I.

PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Selasa, 24 Januari 2017
Tempat : Ruang IBS RSUD Pandan Arang Boyolali
Jam : 10.00 WIB
Metode : Observasi dan anamnesa
Sumber : Pasien dan Rekam medik
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. P
Tanggal lahir : 21 Desember 1992
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Jatirejo, Boyolali
No. RM : 17372832
Ruang : kanwa 2
Diagnosa pre op : FAM
Diagnosa post op : FAM
Tindakan operasi : Lumpectomy

B. CATATAN MASUK
Klien tampak meringis menahan sakit, mengeluh nyeri pada payudara

kanan apabila tersentuh.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
Klien mengatakan bahwa sejak 3 minggu sebelum masuk Rumah Sakit

mengeluh nyeri pada payudara kanan dan terdapat benjolan. Pertolongan

pertama klien dibawa oleh keluarga ke ahli pijat. Klien belum pernah

mengalami FAM sebelumnya dan klien juga tidak mempunyai riwayat

hipertensi ataupun DM.

D. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
Keadaan umum:
1. Tekanan darah : 130/90 mmHg
2. Nadi : 99 x / menit
3. RR : 22 x / menit
4. BB : 57 kg
5. Nyeri :
P: Nyeri bertambah ketika payudara tersenggol atau tertekan ,nyeri
berkurang saat posisi supinasi
Q: Nyeri seperti ditusuk
R: payudara dektra
S: 5 (1-10)
T: Saat bergerak atau tertekan
Pemeriksaan fisik:
 1. Kesadaran : Compos mentis (E4,V5,M6).
2. Kepala : mesochepal, konjungtiva tidak ananemis, skelera
anikterik.
3. Leher : tidak terdapat pembesaaran kelenjar getah bening,
tidak terdapat peningkatan JVP.
4. Thorak : terdapat benjolan ketika palpasi
5. Abdomen
a. Inspeksi : tak tampak kelainan.
b. Auskultasi : peristaltic (+) 15 x/menit.
c. Palpasi : tidak terdapat pembesaran hepar maupun limpa.
d. Perkusi : timpani (+).
6. Inguinalis : tidak ada pembesaran inguinalis.
7. Ekstremitas : kekuatan ekstremitas atas kanan dan kiri baik,
ekstremitas bawah kanan baik, ekstremitas bawah kiri baik,
terpasang IV line di tangan sebelah kiri.
8. Turgor kulit baik, acral hangat, pengisian kapiler < 3 detik, tidak ada
edema maupun varises.
E. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Pola manajemen kesehatan
Klien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa

ke tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun

dokter. Saat klien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat

pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya.

2. Pola nutrisi
Saat dirumah, klien mampu menjaga pola makan sesuai dengan

kebutuhan tubuhnya. Klien makan 3 x sehari dengan porsi sedang,

sedangkan setelah di Rumah sakit sebelum dan setelah operasi

pasien dianjurkan puasa.

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari. Saat sakit

klien mengalami kesulitan dalam BAB selama 2 minggu setelah

kejadian jatuh dari berkuda dengan konsistensi padat pasien sedikit

mengejan saat BAB, warna feses kuning agak gelap. Klien

menggunakan pispot untuk proses BAB dan BAK.

4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit klien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, dan

melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Setelah

sakit klien tidak bekerja karena klien harus menjalani operasi. Klien

menjalankan kegiatan seperti makan, minum, mandi, berpakaian, dll

dibantu penuh oleh keluarga..

5. Pola motorik dan kognitif
Klien setiap harinya bekerja sebagai pegawai pabrik. Saat sakit klien

tidak bekerja karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan

sehingga klien merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan

semua yang pernah ia lakukan. Klien dapat mengingat waktu yang

lampau.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit klien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya

yaitu 6 - 8 jam / hari. Ketika sakit klien mengeluh kesulitan untuk

tidur karena merasakan tubuhnya tidak nyaman terutama pada

bagian payudara kanannya, selain itu kondisi lingkungan yang tidak

tenang juga sangat mengganggu waktu istirahat klien.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien cemas dengan keadaannya saat ini karena klien tahu bahwa

dalam proses penyembuhan penyakit membutuhkan waktu yang

tidak sebentar dan bertahap, namun klien tetap percaya diri.

