RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA ULKUS

DIABETIKUM TINDAKAN OPERASI DEBRIDEMENT
DI RUANGAN IBS RSUP TADJUDDIN CHALID
MAKASSAR

Oleh:
RICKY SAPUTRA
NS0622091

CI Lahan CI Institusi

( Maskur,S.Kep.,Ns ) (Eva Arna Abrar,S.Kep.,Ns., M.Kep)

NIP: 197806282008121001 NIDN: 0909059003

PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN XXIX

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2023

1
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH
Nama mahasiswa : Ricky Saputra
NIM : NS0622091
Nomor RM : 100376
Waktu Pengkajian : 20 Maret 2023
Diagnosa medis : Ulkus Diabetikum

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : BTP Blok M
B. TUA / IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buru Harian
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : BTP Blok M
Asal pasien
□ Rawat Jalan
□Rawat Inap
□Rujukan

C. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Nyeri pada bagian kaki

2. Riwayat Penyakit : DM
3. Riwayat Operasi/anestesi : Tidak ada

4. Riwayat Alergi : Tidak ada

5. Jenis Operasi : Debridement

6. TTV :
TD : 120/85 mm/Hg
N : 90 x/menit
S : 36oC
P : 20 x/menit
SPO2: 99%

7. TB/BB : 65 Kg, 155Cm

8. Golongan Darah :B Rhesus :

2
Riwayat Psikososial/Spiritual

9. Status Emosional : Tenang

10. Tingkat Kecemasan : Tidak Cemas

11. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas

□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik

12. Pengkajian Nyeri

Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri GS : 15 E: 4 M: 6 V:5 Lokasi
Nyeri

VAS :

GS :

VAS :

Penjalaran nyeri : Tidak

Tipe : Akut
Deskripsi / Karakter : Kateter 16
Frekuensi : Hilang timbul :
Onset :
Faktor yang memperkuat / memperingan :
Gejala penyerta :

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan

YA TIDAK

Kepala


Leher


Dada


Abdomen

3
 
Genitalia


Integumen

Ada luka ulkus pada kaki sebelah kiri (betis)

Ekstremitas
√

14. Hasil Data Penunjang

15. Laboratorium :
Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
NO RM : 100376
Bangsal/Poli : Unit Gawat Darurat Umum
Ket. Klinis :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi lengkap
Darah Rutin
WBC H 28.9 10^3/ul 4.0 – 10.0
RBC L 3.70 10^6/ul 4.50 – 6.20
HB L 11.5 g/dL 13.0 – 17.0
HCT L 30.5 % 40.1 – 51.0
MCV 85.2 fL 79.0 – 92.2
MCH 28.9 Pg 25.6 – 32.2
MCHC 35.2 g/L 32.2 – 36.5
PLT 282 10^3/uL 150 – 400
RDW-SD 43.0 f/L 37 – 54
RDW-CV 13.6 % 10.0 – 15.0
RDW L8.4 f/L 10.0 – 18.0
MPV L8.4 f/L 9.0 – 13.0
P-LCR L11.6 % 13.0 – 43.0
PCT 0.32 % 0.17 – 0.35
Hitung jenis
Neutrofil 84.3
H % 50 -70
Limfosit L7.5 % 20 – 40
Monosit H8.1 % 2–8
Eosinofil 0.1 % 0–4
Basofil 0.0 % 0–1
NRL 11.1
KIMIA DARAH
Glukosa sewaktu H 198 mg/dL <140

16. EKG -

4
 17. Rontgen : -
18. USG : -
19. Lain-lain : -

D. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 10.00, selesai 12.00
2. Pembedahan dimulai jam : 10.30
3. Jenis anastesi : Spinal
4. Posisi operasi : kaki sebelah kanan

5. Catatan Anestesi :
6. Pemasangan alat-alat :
□O2 Nasal
7. TTV : Suhu : 36,70C,
RR:20x/mnt,
TD: 132/82 mmHg,
Saturasi O2:99%
Nadi: 96x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak
teratur

5
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal
YA TIDAK Keterangan

Kepala 

Leher


Dada


Abdomen


Genitalia

√ Terdapat luka sayatan

Integumen

√ Terdapat luka sayatan pada kaki (betis)

Ekstremitas sebelah kiri

6
Total cairan masuk
□ Infus : Nacl 0.9% 500 cc , ostu salin 500 cc
□ Tranfusi : cc
Total cairan keluar
□ Urine : cc
□ Perdarahan : - ml
Balance cairan : cc

Jenis set bedah :

