ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S 41 TAHUN G4P2A1, DENGAN

POST SC DIRUANG MERPATI RSAU DR. M. SALAMUN

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mata Kuliah Maternitas

Dosen Pembimbing: Inggrid Dirgahayu, S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun oleh :

Erlita Komalawati 211FK04055

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.S

DENGAN POST SC

A. Definisi

Sectio caesarea adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan

melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim
dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 2009). Sedangkan
menurut (Gulardi & Wiknjosastro, 2006)
Sectio Caesarea adalah melahirkan janin dengan cara pembedahan pada
dinding perut dan dinding uterus, dimana setelah enam minggu keadaan uterus akan
kembali pada keadaan sebelum hamil (Hartati dan Maryunani 2015). Sesarea adalah
operasi yang ditujukan untuk indikasi medis tertentu, seperti indikasi bayi maupun
indikasi ibu, tindakan ini berupa operasi dengan membuka dinding rahim dengan
sayat pada dinding perut (Indiarti, 2015).
Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin denganmembuat sayatan
pada dinding uterus melalui dinding depan perut (Martowirjo, 2018). Sectio
Caesarea adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi
pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan
utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sagita, 2019)
B. Klasifikasi

Menurut Sagita (2019), klasifikasi Sectio Caesarea adalah sebagai berikut :

1) Sectio caeasarea transperitonealis profunda

Sectio caeasarea transperitonealis profunda dengan insisi di segmen
bawah uterus. Insisi pada bawah rahim, bisa dengan teknik melintang
atau memanjang.

2
 Keunggulan pembedahan ini :
a) Perdarahan luka insisi tidak seberapa banyak
b) Bahaya peritonitis tidak besar
c) Perut uterus umumnya kuat sehingga bahaya ruptur uteri dikemudian hari
tidak besar karena pada nifas segmen bawah uterus tidak seberapa banyak
mengalami kontraksi seperti korpus uteri sehingga luka dapat sembuh lebih
sempurna.

2) Sectio Caesarea korporal / klasik

Pada Sectio Caesarea korporal / klasik ini di buat kepada korpus uteri,
pembedahan ini yang agak mudah dilakukan, hanya di selenggarakan apabila ada
halangan untukmelakukan Sectio Caesarea transperitonealis profunda. Insisi
memanjang pada segmen uterus.

3) Sectio Caesarea ekstra peritoneal

Sectio ceasarea ekstra peritoneal dahulu dilakukan untuk mengurangi bahaya

injeksi peroral akan tetapi dengan kemajuan pengobatan tehadap injeksi

pembedahan ini sekarang tidak banyak lagi dilakukan. Rongga peritoneum tak

dibuka, dilakukan pada pasien infeksi uteri berat.

4) Sectio Caesarea hysteroctomi

Setelah Sectio Caesarea, dilakukan hysteroktomy dengan indikasi

a) Atonia uteri
b) Plasenta accrete
c) Myoma uteri
d) Infeksi intra uteri berat

C. Tanda dan gejala

Menurut Padila (2015), Manifestasi Klinis Sectio Caesarea,yaitu sebagai berikut :
1) Fetal distress : Kondisi janin yang tidak kondusif untuk memenuhi persalinan
2) His lemah/melemah

3
 3) Janin dalam posisi sungsang/melintang
4) Bayi besar (BBL≥4,2 kg)
5) Plasenta previa : plasenta ada di depan jalan lahir
6) Distosia persalinan : kelainan letak , panggul sempit
7) Disproporsi cevalo-pelvik (ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan
panggul)
8) Rupture uteri mengancam
9) Hydrocephalus
10) Primi muda atau tua
11) Partus dengan komplikasi
12) Problema plasenta

D. Etiologi
Menurut Sagita (2019), indikasi ibu dilakukan Sectio Caesarea adalah ruptur
uteri iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini. Sedangkan indikasi dari
janin adalah fetal distres dan janin besar melebihi 4.000 gram> Dari beberapa faktor
Sectio Caesarea diatas dapat diuraikan beberapa penyebab sectio sebagai berikut :
1) CPD (Chepalo Pelvik Dispropotion) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak
sesuai dengan ukuran kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak dapat
melahirkan secara normal. Tulang- tulang panggul merupakan susunan beberapa
tulang yang membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang harus dilalau
oleh janin ketikaakan lahir secara normal. Bentuk panggul yang menunjukkan
kelainan atau panggul patologis juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses
persalinan normal sehingga harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan patologis
tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan ukuran-
ukuran bidang panggul menjadi abnormal.
2) PEB (Pre-Eklamasi Berat) adalah kesatuan penyakit yang langsung disebabkan
oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas.Setelah perdarahan dan
infeksi, preeklamsi dan eklamsi merupakan penyebab kematian maternatal dan
perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan. Karena itu diagnosa dini amatlah
penting, yaitu mampu mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut menjadi
eklamsi.

4
 3) KDP (Ketuban Pecah Dini) adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda
persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartus. Sebagian besar ketuban
pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu.
4) Bayi kembar, tak selamanya bayi kembar dilahirkan secara Sectio Caesarea. Hal
ini karena kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi
daripada kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami
sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal.
5) Faktor hambatan jalan lahir, adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan
lahir yang tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan
bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas.
6) Kelainan Letak Janin
a. Kelainan pada letak kepala
(1) Letak kepala tengadah, bagian terbawah adalah puncak kepala, pada
pemerikasaan dalam teraba UUB yang paling rendah. Etiologinya
kelainan panggul, kepala bentuknya bundar, anaknya kecil atau mati,
kerusakan dasar panggul.
(2) Presentasi muka, letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian
kepala yang terletak paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi,
kira-kira 0,27-0,5 %. Presentasi dahi, posisi kepala antara fleksi dan
defleksi, dahi berada pada posisi terendah dan tetap paling depan. Pada
penempatan dagu, biasnya dengan sendirinya akan berubah menjadi letak
muka atau letak belakang kepala.
b. Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal
beberapa jenis letak sungsang, yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki
sempurna, presentasi bokong tidak sempurna dan presentasi kaki
E. Patofisiologi
Adanya beberapa kelainan/hambatan pada proses persalinan yang
menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal/spontan, misalnya karena
ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dan panggul ibu, keracunan kehamilan yang
parah, pre eklampsia dan eklampsia berat, kelainan letak bayi seperti sungsang dan
lintang, kemudian sebagian kasus mulut rahim tertutup plasenta yang lebih dikenal
dengan plasenta previa, bayi kembar, kehamilan pada ibu yang berusia lanjut,
persalinan yang berkepanjangan, plasenta keluar dini, ketuban pecah dan bayi belum

5
keluar dalam 24 jam, kontraksi lemah dan sebagainya. Kondisi tersebut menyebabkan
perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea (Ramadanty, 2019).
Sectio Caesarea merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di
atas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan
tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak,
placenta previa dll,untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar
dan letak lintang setelah dilakukan Sectio Caesareaibu akan mengalami adaptasi post
partum baik dari aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi
dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan
mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de
entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka
dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan
gangguan rasa nyaman (Nanda Nic Noc, 2015)
Setelah proses pembedahan berakhir, daerah insisi akan ditutup dan
menimbulkan luka post Sectio Caesarea, yang bila tidak dirawat dengan baik akan
menimbulkan masalah resiko infeksi. Setelahkelahiran bayi, terjadi adaptasi post
partum yang mengakibatkan perubahan fisiologis laktasi dimana akan muncul
perubahan struktur dan karakter payudara. Laktasi dipengaruhi oleh hormon estrogen
dan peningkatan prolaktin sehingga terjadi pembentukan ASI, pada sebagian ibu yang
tidak paham bagaimana teknik menyusui dengan benar dapat menjadi masalah dalam
menyusui. Masalah yang sering muncul dalam kegagalan menyususi adalah payudara
bengkak, memerah, saluran susu tersumbat, mastitits, abses payudara, dan kelainan
pada puting susu (puting tenggelam/datar)sehingga meningkatkan efektifitas ASI,
pengeluaran ASI yang tidak adekuat menimbulkan hisapan menurun sehingga timbul
masalah keperawatan ketidakefektifan pemberian ASI (Astutik & Kurlinawati, 2017).

6
F. Pathway

7
G. Pemeriksaan penunjang
Menurut Nanda (2015) pemeriksaan penunjang pada Sectio Caesarea adalah
sebagai berikut :
1) Pemantauan janin terhadap kesehatan janin
2) Pemantauan EKG
3) JDL dengan diferensial
4) Elektrolit
5) Hemoglobin/Hematokrit
6) Golongan Darah
7) Urinalis
8) Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi
9) Pemeriksaan sinar X sesuai indikasi
10) Ultrasound sesuai pesanan

H. Penatalaksanaan
Menurut Ramadanty (2019), penatalaksanan Sectio Caesarea adalah sebagai
berikut :
1) Pemberian Cairan
Karena 24 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian
cairan per intavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak
terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan
yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL secara bergantian
dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan
transfusi darah sesuai kebutuhan.
2) Diet
Pemberian cairan per infus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu
dimulailah pemberian minuman dan makanan per oral. Pemberian minuman
dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 sampai 8 jam pasca
operasi, berupa air putih dan air teh.
3) Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi : Miring kanan dan kiri dapat
dimulai sejak 6 sampai 10 jam setelah operasi, Latihan pernafasan dapat

8
 dilakukan penderita sambil tidur telentang sedini mungkin setelah sadar, Hari
kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan diminta untuk
bernafas dalam lalu menghembuskannya. Kemudian posisi tidur telentang dapat
diubah menjadi posisi setengah duduk (semifowler), Selanjutnya selama berturut-
turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari, belajar
berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke-5 pasca
operasi.
4) Katerisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan rasa tidak enak
pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan.
Kateter biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi
dan keadaan penderita.
5) Pemberian Obat-Obatan
Antibiotik cara pemilihan dan pemberian antibiotik sangat berbeda- beda
sesuai indikasi.
6) Analgetik dan obat
Untuk memperlancar kerja saluran pencernaan Obat yang dapat di berikan
melalui supositoria obat yang diberikan ketopropen sup 2x/24 jam, melalui orang
obat yang dapatdiberikan tramadol atau paracetamol tiap 6 jam, melalui injeksi
ranitidin 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu.
7) Obat-obatan lain
Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat diberikan
caboransia seperti neurobian I vit C.
8) Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah
harus dibuka dan diganti.
9) Pemeriksaan rutin
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan
darah, nadi,dan pernafasan.
10) Perawatan Payudara
Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan
tidak menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara
tanpa banyak menimbulkan kompesi, biasanya mengurangi rasa nyeri.