8. Pola hubungan sosial
Hubungan klien di rumah tangga baik dengan tetangga serta kerabat

keluarga yang lain pun baik, bahkan dengan perawat ia sangat

komunikatif.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien seorang wanita yang belum mempunyai keturunan dan belum

menikah.
 10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Klien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah,

termasuk dengan sakit yang dialami saat ini.

11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sebelum sakit klien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang

muslim namun selama sakit klien tetap menjalankan sholat dengan

segala keterbatasannya dan terus berdoa untuk kesembuhannya.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN HARGA NORMAL METODE KE

HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 15.0 g/dl 14-18 Autoconter
Lekosit 76650 /uL 4800-10800 Autoconter
LED 24 / mm 0-20
Hitung jenis sel
Eosinofil % 2.50 % 1-3 Giemsa
Basofil % 0.30 % 0-1
Neutrofil batang - % 1-6 Giemsa
Neutrofil segmen 49.10 % 50-70 Giemsa
Limfosit % 34.30 % 20-40 Giemsa
Monosit % 13.80 % 2-8 Giemsa
Hematokrit 46 % 45-52 Autoconter
Protein plasma - g/dl 6-8
Trombosit 388 10^3/uL 150-450 Autoconter
Eritrosit 5.16 10^6/uL 4.7-6.1 Elektronik
MCV 88.2 fL 80-100
MCH 29.1 pg 27-32
MCHC 33.0 g/dl 32-36
RDW 13.5 %
Golongan darah A Aglutinase
RHESUS ANTID +
PT 12.9 Detik 12-16 Elektronik
INR 0.935
APTT 352.9 Deik 26-42
KIMIA
GDS 81 Mg/dl 70-125 Hexokinase
Ureum 25 Mg/dl 10-50 Urease-UV
Creatinin 0.63 Mg/dl 0.9-1.3 Jaffe
SGOT 31 u/L <35 IFCC
SGPT 61 u/L <41 IFCC
IMUNOSE Nonrea
HbsAG (ELFA) Elisa
ktif

G. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

No. Hari/tgl/jam data masalah etiologi

1 Selasa, 24 DS : Klien Nyeri akut Proses
mengatakan payudara
januari penyakit
kanan nya nyeri ( FAM)
2017
P: Nyeri bertambah
ketika payudara
tertekan ,nyeri
berkurang saat posisi
supinasi,
Q: Nyeri seperti
ditusuk,
R: area payudara
kanan,
S: 5 ,
T: Saat bergerak atau
tertekan cemas
DO: klien terlihat
kurangnya
meringis menahan
informasi
nyeri,
Tekanan darah : terhadap
130/90 mmHg
tindakan
Nadi : 99 x / menit
RR : 22 x / menit
 pembedahan.

DS: Klien
mengatakan takut saat
akan dilakukan
tindakan
DO: Klien hanya
tiduran saat
dipindahkan, terlihat
pasrah dan berdoa

II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)

- Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (FAM)
- Cemas b.d kurangnya informasi terhadap tindakan pembedahan