No Nama Alat Jumlah
1 Bengkok 1
2 Mangkok 2
3 Pinset anatomi 2
4 Gunting jaringan 1
5 Klem 2
6 Kuret 1
7 Spoit 3cc 2
8 Dresing stimet sorbat,stimet gel,yodosol betadin 1
9 Pisau/pisturi no.23 1
10 Urin bag dan Cateter 16 1
11 Kasa 2 bungkus
12 Pembalut elastis (7,5 x 4,55 m ) Fm crate 1 Rol
13 Cairan Nacl 0,9% 1

7
 Penghitungan penggunaan kasa atau alat tambahan lainnya

nghitungan Penambahan selama Penghitungan Penghitun

Total Penambahan kedua Total
awal operasi Kedua terakh
2 3 5 2 10 2 3 2 4 9

8
E. POST OPERASI
 Pasien pindah ke :

RR , jam : 13.00

 Keluhan saat di RR : pusing

 Keadaan Umum : Baik

 TTV : Suhu :36 0C, RR: 20 x/mnt, TD: 130/78 mmHg, Saturasi O2:98 %
Nadi : 78x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur

 Kesadaran : Composmentis

 Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan


Kepala


Leher


Dada


Abdomen


Genitalia

√ Adanya luka sayatan

Integumen

√ Adanya luka sayatan pada kaki (betis)

Ekstremitas bagian kiri

9
 Pengkajian Nyeri
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri GS : ............. Tidak
Lokasi Nyeri
VAS :

GS :

VAS :

Penjalaran nyeri : Tidak

Tipe : Akut
Deskripsi / Karakter : cateter 16
Frekuensi : Hilang timbul
Lama nyeri : 10 menit
Onset :

I. ANALISIS DATA

NO Symptom (Gejala) Masalah

1. Pre Operasi
Ketidakstabilan kadar glukosa
DS darah
- Klien mempunyai riwayat gula darah
tinggi setahun lalu namun jarang
kontrol ke pelayanan kesehatan
- Klien mengatakan konsultasi ke
pelayanan kesehatan jika merasa tidak
nyaman dengan keadaanya
- Klien melakuakan kontrol gula darah
pada saat konsultasi kesehatan saja
- Klien mengatakan menanggulangi DM
Yaitu mengurangi gula diet

DO
- Gula darah awal 250mg/dl
- Gula darah akhir 200 mg/dl

10
2. Intra Operasi Resiko infeksi area
pembedahan berhubungan
DS dengan adanya luka
-klien mengatakan menggil debridement

DO
- ada luka gangrein kaki kanan
-kondisi luka : cairan (+) wrna kuning,warna
dasar luka merah (50%) dan kuning (50%)
-analisa luka metode

3. Post Operasi Nyeri akut

DS
- klien mengatakan merasakan nyeri
Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk jarum
DO
- Klien tampak sesekali mengaduh
kesakitan
- TD : 132/82
N: 96
P: 20
S: 36,7
SP02: 99

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi :

Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Intra Operasi :

Resiko infeksi area pembedahan berhubungan dengan adanya luka debridement

Post Operasi :

nyeri akut berhubungan dengan diskontinutitas jaringan akibat tindakan

pembedahan

11
 RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI) (meliputi pre, intra dan post operasi)

DiagnosaKeperawatan Tujuan dan RencanaTindaka

Kriteria Hasil n Rasional
Pre Operasi Luara utama: Manajemen - Agar kadar
Ketidakstabilan kadar Kestabilan Hiperglikemia glukosa
glukosa darah
kadar glukosa (SIKI: I. 03115) darah dapat
darah (SLKI: Defenisi: terkontrol
L.03022) mengidentifikasi - Agar dapat
Definisi: kadar dan mengelola mengetahui
gula darah, kadar glukosa tanda dan
berada pada darah di atas gejala dari
rentang normal. Tindakan hiperglikemia
normal. Observasi: - Untuk
Ekspektasime  Identifikasi mengetahui
kemungkinan
ningkat input maupun
penyebab
hiperglikemia qutput cairan
 Identifikasi - Agar dapat
situasi yang
menyebabkan mengetahui
kebutuhan kadar
insulin
meningkat glukosa
(mis. Penyakit darah
kambuhan).
 Monitor kadar - Agar klien
glukosa darah, mampu
jika perlu
 Monitor tanda mengendalik
dan gejala an kadar
hiperglikemia
(mis. Polyuria, glukosa
polydipsia, dalam darah
kelemahan
malaise,
pandangan
kabur, sakit
kepala)
 Monitor in
take dan
12
 output 6.
Monitor keton
urin, kadar
analisa gas
darah,
eletrolit,
tekanan darah
ostostatik dan
frekuensi nadi
Terapeutik:
 Berikan
asupan cairan
 Konsultasi
dengan medis
jika tanda dan
gejala
hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk
 Fasilitasi
ambulasi jika
ada hipotensi
ortostatik
Edukasi:
 Anjurkan
menghindari
olahraga saat
glukosa darah
lebih dari 250
mg/dl
 Anjurkan
monitor kadar
glukosa darah
secara mandiri
 Anjurkan
kepatuhan
terhadap diet
dan olahraga
 Ajarkan
indikasi dan
pentingnya
pengujian
keton urine,
jika perlu
 Ajarkan
pengelolaan