9
I. Konsep Teori Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian keperawatan
Pengkajian yaitu tahapan awal dari proses keperawatan, data dikumpulkan
secara sistematis yang digunakan untuk menentukan status kesehatan pasien saat
ini. Pengkajian harus dilaksanakan secara komprehensif terkait dengan aspek
biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Pengkajian keperawatan pada ibu post
operasi Sectio Caesarea menurut Sagita (2019) adalah sebagai berikut :
1) Identitas Pada pengkajian identitas pasien berisi tentang: Nama, Umur,
Pendidikan, Suku, Agama, Alamat, No. Rekam Medis, Nama Suami, Umur,
Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.
2) Riwayat Kesehatan Pasien
a. Keluhan utama Untuk mengetahui masalah yang dihadapi yang berkaitan
dengan masa nifas, seperti pasien tidak bisa menyusui bayinya, pasien
merasa mules, sakit pada jalan lahir karena adanya jahitan perineum.
b. Riwayat kesehatan masa lalu Untuk mengetahui tentang pengalaman
perawatan kesehatan pasien mencakup riwayat penyakit yang pernah
dialami pasien, riwayat rawat inap atau rawat jalan, riwayat alergi obat,
kebiasaan, dan gaya pola hidup.
c. Riwayat kesehatan keluarga Data ini diperlukan untuk mengetahui
kemungkinan adanya riwayat penyakit akut atau kronis, seperti: penyakit
jantung, DM, Hipertensi, dan Asma yang dapat mempengaruhi masa
nifas.
d. Riwayat perkawinan Pada riwayat perkawinan yang perlu dikaji adalah
berapa kali menikah, status menikah syah atau tidak karena bila
melahirkan tanpa status akan berkaitan dengan psikologis ibu sehingga
dapat mempengaruhi proses nifas.
e. Riwayat menstruasi : umur menarche, siklus menstruasi, lamanya,
banyak ataupun karakteristik darah yang keluar, keluhan yang dirasakan
saat menstruasi, dan mengetahui Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT).
f. Riwayat kelahiran, persalinan, dan nifas yang lalu : riwayatkehamilan
sebelumnya (umur kehamilan dan faktor penyulit), riwayat persalinan

10
 sebelumnya (jenis, penolong, dan penyulit), komplikasi nifas (laserasi,
infeksi, dan perdarahan), serta jumlah anak yang dimiliki.
g. Riwayat keluarga berencana : jenis akseptor KB dan lamanya
menggunakan KB.

3) Pola kebutuhan dasar (Bio-Psiko-Sosial-Kultural-Spiritual)

a) Pola manajemen kesehatan dan persepsi : persepsi sehat dan sakit bagi
pasien, pengetahuan status kesehatan pasien saat ini, perlindungan
terhadap kesehatan (kunjungan ke pusat pelayanan kesehatan,
manajemen stres), pemeriksaan diri sendiri (riwayat medis keluarga,
pengobatan yang sudah dilakukan), perilaku untuk mengatasi masalah
kesehatan.
b) Pola nutrisi-metabolik : menggambarkan tentang pola makan dan minum,
frekuensi, banyaknya, jenis makanan, serta makanan pantangan. Pola
nutrisi- 22 metabolik juga dapat berpengaruh pada produksi ASI, jika
nutrisi Ibu kurang maka akan berpengaruh pada banyak sedikitnya ASI
yang akan keluar.
c) Pola eliminasi : menggambarkan pola fungsi sekresi yaitu kebiasaan
buang air besar, meliputi frekuensi, konsistensi, dan bau, serta kebiasaan
buang air kecil meliputi, frekuensi, warna, dan jumlah.
d) Pola aktivitas-latihan : menggambarkan pola aktivitas pasien sehari-hari.
Pada pola ini yang perlu dikaji pengaruh aktivitas terhadap kesehatannya.
Mobilisasi sedini mungkin dapat mempercepat proses pengembalian alat-
alat reproduksi. Apakah ibu melakukan ambulasi seperti misalnya,
seberapa sering, apakah ada kesulitan, dengan bantuan atau sendiri.
e) Pola istirahat-tidur : menggambarkan pola istirahat dan tidur pasien,
berapa jam pasien tidur, kebiasaan tidur siang, serta penggunaan waktu
luang seperti pada saat menidurkan bayi, ibu juga harus ikut tidur
sehingga istirahat-tidur terpenuhi. Istirahat yang cukup dapat
memperlancar pengeluaran ASI.
f) Pola persepsi-kognitif : menggambarkan tentang pengindraan
(pengelihatan, pendengaran, penciuman, perasa, dan peraba). Biasanya
ibu yang tidak mampu untuk menyusui bayi akan menghadapi kecemasan
tingkat sedang- panik dan akan mengalami penyempitan persepsi yang

11
 dapat mengurangi fungsi kerja dari indra. Begitupun sebaliknya, jika ibu
cemas tingkat sedang-panik juga dapat mempengaruhi proses menyusui
bayinya.
g) Pola konsep diri-persepsi diri : menggambarkan tentang keadaan sosial
(pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial), identitas personal
(kelebihan dan kelemahan diri), keadaan fisik (bagian tubuh yang disukai
dan tidak), harga diri (perasaan mengenai diri sendiri), riwayat yang
berhubungan dengan masalah fisik atau psikologis pasien.
h) Pola hubungan-peran : menggambarkan peran pasien terhadap keluarga,
kepuasan atau ketidakpuasan menjalankan peran, struktur dan dukungan
keluarga, proses pengambilan keputusan, hubungan dengan orang lain.
i) Pola seksual-reproduksi : masalah pada seksual-reproduksi, menstruasi,
jumlah anak, pengetahuan yang berhubungan dengan kebersihan
reproduksi.
j) Pola toleransi stress-koping : menggambarkan tentang penyebab, tingkat,
respon stress, strategi koping yang biasa dilakukan untuk mengatasi
stress
k) Pola keyakinan-nilai : menggambarjan tentang latar belakang budaya,
tujuan hidupp pasien, keyakinan yang dianut, serta adat budaya yang
berkaitan dengan kesehatan.
4) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : tingkat kesadaran, jumlah GCS, tanda- tanda vital
(tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh), berat
badan, tinggi badan, dan lingkar lengan atas (LILA).
b) Pemeriksaan Head to Toe
(1) Kepala : amati wajah pasien (pucat atau tidak), adanya kloasma.
(2) Mata : Sectio Caesarealera (putih atau kuning), konjungtiva
(anemis atau tidak anemis)
(3) Leher : adanya pembesaran kelenjar tiroid atau tidak, adanya
pembengkakan kelenjar limpha atau tidak.
(4) Dada : payudara (warna areola (menggelap atau tidak)), putting
(menonjol atau tidak), pengeluaran ASI (lancar atau tidak),
pergerakan dada (simetris atau 24 asimetris), ada atau tidaknya

12
 penggunaan otot bantu pernafasan, auskultasi bunyi pernafasan
(vesikuler atau adanya bunyi nafas abnormal)
(5) Abdomen : adanya linea atau striae, keadaan uterus (normal atau
abnormal), kandung kemih (bisa buang air kecil atau tidak).
(6) Genetalia : kaji kebersihan genetalia, lochea (normal atau
abnormal), adanya hemoroid atau tidak.
(7) Ekstremitas : adanya oedema, varises, CRT, dan refleks patella.
5) Data penunjang
Darah : pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit 12-24 jam post partum
(jika Hb<10g% dibutuhkan suplemen FE) eritrosit, leukosit, trombosit.

b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon
pasien terhadap masalah kesehatan yang dialami ataupun proses kehidupan yang
dialami baik bersifat aktual ataupun risiko, yang bertujuan untuk mengidentifikasi
respon individu, keluarga, dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
2) Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI
(D.0029)
3) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik dibuktikan dengan
tidak mampumelakukan mandi/berpakaian secara mandiri (D.0109)

13
c. Intervensi Keperawatan
Intervensi merupakan suatu perawatan yang dilakukan perawat berdasarkan
pada penilaian klinis dan pengetahuan perawat untuk meningkatkan outcome pasien
atau klien (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

N Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

o. hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Management Nyeri Management Nyeri
(I.08238) (I.08238)
berhubungan tindakan Observasi Observasi
dengan agen keperawatan 1. Lakukan 1. Mengetahui
pengkajian pengkajian
pencedera fisik selama 2x24 jam nyeri secara nyeri secara
(D.0077) diharapkan nyeri komprehensif komprehensif
termasuk termasuk lokasi,
berkurang dengan lokasi, karakteristik,
kriteria hasil: karakteristik, durasi,
durasi, frekuensi,
1. Klien
frekuensi, kualitas
mengatakan kualitas intensitas nyeri.
nyeri intensitas 2. Mengetahui
nyeri. skala nyeri
berkurang 2. Identifikasi 3. Mengetahui
(L.08066) skala nyeri Tingkat
3. Tingkatkan istirahat.
2. Perdarahan
istirahat. 4. Melihat
menurun 4. Monitor perkembangan
(L.14136) tanda- tanda tanda- tanda
vital. vital.
3. Ekspresi Terapeutik Terapeutik
wajah 1. Anjurkan 1. Mengetahui
teknik teknik relaksasi.
kesakitan relaksasi. 2. Mengetahui
membaik (L. 2. Pertimbangan Pertimbangan
jenis dan jenis dan
.14136)
sumber nyeri sumber nyeri
4. Tekanan dalam dalam
darah pemilihan pemilihan
strategi strategi
membaik (L. meredakan meredakan
.14136) nyeri nyeri
3. Kontrol 3. Mengetahui
5. Frekuensi
lingkungan Kontrol

14
 napas yang lingkungan yang
membaik (L. memperberat memperberat
rasa nyeri. rasa nyeri.
.14136) Edukasi Edukasi
1. Jelaskan 1. Mengetahui
penyebab, penyebab,
periode, dan periode, dan
pemicu nyeri pemicu nyeri
2. Jelaskan 2. Mengetahui
strategi strategi
meredakan meredakan
nyeri nyeri
3. Ajarkan teknik 3. Agar klien
relaksasi mampu
Kolaborasi mengurangi
1. Kolaborasi rasa nyeri
dalam Kolaborasi
pemberian 1. Agar
analgetik. mengurangi rasa
nyeri
Pemberian
Analgesik Pemberian
(I.08243) Analgesik
Observasi (I.08243)
1. Kaji riwayat Observasi
alergi obat 1. Kaji riwayat
2. Monitor TTV alergi obat
sebelum dan 2. Melihat
sesudah perkembangan
pemberian TTV sebelum
analgesik dan sesudah
Terapeutik pemberian
1. Dokumentasik analgesik
an respons Terapeutik
terhadap efek 1. Dokumentasika
analgesik dan n respons
efek yang tidak terhadap efek
diinginkan analgesik dan
Edukasi efek yang tidak
1. Jelaskan efek diinginkan
terapi dan efek Edukasi
1) Mengetahui efek
samping obat
terapi dan efek
samping obat
2. Menyusui Setelah dilakukan Edukasi menyusui Edukasi menyusui
(I.12393) (I.12393)
tidak efektif tindakan Observasi Observasi

15
 berhubungan keperawatan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
kesiapan dan kesiapan dan
dengan selama 2x24 jam kemampuan kemampuan
ketidakadekuat diharapkan menerima menerima
informasi informasi
an suplai ASI kemampuan 2. Identifikasi 2. Mengetahui
tujuan atau tujuan atau
(D.0029) memberikan ASI keinginan keinginan
menyusui menyusui
secara langsung
Terapeutik Terapeutik
dengan kriteria 1. Sediakan 1. Memberikan
materi dan materi dan
hasil: media media
pendidikan pendidikan
1. Perlekatan
kesehatan kesehatan
bayi pada 2. Jadwalkan 2. Melakukan
pendidikan pendidikan
payudara ibu kesehatan
kesehatan
sesuai sesuai
membaik kesepakatan
kesepakatan
(L.03029) 3. Berikan 3. Memberikan
kesempatan kesempatan
2. Tetesan untuk bertanya
untuk bertanya
4. Memberikan
pancaran asi 4. Dukung ibu
dukungan
meningkatkan
membaik kepada ibu
kepercayaan meningkatkan
(L.03029) diri dalam kepercayaan
menyusui diri dalam
3. Suplai asi Edukasi menyusui
adekuat 1. Jelaskan Edukasi
penyebab, 1. Mengetahui
membaik periode, dan penyebab,
pemicu nyeri periode, dan
(L.03029) pemicu nyeri
2. Jelaskan 2. Mengetahui
4. Hisapan bayi
strategi strategi
membaik meredakan meredakan
nyeri nyeri
5. Kelelahan 3. Mengajarkan
3. Ajarkan teknik
maternal teknik relaksasi
relaksasi Kolaborasi
menurun Kolaborasi 1. Kolaborasi
1. Kolaborasi dalam
(L.03029) dalam pemberian
pemberian analgetik.
analgetik.

