LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS APPENDICITIS AKUT

DI RUANGAN INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD AL – IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT

(Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas pada Stase Keperawatan Gawat
Darurat)

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 2
AI HADI KHGD 22081
AI PATONAH AMELIA KHGD 22016
ALDI YUSUF KHGD 22017
CICI SAGITA KHGD 22018
KHOIRIFA SAFITRI KHGD 22035
LIA INTAN LESTARI KHGD 22022
SITI NUR AZIZAH KHGD 22023
SRI KUSMAWATI KHGD 22019
SULTHAN FIRMANSYAH I KHGD 22020
MARETHA ATHURSINA KHGD 22044

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2022
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (IGD)

A. BIODATA PENGKAJI
Nama Pengkaji : Kelompok 2
Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2022
Ruang Pengkajian : IGD
Jam : 07.00 WIB

B. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaaan : Tidak bekerja
Usia : 23 tahun
Status Pernikahan : Belum Menikah
No RM : 00842105
Diagnosa Medis : Appendicitis Akut
Tanggal Masuk RS : 22 Oktober 2022
Alamat : Balekambang, Sukamaju

C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung
Alamat : Balekambang, Sukamaju
D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)
1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
 Sumbatan Jalan Nafas :
 Tidak Ada
 Bunyi Nafas Tambahan :
 Tidak Ada
 Riwayat Jatuh / Trauma
 Tidak Ada
 Kecurigaan Fraktur Servikal
 Tidak Ada
2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)
 Sesak Nafas
o Ada
 Tidak Ada
 Sianosis
o Ada
 Tidak Ada
 Penggunaan Otot Bantu Nafas
o Ada
 Tidak Ada
 Saturasi Oksigen (SpO2) : 99 %
 Frekuensi Nafas (Respiration Rate) :20 x/menit
 Irama Pernafasan :
 Teratur (regular
o Tidak Teratur / (Irreguler)
 Kedalaman Pernafasan :
 Dangkal
 Refleks Batuk :
 Ada
3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)
 Perdarahan / Bleeding :
 Tidak Ada
 Konjungtiva :
 Tidak Anemis
 Akral :
 Hangat
 Cafilary Refilling Time :
 ≤ 3 detik
 Turgor Kulit :
 ≤ 1 detik
 Mukosa Bibir :
 Lembab
 Tekanan Darah : 100/70 MmHg
 Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : 95 x/menit
 Kekuatan Denyut Nadi (Pols):
o Kuat
 Irama Denyut Nadi / Jantung :
o Teratur (regular)
 Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Ada
 Tidak ada
 Edema :
 Tidak Ada
 Asites :
o Ada
 Tidak Ada
4. Kesadaran (Disability)
 Tingkat Kesadaran :
 Kompos Mentis
  Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) :
o Respon Membuka Mata (Eyes) : 4
o Respon Bersuara (Verbal) : 5
o Respon Motorik (Motoric) : 6
 Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya:
 Cepat
 Diameter Pupil :
 Miotik
 Lateralisasi Pupil :
 Isokor
 Tonus Otot :
 Kuat
 Kekuatan Otot :
 Kuat (Skala 5)
5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)
 Luka Lesi / Lecet
Lokasi Bagian Tubuh : Tidak ada
 Perdarahan Spontan kecil
Lokasi Bagian Tubuh : Tidak ada
 Jejas / Haematom
Lokasi Bagian Tubuh : Tidak ada
 Hipotermi :
o Tidak Ada
6. Foley Cathether
Tidak terpasang cathether
7. Gastric Tube
 Tanda – Tanda Fraktur Tulang Dasar Tengkorak (Basis Cranii)
o Tidak Ada
8. Heart Monitor
 Frekuensi Denyut Jantung (Heart Rate) :
  Normal (80 – 100 x /menit) : 95 x/menit
 Irama Denyut Jantung (Heart Rate) :
o Teratur (Reguler)
 Gambaran Monitor EKG :
o Irama Sinus (Sinus Tachycardi)

E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)

1. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe Examination)
Uraikan pada Setiap Bagian Tubuh dengan Indikator Sebagai Berikut :
a. Mata
I : Tidak anemis
P : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
b. Hidung
I : tidak adanya pernafasan cuping hidung

P : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.

c. Mulut dan Bibir

I : Membrane mukosa lembab
P : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga
I : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada alat bantu
pendengaran.
P : tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
e. Leher
I : Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, warna kulit merata.
P : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan.
f. Dada
I : Peningkatan kerja napas,
P : Terjadi ketertinggalan gerak antara area yang sakit dengan
area yang sehat.
 g. Abdomen
I : Tidak ada lesi, warna kulit merata
A : Terdengar bising usus 12x/menit.
P : Ada nyeri tekan
P : tympani
h. Kulit
I : Pucat, berkeringat
2. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination)
a. Tekanan Darah (Blood Pressure) : 100/70 mmHg
b. Saturasi Oksigen (SaO2) : 99 %
c. Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate) : 20 x/menit
d. Suhu : 36 0C
3. Pengkajian Riwayat (Anamnesis)
a. Keluhan Saat Dikaji :
Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen bawah kanan
b. Riwayat Pengunaan Obat – Obatan
Tidak ada obat-obatan yang digunakan sebelumnya
c. Riwayat Konsumsi Makanan
Klien makan dasi dan lauk pauk
d. Riwayat Penyakit
Klien mempunyai penyakit gastritis
e. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi
f. Riwayat Kejadian
Klien mengatakan nyeri abdomen kanan bawah 1 hari sebelum masuk
RS, nyeri dirasakan memberat 1 jam sebelum masuk RS
 4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 11 Oktober 2022
Hasil :
Hb : 12,5 g/dl OT : 17
Leu : 16.800 mm3 Nat : 129
Erit : 4,6 juta/mm3 Ur : 301
mg/dl
Trom : 410.000 mm3 Kre : 0,82 mg/dl
Ht : 39 %
b. Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax : kardiomegali (LV) tanpa bendungan paru, tidak
tampak
TB paru aktif dan pneumonia

F. TERAPI MEDIS
- Ceftriaxone

G. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Infeksi akibat bakteri, virus Nyeri akut

Klien mengeluh nyeri jamur, pola hidup, benda
abdomen kanan bawah asing
DO :
- Klien tampak meringis Appendiksitis
dan gelisah
- Nyeri skala 7 dari rentan 0 Implamaasi
- 10
- Nadi : 95 x/menit Edema
- TD : 100/70 mmhg
 - RR : 20 x/menit
sekresi mucus berlebihan
pada lumen apensiks

Appendiks terangsang

Rangsang saraf reseptor

nyeri

Pelepasan berbagai mediator

kimiawi (histamine,
bradikinin)

Merangsang saraf perasa

nyeri di cerebrum

Nyeri abdomen

Nyeri akut

2 DS : Klien mengeluh lemas Appendiksitis Gangguan

dan nyeri abdomen ketika mobilitas fisik
banyak bergerak Implamaasi
DO :
- Klien tampak lemas Edema
- Klien tampak meringis
jika banyak bergerak sekresi mucus berlebihan
- Aktivitas klien terbatas pada lumen apensiks

Appendiks terangsang
 Rangsang saraf reseptor
nyeri

Pelepasan berbagai mediator

kimiawi (histamine,
bradikinin)

Merangsang saraf perasa

nyeri di cerebrum

Nyeri abdomen

Aktifitas terhambat

Gangguan mobilitas fisik

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, ditandai dengan :
DS :
Klien mengeluh nyeri abdomen kanan bawah
DO :
- Klien tampak meringis dan gelisah
- Nyeri skala 7 dari rentan 0 - 10
- Nadi : 95 x/menit
- TD : 100/70 mmhg
- RR : 20 x/menit
2. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, ditandai dengan :
DS : Klien mengeluh lemas dan nyeri abdomen ketika banyak bergerak
DO :
- Klien tampak lemas
- Klien tampak meringis jika banyak bergerak
- Aktivitas klien terbatas
I. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Perencanaan Keperawatan
No Keperawatan Tujuan (SLKI)
(SIKI)
(SDKI)
1 Nyeri akit b.d agen Setelah dilakukan Dukungan Nyeri Akut:
pencedera fisiologis asuhan keperawatan Manajemen Nyeri
selama 1x7 jam, Observasi
diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi,
menurun dan kontrol karakteristik, durasi,
nyeri meningkat dengan frekuensi, kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri
1. Melaporkan nyeri 2. Identifikasi faktor yang
terkontrol cukup memperberat dan
meningkat. memperingan nyeri
2. Kemampuan Terapeutik
mengenali onset 1. Berikan teknik
nyeri meningkat. nonfarmakologis untuk
3. Kemampuan mengurangi rasa nyeri
mengenali penyebab (mis.TENS, hypnosis,
nyeri meningkat. akupresur, terapi musik,
4. Kemampuan biofeedback, terapi pijat,
menggunakan teknik aromaterapi, teknik
non farmakologis imajinasi terbimbing,
cukup meningkat. kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis.suhu ruangan,
 pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Gangguan Mobilitas Setelah melakukan Dukungan mobilisasi
fisik berhubungan tindakan keperawatan Observasi:
dengan nyeri selama waktu yang - Identifikasi adanya nyeri
ditentukan mobilitas atau keluhan fisik lainnya.
fisik membaik, dengan - Monitor kondisi umum
kriteria hasil: selama melakukan
- Pergerakan ekstremitas mobilisasi.
meningkat Terapeutik:
- Kekuatan otot - Fasilitasi melakukan
meningkat pergerakan, bila perlu
- Nyeri menurun - Libatkan keluarga untuk
 - Kecemasan menurun membantu pasien.
- Kelemahan fisik Edukasi:
menurun - Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI TT

TGL DX
Sabtu 07.00 1 1. Mengidentifikasi S:
22-10-2022 lokasi, karakteristik, Klien mengeluh nyeri
durasi, frekuensi, Lia
abdomen kanan bawah
kualitas, intensitas
nyeri O:
2. Mengidentifikasi - Klien tampak meringis
faktor yang
dan gelisah Siti
memperberat dan
memperingan nyeri - Nyeri skala 5 dari
3. Memberikan teknik rentan 0 - 10
nonfarmakologis
- Nadi : 95 x/menit
07.15 untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik - TD : 100/70 mmhg Sri
relaksasi nafas dalam, - RR : 20 x/menit
kompres hangat) A : Masalah belum
5. Memfasilitasi
istirahat dan tidur teratasi
6. Menjelaskan P : Lanjutkan Intervensi
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
07.30 Cici
7. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
8. Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri Ai Hadi
9. Mengjarkan teknik
 nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Sabtu 08.00 2 1. Mengidentifikasi S : Klien mengeluh lemas
22-10-2022 adanya nyeri atau dan nyeri bdomen ketika
keluhan fisik lainnya.
banyak bergerak Maretha
2. Memonitor kondisi
umum selama O:
08.15 melakukan mobilisasi. - Klien tampak lemas
3. Memfasilitasi
- Klien tampak meringis
melakukan pergerakan,
Ai
bila perlu jika banyak bergerak
Patonah
4. Melibatkan keluarga - Aktivitas klien terbatas
untuk membantu
A : Masalah belum
pasien.
5. Menjelaskan tujuan teratasi
dan prosedur P : Lanjutkan intervensi
09.00 mobilisasi Cici
6. Menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini

K. CATETAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA CATATAN
NO WAKTU PELAKSANA
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
1 Sabtu Nyeri akut b.d agen S:
22-10-22 pencedera fisiologis Klien masih mengeluh nyeri
12.00 abdomen kanan bawah
O: Maretha

- Klien tampak meringis dan

gelisah
- Nyeri skala 5 dari rentan 0 -
10
 - Nadi : 97 x/menit
- TD : 105/80 mmhg
- RR : 20 x/menit Cici

A : Nyeri akut
P:
1. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
2. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(relaksasi nafas dalam)
3. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(relaksasi nafas dalam)
Ai hadi
I :
13.00
1. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
13.45 2. Memberikan teknik Khoirifa
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(relaksasi nafas dalam)
3. Menjelaskan strategi
14.00 meredakan nyeri
4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 (relaksasi nafas dalam)
E : Masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi
Sabtu Gangguan Mobilitas S :
22-10-22 fisik berhubungan
Klien mengeluh lemas dan
dengan nyeri
12.00 nyeri abdomen ketika banyak
bergerak Ai Patonah

O:
- Klien tampak lemas
- Klien tampak meringis jika
banyak bergerak
- Aktivitas klien terbatas
A:
Gangguan Mobilitas fisik
berhubungan dengan nyeri

P:
1. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya.
2. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi.
3. Fasilitasi melakukan
pergerakan, bila perlu
4. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien.
5. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
6. Anjurkan melakukan
13.00 Maretha
mobilisasi dini
I:
1. Mengidentifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya.
13.45
2. Memonitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi.
 3. Memfasilitasi melakukan Khoirifa
pergerakan, bila perlu
4. Melibatkan keluarga untuk
14.00
membantu pasien.
5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
6. Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
E : Masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi