ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST PARTUM PADA

Ny. L P3A1 38th DENGAN POST SECTIO CAESAR DI RUANG

FLAMBOYAN 1 RSUD SALATIGA

OLEH :

M.HENDRI AULIL FUAD

NIM : 1403050

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST PARTUM PADA Ny. L P3A1
38th DENGAN POST SECTIO CAESAR HARI KE-1 DI RUANG FLAMBOYAN I
RSUD SALATIGA
A. Pengkajian
Nama Mahasiswa : M. Hendri Aulil Fuad
Tanggal pengkajiaan : 12 Juni 2017
Ruang/ RS : Flamboyan 1 / RSUD Salatiga

1. Identitas klien
Nama : Ny. L
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Status obsterik :
No Tipe BB Keadaan bayi Komplikasi Umur
persalinan lahir Waktu lahir Nifas
1 Sectio caesaria 3900 gr Bayi Ny. L - Kehamilan
lahir dengan 38 minggu
sehat, lahir
langsung
menangis, warna
kulit merah.

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. S
Hub. Dengan klien : Suami
Alamat : Suro wijoyo no 15. 5/3 pengilon, mangunsari.
Pekerjaan : Swasta
B. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada luka post operasi di area abdomen

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ny. L datang ke RSUD Salatiga hamil 38 minggu dengan keluhan keluar cairan dari
jalan lahir, gerak janin aktif. Kemudian dilakukan Sectio Caesaria atas indikasi ketuban
pecah dini lahir bayi jenis kelamin Perempuan, BB bayi 3900 kg
D. Riwayat Kehamilan
Klien dilakukan operasi SC pada tanggal 12 Juni 2017, jam 11.00 wib
E. Riwayat Menstruasi
Manarche umur : 11 tahun
Siklus menstruasi : teratur ( 28 hari)
Lama menstruasi : 7 hari
Gangguan menstruasi : dismenore
F. Riwayat KB
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan KB
G. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital : TD : 110/80 mmhg, nadi 84x/menit, Suhu : 36,4oC
RR : 18x/menit
2. Keadaan umum : baik
3. Kesadaran : composmentis
4. Kepala, leher : Rambut tampak bersih, tidak rontok, dan tidak berketombe. Muka
tampak tidak pucat tidak oedem, dan tidak tampak cloasma gravidarum. Mata
konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik.hidung tidak ada pernapasan cuping
hidung. Telinga tidak ada secret yang keluar. Mulut bibir tidak pecah-pecah, gigi
tidak caries, lidah tampak bersih dan tidak ada sariawan. Leher tidak tampak
pembesaran kelenjar tiroid.
5. Payudara : simetris, kedua payudara tampak bersih, kedua puting susu
tampak menonjol, tidak teraba benjolan yang abnormal pada payudara, kolostrum
sudah keluar.
 6. Abdomen : Terdapat luka post op SC yang masih tertutup balutan.
a. Linea nigrae : terdapat garis dari umbilicus sampai simpisis pubis (linea nigrae
tampak)
b. Linea alba : Tidak ada
c. TFU : 2 jari dibawah pusat
d. Kekuatan Kontraksi : Keras
7. Parineal :
a. Lochea :
1) Warna : merah
2) Jenis lochea : rubra
b. Hemorroid : tidak terdapat hemorroid
8. Ektremitas : tidak teraba oedema dan varises pada kedua tungkai (kanan dan
kiri).
H. Pengkajian Kebutuhan Khusus
1. Oksigenasi :
Klien mengatakan tidak mengalami sesak, pusing karena efek obat bius, pernapasan
normal tidak mengunakan cuping hidung.
2. Nutrisi :
Klien mengatakan nafsu makan berkurang di karenakan mual efek setelah tindakan
operasi, asupan makanan klien jenisnya adalah Nasi / bubur dengan 2 kali sehari.
3. Cairan :
Klien mengatakan mau minum air putih dan teh hangat. Klien tampak terpasang
infuse Ringer Laktat 20 tpm.
4. Eliminasi
Klien mengatakan belum BAB. Klien tampak terpasang kateter.
5. Kenyamanan :
Klien mengatakan nyeri pada area abdomen post operasi SC. P : post operasi SC, Q :
seperti ditusuk-tusuk atau di sayat, R : abdomen, S : 6 (nyeri sedang), T : saat
bergerak atau beraktivitas. Pasien tampak dibantu oleh keluarga saat mau beraktivitas,
klien tampak meringis kesakitan sehingga aktivitas semua dibantu oleh keluarga.
 I. Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA

HEMATOLOGI
Leukosit 12.34 4.5-11 Ribu/ul
Eritrosit 3.6 L:4.50-6.5, W: 3.8-5.8 Juta/ul
Hemoglobin 11.3 L:13-18,W:11.5-16.5 g/dl
Hematokrit 24.0 P:40-54 W: 37-47 vol%
MCV 93.3 85-100 fl
MCH 31.0 28-31 pg
MCHC 33.3 30-35 g/dl
Trombosit 209 150-450 rinbu/ul

HITUNG JENIS
Eosinofil% 2.7 1-6 %
Baofil% 0.3 0.0-1.0 %
Limfosit% 13.1 20-45 %
Monosit% 3.6 2-8 %
Neutrofil% 80.6 40-75 %
 K. Asuhan Keprawatan
1. Analisa data

No. Data Etiologi Problem

1. Data Subyektif : Agens-agens yang Nyeri

menyebabkan cedera
- P :Pasien mengatakan nyeri saat aktivitas (fisik : postop sectio
maupun istirahat caesarea)
- Q :Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk
tusuk
- R :Pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan
di perut, menyebar keseluruh permukaan perut.
- S :Pasien mengatakan skala nyeri 7
- T :Pasien mengatakan nyeri dirasakan setelah
operasi, nyeri terus menerus

Data Obyektif :

- Pasien post operasi sectio caesarea.

- Terdapat luka bekas operasi sectio caesarea.
- Luka tertutup kasa dalam keadaan kering.
- Ekspresi wajah tegang.
- Kotraksi kuat/keras.

2. Trauma jaringan, Risiko

Data Subyektif : -
prosedur pembedahan tinggi
Data Obyektif : (luka insisi). infeksi.

- Terdapat luka insisi pembedahan di perut

dengan jahutan subkutikular sepanjang 15 cm.
- Keadaan luka tertutup kasa dan kering.
- Lekosit : 10.5 rb/mmk.
Data Subyektif :
3. Pembatasan gerak Intoleransi
- Pasien mengatakan takut bergerak karena sakit. terhadap tindakan aktivitas.
Data Obyektif : sectio caesarea

- Pasien tiduran di tempat tidur.

- Tampak perilaku berhati-hati.
- Terpasang infuse RL 20 tetes/mnt di tangan kiri.
L. Prioritas Masalah
1. Nyeri berhubungan dengan Agens-agens yang menyebabkan cedera (fisik : postop
sectio caesarea) yang ditandai dengan DS : P : Pasien mengatakan nyeri saat aktivitas
maupun istirahat, Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk tusuk, R : Pasien
mengatakan nyeri pada bekas jahitan di perut, menyebar keseluruh permukaan perut, S :
Pasien mengatakan skala nyeri 7, T : Pasien mengatakan nyeri dirasakan setelah operasi,
nyeri terus menerus. DO : Pasien post operasi sectio caesarea, Terdapat luka bekas
operasi sectio caesarea, Luka tertutup kasa dalam keadaan kering, Ekspresi wajah
tegang, Kotraksi kuat/keras.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan pembatasan gerak terhadap tindakan sectio
caesarea yang ditandai dengan DS : Pasien mengatakan takut bergerak karena sakit. DO
: Pasien tiduran di tempat tidur, Tampak perilaku berhati-hati, Terpasang infuse RL 20
tetes/mnt di tangan kiri
3. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauna jaringan, prosedur pembedahan (luka
insisi) yang ditandai dengan DS : -. DO : Terdapat luka insisi pembedahan di perut
dengan jahutan subkutikular sepanjang 15 cm, Keadaan luka tertutup kasa dan kering,
Lekosit : 13,40 rb/mmk.
 M. INTERVENSI
No. Tujuan Dan Kriteia Hasil Intervensi

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Kaji skala nyeri, intensitas, lokasi dan
selama 1x24 jam, nyeri berkurang sampai karakteristik nyeri.
dengan hilang, dengan kriteria hasil : - Ajarkan teknik relaksasi (tarik napas
panjang).
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
- Berikan penjelasan pada klien tentang
dengan skala 3-5 ( nyeri ringan ).
proses terjadinya nyeri.
- Pasien tampak rileks, ekspresi wajah
- Monitor tanda-tanda vital.
tidak tegang.
- Beri posisi yang nyaman bagi klien.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Motivasi klien untuk melakukan mobilisasi
(suhu : 36-37 o c, nadi : 80-100 x/menit,
aktif.
RR : 16-24 x/menit, TD : 120/80
- Kolaborasi pemberian analgetik.
mmHg).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

2.
selama 1x24 jam, klien bisa mentoleransi - Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas.
aktivitas, dengan kriteria hasil : - Ajarkan klien tentang perlunya mobilisasi.
- Rencanakan kegiatan yang akan dilakukan
- Pasien mampu melakukan ADL dengan
untuk memulai latihan mobilisasi.
sedikit bantuan.
- Bantu klien dan libatkan keluarga dalam
- Pasien dapat beraktivitas.
memenuhi ADL.
Tanda-tanda vital dalam batas normal
o
- Monitor tanda-tanda vital.
(suhu : 36-37 c, nadi : 80-100 x/menit,
RR : 16-24 x/menit, TD : 120/80 mmHg).
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Observasi luka terhadap tanda-tanda
selama 1x24 jam, tidak terdapat tanda-
infeksi.
tanda infeksi, dengan kriteria hasil :
- Monitor tanda-tanda vital.
- Tidak timbul tanda-tanda infeksi (tumor,
- Lakukan perawatan dengan teknih steril.
dolor, kalor, rubor, functiolesa).
- Monitor TFU, lochea.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Kolaborasi pemberian antibiotik.
(suhu : 36-37 o c, nadi : 80-100 x/menit,
- Anjurkan klien untuk makan makanan
RR : 16-24 x/menit, TD : 120/80
yang bergizi (TKTP).
mmHg).
- Lekosit dalam batas normal (4,0-11,0
ribu/mmk).
 N. Catatan Keperawatan
No. Waktu Implementasi TTD
DP

1. Selasa, 13 - Mengajarkan teknik relaksasi (tarik napas panjang).

Juni 2017 R : Pasien tidak melakukan napas panjang karena masih
9.00 terfokus pada nyeri.
- Memberikan penjelasan pada pasien tentang proses
terjadinya nyeri
R : Pasien mengatakan mengerti tentang yang dijelaskan
- Mengkaji skala nyeri, intensitas, lokasi dan karakteristik
nyeri.
1 9.15 R : P : Pasien mengatakan nyeri saat aktivitas maupun
istirahat.
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan di perut,
menyebar keseluruh permukaan perut.
S : Pasien mengatakan skala nyeri 7
T : Pasien mengatakan nyeri dirasakan setelah operasi,
nyeri terus menerus

- Memotivasi klien untuk melakukan mobilisasi aktif.

3 9.20
R : Pasien kooperatif
- Kolaborasi pemberian obat
1 R : Pasien mendapat injeksi ketorolac 1 amp.
- Memonitor tanda-tanda vital.
1 11.30 R : suhu : 36,4C, nadi : 84 x/mnt, RR : 22 x/mnt, TD :
110/80 mmHg
- Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas.
12.00 R : Pasien belum dapat beraktivitas (tiduran).
2 - Mengajarkan klien tentang perlunya mobilisasi.
R : Pasien tidak memperhatikan.

1 Rabu, 14 - Mengkaji skala nyeri, intensitas, lokasi dan karakteristik

Juni 2017
nyeri.
09.00
R : P : Pasien mengatakan nyeri saat aktivitas maupun
istirahat.
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan di perut,
menyebar keseluruh permukaan perut.
S : Pasien mengatakan skala nyeri 6
T : Pasien mengatakan nyeri dirasakan setelah operasi,
nyeri terus menerus

3 - Mengobservasi luka terhadap tanda-tanda infeksi.

10.00
R : Luka tertutup kasa. Tidak terdapat rembesan darah/pus.

2 11.30 - Memonitor tanda-tanda vital.

R : suhu : 36C, nadi : 80 x/mnt, RR : 26 x/mnt, TD :
120/90 mmHg

2 - Mengkaji kemampuan klien dalam beraktivitas.

11.40
R : Pasien belum dapat beraktivitas (tiduran).
- Memberi posisi yang nyaman bagi klien
2 12.00
R : Pasien tidur dalam posisi supine.
 O. Catatan Perkembangan

Tgl/pkl DP Evaluasi TTD

13/06/2017 1 S:

P : Pasien mengatakan nyeri saat aktivitas maupun istirahat.

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan di perut,
menyebar keseluruh permukaan perut.
S : Pasien mengatakan skala nyeri 5
T : Pasien mengatakan nyeri dirasakan setelah operasi, nyeri
terus menerus

O:

- Klien tampak tegang

- Suhu : 37,1C, nadi : 60 x/mnt, RR : 25 x/mnt, TD : 120/80
mmHg.
- Klien tidur dalam posisi supine.
- Kontraksi uterus keras.
A:

- Masalah belum teratasi. Nyeri masih ada (skala 5).

P : Lanjutkan intervensi

- Kaji skala nyeri, intensitas, lokasi dan karakteristik nyeri.

- Ajarkan teknik relaksasi (tarik napas panjang).
- Berikan penjelasan pada klien tentang proses terjadinya nyeri.
- Monitor tanda-tanda vital.
- Beri posisi yang nyaman bagi klien.
- Motivasi klien untuk melakukan mobilisasi aktif.
- Monitor kontraksi uterus.
- Kolaborasi pemberian analgetik.
2 S:

- Klien mrngatakan perut bagian bawah masih terasa sakit

sehingga takut untuk bergerak.
O:

- Klien terus berbaring Sem fowler.

- Suhu : 36,4C, nadi : 84 x/mnt, RR : 22 x/mnt, TD : 110/80
mmHg.
A:

- Masalah belum teratasi. Klien belum mentoleransi aktivitas.

P:

- Lajutkan intervensi.

- Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas.

- Ajarkan klien tentang perlunya mobilisasi.
- Rencanakan kegiatan yang akan dilakukan untuk memulai
latihan mobilisasi.
- Bantu klien dan libatkan keluarga dalam memenuhi ADL.
Monitor tanda-tanda vital.

S:-
3
O:

- Luka kering, masih tertutup kasa, tidak terdapat rembesan

darah/pus.

- Lhochea rubra, TFU 2 jari di bawah pusat.

- Suhu : 36,9C, nadi : 80 x/mnt, RR : 22 x/mnt, TD : 120/70

 mmHg.
- Klien mendapat diet cair. Klien hanya minum air putih.
- Klien terpasang infus RL 20 tetes/menit.
A:

- Masalah belum teratasi. Klien masih berisiko tinggi terjadi

infeksi.

P:

- Lanjutkan intervensi.

- Observasi luka terhadap tanda-tanda infeksi.

- Monitor tanda-tanda vital.
- Monitor hasil laboratorium.
- Lakukan perawatan dengan teknih steril.
- Monitor TFU, lhochea.
- Kolaborasi pemberian antibiotik.
- Anjurkan klien untuk makan makanan yang bergizi (TKTP).