LOGBOOK

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

1. Ringkasan Kasus
Ny. P usia 60 tahun di rawat di ruang Achmad Dahlan 7 dengan diagnose medis
stroke non hemoragik dengan cva, masuk pada tanggal 18 oktober 2019. Pada
tanggal 19 oktober 2019 dilakukan pengkajian didapatkan pasien mengeluh
pusing, badan terasa lemes dan anggota gerak kiri mengalami kelemahan.
Dalam pemeriksaan vital sign didapatkan TD : 160/90 mmHg, N : 82x/menit, S
: 36,3 celcius, R : 22 x/menit. Pasien mengalami hipertensi tetapi tidak kontrol
rutin. Pasien mendapat terapi infuse RL 500 ml 20 tpm, manitol 125 cc/12 jam,
citicoline 500mg/12jam, paracetamol 500mg/8jam, amlodipin 5mg/ 24 jam,
acetosal 1 tab/ 24 jam,

2. Clinical Pathway Kasus

Mobilisasi

kehilangan daya tahan otak

penurunan otot

perubahan system musculoskeletal

Gangguan mobilitas fisik

  
3. Data Fokus
a. Data subjektif
a) Pasien mengatakan merasa lemah
b) Pasien mengatakan anggota gerak tubuh bagian kiri lemah
c) Pasien mengatakan hanya bisa berbaring ditempat tidur
d) Pasien mengatakan pemenuhan aktivitas dibantu oleh keluarga
b. Data objektif
a) Pasien tampak lemah
b) Kesadaran composmentis GCS E4 M5 V6
c) Tonus otot anggota gerak kanan 5 dan anggota gerak kiri 0
d) TTV : td : 160/90 mmHg, s : 37 derajat celcius, n: 80 x/menit, r : 20
x/menit.
e) Pasien tampak gelisah
f) Pasien tampak kurang rapi

4. Jenis Pemeriksaan Diagnostik dan Data Tambahan

Pemeriksaan CT Scan tanggal 18-10-2019
a. Tampak tanda-tanda oedeme cerebri

5. Analisis Data Penunjang / Data Diagnostik

JENIS NILAI
HASIL UNIT
PEMERIKSAAN NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.3 g/dL 14,0-18,0
Lekosit 13,1 juta/µL 4.04-12,0
Trombosit 318,0 Juta/ul 150,0-400,0
Eritrosit 4,56 Juta/ul 4,50-5,50
Hematokrit 37,1 Volt 40,0-48,0
Hitung jenis
Basofil 0 0-3
Eosinofil 1 0-3
Neutrofil 70 42-75
Limfosit 24,2 20,5-51,1
Monosit 5 2-9
Index Eritrosit
MCV 81.4 fL 80,3-103,4
MCH 27,0 Pg 26,0-34,4

  
 MCHC 33.2 g/dL 31.8-36,3
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah
111 mg/dL < 180
Sewaktu
Fungsi Hati
AST (SGOT) 20 U/I 0-40
ALT (SGPT) 18 U/I 0-40
Fungsi Ginjal
Ureum 29 mg/dL 10-50
Kreatinin 0.98 mg/dL 0.60-1.10

6. Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas)

Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparase sinistra.
7. Rencana Tindakan Keperawatan
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan dapat
mneingkatkan status nutrisi dengan kriteria hasil :
a. Klien meningkat dalam aktivitas
b. Mengerti tujuan peningkatan mobilitas fisik
c. Melakukan perpindahan ambulasi
NIC :
1. Monitor keadaan umum
2. Kaji tanda tanda vital dan peningkatan kekuatan otot
3. Ajarkan latihan ROM aktif atau pasif
4. Ajarkan latihan ambulasi
5. Posisikan nyaman
6. Kolaborasi dengan tim medis lainnya : fisioterapi.

8. Implementasi Tindakan Keperawatan

1. Memonitor keadaan umum pasien
2. Mengkaji tanda tanda vital dan kekuatan otot
TTV :
TD : 160/90 mmHg
N : 85 x/menit

  
 RR : 20 x/menit
T : 36,5 oC
3. Mengajarkan latihan gerak ROM aktif maupun pasif
4. Mengajarkan latihan ambulasi miring kanan miring kiri
5. Memberikan posisi nyaman kepada pasien
6. Mengkolaborasikan dengan tim medis lainnya fisioterapi.

7. Analisis Tindakan Kolaboratif

Dilakukan pemberian latihan gerak ROM aktif atau pasif diharapkan dapat
meningkatan aktivitas seperti menggerakan pergelangan kaki dan tangan kiri.

8. Evaluasi Keperawatan
Tanggal : 22 oktober 2019
S : pasien menyatakan pusing berkurang dan masih merasakan lemah pada
anggota gerak sebelah kiri.
O:
a. Pasien tampak menggerakan pergelangan kaki dan tangan sebelah kiri
dengan semangat
b. TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,3oC
c. Pasien tampak nyaman dengan posisi semifowler
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
a. Motivasi klien dan keluarga untuk latihan gerak ROM aktif atau pasif
b. Kolaborasi dengan tim medis lainnya fisioterapi

9. Evaluasi Diri setelah Melakukan Tindakan Asuhan Keperawatan pada Kasus

ini

  
 Saya merasa puas, setelah saya lakukan tindakan keperawatan pada pasien
dapat mencapai criteria sebagian hasil dengan baik, sehingga pasien di rawat di
RS tidak lama.

Mahasiswa : Anisa Nur Rachma CT :

NIM : P27220019 185 NIP :
Tanda Tangan: Tanda Tangan: