A s u h a n K e p e r awa t a n P a d a N y.

I
Dengan Post Op Laparatomi Histerektomy Total
Mioma Uteri di Ruang Cilamaya Lama RSUD Karawang

Disusun Oleh:
Aang KH
Ahmad Suhari
Andi Yulianto
STIKES KHARISMA KARAWANG Aris Sutopo
PROGRAM STUDI NERS (AKADEMIK) Asep Wawan
2017
PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama : Ny. I
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin :P
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status marital : Menikah
Tanggal masuk RS : 15 Nopember 2017
Tanggal Pengkajian : 16 Nopember 2017
No Medrec : 00702199
Diagnosa Medis : Post op Laparatomi histerektomy total mioma uteri
Alamat : Cicinde Selatan, Banyu Sari, Karawang
Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh nyeri pada daerah luka post operasi, nyeri
bertambah pada saat klien bergerak dan nyeri berkurang jika
klien istirahat. Nyeri dirasakan seperti di iris – iris ( linu ) dan
hanya di rasakan di sekitar luka. Klien tampak meringis,
dengan skal nyeri 7 nyeri dirasakan hilang timbul.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit, riwayat alergi terhadap
obat – obatan dan makanan. Dan klien tidak memiliki
kebiasaan merokok, minum alkohol dan obat – obat terlarang
 Riwayat Obsetria
AnaK Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
Ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB Keadaan
sekarang
Kehamilan kel

1. 2007/4 bln - Abortus - - - - - - - - -

2. 2009/9 bln - Normal paraji - - -- P 1,7 kg - sehat

 Pemeriksaan fisik
Kepala Bentuk simetris, tidak ada lesi, rambut bersih
Wajah Bentuk oval tidak ada oedema
Mata Konjungtiva anemis, pupil isokor, reaksi cahaya (+), pergerakan normal, sklera mata tidak ikterik
Telinga simetris, tidak Bentuk ada serumen,
Hidung Bentuk simetris, fungsi penciuman baik tdk ada benjolan
Mulut Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, sianosis(-) stomatitis(-) reflek menelan positif.

Leher Bentuk simetris, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran thyroid

Dada Bentuk simetris,suara napas vesikuler, suara jantung BJ I-II normal, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing, RR 20x/menit

Abdomen Bentuk simetris, tampak luka di bungkus kasa memanjang ±7 cm dan lubang drainage. Bising usus (-)
Genitalia Terpasang dower cateter produksi urine 150 cc
Ekremitas Tidak terdapat edema, tangan kanan dan kiri terpasang infus RL 20 tts / menit
Integumen Turgor kulit elastis, tidak ada lesi, akral hangat,
Payudara : bentuk simetris, tidak terdapat kelainan
Uterus : sudah diangkat
Reproduksi
Vulva dan perineum : daerah pulpa tamapk kotor, terdapat pengeluaran darah yang memenuhi seluruh bagian pembalut, tidak terdapat oedem dan
varices pada vulva.

Keadaan umum : klien tampak lemah

Saraf GCS : 15 compos mentis
Saraf cranial tidak ada kelainan dan dapat berfungsi dengan baik
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
16/11/2017 Hematologi
Hemoglobin 9,7 gr/dl 12,0-16,0
Eritrosit 4,15 x 106 /uL 3,60-5,80
Leukosit 4,24 x 103 /uL 3,80-10,60
Trombosit 313 x 103 /uL 150-440
Hematokrit 31,4 % 35,0-47,0
MCV 76 fl 80 – 100
MCH 23 pg 26 – 34
MCHC 31 g/dl 35 – 36
RDW-CV 17,8 % 12,0 – 14.85
Kimia
Gula darah sewaktu 117 mg/dl < 140
Ureum 16,9 mg/dl 15,0-50,0
Creatinin 0,58 mg/dl 0,50-0,90
SGOT 12,8 u/L s/d 31
Analisa data
NO TGL Data Kemungkinan penyebab dan dampak Masalah

1 16/11/2017 DS : Luka operasi Gaangguan Rasa

 Klien mengeluh nyeri pada nyaman nyeri
daerah luka operasi Terputusnya kontinuitas njaringan
DO :
 Klien tampak meringis
 Terdapat luka operasi denga Mekanisme tubuh mengeluarkan
arah vertikal tertutup kasa hormon histamin, bradikinin,
pada daerah abdomen prostaglandin
 Skala nyeri 7
 TD : 110/70 mmhg
N : 88x/mnt Merespon hipotalamus
S :36,5 °c
R : 20 x/mnt
Nyeri akut
Lanjut....
NO TGL Data Kemungkinan penyebab Masalah
dan dampak
2 16/11/2017 DS Operasi histerektomi Resiko defisit
 Klien mengatakan masih puasa volume cairan
dan mual
 Klien menanyakan kapan boleh Perdarahan
makan dan terasa haus
DO
 Klien nampak lemas Di puasakan
 Mukosa bibir kering
 Riwayat operasi perdarahan 800
cc
 Klien di puasakan Resiko defisit cairan
 Terdapat perdarahan pervagina ±
100 cc
 TTV
- TD:110/70
- N : 88 x/mnt
- S : 36,5 °c
- R : 20 x/ mnt
Lanjut..
NO TGL Data Kemungkinan penyebab dan dampak Masalah

3 16/11/2017 DS : Post operasi hr-1

Gangguan
• Klien mengatakan
aktivitasnya sebagian di mobilitas fisik
bantu oleh perawat dan Terdapat luka operasi
keluarga
• Klien mengatakan hanya di
lap 1 x dan belum sikat
gigi Bedrest
DO :
• Klien belum turun dari TT
• Terpasang infus RL 20 tts/ Terpasang kateter dan infus
mnt
• Terpasang DC
• Vulva tampak kotor Aktivitas terbatas
• Terdapat pengeluaran
yang memenuhi semua
pembalua
Klien tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-
hari

Gangguan mobilitas fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut bd terputusnya kontinuitas jaringan akibat

adanya luka operasi
2. Resiko defisit volume cairan bd pasca tindakan operasi
besar
3. Gangguan mobilitas fisik bd prosedur perawatan pasca
operasi
INTERVENSI
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri akut bd NOC : NIC :
terputusnya kontinuitas ❖ Pain Level, ▪ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
jaringan ❖ pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
❖ comfort level kualitas dan faktor presipitasi
DS :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ▪ Observasi reaksi nonverbal dari
 Klien mengeluh nyeri selama 3x24 jam Pasien tidak ketidaknyamanan
pada daerah luka operasi mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: ▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
DO : ● Mampu mengontrol nyeri ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
mengunakan tehnik napas dalam intervensi
 Klien tampak meringis ● Skala nyeri berkurang antara 3-5 ( ▪ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
 Terdapat luka operasi nyeri ringan ) dalam
denga arah vertikal ● Mampu mengenali nyeri (skala, ▪ Berikan analgetik kaltropen supositoria
tertutup kasa pada intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti
daerah abdomen ● Menyatakan rasa nyaman setelah penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
nyeri berkurang berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
 Skala nyeri 7 ● Tanda vital dalam rentang normal prosedur
 TD : 110/70 mmhg
N : 88x/mnt
S:36,5 °c R : 20x/mnt
NO Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
2 Resiko Defisit Volume NOC: NIC :
Cairan bd pasca tindakan ❖ Fluid balance ● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
operasi besar ❖ Hydration ● Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
DS : ❖ Nutritional Status : Food and Fluid mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
 Klien mengatakan haus Intake jika diperlukan
 Klien mengatakan harus Setelah dilakukan tindakan keperawatan ● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
puasa selama 3x 24 jam defisit volume cairan cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
DO: teratasi dengan kriteria hasil: total protein )
 Adanya luka operasi ❖ Mempertahankan urine output sesuai ● Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
 Klien tampak lemas dengan usia dan BB, BJ urine normal, ● Kolaborasi pemberian cairan IV
 Riwayat operasi ❖ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam ● Monitor status nutrisi
perdarahan ± 800 cc batas normal ● Berikan cairan oral
 Membran mukosa ❖ Tidak ada tanda tanda dehidrasi, ● Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
kering Elastisitas turgor kulit baik, membran ● Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
 Klien dipuasakan mukosa lembab, tidak ada rasa haus muncul meburuk
yang berlebihan
❖ Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal
❖ Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
❖ Intake oral dan intravena adekuat
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
3 Gangguan mobilitas fisik bd NOC :
prosedur perawatan pasca ❖ Joint Movement : Active
operasi ❖ Mobility Level
❖ Self care : ADLs
DS
❖ Transfer performance
 Klien mengatakan aktivitasnya Setelah dilakukan tindakan
sebagian di bantu oleh perawat keperawatan selama 3 x 24
dan keluarga jam.gangguan mobilitas
 Klien mengatakan hanya di lap 1 fisik teratasi dengan kriteria
x dan belum sikat gigi hasil:
❖ Klien mampu mobilisasi
DO duduk
 Klien belum turun dari TT ❖ Terpenuhinya kebutuhan
ADL pasien dalam
 Terpasang infus RL 20 tts/ mnt perawatan diri
 Terpasang DC ❖ TTV dalam batas
normal
 Vulva tampak kotor
 Terdapat pengeluaran yang
memenuhi semua pembalut
Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation
▪ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
▪ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
▪ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
▪ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
▪ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
▪ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
▪ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
▪ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
▪ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Hari/ Tindakan keperawatan Paraf
DX Tanggal,Jam
1 16/11/2017 1. melakukan pengkajian nyeri pasein pasca operasi
R/ pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi pada bagian perut
17.00 P : nyeri bertambah saat bergerak
Q : nyeri seperti di tusuk- tusuk
R : nyeri di daerah operasi pada bagian perut
S : skala nyeri 7 ( nyeri sedang )
T : nyeri dirasakan hilang timbul, kurang lebih 3 – 5 menit
2. menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien
R/ klien di dampingi oleh ibu dan suami
3. menganjurkan pasien untuk miring kiri dan kanan
R/ klien miring kiri dan kanan
4. mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
R/ klien mengatakan nyeri hilang timbul
5. mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam
R/klien mendemontrasikan teknik relaksasi napas dalam
6. Menganjurkan klien untuk cukup tidur dan istirahat
R/ klien bedrest di tempat tidur
7. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
R/ TD : 110/70 mmhg N : 80x/mnt
S : 36,5°C R : 20x/mnt
Lanjut...
2 07/11/2017 1. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat

16.30 R/ terpasang infus RL di tangan kanan dan kiri

2. Memonitor status hidrasi,kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
R/membran mukosa bibir lembab, tekanan darah 110/70 mmhg
3. Memonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan(albumin, total protein )
R/ hasil lab dalam batas normal
4. Memonitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
R/ TD : 110/70 mmhg N : 88 x/mnt S:36,2°C R: 20x/mnt
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
R/ terpasang infus RL 20 tts/mnt di tangan kiri
6. Memonitor status nutrisi
R/ klienmasih puasa
7. Kolaborasi dokter untuk pemberian therapi cairan
R/ terpasang infus RL 20 tts/mnt
Lanjut...
3 17/11/2017 1. memonitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
17.10
R/ TD : 110/70mmhg N : 80 x/mnt
S : 36,5°C R : 18 x/mnt
2. menganjurkan kepada keluarga untuk membantu semua kebutuhan klien
R/ keluarga membantu memenuhi semua ke butuhan klien
3. Mengajarkan teknik miring kiri dan miring kanan
R/ pasein mau miring kiri miring kanan
4. melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
R/ pasein nampak antusia mengikuti
5. Mendampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
R/ pasien nampak semangat
6. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
R/ pasien mau mengikuti
CATATAN PERKEMBANGAN
NO Hari/tanggal/ Catatan perkembangan ( SOAP ) Paraf
DX Jam
S : Pasien mengatakan sudah tidak terasa
1 Jumat, 17 – 11 - 2017
O : - pasien nampak tenang
- skala nyeri 4
- ekpresi wajah cerah
- TD : 120/80 mmhg N : 80x/mnt
- R : 20x/mnt S : 36,5°C
A : nyeri teratasi
P : masalah teratasi intervensi hentikan
2 Jumat S : pasein mengatakan sudah tdk mual, makan dan minum lancar
17-11-2017
O : - Tensi : 120/80 mmhg N : 80x/mnt
- S : 36,5°C R : 20 x/mnt
- Balanced Cairan
In put : 2500 cc
Out put : 2500 cc
A : defisit volume cairan tidak terjadi
P : intervensi lanjutkan

S : pasein mengatakan sudah mulai bisa melakukan aktivitas meskipun dengan

3 Jumat
17-11-2017 bantuan
O : pasien nampak bersih dan segar
A : kebutuhan mobilitas fisik dan kebutuhan ADL terpenuhi
P : intervensi hentikan
Terima kasih