3. Defisit Setelah dilakukan Dukungan Dukungan

Perawatan Diri Perawatan Diri
perawatan diri tindakan (I.11348) (I.11348)
berhubungan keperawatan Observasi Observasi
1. Identifikasi 1. Mengetahui
dengan selama 2x24 jam kebiasaan kebiasaan
aktivitas aktivitas
kelemahan diharapkan perawatan diri
16
fisik melakukan perawatan diri 2. Melihat
2. Monitor tingkat perkembangan
dibuktikan aktivitas kemandirian tingkat
dengan tidak perawatan diri 3. Identifikasi kemandirian
kebutuhan alat 3. Mengetahui
mampumelaku dengan kriteria bantu kebutuhan alat
kebersihan diri, bantu
kan hasil: berpakaian, kebersihan diri,
berhias dan berpakaian,
mandi/berpaka 1. Kemampuan
makan. berhias dan
ian secara mandi Terapeutik makan.
1. Sediakan Terapeutik
mandiri meningkat lingkungan 1. Mempersiapkan
terapeutik lingkungan
(D.0109) (L.11103)
( mis, suasana terapeutik ( mis,
2. Kemampuan hangat, rileks, suasana hangat,
privasi. ) rileks, privasi. )
mengenakan 2. Mengetahui
2. Siapkan
keperluan keperluan
pakaian pribadi ( mis,
pribadi ( mis,
meningkat parfum, sikat parfum, sikat
gigi, dan sabun gigi, dan sabun
(L.11103) mandi. )
mandi. )
3. Mendampingi
3. Kemampuan 3. Dampingi dalam
dalam
perawatan diri
ke toilet perawatan diri
sampai mandiri sampai mandiri
(BAK/BAB) 4. Fasilitasi untuk 4. Fasilitasi untuk
menerima menerima
meningkat keadaan keadaan
ketergantungan ketergantungan
(L.11103) 5. Fasilitasi 5. Fasilitasi
4. Minat kemandirian, kemandirian,
bantu jika tidak bantu jika tidak
melakukan mampu mampu
melakukan melakukan
perawatan perawatan diri perawatan diri
diri 6. Jadwalkan 6. Jadwalkan
rutinitas rutinitas
meningkat perawatan diri perawatan diri
(L.11103) Edukasi Edukasi
1. Anjurkan 1. Anjurkan
5. Mempertaha melakukan melakukan
perawatan diri
nkan perawatan diri
secara
secara konsisten sesuai
kebersihan
konsisten kemampuan
diri sesuai Kolaborasi
kemampuan -
meningkat
Kolaborasi
(L.11103) -

17
d. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan rencana tindakan yang dilakukan untuk
mencapai tujuan dari criteria yang dibuat, berdasarkan terminology NIC (Nursing
Intervention Clasification), pada tahap implementasi perawat mendokumentasikan
tindakan yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang diperlukan untuk
melaksanakan intervensi. Perawat melaksanakan atau mendelegasikan tindakan
keperawatan untuk intervensi yang disusun dalam tahap perencanaan dan kemudian
mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat tindakan keperawatan dan respons
klien terhadap tindakan tersebut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Implementasi yang dapat dilakukan pada kasus gambaran asuhan keperawatan
pada ibu dengan menyusui tidak efektif adalah mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi, mengidentifikasi tujuan atau keinginan menyusui,
mendukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui, melibatkan sistem
pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan, dan masyarakat, menjelaskan manfaat
menyusui bagi ibu, mengajarkan posisi menyusui dan perlekatan dengan benar,
mengidentifikasi kebiasaan makanan dan perilaku makan yang akan diubah,
menggunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan
asupan makanan, dan berkolaborasi pada ahli gizi, jika perlu (Musiati, 2017).

e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahapan terakhir dari proses keperawatan,
evaluasi dapat berupa evaluasi struktur, proses, dan hasil evaluasi terdiri dari evaluasi
formatif dan sumatif. Evaluasi formatif menghasilkan umpan balik selama program
berlangsung, sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah program selesai dan
mendapatkan informasi efektifitas pengambilan keputusan. Evaluasi yang dilakukan
pada asuhan keperawatan didokumentasikan dalam bentuk Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning (SOAP).
Menurut Nursalam (2016), evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu :
1) Evaluasi Formatif

18
 Evaluasi formatif disebut juga sebagai evaluasi berjalan dimana
evaluasi dilakukan sampai dengan tujuan tercapai. Pada evaluasi formatif ini
penulis menilai klien mengenai perubahan keefektifan pemberian ASI yang
terjadi sebelum dan sesudah dilakukan tindakan pijat oksitoksin.
2) Evaluasi Sumatif

Evaluasi sumatif disebut juga evaluasi akhir dimana dalam metode evaluasi ini
menggunakan SOAP (Subjektif, Osbjektif, Assesment, Perencanaan). Pada
evaluasi somatif ini penulis menilai tujuan akhir dari penerapan terapi pijat
oksitoksin yang penulis lakukan yaitu ada atau tidaknya perubahan keefektifan
pemberian ASI setelah dilakukan tindakan pijat oksitoksin tersebut.

19
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S 41 TAHUN G4P2A1, DENGAN POST SC
DIRUANG MERPATI RSAU DR. M. SALAMUN

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status : Menikah
No. CM : 356576
Diagnosa Medis : P3A1 partus matures sc gagal drip
Tanggal Masuk : 07 September 2021
Tanggal Pengkajian : 08 September 2021
Alamat : Kp andir

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.A
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan Pasien : Suami
Alamat : Kp andir

c. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien datang dari IGD mengatakan hamil anak ke 3 umur kehamilan 40-41 minggu
tetapi tidak ada mules, Tfu 30 cm, Djj (+) 150x/menit, infus terpasang RL, selaput
ketuban (+), air ketuban (-)
d. Keluhan Utama

20
 Nyeri pada daerah post sc
e. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
klien mengatakan nyeri didaerah jahitan operasinya dengan skala nyeri 3, nyeri
dirasakan hilang timbul, klien mengatakan nyeri bertambah saat klien bergerak
atau berubah posisi, nyeri dirasakan menjalar ke bagian perut, nyeri dirasakan
seperti diiris-iris, pasien tampak lemas dan pucat, klien mengatakan belum
berani miring kanan dan kiri,
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
pasien dan tidak ada penderita penyakit kronis lainnya seperti hipertensi, DM
dan penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan lain.

f. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a) Riwayat Menstruasi
Menarche : 19 tahun
Siklus : 28 Hari
Lamanya : 6 Hari
Banyaknya : 2-3 kali
HpHt : klien mengatakan lupa
b) Riwayat Perkawinan
Umur klien pada saat menikah 20 tahun, ini merupakan pernikahan kedua kali.
lamanya pernikahan 10 tahun.
c) Riwayat KB
Klien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi IUD

21
 2. Riwayat Obstetri
a) Riwayat Persalinan Masa lalu
No Jenis BB Keadaan Usia anak Jenis Penolong Penyu
kelamin sekarang persalinan persalinan lit
1. Laki-laki 2800 Hidup 20 tahun - Bidan -
gr
2. - - Abortus - - - -
3. Perempuan 3500 Hidup 9 tahun - Bidan -
gr

b) Riwayat Kehamilan sekarang

Klien mengatakan kehamilan sekarang adalah kehamilan ke tiga, klien selalu
memeriksa kehamilan secara teratur, selama hamil klien mengatakan tidak
menderita penyakit apapun, kecuali keluhan saat hamil trimester pertama klien
sering mual mual dan muntah, berat badan klien bertambah 20 kg.
c) Riwayat persalinan sekarang
Klien datang dari IGD mengatakan hamil 40-41 minggu tetapi tidak ada mules,
Tfu 35 cm, ketuban (+), perdarahan 150 cc, His (-), Djj (+) 150x/menit,
terpasang klien akan dilakukan operasi sc jam 09.55 dengan indikasi gagal
drip/gagal induksi, klien melahirkan sekitar jam 10.15 dengan jenis kelamin
laki-laki dengan BB : 3850 gr, Panjang badan : 50 cm, Lingkar kepala : 36 cm,
Lingkar lengan atas : 11 cm langsung menangis kuat dengan nilai AFGAR
8/10

g. Pola Aktifitas Sehari-hari

N0 ADL Saat Sehat Saat Sakit
1. Nutrisi
a. Makan
 Jenis dan kesukaan  Nasi,lauk sayur  Nasi, lauk, sayur, dan
buah
 Frekwensi/Jumlah  3x1 sehari  3x1 sehari
 Pantangan  Tidak ada  Tidak ada
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada

22
 b. Minum
 Jenis  Air Putih
 Air Putih, teh dan susu
 Frekwensi/Jumlah  4 gelas/hari
 8 gelas/hari
 Pantangan  Tidak ada
 Tidak ada
 Keluhan  Tidak ada
 Tidak ada

2. Istirahat dan Tidur

a. Malam
 Lama  ± 7jam  ± 5-6 jam
 Kualitas  Tidak ada  Tidak ada
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada

b. Siang
 Lama  ± 6 jam  ± 4 jam
 Kualitas  Tidak ada  Tidak ada
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
3. Eliminasi
a. BAK
 Frekwensi  4-5x sehari  3-4x sehari

 Warna  Kuning (bening)  Kuning (bening)

 Bau  -  -
 Kesulitan  Tidak ada  kateter

b. BAB
 Frekwensi  1x sehari
 1x sehari
 Warna  Kuning
 Kuning
 Bau  -
 -
 Kesulitan  Tidak ada keluhan
 Tidak ada keluhan

4. Personal Hygiene
a. Mandi

 Frekwensi  2x sehari  2x sehari seka dengan

23
 bantuan
 Gosok gigi  2xsehari  2x sehari dibantu
 Gangguan  Tidak ada  Tidak ada

b. Berpakaian
 Frekwensi  2x sehari di ganti
 2x sehari dibantu
5. Aktivitas
 Mobilitas fisik  Mengurus rumah  Berbaring ditempat
tangga tidur

h. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum : tampak lemah
 Kesadaran : Composmentis
 Tinggi badan : 158 cm
 Berat badan : 84 kg
 GCS : GCS 15 (E4, V5, M6)
E : E4
M : M6
V : V5
2) TTV : TD : 130/80 mmHg
N : 65x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,5OC
SpO2 : 99%

3) Kepala : Simestris, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan

4) Muka : bentuk muka simetris, raut wajah tegang
5) Leher : tidak terdapat kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening.

BUBBLE-HE

24
6) Dada
- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan, areola hitam,
tidak ada lecet
- Palpasi : Normal
- Auskultasi: Normal
a. Jantung :
b. Paru-paru :
c. Breast ( Payudara ) :
- Sesak :-
- Nyeri :-
- Puting susu : menonjol dan warna areola kehitaman
- Pengeluaran ASI : terdapat pengeluaran ASI tetapi belum lancar
7) Belly (Abdomen)
- Infeksi : bentuk abdomen simetris
- Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah perut
- Auskultasi : Bising usus 12x/menit
a. Linea/striae : linea terlihat, striae tampak sedikit
b. Bladder : terpasang kateter
c. TFU : Tfu 3 jari dibawah pusat
d. Kontraksi uterus : -
e. Diastasis rectus : -
f. Post sc : Indikasi gagal drip
g. Nyeri : nyeri sedang

8) Genetalia
- Perdarahan pervagina : perdarahan 150 cc
- Fluor albus : tidak ada flour albus
- Lochea : lochea rubra
- Luka episiotomy/ laserasi :-
Pemeriksaan fisik (data fokus)
Pemasangan kateter : ya
Tgl pemasangan : 07-11-2021
Jumlah urin dan warna : 500 cc, warna kuning bening

25
 9) Ekstermitas atas
- Pemasangan infus : ya
- Jenis cairan : RL
- Jumlah tetesan : 20 tetes per menit

10) Ekstermitas bawah

- Edema : tidak ada edema

i. Data Psikologis

1. Psikososial
Klien dan keluarga aktif berkomunikasi mereka sangat merasa bahagia atas
kelahiran anaknya
2. Psikologi nifas
Klien masih lebih berfokus pada dirinya sendiri Fase taking in yaitu rasa lemas
yang masih dirasakan dan nyeri luka post op sc.
3. Konsep diri
klien mengatakan tidak stress setelah melahirkan, perasaan cemas hanya muncul
sebelum operasi, saat ini ingin memulihkan kondisi agar bisa merawat anaknya
4. Peran diri
Klien mengatakan akan merawat anaknya dan siap membesarkannya
5. Identitas Diri
klien sadar bahwa dirinya seorang ibu, klien juga menyadari tugasnya seorang
istri dan ibu rumah tangga.
6. Harga diri
klien mengatakan bahwa perasaannya senang karena kelahiran anak ketiga akan
melengkapi kebahagian keluarga kecilnya.

j. Bonding attachment
Klien mengatakan senang karena telah melahirkan anaknya, klien tampak dekat
dengan bayi karena dilakukan rawat gabung dan menyusui sudah dilakukan
meskipun ASI sudah keluar tetapi belum lancar.

26
 k. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratium
- PT APPTT ( protrombin time dan activated partial thromboplastin time)
- GDS
- HBSAG
- Sifilis
- HIV

2. PATOFISIOLOGI KASUS

B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS:
- klien mengatakan
nyeri didaerah jahitan sectio caesarea (SC)
↓
operasinya
Insisi dinding abdomen
DO:
↓
- TD : 130/80 mmHg
Terputusnya inkonuitas Nyeri akut
N : 65x/menit
jaringan, pembuluh darah (D.0077)
R : 20 x/menit
dan syaraf disekitar
S : 36,5OC
insisisi
SpO2 : 99%
↓
- perdarahan 50 cc
Merangsang pengeluaran
- P : klien mengatakan
histamin dan prostglandin
nyeri bertambah saat
↓
klien bergerak atau
Nyeri akut

27
 berubah posisi
Q : nyeri dirasakan
seperti diiris-iris
R : nyeri dirasakan
menjalar ke bagian
perut
S: skala nyeri 3
(sedang)

T : nyeri dirasakan
hilang timbul,

2. Ds:
- klien mengatakan
nyeri bertambah saat Sectio caesarea (SC)
klien bergerak atau ↓
berubah posisi Luka post op sc
- pasien mengatakan ↓ Gangguan mobilitas
belum berani miring Tindakan anestesi fisik (D.0054)
kanan dan kiri ↓
- Imobilisasi
DO: ↓
Hambatan mobilitas fisik
- TD : 130/80 mmHg
N : 65x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,5OC
SpO2 : 99%
- Pasien hanya
berbaring ditempat
tidur
- Gerakan terbatas
- Skala nyeri 3 (sedang)
- Pasien tampak lemas
dan pucat

28
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik post sc (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)

D. Intervensi
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Management Nyeri
(I.08238)
berhubungan tindakan
dengan agen keperawatan Observasi Observasi
- Lakukan - Mengetahui
pencedera selama 2x24 jam pengkajian nyeri pengkajian
fisik post sc diharapkan nyeri secara nyeri secara
komprehensif komprehensif
(D.0077) berkurang dengan termasuk lokasi, termasuk lokasi,
kriteria hasil: karakteristik, karakteristik,
durasi, durasi,
1. Klien frekuensi, frekuensi,
mengatakan kualitas kualitas
intensitas nyeri. intensitas nyeri.
nyeri
- Identifikasi skala - Mengetahui
berkurang nyeri skala nyeri
(L.08066) - Tingkatkan - Mengetahui
istirahat. Tingkat istirahat.
2. Perdarahan - Monitor tanda- - Melihat
menurun tanda vital. perkembangan
tanda- tanda
(L.14136)
Terapeutik vital.
3. Ekspresi - Anjurkan teknik
wajah relaksasi. Terapeutik
- Pertimbangan - Mengetahui
kesakitan jenis dan teknik relaksasi.
membaik sumber nyeri - Mengetahui
dalam pemilihan Pertimbangan
(L. .14136)
strategi jenis dan
4. Tekanan meredakan nyeri sumber nyeri
darah - Kontrol dalam pemilihan
lingkungan yang strategi
membaik memperberat meredakan nyeri
(L. .14136) rasa nyeri. - Mengetahui
Edukasi Kontrol
- Jelaskan lingkungan yang
penyebab, memperberat
periode, dan rasa nyeri.
pemicu nyeri
29
 - Jelaskan strategi Edukasi
meredakan nyeri - Mengetahui
- Ajarkan teknik penyebab,
relaksasi periode, dan
- pemicu nyeri
Kolaborasi - Mengetahui
- Kolaborasi strategi
dalam meredakan nyeri
pemberian - Agar klien
analgetik. mampu
mengurangi rasa
nyeri

Kolaborasi
- Supaya dapat
mengurangi rasa
nyeri

2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan mobilitas

(I.05173)
mobilitas tindakan
fisik keperawatan Observasi Observasi
- Identifikasi - Mengetahui
berhubungan selama 2x24 jam adanya nyeri adanya nyeri
atau keluhan atau keluhan fisik
dengan nyeri diharapkan fisik lainnya - Melakukan
(D.0054) mobilitas fisik - Identifikasi toleransi fisik
toleransi fisik dengan
teratasi dengan melakukan pergerakan
pergerakan - Melihat
kriteria hasil: - Monitor perkembangan
frekuensi frekuensi jantung
1. Gerakan
jantung dan dan tekanan
terbatas tekanan darah darah sebulum
sebelum melakukan
menurun memulai mobilisasi
(I.05042) mobilisasi
- Monitor kondisi Terapeutik
2. Nyeri umum selama - Memberikan
melakukan fasilitas aktivitas
menurun agar pasien bisa
mobilisasi
mobilisasi
(I.05042) mandiri
Terapeutik
3. Kelemahan - Fasilitasi - Memberikan
aktivitas fasilitas melalui
fisik pergerakan
mobilisasi
- Melibatkan
menurun dengan alat
keluarga agar
bantu (mis pasien lebih
(I.05042) pagar tempat mudah
4. Kekuatan tidur.) melakukan
- Fasilitasi mobilisasi
30
otot melakukan Edukasi
pergerakan, jika - Mengetahui
meningkat perlu tujuan dan
(I.05042) - Libatkan prosedur
keluarga untuk mobilisasi
membantu - Agar pasien bisa
pasien dalam melakukan
meningkatkan pergerakan tanpa
pergerakan terbatas
- Supaya pasien
Edukasi bisa melakukan
- Jelaskan tujuan mobilisasi
dengan mandiri
dan prosedur
mobilisasi Kolaborasi
- Anjurkan -
melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan
mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan (mis
duduk
ditempat
tidur,duduk
disisi tempat
tidur, pindah
dari tempat
tidur ke kursi.)

Kolaborasi
-

31
E. implementasi Keperawatan

Waktu Nomor Diagnosis Implementasi Paraf

pelaksanaan
Tanggal/ Jam
Rabu 10 November Nyeri akut Management Nyeri (I.08238)
2021 berhubungan
08.15 dengan agen Observasi
pencedera fisik - Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
(post sc) (D.0077) termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
intensitas nyeri.
- Mengidentifikasi skala
nyeri
- Meningkatkan istirahat
- Monitor tanda- tanda
vital. Erlita
Komalawati
Terapeutik
- Menganjurkan teknik
relaksasi.
- Mempertimbangan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri.

Edukasi
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- Mengajarkan teknik
relaksasi

Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi
dalam pemberian
analgetik.

Rabu 10 November Gangguan Dukungan mobilitas (I.05173)

2021 mobilitas fisik
09.00 berhubungan Observasi
dengan nyeri - MengIdentifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
(D.0054) lainnya
- MengIdentifikasi toleransi
fisik melakukan Erlita
pergerakan Komalawati
- Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah

32
 sebelum memulai
mobilisasi
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi

Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis pagar tempat
tidur.)
- Memfasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis duduk
ditempat tidur,duduk
disisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi.)

Kolaborasi
-

F. Evaluasi keperawatan
Tanggal/ Jam Nomor Evaluasi (SOAP) Paraf
Diagnosis
kamis 11 Nyeri akut S:
November 2021 berhubungan - klien mengatakan Erlita
07.15 dengan agen Komalawati
pencedera fisik sudah tidak nyeri
(partus spontan) O:
(D.0077) - TD : 120/80
mmHg

33
 N : 70x/menit
R : 23 x/menit
S : 36,5OC
SpO2 : 99%
- Tidak ada
perdarahan

A:
- Masalah teratasi
P:
- Hentikan
intervensi
Kamis 10 Gangguan S:
November 2021 mobilitas fisik - klien mengatakan Erlita
08.00 berhubungan komalawati
sudah bisa
dengan nyeri
(D.0054) bergerak atau
berubah posisi
- pasien
mengatakan
sudah melakukan
miring kanan dan
kiri

O:
- TD : 130/80
mmHg
N : 65x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,5OC
SpO2 : 99%
- Sudah bisa
bergerak
- Nyeri berkurang
A:
- Masalah teratasi
P:
- Hentikan
intervensi

34
 DAFTAR PUSTAKA

Bambang Widjanarko, 2010. Buku Sistem Reproduksi Wanita. EGC : Jakarta

Eka riyanti, Retno Dwi Mulyani, dan Diah Astutiningrum. (2019). “Efektivitas Pijat
Oksitosin terhadap Pengeluaran ASI Pada Ibu Post Partum Sectio Caesarea
Primipara Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong”. STIKES
Muhammadiyah GombongThe 10th University Research Colloqium 2019
Hutabalian, 2011. Buku Sectio Caesarea. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Nanda International. (2015). Diagnosa Keperawatan: Kerusakan Intergritras Jaringan
2012 – 2015. Jakarta : EGC
Nursalam.(2016). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pendekatan Praktis. Edisi
4. Jakarta : Salemba Medika
NANDA NIC-NOC. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA. Yogyakarta: Mediaction.
Padila. (2015). Asuhan Keperawatan Maternitas II. Yogyakata : Nuha Medika
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Tim Pokja Siki DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.

35