III. PERENCANAAN (NCP)

No Diagnosa keperawatan Tujuan Planning

1. - Nyeri akut Setelah dilakukan - Minta pasien untuk menilai

nyeri/ketidaknyamanan pada
berhubungan tindakan keperawatan
skala 0-10 (0=tdk ada nyeri, 10=
dengan proses selama 1 x 1 jam nyeri
sangat nyeri)
- Kaji dampak agama, budaya,
penyakit (FAM) dapat berkurang
kepercayaan dan lingkungan
dengan kriteria hasil:
terhadap nyeri dan respon pasien
- klien mampu
- Lakukan pengkajian nyeri yg
mempertahankan komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frek,
tingkat nyeri pada
kualitas, intenistas nyeri,faktor
skala 3
presipitasi
- klien tidak
- Observasi isyarat
menunjukkan ada ketidaknyamanan nonverbal
 gangguan nyeri - kolaborasi dalam pemberian obat

ditandai dengan anti nyeri

ekspresi lisan dan

wajah

2. - Cemas b.d Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kecemasan

2. Berikan informasi tentang
asuhan keperawatan
kurangnya
diharapkan klien tidak prosedur yang akan dilakukan
informasi terhadap 3. Dorong pasien untuk
mengalami
tindakan kecemasan. menyatakan perasaannya
Dengan kriteria hasil:
pembedahan. - klien tenang tidak
gelisah
- klien siap untuk
menjalani operasi

IV. IMPLEMENTASI

No Tgl/jam DP Tindakan keperawatan Respon TTD

1. 24-01-2017 1 - Mengkaji skala nyeri - Klien mengatakan nyeri

/ 10.00 dari 0-10 (0=tdk ada skala 5

- Klien mengatakan nyeri
nyeri, 10= sangat
bertambah ketika payudara
nyeri)
- Mengkaji nyeri secara tertekan atau tubuh

komprehensif bergerak ,nyeri berkurang

 meliputi lokasi, saat klien tidak bergerak,

karakteristik, durasi, Nyeri seperti tusuk, nyeri di

frekuensi, kualitas, area payudara dektra, skala

intenistas atau nyeri 5 (0-10) dan nyeri

keparahan nyeri terasa Saat tubuh bergerak

- Menyelidiki faktor
dan tertekan
presipitasi dan - Klien mengatakan jika nyeri

melaporkan pengaruh dia berusaha tetap tenang,

agama, budaya dan melakukan napas dalam dan

lingkungan terhadap selalu berdzikir kepada

nyeri Allah.
- Mengobservasi - Klien tampak meringis

isyarat menahan sakit dan

ketidaknyamanan dari mulutnya selalu bergerak

ekspresi lisan dan untuk berdzikir.

- Klien mengikuti instruksi
wajah
- Membantu klien dari perawat
- Klien mengatakan nyeri
untuk relaksasi nafas
saat dimasukkan obat
dalam dan distraksi
- Memberikan obat analgetik
- Klien mengatakan skala
analgetik
- Mengkaji skala nyeri nyeri 3
- Klien tampak tenang dan
dari 0-10 (0=tdk ada
mengatakan ingin tidur
nyeri, 10= sangat

nyeri)
- Mengobservasi
 isyarat

ketidaknyamanan dari

ekspresi lisan dan

wajah

2. 27-01-2017 2 - Monitoring tingkat - Raut wajah klien tampak

kegelisahan pasien
/ 10.20 - Jelaskan prosedur tidak tenang
dan tujuan dari - Klien memahami prosedur
tindakan
pembedahan yang akan dilakukan dan
- Meminta klien untuk
klien mengatakan siap
menjelaskan mengapa
untuk menjalani operasi
terjadi kecemasan - Klien mengatakan cemas

karena takut operasinya

tidak berhasil

V. EVALUASI

No. Tgl/jam DP Catatan Perkembangan TTD

1. 27-01- 1 S: klien mengatakan nyeri pada payudara kanan, nyeri seperti

ditusuk-tusuk
2017 /
O: RR: 20 x/mnt , TD: 120 mmHg, N: 99 x/mnt, RR: 24x/menit
11.20
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi kolaborasi dalam pemberian obat

analgetik

2. 27-01- 2 S: Klien mengatakan siap untuk menjlani operasi

2017 / O: Klien hanya tiduran saat dipindahkan, tampak tenang

11.30 A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi