ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M.

U UMUR 35 TAHUN
P3A1 DENGAN ABORTUS DIRUANG VK

No. Reg. Ibu : 246870 Nama Mahasiswa : Nur Indawaty Goe

Tgl MRS : 02/08/2022 Tgl Pengkajian : 08/08/2022

A. Identitas Ibu/Suami :
1. Initial : Ny. M.U
2. Umur : 35 Tahun
3. Suku : Gorontalo
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT

B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala
nyeri 6 (0-10), nyeri dirasakan saat beraktivitas maupun saat istirahat.

2. Riwayat Keluhan Utama

Klien masuk RS pada hari selasa, 2 Agustus 2022 dengan mengeluh nyeri dan
kram dibagian perut dan terjadi perdarahan.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit dan klien sebelumnya belum pernah
dirawat di rumah sakit. Klien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun
makanan.

C. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit genetik maupun penyakit kronis dikeluarga

Genogram
D. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat haid
Klien terakhir haid tanggal 5 april 2022, umur menarche lama haid 2-3 hari.

2. Riwayat Obstetric
a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS

K Tahun Umur Jenis Penolong BB Keadaan Lama
e Pers Bayi Ibu/Bayi menyusui
1. 2007 15 th Normal Bidan 3500 gr Hidup 6 bln
2. 2011 11 th Normal Bidan 3100 gr Hidup 6 bln
3. 2014 8 th Normal Bidan 3000 gr Hidup 6 bln
4. Saat
ini

b. Riwayat Genokologi : Klien tidak memiliki riwayat ginekologi

c. Riwayat Keluarga berencana : Klien tidak menggunakan KB

3. Riwayat Aktivitas Sehari hari

1). Kebutuhan Nutrisi :
a. Pola makan ibu
Sebelum MRS : klien makan 3x sehari dengan porsi sedang
Saat MRS : klien makan 3x sehari yang sudah disediakan rumah
sakit
b. Kebutuhan cairan
Sebelum MRS : klien minum 7 gelas sehari
Saat MRS : klien minum 7 gelas sehari

2). Kebutuhan Eliminasi

Sebelum MRS : - klien BAB 1-2x sehari
- klien BAK 4-5x sehari
Saat MRS : - klien BAB 1x sehari
- klien BAK 4-5x sehari
3). Kebutuhan Kebersihan diri :
Rambut klien bersih dan tidak ada ketombe. Tidak terdapat caries gigi. Kuku
kaki dan tangan klien nampak bersih. Klien nampak berpakaian rapih dan
bersih.

4). Kebutuhan Istirahat/Tidur

Klien tidur selama ≤ 8 jam sehari

E. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Tinggi Badan : 160 Cm
3. Berat Badan : 51 Kg
4. Tanda vital
- TD : 100 / 80 mmH
- N : 82 x / Menit
- SB : 36˚C
- RR : 24 x / Menit
5. Kepala dan rambut
Kulit kepala bersih, tidak ada ditemukan ketombe, rambut berwarna hitam.

6. Wajah/Muka
Wajah simetris kiri dan kanan, tidak terdapat udem dan kelainan.

7. Mata
Mata klien simetris kiri dan kanan, pupil mata isokor, konjungtiva sedikit
anemis, iris berwarna hitam, dan penglihatan baik.

8. Hidung
Bentuk hidung normal, tidak ada kelainan struktur, dapat membedakan
bau-bauan, tidak ada peradangan atau nyeri tekan, lubang hidung bersih.

9. Mulut
Mukosa bibir pucat, tidak ada caries gigi.

10. Telinga
Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada peradangan atau
perdarahan, tidak memakai alat bantu dengar.

11. Leher
Tidak ada bembesaran kelenjar tiroid.

12. Dada
Simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat penggunaan
otot bantu napas, RR : 24x/menit, tidak terdapat nyeri tekan

13. Abdomen
Abdomen Simetris, tidak terdapat jejas, tidak ada bekas operasi, terdapat strie.

14. Genetalia
Keluar flek-flek darah dan gumpalan, jaringan 100 cc, perdarahan pervagina 50 cc (3-4
kali ganti pembalut).

15. Pemeriksaan laboratorium ( hasil, Tanggal)

Nama test Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 9.9 g/dl 12-16
Eritrosit 3.70 Juta/uL 4.1-5.1
Hematokrit 31.0 % 36-47
Leukosit 13.8 Ribu/uL 4.0-11.0
Trombosit 304 Ribu /uL 150-450
16. Terapi

- Cefadroxil 2x1 / IV
- Asam Mefenamat 3x1
- Oxytocin 1 amp / IV
- Myotonic 1 amp / IV
- Methylergometrine 3x1/ IV
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengeluh nyeri perut - Klien Nampak meringis
P : Nyeri dirasakan saat beraktivitas - KU lemah
maupun saat istirahat - Hb : 9.9 g/dl
Q ; Nyeri seperti ditusuk-tusuk - Leukosit : 13.8 ribu/uL
R : Nyeri dirasakan dibagian perut - TTV :
S : Skala nyeri 6 (0-10) TD : 100 / 80 mmHg
T : Nyeri dirasakan ≤ 5 menit N : 82 x / Menit
RR : 24 x / Menit
SB : 36℃
 ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS : Abortus spontan Nyeri Akut b.d agen
- Klien mengeluh nyeri ↓ pencedera fisik d.d klien
perut Ab. Inkompletus mengeluh nyeri.
P : Nyeri dirasakan ↓ No. Dx. 0077
saat beraktivitas Curetase (Ab. Inkompletu) Kategori : Psikologis
maupun saat ↓ Subkategori : Nyeri dan
istirahat Jaringan terputus/terbuka kenyamanan
Q ; Nyeri seperti ↓

ditusuk-tusuk Nyeri Akut

R : Nyeri dirasakan
dibagian perut
S : Skala nyeri 6 (0-
10)
T : Nyeri dirasakan
≤ 5 menit
DO :
- KU lemah
- Klien nampak
meringis
- TTV :
TD : 100 / 80 mmHg
N : 82 x / Menit
RR : 24 x / Menit
SB : 36℃

ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
2 DO : Abortus spontan Resiko infeksi b.d
- KU lemah ↓ ketuban pecah sebelum
- Hb : 9.9 g/dl Ab. Inkompletus waktunya.
- Leukosit : 13.8 ribu/uL ↓ No. Dx. 0142
- TTV : Curetase (Ab. Inkompletu) Kategori : Lingkungan
TD : 100 / 80 mmHg ↓ Subkategori : Keamanan
N : 82 x / Menit Jaringan terputus/terbuka dan proteksi
RR : 24 x / Menit ↓

SB : 36℃ Invasi bakteri

↓
Resiko Infeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
O KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan Intervensi utama :
pencedera fisik d.d intervensi keperawatan Manajemen nyeri
klien mengeluh nyeri diharapkan tingkat nyeri - Observasi :
No. Dx. 0077 menurun dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Kategori : Psikologis hasil : durasi, frekuensi, kualitas,
Subkategori : Nyeri 2. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
dan kenyamanan 3. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
DS : - Terapeutik :
- Klien mengeluh Berikan tehnik non farmakologi
nyeri perut untuk mengurangi nyeri
P : Nyeri dirasakan - Edukasi :
saat beraktivitas jelaskan tehnik non farmakologi
maupun saat untuk mengurangi rasa nyeri
istirahat - Kolaborasi :
Q : Nyeri seperti Kolaborasi pemberian analgetik,
ditusuk-tusuk jika perlu
R : Nyeri dirasakan
dibagian perut
S : Skala nyeri 6
(0-10)
T : Nyeri dirasakan
≤ 5 menit
DO :
- KU lemah
- Klien nampak
meringis
- TTV :
TD : 100/80 mmhg
N : 82 x / Menit
RR : 24 x / Menit
SB : 36℃
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
O KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
2 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan Intervensi utama :
ketuban pecah intervensi keperawatan Pencegahan infeksi
sebelum waktunya diharapkan derajat infeks - Observasi :
No. Dx. 0142 menurut dengan kriteria Monitor tanda dan gejala infeksi
Kategori: lingkungan hasil : Lokal dan sistemik
Subkategori : 1. Kadar sel darah putih - Terapeutik :
Keamanan dan menurun 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
proteksi kontak dengan pasien dan
DO : lingkungan pasien
- KU lemah 2. Pertahankan tehnik aseptik pada
- Hb : 9.9 g/dl pasien beresiko tinggi
- Leukosit : 13.8 - Edukasi :
Ribu / uL Anjurkan meningkatkan asupan
- TTV : cairan
TD : 100/80 mmhg - Kolaborasi :
N : 82 x / Menit Kolaborasi pemberian antibiotik
RR : 24 x / Menit
SB : 36℃
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI/ NO. JAM IMPLEMENTASI
TGL DX
Senin, 1 10.30 1. Mengidentifikasi lokasi,
8-8-22 karakteristik,durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri. d/h lokasi
nyeri dibagian perut, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ≤ 5
Menit
10.40 2. Mengidentifikasi skala nyeri. d/h
skala nyeri 6 (1-10)
10.45 3. Memberikan tehnik non
fakmakologi untuk mengurangi
nyeri. d/h klien diberikan tehnik
relaksasi
10.50 4. Menjelaskan tehnik non
farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri. d/h klien diajarkan
tehnik relaksasi keading
11.00 5. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu. d/h klien diberikan
terapi asam mefenamat
EVALUASI
13.00
S : - klien mengeluh nyeri perut
P : Nyeri dirasakan saat
beraktivitas maupun saat
istirahat
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan dibagian
perut
S : Skala nyeri 6 (0-10)
T : Nyeri dirasakan ≤ 5 menit
O : - KU lemah
- Klien nampak meringis
- TTV :
TD : 100/80 mmhg
N : 82 x / Menit
RR : 24 x / Menit
SB : 36℃
A : Masalah nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi skala nyeri
2. Berikan tehnik non-
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI/ NO. JAM IMPLEMENTASI
TGL DX
Senin, 2 11.05 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
8-8-22 lokal dan sistemik. d/h Leukosit :
13.8 ribu/uL
11.10 2. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien. d/h perawat
mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
11.15 3. Mempertahankan tehnik aseptik
pada pasien beresiko tinggi. d/h
perawat selalu menggunakan
handscoon saat kontak dengan
Klien
11.20 4. Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan. d/h klien
diberitahukan untuk banyak
minum air putih
11.25 5. Mengkolaborasikan pemberian
antibiotik. d/h klien diberikan
terapi cefadroxil 2x1 /IV
EVALUASI
13.00
S:-
O : - KU lemah
- Hb : 9.9 g/dl
- Leukosit : 13.8 Ribu / uL
-TTV :
TD : 100/80 mmhg
N : 82 x / Menit
RR : 24 x / Menit
SB : 36℃
A : Masalah resiko infeksi
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
3. Pertahankan tehnik aseptik
pada pasien beresiko tinggi
4. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
5. Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu