RESUME KASUS PADA PASIN “Tn S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR

LUMBAL DI RUANGAN LONTARA II BAWAH BELAKANG (ORTOPEDI)

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

NAMA : RIANTI BENYAMIN

NIM : 19.04.053

PROFESI NERS
STIKES PANAKUKANG
MAKASSAR
2020
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn “S”
TTL : 03-09-1995
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : soppeng
Status. Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : Belum bekerja
Tgl. Masuk RS : 31-12-2019
No. RM : 906078
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Kedua kaki tidak bisa di gerakkan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan hanya bisa berbaring ditempat tidur, tidak dapat
beraktivitas, aktivitas dibantu oleh keluarga, pasien mengatakan suhu
bandanya meningkat. keringat dingin dan menggigil, mengeluh sakit kepala,
ada luka disekitar bokong, nyeri disekitar area post operasi/tulang belakang
pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan 1 bulan yang lalu dan
dioperasi pada tulang belakang tanggal 2 bulan 1 tahun 2020..

C. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E : 4 M : 6 V : 5)
Keadaan Umum : pasien tampak lemah
Tanda-tanda Vital :
TD : 110/60 mmHg
HR : 100 x/menit
P : 22 x/menit
S : 38,9oC
Pain :
P : Post operasi
 Q: tertusuk-tusuk
R: tulang belakang
S: 2-3 (ringan)
T: hilang timbul

1. Tingi Badan : 172 cm..

2. Berat Badan : 65 kg
3. Indeks Masa Tubuh : 21.5 kg/m2

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal Hasil:02/01/2020

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 21,31 103/μL 4.0 – 10.0
RBC 3,57 106/μL 4.00 – 6.00
HGB 11,1 g/dL 12.0 – 16.0
HCT 30,6 % 37.0 – 48.0
MCV 85,7 fL 88.0 – 97.0
MCH 31,1 Pg 26.0 – 32.0
MCHC 36,3 g/dL 31.0 – 36.0
PLT 186 103/μL 150 – 400
PDW-CV 38.3 fL 11.0-16.0
PDW 10.,2 fL 9.0-17.0
MPV 9,8 fL 9,0-17.0
PCT 0.18 % 0.17 – 0.35
LYMPH 0,56 103/μL 1,00 – 3,70
MONO 0,85 103/μL 0.00 – 0,70
NEUT 19,86 103/μL 1,50 – 7,00
EO 0.01 103/μL 00.0 – 0,40
BASO 0.03 103/μL 0.00 – 0,40

E. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan dan Oksigen:
1) Infus ringer laktat 28 tpm

Nama obat Golongan Dosis

 Vicillin Antibiotik 1,500 mg/8 jam/IV

Omeprazole Proton pump I40 mg/24 jam/IV

inhibitors (PPIs)
Cetorolax Analgetik 30 mg/8 jam/IV

F. KLASIFIKASI DATA
Data subjektif Data objektif
1. Pasien mengatakan tidak 1. Pasien nampak lemah
dapat menggerakkan kedua 2. Klien tampak bedrest
kakinya 3. Kekuatan otot
5 5
2. pasien mengatakan tidak
bisa merasakan sentuhan 0 0

saat kaki sentuh atau di 4. Nampak terpasang kateter urin

cubit 5. Nampak terpasang drain
3. Pasien mengatakan tidak 6. Suhu 38.9 0C
dapat beraktivitas 7. Klien nampak keringat dingin dan
4. Pasien mengatakan suhu menggigil
tubuhnya meningkat 8. Kulit teraba hangat
5. Pasien mengatakan menggil 9. Tampak luka decubitus disekitar bokong
6. Pasien mengatakan keringat pasien
dingin 10. Tampak luka nekrosis
7. Pasien mengatakan ada luka 11. Produksi Drain meningkat setiap hari
disekitar bokong
1. Pasien mengeluh sakit
kepal

G. ANALISA DATA
No Data subjektif Data objektif Masalah
 Keperawatan
1 1. Pasien mengatakan 1. Pasien nampak lemah intoleransi
tidak dapat 2. pasien tampak bedrest aktifitas
menggerakkan kedua 3. Kekuatan otot
5 5
kakinya
2. pasien mengatakan 0 0

tidak bisa merasakan 4. Nampak terpasang kateter

sentuhan saat kaki urin
disentuh atau di cubit 5. Nampak terpasang drain,
3. Pasien mengatakan produksi drain meningkat
tidak dapat setiap hari
beraktivitas 6. Pasien tampak dibantu saat
beraktifitas

2 1. Klien mengatakan 1. Suhu 38.9 0C Hipertermi

suhu badanya 2. pasien nampak keringat
meningkat dingin
2. Pasien mengatakan Kulit teraba hangat
keringat dingin
3. Pasien mengatakan
menggigil

3 1. Pasien mengatakan 1. Tampak luka decubitus Gangguan

ada luka disekitar disekitar bokong pasien integritas kulit
bokong. 2. Tampak sedikit nekrosis.
3. Karakteristik luka, Luas
luka 6cm, lebar 5 cm
Bau : terdapat bau khas
Granulasi : warna
kemerahan dipingir luka
dan warna hitam di
pertengahan luka

H. TINDAKAN KEPERAWATAN MANDIRI

 No Masalah keperawatan Tindakan keperawatan

1 Intoleransi aktifitas 1. Melatih kemampuan pasien dalam

pemenuhan kebutuhan ADL
2. Berikan alat bantu saat pasien
memerlukan
3. Mengajarkan teknik ROM pasif
2 Hipertermi 1. Monitor suhu tubuh
2. Kompres air hangat

3 Gangguan integritas kulit 1. Rawat luka dengan teknik steril

2. Monitor tanda-tanda infeksi

I. PENDIDIKAN KESEHATAN

No Masalah keperawatan Pendidikan Kesehatan

1 Hipertermi 1. Cara penghangatan pasif (selimut,

penutup kepala, pakaian tebal)
2. Gangguan integritas kulit 1. Mengenali tanda dan gejala infeksi