13
 diabetes (mis.
Penggunaan
insulin, obat
oral, monitor
asupan cairan,
penggantian
karbohidrat,
dan bantuan
profesional
kesehatan)
Kolaborasi:
 Kolaborasi
pemberian
insulin, jika
perlu
 Kolaborasi
pemberian
cairan IV, jika
perlu
 Kolaborasi
pemberian
kalium, jika
perlu
Manajemen
hipoglikemia(SIK
I: I. 03115)
Defenisi:
mengidentifikasi
dan mengelola
kadar glukosa
darah rendah.
Tindakan
Observasi:
 Identifikasi
tanda dan
gejala
hipoglikemia
 Identifikasi
kemungkinan
penyebab
hipoglikemia
Terapeutik:
 Berikan
karbohidrat
sederhana, jika
perlu
 Berikan
14
 glucagon, jika
perlu
 Berikan
karbohidrat
kompleks dan
protein sesuai
diet
 Pertahankan
kepatenan
jalan napas
 Pertahankan
akses IV, jika
perlu
Edukasi:
 Anjurkan
membawa
karbohidrat
sederhana
setiap saat
 Anjurkan
memakai
identitas
darurat yang
tepat
 Anjurkan
monitor kadar
glukosa darah
 Anjurkan
berdiskusi
dengan tim
perawatan
diabetes
penyusuaian
program
pengobatan.
 Jelaskan
interaksi
antara diet,
insulin/agen
oral dan
olahraga
 Ajarkan
pengelolaan
hipglikemia
(mis. Tanda
dan gejala,

15
 factor resiko,
dan
pengobatan
hipoglikemia)
 Ajarkan
perawatan
mandiri untuk
mencegah
hipoglikemia(
mis.
Mengurangi
insulin/agen
oral dan/atau
meningkatkan
asupan
makanan
untuk
berolahraga)
Kolaborasi:
 Kolaborasi
pemberian
dekstrose, jika
perlu
Kolaborasi
pemberian
glucagon, jika
perlu
Intra Operasi Setelah 1. Kaji tanda-tanda 1. Tanda-tanda
Resiko infeksi area diberikan infeksi infeksi seperti
pembedahan
asuhan 2. Pertahankan kemerahan,
berhubungan dengan
adanya luka keperawatan teknik aseptif bengkak, panas,
debridement
selama …x 24 3. Lakukan cuci dan penurunan
jam tangan sebelum fungsi harus di
diharapkan dan sesudah kaji
masalah risiko tindakan 2. Teknik aseptif
infeksi area keperawatan merupakan yang
pembedahan 4. Gunakan teknik paling penting
tidak terjadi gauning dengan dilakukan dalam
dengan benar melakukan

16
 Kriteria Hasil: 5. Lakukan tindakan untuk
1) Pasien desinfeksi pada mencegah
bebas dari area terjadinya infeksi
tanda gejala pembedahan 3. Cuci tangan
infeksi 6. Lakukan teknik encegah
2) Menunjukk drapping yang penyebaran
an benar infeksi
kemampua
n untuk 4. Teknik gauning
mencegah yang benar dapat
timbulnya mencegah
infeksi. penularan infeksi
3) Jumlah 5. Desinfeksi teknik
lekosit pembersihan area
dlam batas pembedahan dan
normal mencegah
4) Menunjukk penularan infeksi
an perilaku 6. teknik drapping
hidup sehat memfouskan
daerah
pembiusan agar
tidak terjadi
kontaminasi
setalah di lakukan
desinfeksi
Post Operasi Tingkat nyeri Manajemen Nyeri 1. Tanda-tanda vital
nyeri akut berhubungan (SLKI: L. (SIKI: I.14518) dapat membantu
dengan diskontinutitas
08066) Defenisi: menggambarkan
jaringan
Definisi: mengidentifikasi konsdisi umum
pengalaman dan mengelola pasien
sensorik atau sensorik atau 2. Pengkajian dari

17
emosional emosional yang frekuensi,skala,
yang berkaitan berkaitan dengan waktu, dapat
dengan kerusakan jaringan dipertimbangkan
kerusakan atau fungsional untuk tindakan
jaringan actual dengan onset selanjutnya
atau mendadak atau 3. Tirah baring dan
fungsional lambat dan memberi posisi
dengan onset berintensitas ringan yang nyaman
mendadak atau hingga berat dan akan membantu
lambat dan konstan mengurangi nyeri
berintensitas Observasi: yang dirasakan
ringan hingga  Identifikasi 4. Teknik distraksi
lokasi,
berat dan dan relaksasi
karakteristik,d
konsten. urasi, memberikan
frekuensi,
Ekspektasi: ketenangan
kualitas,
menurun insensitas, sehingga dapat
nyeri mengurangi nyeri
 Identifikasi
skala nyeri yang dirasakan
 Identifikasi Golongan obat
respons nyeri
non verbal pengurang rasa nyeri
 Identifikasi
factor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri
 Identifikasi
pengetahuan
dan keyakinan
tentang nyeri
 Identifikasi
pengaruh
budaya
terhadap
respon nyeri
 Identifikasi
pengaru nyeri
18
 pada kualitas
hidup
 Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah di
berikan
 Monitor efek
samping
penggunaan
obat analgesic
Terapeutik:
 Berikan teknik
nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
rasa nyeri
 Kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi
istirahat dan
tidur
 Pertimbangka
n jenis dan
sumber nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri
Edukasi:
 Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
 Anjurkan
memonitor
nyeri secara

19
 mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgesic
 Ajarkan teknik
nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi:
 Kolaborasi
pemberian
analgesic.

Pemberian
analgesic (SIKI:
I.08243) Defenisi:
menyiapkan dan
memberikan agen
farmakologis
untuk mengurangi
atau
menghilangkan
rasa sakit.
Observasi:
 Identifikasi
karakteristik
nyeri
 Identifikasi
riwayat alergi
obat
 Identifikasi
kesesuaian
jenis analgesic
 Monitor tanda-
tanda vital
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesic 5.
Monitor
efektifitas
analgesic
Terapeutik:
 Diskusikan
jenis analgesic

20
 yang disukai
untuk
mencapai
analgesia
optimal,jika
perlu
 Pertimbangka
n penggunaan
infus kontinu
atau bolus
obloid untuk
mempertahank
an kadar
dalam serum
 Tetapkan
target
efektifitas
analgesic
untuk
mengoptimalk
an respon
pasien
 Dokumentasik
an respons
terhadap efek
analgesic dan
efek yang
tidak di
inginkan
Edukasi:
 Jelaskan efek
terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi:
Kolaborasi
pemberian dosis
dan jenis analgesic,
sesuai indikasi

21
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
(meliputi pre, intra dan post operasi)

NO Diagnosa
Waktu Implementasi Evaluasi
. keperawatan
1. Pre operasi 16/03/2023
09.00 - Identifikasi S: klien mengalami
Ketidakstabilan kemungkinan ketidakstabilan kadar
kadar glukosa penyebab glukosa
darah hiperglikemia Gds 381 mg/dl

- Identifikasi situasi O: - Klien mengatakan

yang menyebabkan sering
kebutuhan insulin mengantuk,pusing,lelah
meningkat
A: Masalah belum
- Monitor kadar teratasi
glukosa darah, jika P: lanjutkan intervensi
perlu

2 Intra operasi 16/3/2023 - Kaji tanda-tanda S: -

Resiko infeksi area 11.40 O: - klien bebas dari
infeksi
pembedahan tanda gejala infeksi
berhubungan - Pertahankan teknik setelah operasi
dengan adanya - tanda- tanda
aseptif
luka debridement
infeksi pasien :
- Obs. Keadaan luka
tidak terjadi tanda
untuk mengetahui
tanda radang dan
adanya tanda infeksi
panas,bengkak
- Pemberian rerapi
- Lakukan
farmakologi
desinfeksi pada
(pemberian obat
area pembedahan
antibiotik dapat
- Klien diberikan obat
mengcegah infeksi
antibiotic dan pasien
dengan membunuh
dapat meminum obat
kuman yang masuk)
dengan baik
- teknik drapping
yang benar A: Masalah resiko infeksi
pembedahan teratasi
P: intervensi
dipertahankan
22
3 Post operasi 16/3/2023 - identifikasi lokasi, - Klien mengatakan
Nyeri akut 14.00
karakteristik,durasi, masih mengalami nyeri
berhubugan
dengan kontinuitas frekuensi, kualitas, P: nyeri terjadi apabila
jaringan akibat
insensitas, nyeri area pedis
tindakan
pembedahan - identifikasi skala tersentuh,area pedis
nyeri digerakan dan saat kaki
identifikasi respons diletakan lebih rendah
nyeri non verbal dari tubuh
- Identifikasi Tanda- Q: Nyeri terasa
tanda vital dapat tertusuk-tusuk jarum
membantu R: pedis sinitra
menggambarkan S: 3
konsdisi umum - Klien sudah tampak
pasien lebih rileks

- Wajah pasien tampak

rileks
- TD : 138/76
N: 91
P: 21
S: 36,7
SP02: 98

23