LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GAGAL NAPAS

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Gawat
Darurat & Kritis
Dosen Ida Rosidawati, M.Kep

Disusun Oleh :

Syifa Qolbi Hakim J2214901064

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2023
1. Definisi
Gagal Nafas merupakan kegagalan sistem respirasi dalam pertukaran gas
O2 dan CO2 yang tidak adekuat terjadi secara mendadak dan mengancam
jiwa, serta masih menjadi masalah dalam penatalaksanaan medis. Walaupun
ada kemajuan teknologi untuk diagnosis, pemantauan, penatalaksanaan medis
dan terapi intervensi berkembang pesat, tetapi gagal nafas masih merupakan
penyebab angka kesakitan dan kematian yang tinggi di instalasi perawatan
intensif. (Surjanto,E,Sutanto,S.Y,2009)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida
dalam paru paru tidak mmelihara laju konsumsi oksigen dan pembentukan
karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan
oksigen kurang dari 50mmHg (hipoksemia) dan peningkkatan tekanan
karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia)
2. Patofisiologi
Gagal nafas ada dua macm yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik
dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut
adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal sedangkan
gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik
seperti bronkhitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam. Pasien
mengalami toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk
secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali seperti
semula. Pada gagal nafas kronik struktur paru mengalami kerusakan yang
ireversible.
Penyebab gagal nafas yang utama adaalah ventilasi yang tidak adekuat
diamana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan mengendalikan
pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus
pasien dengan anestesi, cidera kepala, stoke, tumor otak, ensefalitis,
meningitis, hipoksia, dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat
pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode
postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena
terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluargkan atau
 dengan meningkatkan efek dari analgetik opioid. Pnemonia dengan penyakit
paru-paru dapaat mengarah ke gagal nafas akut.
PATHWAY

