RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S G1P0A0 HAMIL 35 Mg (HPHT)

DENGAN PREMATUR KONTRAKSI DI RUANG PONEK OBGYN RSUD Dr.
SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Gawat
Darurat dan Kritis

Disusun Oleh :
Tri Hani Nurul Aeni J2214901039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2023
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. D
Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin :P
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
No RM : 17087943
Riwayat Alergi : Tidak ada
Diagnosa Medis : Prematur Kontraksi
Tanggal masuk RS : 19 Januari 2023, 10.00
Tanggal pengkajian : 19 Januari 2023, 10.02
Kategori Triase : Kuning
Skala Nyeri : 6 (0-10)
Resiko Jatuh : Tidak
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri
3. Pengkajian Primer (Primery survey)
a. Airway
Tidak ada sumbatan napas, suara napas vesikuler, tidak ada tanda-tanda
cedera servikal,
b. Breathing
Frekuensi napas 21 x/menit, teratur, tidak ada pernapasan cuping hidung,
tidak sedang menggunakan alat bantu pernafasan, tidak ada batuk
c. Circulation
Frekuensi nadi 76 x/menit, nadi kuat, TD 110/80 mmHg, akral hangat,
warna kulit sawo matang, CRT <2 detik, tidak ada edema
d. Disability
Kesadaran composmentis, E4V5M6
e. Exsposure
Tidak ada luka, skala nyeri 6 (0-10)
4. Pengkajian Sekunder (Secondary survey)
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 19 Januari 2023 pasien datang ke ruang PONEK OBGYN
pukul 10.00 atas rujukan PKM Kawalu dengan keluhan premature
kontraksi Pada saat dilakukan pengkajian pukul 10.02 pasien mengeluh
nyeri kontraksi, skala nyeri 6 (0-10). Pasien tampak gelisah, mengeluh
 khawatir dengan kondisi yang dihadapi. Pasien mengeluh lemas, pusing,
ketuban belum keluar, tidak ada pendarahan. HIS HIS 2x24’’10’, TFU 32
cm, LP 100 cm, Lila 27 cm, TB 159 cm, BB 79 Kg, DJJ 141 x/menit.
Tanda-tanda vital TD 110/80 mmHg, N 76 x/menit, R 21 x/menit, S
36,5˚C.
b. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan pernah dirawat sebelumnya. Pada hari jum’at tanggal
13 Januari 2023 dirawat di RSUD kemudian pulang hari selasa, hari kamis
19 Januari 2023 dirujuk kembali ke RSUD. Pasien pernah USG 2 kali
pada usia kehamilan 4 bulan dan 7 bulan, tidak mengkonsumsi obat-
obatan selama hamil.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
turunan, penyakit kronis maupun penyakit menular.
d. Anamnesa singkat
- Alergi : tidak mempunyai alergi
makanan, maupun alergi obat-obatan
- Medikasi (riwayat pengobatan) : tidak sedang menjalani
pengobatan, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan selama hamil
- Past illness (riwayat penyakit) : tidak mempunyai riwayat
penyakit
- Last meal/terakhir makan : pukul 08.00
- Event of injury/penyebab injuri : kehamilan
e. Riwayat keperawatan prenatal
1. GPA : G1P0A0
2. Riwayat penggunaan kontrasepsi : Tidak
3. Riwayat menstruasi :
 Monarche : 15 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lamanya hais : 7 hari
 Keluhan : Tidak ada
 Banyak darah : 3x ganti pembalut
 HPHT : 16 april 2022
4. Riwayat perkawinan :
 Status perkawinan : Kawin
 Berapa kali menikah : 1x
  Usia pernikahan : 21 tahun
 Lama pernikahan : 2 tahun
f. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
Rambut : Bersih, Tidak rontok
Wajah : Berbentuk bulat, tidak ada benjolan
Mata : Bentuk simetris, Pandangan jelas, Konjungtiva
merah muda, Sklera putih
Telinga : Bentuk simetris, pendengaran jelas, nyeri tidak
ada, kotoran tidak ada
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada gangguan pengindraan,
tidak ada kotoran
Mulut : Lidah bersih, bibir simetris, gusi merah meda.
Leher : Tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada nyeri,
tidak ada peningkatan JVP
2. Dada dan Mamae

Inspeksi : Bentuk simetris, puting susu menonjol, areola

menonjol, areola normal berbentuk simetris
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, bunyi jantung S1 S2
normal, frekuensi napas 21 x/menit, frekuensi
jantung 76 x.menit
Perkusi : Bunyi resonan
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, belum ada
pengeluaran ASI
3. Abdomen : HIS 2x24’’10’, TFU 32 cm, LP 100 cm
4. Ekstremitas : Tidak ada edema, terpasang RL ditangan kiri 20
tetes/menit, CRT <2 detik, kekuatan otot :

5 5
5 5
5. Genetalia : tidak terpasang cateter urine
 g. Pemeriksaan penunjang
Nama Pasien : Ny. D
No. RM : 17087943
Tgl pemeriksaan : 19/01/2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

Hematology
Hemoglobin 11 12-16 g/dL Auto analyzer
Hematokrit 32 35-45 % Auto analyzer
Jumlah Leukosit 7.700 5000-10000 /mm3 Auto analyzer
Jumlah Trombosit 178.000 150000-350000 /mm3 Auto analyzer
Waktu Pendarahan (bt) 2.00 1.00-3.00 - DUKE
Waktu Pembekuan (ct) 4.00 1.00-7.00 - DUKE

h. Terapi medis

Nama obat Indikasi Kontra indikasi Efek samping

Cefotaxime infeksi saluran riwayat reaksi lokal di area

1 gr pernapasan bawah, hipersensitivitas penyuntikan,
infeksi saluran tipe cepat misalnya nyeri,
kemih, pelvic setelah kemerahan, atau
inflammatory penggunaan bengkak
disease, infeksi cefotaxime,
intraabdominal, komponen
infeksi sistem saraf penyusun
pusat, infeksi pada cefotaxime, atau
tulang dan kulit, golongan
serta pada cephalosporin
bakteremia dan lain
sepsis
 Ringel Sebagai pengganti riwayat alergi Asidosis laktat,
Laktat cairan ekstrasel atau Hiperkalemia,
yang hilang atau
hipersensitivitas Pembentukan
mengatasi dehidrasi
isotonik terhadap semua bekuan darah
kandungan RL, (clotting) pada
yaitu natrium, pasien dengan
klorida, kalium, transfusi, Alergi,
kalsium, dan termasuk pruritus.
laktat Reaksi lokal.

B. ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 19/01/202 DS : pasien Kontraksi uterus Nyeri melahirkan

3 mengeluh nyeri ↓ (D.0078)
10.03 DO : Dilatasi, penipisan
- Pasien tampak serviks, iskemik
meringis rahim
- Skala nyeri 6 ↓
(0-10) Peningkatan
- Nafsu makan kontraksi uterus
menurun ↓
- TD 110/80 Kontraksi
mmHg ↓
- N 76 x/menit Nyeri melahirkan
- R 21 x/menit
- S 36,5˚C

2 19/01/202 DS : Kehamilan pertama Ansietas

3 - Pasien ↓ (D.0080)
10.04 mengeluh Premature
khawatir kontraksi
dengan kondisi
 yang ↓
dihadapinya Khawatir dengan
- Pasien kondisi yang
mengeluh dihadapi
pusing ↓
DO : Ansietas
- Pasien tampak
gelisah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan agen cedera fisik yang ditandai dengan
:
DS : pasien mengeluh nyeri
DO :
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 6 (0-10)
- Nafsu makan menurun
- TD 110/80 mmHg
- N 76 x/menit
- R 21 x/menit
- S 36,5˚C
2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi yang ditandai
dengan :
DS :
- Pasien mengeluh khawatir dengan kondisi yang dihadapinya
- Pasien mengeluh pusing
DO :
- Pasien tampak gelisah
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1.08238)
melahirkan keperawatan 1x25 menit Tindakan
(D.0077) diharapkan tingkat nyeri Observasi
menurun dengan kriteria - Identifikasi lokasi, karakteristik,
hasil : durasi, frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri sedang intensitas nyeri
(3) - Identifikasi skala nyeri
2. Meringis cukup - Identifikasi faktor yang
menurun (4) memperberat dan memperingan
3. Perineum terasa tertekan nyeri
sedang (3) - Monitor efek samping
4. Uterus teraba membulat penggunaan analgetik
sedang (3) Teurapeutik
5. Nafsu makan membaik - Berikan teknik nonfarmakologis
(5) untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi (1.09326)
(D.0080) keperawatan 1x25 menit Observasi
diharapkan tingkat ansietas - Identifikasi teknik relaksasi
menurun dengan kriteria yang pernah efektif digunakan
hasil : - Periksa ketegangan otot,
1. Verbalisasi khawatir frekuensi nadi, tekanan darah,
akibat kondisi yang dan suhu
dihadapi menurun (5) - Monitor respon terapi terhadap
2. Perilaku gelisah relaksasi
menurun (5) Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan
- Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat dan
jenis relaksasi yang tersedia
- Anjurkan mengambil posisi
nyaman

E. IMPLEMENTASI

Diagnosa : nyeri melahirkan (D.0078)

No Tgl/Jam Implementasi Paraf
1 19/01/2023 Tri
10.10 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Hani
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil : nyeri kontraksi pada daerah abdomen,
 nyeri dirasakan hilang timbul
- Mengidentifikasi skala nyeri
10.12 Hasil : skala nyeri 6 (0-10)
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
10.13 memperingan nyeri
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
10.15
mengurangi rasa nyeri dengan teknik relaksasi
napas dalam
Hasil : pasien mengerti dan mempraktekan
teknik relaksasi napas dalam ketika kontraksi
- Mengontrol lingkungan yang memperberat
10.16
rasa nyeri

10.17 - Memfasilitasi istirahat dan tidur

10.17 - Mejelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri
Hasil : pasien paham
10.18 - Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam untuk mengontrol nyeri
10.18 - Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam untuk mengontrol nyeri
Diagnosa : Ansietas (D.0080)
No Tgl/Jam Implementasi Paraf
19/01/2023 Tri
- Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah Hani
10.20 efektif digunakan
 Hasil : tidak pernah menggunakan teknik
relaksasi sebelumnya, hanya relaksasi napas
dalam
- Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
10.21
tekanan darah, dan suhu
Hasil : TD 110/80 mmHg, N 76 x/menit, R 21
x/menit, S 36,5˚C
- Memonitor respon terapi terhadap relaksasi
10.22
Hasil : pasien mengikuti intruksi, dan terlihat
relaks

10.23 - Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa

gangguan
Hasil : pasien nyaman
10.24 - Menggunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
10.25 - Menjelaskan tujuan, manfaat dan jenis
relaksasi yang tersedia
Hasil : pasien mengerti
10.26 - Menganjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil : pasien berposisi miring kesebelah
kanan

F. EVALUASI

Diagnosa : nyeri melahirkan (D.0078)

No Tgl/Jam Evaluasi Paraf
1 19/01/2023 S : pasien mengeluh nyeri Tri
10.30 O: Hani
- Pasien tampak meringis
 - Skala nyeri 6 (0-10)
- TD 120/85 mmHg
- N 86 x/menit
- R 20 x/menit
- S 36,2˚C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Diagnosa : ansietas (D.0080)
No Tgl/Jam Evaluasi Paraf
2 19/01/2023 S : Pasien mengeluh pusing Tri
10.31 D : Pasien tampak gelisah Hani
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi