STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

ALAMAT : JL.Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok Gede

Nama Mahasiswa : Loly Patomand Pasaribu

NIM : 210513024

RESUME KEPERAWATAN
PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
TN.S DENGAN HIL SINISTRA

I. IDENTITAS
a. Nama : Tn. S
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 43 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Alamat rumah : Jl Kayuringin 2

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan dibuah zakar sebelah kiri disertai
dengan nyeri. Benjolan kurang lebih sudah 1 bulan awalnya kecil yang hilang
timbul, bila sakit selalu pasien urut pada daerah benjolan tersebut. Tapi 1 mgg ini
benjolan itu makin bertambah besar dan di sertai nyeri.

III. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Pasien mengatakan nyeri pada daerah bawah perut sebelah kiri bekas luka operasi,
nyeri terasa perih, skala nyeri 6, nyeri terasa bertambah saat beraktivitas bisa
berlangsung selama 5-10 menit.
IV. PENGKAJIAN FISIK
A. Tanda-tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis, Sh : 36.70C, Nadi : 98x/mnt, TD 127/85mmhg.
B. Pernafasan :
 RR 22x/mnt
 Keluhan : Tidak ada
 Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
 Nafas spontan : tanpa oksigen
 Irama nafas : Teratur
 Pola nafas : Normal
 Suara nafas : Normal
 Saturasi oksigen : 98%
C. Kardiovaskuler :
 TD : 127/85mmhg
 Nadi : 98x/mnt
 Keluhan nyeri dada : Tidak ada
 Irama jantung : Reguler
 Suara jantung : Normal
 CRT : < 3 detik
 Akral : Hangat
 Sirkulasi perifer : Normal
D. Persyarafan
 GCS : 15
 Keluhan pusing : Tidak ada
 Pemeriksaan saraf kranial : N1-N12 Normal
 Pupil : Isokor, Diameter 2/2
 Sklera : Anikterus
 Konjungtiva Ananemis
 Isturahat/tidur : 7 jam/hari
E. Perkemihan
 Kebersihan genetalia : Bersih
 Sekret : Tidak ada
 Ulkus : Tidak ada
 Keluhan kencing : Tidak ada
 Kemampuan berkemih : Spontan
Produksi urine 200ml/jam
Warna : Jernih\Bau : Khas
 Kandung kemih : Tidak membesar
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Intake cairan
Oral 800ml/hr, Parenteral 1000ml/hr
F. Pencernaan
 TB : 167 cm, BB 70 kg
 Mulut bersih, membrane mukosa lembab, nyeri tenggorokan tidak ada
 Abdomen : Tegang
 Luka : Post op pada abdomen sepanjang 6 cm, tertutup kassa, tidak ada
rembesan
 Nyeri tekan : Pasien mengatakan nyeri pada daerah bawah perut
sebelah kiri bekas luka operasi, nyeri terasa perih, skala nyeri 6, nyeri
terasa bertambah saat beraktivitas bisa berlangsung selama 5-10
menit.
 Peristaltik : 15x/mnt
 BAB 1x/hari,
 Konsistensi : Lunak
 Diet : TKTP
 Diet khusus : Tidak ada
G. Penglihatan
 Pengkajian segmen anterior dan posterios : Normal
 Keluhan nyeri : Tidak ada
 Luka operasi : Tidak ada
 Pemeriksaan penunjang lain : Tidak ada

H. Muskuloskletal
 Pergerakan sendi : Bebas
 Kekuatan otot : Baik
 Kelainan ekstremitas : Tidak ada
 Kelainan tulang belakang : Tidak
 Tidak ada fraktur, traksi, keluhan nyeri
 Sirkulasi perifer : CRT < 3 detik
 ROM : Aktif
I. Integumen
 Persepsi sensori : Tidak ada gangguan
 Warna kulit : Kemerahan
 Pitting edema : Tidak ada
 Terdapat luka post op pada abdomen bawah sebelah kiri sepanjang 6
cm, luka tertutup balutan kassa, rembesan tidak ada.
J. Endokrin
 Pembesaran tyroid : Tidak
 Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
 Hipoglikemia : Tidak
 Hiperglikemia : Tidak
 Kondisi DM : Tidak ada
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
 Persepsi klien terhadap penyakitnya : Pasien mengatakan tenang
setelah operasinya selesai dan berharap semoga cepat sembuh
 Ekspresi klien terhadap penyakitnya : Pasien tampak meringis dan
tegang ketika luka operasi ditekan
 Reaksi saat interaksi : Kooperatif
 Gangguan konsep diri: Tidak ada

VI. PENGKAJIAN PERSONAL HYGNE

Selama sakit dan dirawat di RS pasien melakukan kegiatan sehari-hari seperti
mandi, makan secara mandiri

VII. PENGKAJIAN SPRITUAL

Menurut pasien sebelum sakit dan saat sakit sebisa mungkin melakukan ibadah
sholat 5 waktu

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Laboratorium Nilai Normal Satuan
BT 3 1-3 Menit
CT 14 8-18 Menit
HBSAG NON REAKTIF NON REAKTIF
DARAH RUTIN
Hemoglobin 14.1 14-18 g/dl
LED 13 0-10 Rb/ul
Leukosit 9.3 4-10 Rb/ul
Basofil 1 0-2 %
Neutrofil 58 40-80 %
Limfosit 28 20-40 %
Monosit 6 2-10 %
Hematokrit 44 37-42 %
Trombosit 262 150-400 Rb/ul
Eritrosit 4.8 4.2-5.4 Jt/ul
DIABETES
Glukosa Sewaktu 95 < 200 Mg/dl
USG Abdomen Kesan hernia ingunalis dan sudah masuk memelalui cincin
internal kedalam canalis inguinalis
Radiologi Tidak terdapat corakan pada paru kesan paru dalam batas
Thorax AP normal
IX. TERAPI
RL 1000ml/24 jam
Cefotaxime Inj 2x1gr
Ranitidine Inj 2x25mg
Ketorolac Inj 3x30mg

X. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DATA SUBJEKTIF Akibat tindakan Nyeri akut

 P : Pasien mengatakan nyeri pada daerah bawah operasi
perut sebelah kiri bekas luka operasi
 Q : Pasien mengatakan nyeri pada daerah post
op terasa perih
 R : Nyeri pada daerah bagian bawah perut kiri
bekas luka operasi
 S : Skala nyeri 6
 T : Nyeri terasa bertambah saat beraktivitas bisa
berlangsung selama 5-10 menit.

DATA OBJEKTIF
 TD 127/85 mmhg
 Nadi : 98x/mnt
 Suhu 36.7C
 Pasien tampak meringis dan tegang saat luka
operasi ditekan
 Luka operasi tertutup perban
 Luka operasi pada abdomen bawah sebelah kiri
sepanjang 6 cm
 Rembesan pada daerah post operasi tidak ada
 Skala nyeri pasien 6
2. DATA SUBJEKTIF Luka insisi bedah Risiko
 P : Pasien mengatakan nyeri pada daerah anus operasi infeksi
setelah dilakukan operasi.
 Q : Pasien mengatakan nyeri pada daerah post
op seperti disayat-sayat
 R : Nyeri pada daerah anus atau luka post op
 S : Skala nyeri 7
 T : Nyeri terasa bertambah saat daerah post
operasi tertekan atau saat dibersihkan bisa
DATA OBJEKTIF
  Terdapat luka post op pada abdomen bawah
sebelah kiri
 Luka post op pada abdomen sebelah kiri
sepanjang 6 cm
 Luka post op tertutup balutan kassa
 Luka post op tidak ada rembesan
 TD 127/85 mmhg
 Nadi : 98x/mnt
 Suhu 36.7C
 Pasien post operasi tgl 22/11/21 jam 09.30wib

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan akibat tindakan operasi
2. Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah operasi

XII. NURSING CARE PLANNING

NO DATA TUJUAN JAM ACTION RESPON PARAF
1. DS: 17.00 Observasi : S:
Nyeri akut berhubungan 1. Melokasikan , 1. Pasien
akibat tindakan operasi karekteristik, mengatakan
durasi, nyeri pada Loly
Setelah diberikan asuhan frekuensi , daerah luka
keperawatan selama kualitas, operasi
1x24jam maka rasa intensitas O:
nyeri pasien menurun nyeri 1. Tensi pasien :
dengan kriteria hasil : 2. Menidentifika 120/80mmhg
Data Subyektif si skala nyeri 2. nadi : 90x/mnt
1. Pasien mengatakan 3. Mengidentifik 3. Skala nyerti 5
nyerinya menurun asi respon 4. Terdapat luka
2. Pasien menujukan nyeri non operasi pada
skala nyerinya verbal daerah bawah
menurun 4. Mengidentifik abdomen sebelah
asi factor yang kiri sepanjang
Data Obyektif memperberat 6cm yang di
1. Tensi pasien dalam dan tutup dengan
batas normal meringankan kasa
2. Nadi pasien dalam nyeri 5. Remsbesan tidak
batas normal 5. Memonitor ada
3. Skala nyeri menurun efek samping 6. Daerah sekitar
penggunaan luka terlihat
analgesic bersih

Terapeutik A:
1. Melakukan Masalah belum
pengkajian teratasi
nyeri secara
komprehensif P:
2. Memberikan
tehnik non Observasi :
farmakologik 1. Melokasikan ,
untuk karekteristik,
mengurangi durasi,
rasa nyeri frekuensi ,
( dengan tehnik kualitas,
napas dalam ) intensitas nyeri
3. Mengontrol 2. Menidentifikasi
lingkungan skala nyeri
yang 3. Mengidentifikasi
memperberat respon nyeri non
rasa nyeri verbal
4. Memfasilitasik 4. Mengidentifikasi
an istirahat dan factor yang
tidur memperberat dan
5. pertimbangkan meringankan
jenis dan nyeri
sumber nyeri
dalam Terapeutik
pemilihan 1. Melakukan
strategi pengkajian nyeri
meredakan secara
nyeri komprehensif
2. Memberikan
Edukasi tehnik non
1. Menjelaskan farmakologik
penyebab dan untuk
pemicu nyeri mengurangi rasa
2. Menjelaskan nyeri ( dengan
strategi tehnik napas
meredakan dalam )
nyeri 3. Mengontrol
3. Mengajarkan lingkungan yang
tehnik pereda memperberat
nyeri dengan rasa nyeri
non
farmakologis
4. Memfasilitasikan
istirahat dan
 Kolaborasi tidur
Kolaborasi
pemberian Keterok Edukasi
injeksi 1 ampul via 1. Menjelaskan
intravena penyebab dan
pemicu nyeri
2. Menjelaskan
strategi
meredakan nyeri
3. Mengajarkan
tehnik pereda
nyeri dengan non
farmakologis

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian Keterolak
1 ampul via
intravena

Bekasi, 01 Desember 2021

Perawat

Loly Patomand Pasaribu