berat
Hasil: Skala nyeri 3 VAS
- Mengamati ekspresi pasien
Hasil: Pasien tampak gelisah dan berfokus pada diri sendiri, skala
nyeri 3 VAS
Teraupetik
- Mengontrol suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan yang dapat
memperberat rasa nyeri
Hasil: Pasien tampak nyaman dan tenang
Rabu, 09 Maret 2022 Reduksi Ansietas
23:12 WITA Observasi
- Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi, Fina Ekawati
waktu, stresor)
Hasil: Skala cemas: 3 (kerisauan tidak terfokus)
- Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
Hasil: Pasien terlihat berfokus pada diri sendiri dan tegang
ketika berpisah dengan ayahnya dipintu masuk kamar operasi
Terapeutik
- Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
Hasil: Pasien tampak mulai tenang saat diajak mengobrol
- Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
Hasil: Ketegangan pasien tampak berkurang
Edukasi
- Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
Hasil: Pasien tampak mendengarkan
 - Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
Hasil: Pasien tampak tenang dan terus-menerus dianjurkan
untuk berdoa

Intra Operasi
HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI PARAF & NAMA
Rabu, 09 Maret 2022 Pencegahan Perdarahan
23:45 WITA Observasi
- Memonitor tanda dan gejala perdarahan Fina Ekawati
Hasil: Tidak ada tanda dan gejala perdarahan
- Memonitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
Hasil: Nilai HGB pre op 10.7 gr/dl, HCT pre op 32 %
- Memonitor tanda-tanda vital ortostatik
Hasil: TD: 100/70 mmHg, N: 76 kali/menit, RR: 17
kali/menit
Terapeutik
- Mempertahankan bedrest selama perdarahan
Hasil: Pasien dalam keadaan supinasi
Kamis, 10 Maret 2022 Manajemen Hipotermia
00:30 WITA Observasi
- Mengidentifikasi penyebab hipotermia (mis.terpapar suhu Fina Ekawati
lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus,
penurunan laju metabolisme)
Hasil: Pasien tampak hanya diselimuti kain, terpapar suhu
lingkungan yang rendah, dan dalam pengaruh obat bius
- Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia
Hasil: Akral pasien teraba dingin
Terapeutik
- Melakukan penghangatan aktif internal (infus cairan hangat,
lavase peritonial dengan cairan hangat)
Hasil: Perut dibersihkan menggunakan cairan infus hangat dan
menghabiskan 3 botol, suhu badan pasien tetap terjaga
Kamis, 10 Maret 2022 Manajemen Jalan Napas
01:32 WITA Terapeutik
- Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan Fina Ekawati
chin lift
Hasil: Jalan napas pasien tetap paten
- Melakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
Hasil: Jalan napas pasien jadi bersih setelah mengeluarkan
secret yang tertahan
- Memberikan oksigen, jika perlu
Hasil: Pasien tampak bernapas dengan bantuan oksigen

Post Operasi
HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI PARAF & NAMA
Kamis, 10 Maret 2022 Manajemen Nyeri
01:45 WITA Observasi
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Fina Ekawati
intensitas nyeri
Hasil:
P : Pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi
Q : memberat ketika bergerak
R : Nyeri dirasakan pada daerah bekas operasi dibagian perut
T : nyerinya hilang timbul
- Mengidentifikasi skala nyeri dengan menggunakan Visual Analog
Scale (VAS) bahwa apakah pasien dalam skala nyeri ringan, sedang,
atau berat
Hasil: Skala nyeri 4 VAS
- Mengamati ekspresi pasien
Hasil: Pasien tampak gelisah dan berfokus pada diri sendiri, skala
nyeri 4 VAS
Teraupetik
- Mengontrol suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan yang dapat
memperberat rasa nyeri
Hasil: Pasien tampak nyaman dan tenang
- Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(distraksi)
Hasil: Pasien tampak lebih tenang
Kolaborasi
- Memberikan analgetik berupa fentanil 1,0
Hasil: Setelah 1 jam pemberian fentanil 1,0 myeri pasien tampak
menurun
Kamis, 10 Maret 2022 Pencegahan Jatuh
01:50 WITA Observasi
- Mengidentifikasi faktor risiko Fina Ekawati
Hasil: Pasien tampak gelisah dan masih dalam pengaruh obat
anastesi
Terapeutik
- Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda dalam kondisi
terkunci
Hasil: Pasien tampak aman di atas tempat tidur
- Memasang handrall tempat tidur
Hasil: Pasien tidak jatuh di atas tempat tidur
- Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Hasil: Pasien tampak aman di atas tempat tidur setelah tempat
tidur direndahkan
Kamis, 10 Maret 2022 Pencegahan Infeksi
01:55 WITA Observasi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Fina Ekawati
Hasil: Tidak ada tanda dan gejala infeksi, suhu tubuh 36,5˚C
 Terapeutik
- Membatasi jumlah keluarga yang mendampingi pasien yaitu hanya 1
orang
Hasil: Pasien terhindar dari penyebaran mikroorganisme
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Hasil: Tidak terjadi kontaminasi silang antara pasien dan perawat
- Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Hasil: Pasien terhindar dari penyebaran mikroorganisme
- Menganjurkan keluarga meningkatkan asupan nutrisi pasien
Hasil: Keluarga tampak paham mengenai makanan tinggi protein
dapat mempercepat penyembuhan luka

4. Catatan Perkembangan (Meliputi Pre, Intra dan Post Operasi)

Pre Operasi
Hari/Tanggal/ Hasil Asessment Pasien dan Pemberi Pelayanan Instruksi Ppa Paraf & Nama
Jam
Rabu, 09 Maret S: - Terima pasien
2022 - P : Pasien mengeluh sakit pada perut bagian dipintu masuk
23:17 WITA kanan bawah operasi Fina Ekawati
- Q : Tampak memberat ketika bergerak - Lepaskan semua
- R : Nyeri pada perut kuadran kanan bawah pakaian pasien,
ditandai dengan klien meringis dan sesekali berikan kain dan
mengusap perutnya baju ganti khusus
- S : Skala nyeri 2 VAS operasi
- T : nyerinya hilang timbul - Dorong pasien
O: masuk ke kamar
operasi
- Pasien tampak lebih tenang
- Dampingi pasien
- Lingkungan ruang operasi dalam kondisi yang
tenang
- Pasien telah diberikan selimut
- Perawat mendampingi pasien sebelum dikirim ke
ruang operasi
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Rabu, 09 Maret S:- - Bina BHSP

2022 O: dengan pasien
23:17 WITA - Skor ansietas menurun menjadi 2 (tingkat - Temani pasien Fina Ekawati
perhatian tinggi) berbincang-
- Pasien tampak lebih tenang bincang sebelum
- Ttv: TD: 104/76 mmHg, N: 75 kali/menit, RR: operasi dimulai
 18 kali/menit - Anjurkan pasien
A: Masalah Ansietas teratasi sebagian untu berdoa
P: Lanjutkan intervensi

Intra Operasi
Hari/Tanggal/ Hasil Asessment Pasien dan Pemberi Pelayanan Instruksi Ppa Paraf & Nama
Jam
Rabu, 09 Maret S: - - Monitor tanda-
2022 O: tanda vital pasien
01:10 WITA - Ttv: TD: 98/76 mmHg, N: 74, RR: 16 kali/menit secara terus- Fina Ekawati
- SpO2: 98% menerus
- 6 bandel kasa penuh darah
- Estimasi darah yang keluar ±80 cc
- Pasien tampak tidak pucat
- Tidak ada tanda dan gejala perdarahan
- Darah dalam tabung suction (-)
A: Masalah Risiko perdarahan teratasi
P: Intervensi dihentikan
Kamis, 10 Maret S:- - Hangatkan cairan
2022 O: infus dalam
01:10 WITA - Akral pasien teraba sedikit dingin jumlah banyak Fina Ekawati
- Pasien tampak tidak pucat karena operasi
A: Masalah Risiko hipotermia teratasi sebagian laparatomi
P: Intervensi dilanjutkan kadang
menghabiskan
banyak cairan
- Menuang air
hangat ke area
steril dilakukan
dengan jarak
tidak terlalu dekat
Kamis, 10 Maret S:- - Monitor saturasi
2022 O: oksigen pasien
01:35 WITA - Terpasang masker O2 setelah ETT dilepas - Perhatikan Fina Ekawati
- Suction (+) masker O2 pasien
- Secret (+) dalam posisi yang
A: Masalah Bersihan jalan napas teratasi tepat berhubung
P: Intervensi dihentikan pasien selalu
berusaha
melepasnya

Post Operasi
Hari/Tanggal/ Hasil Asessment Pasien dan Pemberi Pelayanan Instruksi Ppa Paraf & Nama
Jam
Kamis, 10 Maret S: - Observasi pasien
2022 - P : Pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas sampai
01:55 WITA operasi dipindahkan dari Fina Ekawati
- Q : memberat ketika bergerak kamar operasi
- R : Nyeri dirasakan pada daerah bekas operasi - Monitor saturasi
dibagian perut oksigen pasien
- S: Skala nyeri 3 VAS
- T : nyerinya hilang timbul
O:
- Pasien tampak menahan sakit
- Lingkungan ruangan post op dalam kondisi
bersih, terpasang O2, dan terpasang selimut
- Pasien belajar melakukan pengalihan rasa nyeri
- Ttv: TD: 102 mmHg, N: 76 kali/menit, RR: 18
kali permenit, S: 36,5˚C
- Terpasang fentanil 1,0
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Kamis, 10 Maret S: - - Panggil orang tua
2022 O: pasien untuk
01:58 WITA - Pasien masih mengalami efek anastesi general mendampingi Fina Ekawati
seperti masih sering tertidur, adang tiba-tiba pasien
gelisah dan memberontak - Menjelaskan
- Bed pasien terpasang side-rail kepada orang tua
- Roda tempat tidur pasien dalam keadaan pasien bahwa
terkunci pasien masih
- Hand rall terpasang dalam keadaan
A: Masalah Risiko jatuh teratasi sebagian pengaruh obat
P: Intervensi dilanjutkan anastesi
Kamis, 10 Maret S: - - Cuci tangan
2022 O: sesuai 5 momen
02:00 WITA - Tidak ada tanda-tanda infeksi dengan langkah Fina Ekawati
- Luka jahitan pasien tampak bersih yang tepat
- Terpasang drainase pada perut sebelah kanan
pasien
- Perawat melakukan cuci tangan sesuai 5 momen
- Keluarga mengetahui makanan tinggi protein
dapat mempercepat penyembuhan luka, seperti
telur dan ikan gabus
A: Masalah Risiko infeksi teratasi
P: Intervensi dihentikan