Lampiran 1

LAPORAN ANALISA RUANG GAWAT DARURAT

Tanggal : 01 juni 2021

Nama Mahasiswa : Nur Azizah Afifah
Nama Klien : Ny. O
Diagnosa : gastrointestenal

Alasan masuk IGD :

Klien mengatakan mual kurang lebih 2 minggu, muntah sehari 3 kali dan diare
1 kali, klien sendiri saat masuk IGD. TTV : 136/118 mmHg N : 92 kali/menit
Suhu : 36.8°C Pernapasan : 20 kali/menit Saturasi O2 : 99%
1. Pengkajian primer : pengkajian Airway, Breathing, Circulation dan
Disintegrity
- Airway :
Klien tampak bernapas spontan, tidak danya jalan nafas dan tidak
adanya atau tidak terdengar suara nafas tambahan seperti ronchi dan
wheezing.
- Breathing :
Dilakukan auskultasi dada normal irama regular, respirator : 21
kali/menit, pergerakan dada simetris, tidak tampak adanya jejas, tidak
ada fetraksi dinding dada, tidak adanya nyeri tekan pada daerah
dada, terdengar sonor.

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 1

 - Circulation :
Kesadaran composmentis nadi 68 kali/menit, irama regular, tekanan
darah : 136/118 mmHg, suhu 36,8°C
- Disintegrity :
GCS : 15
E:4
M :6
V :5
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi
kondisi yang didapat dari pengkajian primer)
- Melakukan assasemen gawat darurat
Keadaan umum : baik : Composmentis
- Mengobservasi tandan-tanda vital
TD : 136/118 mmHg N : 92 kali/menit Spo : 99%
RR : 20 kali/menit S : 36,8°C
GCS : E: 4. M: 6, V: 5 = 15
- Mengatur posisi pasien agar nyaman
- Anjuran minum banyak
- Anjuran istirahat cukup
3. Kolaborasi dengan dokter IGD untuk pemberian obat dan terapi
selanjutnya
4. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi
masalah primer dilakukan)
S : pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O : keadaan umum (composmentis)
TD : 121/85 mmHg
N : 80 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 2

 suhu : 36,5°C
Spo : 99%
Berat badan : 67 kg
Tinggi badan 169 cm
5. Diagnosa keperawatan (diagnosa keperawatan untuk tindakan di atas,
meliputi PES dan rasional diagnosa)
Kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan gangguan rasa
nyaman
6. Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head
to toe)
a. Kepala : tidak ada pembengkakkan dikepala, tidak nyeri tekan
b. Mata : isokor, conjungtiva tidak anemis, tidak ada klainan
c. Hidung : simetris tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, bersih
d. Mulut : simetris, mukosa bibir lembab, bersih tidak ada sariawan,
tidak ada gigi berlubang
e. Thorax : tidak ada nyeri menelan, vena jugularis teraba jelas
f. Dada : simetris, perkembangan dada kiri dan kanan normal
g. Perut : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
h. Genetalia : tidak ada keluhan
i. Ekstermitas atas : simetris
j. Ekstermitas bawah : simetris
7. Pemeriksaan penunjang (meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT
scan)
a. Hasil laborturium
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi 2
 Laju endap 36 mm <= 10
darah 14.8 g/dL 14.~ 16.0
Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 3
  Hemoglobin 43 % 40~48
3
 Hematocrit 10.1 10 µL 5.0~10.0

 Lekosit 365 103µL 150~400

^
 Tromobosit 5.09 10 6µL 4.50~5.50

 Eritrosit
0 % 0~1
Hitung jenis
1 % 1~3
 Basofil
0 % 2~6
 Eosinophil
 Neutrophil
80 % 50~70
batang
 Neutrophil
13 % 20~40
segmen
6 % 2~8
 Limfosit
6.15
 Monosit
1.31 103µL
 NLR
 ALC

8. Diagnosa keperawatan (dua diagnosa keperawatan utama untuk data

yang didapat dari pengkajian sekunder)
Kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan gangguan rasa
nyaman
9. Prinsip-prinsip tindakan (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta
rasional tindakan)
a. Anjurkan istirahat cukup
b. Anjurkan minum banyak
c. Mengatur posisi pasien agar nyaman

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 4

 Tindakan kolaborasi
a. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat pulang ondancentrol 3x1,
lansoprazol 3x1, pumpisel inj
b. Melakukan pemeriksaan laboraturium sebagai penunjng medis

10. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil

yang didapat)
S : klien mengatakan mual berkurang
O : KU: composmentisTD: 121/85 mmHg, N: 80 kali/menit,
Pernapasan :20 kali/menit, suhu: 36,5°C, Spo: 99%
A : DX 1 teratasi
P : intervensi stop

11. Evaluasi diri

- Harus lebih tepat dan cepat dalam melakukan tindakan dan
memperioritaskan pasien dalam asuhan keperawatan.
- Mempertahankan komunikasi terapeutik kepada pasien dan keluarga
- Melakukan implementasi dan intervensi yang sudah ditentukan tanpa
mengedepankan sikap caring sebagai perawat

Panduan Kep.GADAR/STIKes IMC Bintaro Page 5