3. Kemungkinan data fokus

1) Pengkajian primer
a. Airway
a) Peningkatan sekresi pernapasan
b) Bunyi nafas terdengar bunyi crackles, ronkhi dan weezing
 b. Breathing
a) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,
takipneu/bradipneu, adanya retraksi
b) Menggunakan otot bantu pernapasan
c) Kesulitan bernafas : diafrosis dan sianosis
c. Circulation
a) Penurunan curah jantung : Gelisah, letargi, takikardia
b) Sakit kepala
c) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk
d) Papil edema
e) Penurunan haluaran urine
d. Disability
Perhatikan bagaimana tingkat kesadaran klien, dengan penilaian
GCS, dengan memperhatikan refleks pupil, diameter pupil
e. Eksposure
Penampilan umum klien seperti, apakah adanya odema, pucat,
tampak lemah, adanya perlukaan atau adanya kelainan yang didapat
secara objektif.
2) Pengkajian sekunder
a. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan dari keluhan utama yang dirasakan
klien melalui metode PQRST dalam bentuk narasi
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
penyakit sebelumnya seperti hipertensi, diabetes melitus,penyakit
jantung, anemia, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obatobat adiktif dan konsumsi alcohol, berlebihan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat Penyakit Keluarga Pengkajian yang perlu ditanyakan
meliputi penyakit keturunan dan menular.
d. Anamnesa singkat
a) Alergies
Pasien ataupun keluarga ditanyakan mengenai apakah pasien
mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan.
b) Medikasi (riwayat pengobatan)
Ditanyakan mengenai obat apa saja yang sedang dikonsusmsi
pasien saat ini.
c) Past illness (riwayat penyakit)
Ditanyakan apakah pasien mempunyai riwayat penyakit sistemik
seperti diabetes mellitus, hipertensi, asma, dan penyakit jantung,
serta ditanyakan apabila pasien perempuan apakah sedang hamil
atau tidak.
d) Last meal/terakhir kali makan
Tanyakan kepada pasien kapan minum dan makan terakhir.
e) Event of injury/penyebab injuri
Ditanyakan bagaimana kondisi lingkungan yang berhubungan
saat kejadian trauma terjadi.
e. Pemerikasaan head to toe
a) Kepala
- Tulang kepala : Tidak ada masalah pada tulang kepala
- Rambut : Tidak ada masalah pada rambut
- Mata : Penglihatan buram, diplopia
- Hidung : Tidak ada masalah dengan penciuman
- Mulut : Tidak ada masalah dengan perasa
- Telinga : Telinga biasanya berdengung
b) Leher
Terdapat pembesaran kelenjar tiroid
c) Dada
- Kardiovaskuler
Takikardia, irama ireguler, terdapat bunyi jantung S3,S4/
irama gallop dan murmur, hamman’s sign ( bunyi udara
 briringan dengan denyut jantung menandakan udara di
mediastinum), hipertensi atau hipotensi
- Pernafasan
Takinea, peningkatan kerja pernafasan, penggunaan otot
asesori, penurunan bunyi nafas, penurunan fremitus vokal,
hiperesonan di atas area berisi udara (pneumothorak),
dullnes di area berisi cairan (hemotorak), pergerakan dada
tidak seimbanh, redukasi ekskursi thorak.
d) Abdomen
Adanya mual muntah, kadang disertai konstipasi
e) Ekstremitas
Edema pada ekstremitas atas dan bawah, kekuatan otot 2-4
f) Kulit
Sianosis, pucat, krepitasi sub kutan
g) Genetalia
Penurunan haluaran urine
f. Pemeriksaan penunjang
a) Analisa gas darah arteri
Pemeriksaan gas darah arteri penting untuk mengetahui apakah
klien mengalami asidosis metabolik, alkalosis metabolik atau
keduanya pada klien yang sudah lama mengalami gagal napas.
Selain itu, pemeriksaan ini jang sangat penting untuk mengetahui
oksigenasi serta evaluasi kemajuan terapi atau pengobatan yang
diberikan terhadap klien
- Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
- Hiperkapnia
Ringan : PaCO2 45 - 60 mmHg
Sedang : PaCO2 60 - 70 mmHg
 Berat : PaCO2 70 - 80 mmHg
b) Pemeriksaan rongent dada
Melihat keadaan patogenik dan kemajuan proses penyakit
yang tidak diketahui. Terdpat gambaran akumulasi udara/cairan,
dapat terlihat perpindahan letak mediastinum. Berdasarkan pada
foto thoraks dan fluoroskopi akan banyak data yang diperoleh
seperti terjadinya hiperinflasi, pneumothoraks, efusi pleura,
hidropneumothoraks, sembab paru, dan tumor paru.
c) Pengukuran fungsi paru
Penggunaan spirometer dapat membuat kita mengetahui
adanya atau tidak gangguan obstruksi dan restriksi paru. Nilai
normal atau FEV₁ >83% prediksi. Ada obstruksi bila FEV₁ <
70% dan FEV₁/FVC lebih rendah dari nilai normal. Jika FEV₁
normal, tetapi FEV₁/FVC sama atau lebih besar dari nilai
normal, keadaan ini menunjukan ada restriksi.
d) Elektrokardiogram (EKG)
Adanya hipertensi pulpmanal dapat dilihat dari EKG yang
ditandai dengan perubahan gelombang P meninggi di sadapan II,
III, dan aVF, serta jantung yang mengalami hipertrofi ventrikel
kanan. Iskemia dan aritmia jantung sering dijumpai pada
gangguan ventilasi dan oksigenasi.
e) Pemeriksaan sputum
Yang perlu diperhatikan ilah warna, bau, dan kekentalan.
Jika perlu lakukan kultur dan uji kepekaan terhadap kuman
penyebab. Jika kemungkinan disebabkan oleh bronkhitis,
bronkhiektasis, pneumonia, TB paru, dan keganasan. Sputum
yang berwarna merah jambu (pink frothy) dan berbuih
kemnungkinan disebabkan edema paru, untuk sputum yang
mengandung banyak sekali darah (grossy bloody) lebih sering
merupakan tanda TB paru atau adanya keganaasan patu.
g. Terapi medis
a) Jalan nafas
Jalan nafas sangat penting untuk ventiasi, oksigen, dan
pemberian obat obatan pernapasan dan harus diperiksa adanya
sumbatan jalan nafas. Pertimbangan untuk insersi jalan nfas
artificial seperti ETT
b) Oksigen
Bersarnya aliran tambahan yang diperlukan tergantung
dari mekanisme hipoksemia dan tipe alat pemberi oksigen. CPAP
(continous Posetive Airway Pressure) sering menjadi pilihan
oksigenasi pada gagal nafas akut. CPAP bekerja dengan
memberikan tekanan positif pada saluran pernapasan sehingga
terjadi peningkatan tekanan transpukmoner dan inflasi alveoli
optimal. Tekanan yang diberikan ditingkatkan secara bertahap
sampai toleransi pasien dan penurunan skor sesak serta frekuensi
nafas tercapai.
c) Bronkhodilator
Bronkhodilator mempengaruhi kontraksi otot polos, tetapi
beberapa jenis bronkhodolator mempuntai efek tidak langsung
terhadap oedem dan inflamasi. Bronkhodilator merupakan terapi
utama untuk penyakit paru obsttuksi, tetapi peningkatan
resistensi jalan nafas juga banyak ditemukan pada penyakit paru
lainya.
d) Kortikosteroid
Mekanisme kortikosteroid dalam menurunkan inflamasi
jalan nafas tidak diketahui secara pasti, tetapi perubahan pada
sifat dan jumlah sel inflamsi
e) Fisioterapi dada dan nutrisi
Merupakan aspek penting yang perlu diintegrasikan dlam
tatalaksanaa menyeluruh gagal nafas
f) Pemantauan hemodinamik
 Meliputi pengukuran rutin frekuensi denyut jantung, ritme
jantung tekanan darah sistemik, tekanan vena central, dan
penentuaan hemodinamik yang invasif

4. Analisa Data

No Data Interprestasi Data Masalah

1 DS Penurunan respon Gangguan
 Dispnea pernapasan pertukaran
 Pusing gas

 Penglihatan Kabur Kegagalan ventilasi

DO pernafasan

 PCO2 meningkat/menurun
Hiperventilasi alveoli
 PO2 menurun
 Takikardia
Ggn. Difusi dan retensi CO2
 pH arteri
meningkat/menurun
Hipoksemia & Hipercapnea
 Bunyi napas tambahan
 Pola nafas abnormal
Paru-paru
(cepat/dangkal,
reguler/ireguler,dalam/dang
Ketidakseimbangan  perfusi-
kal)
ventilasi
 Kesadaran menurun
2 DS Gangguan Evitalium Pola Nafas
 Dispnea alveolar Tidak
DO Efektif
 Penggunaan otot bantu Edema Paru

pernafasan
Complain paru
 Pola nafas abnormal
 Ventilasi semenit
Cairan surfaktan
 menurun
 Fase Ekspirasi Gangguan Pengembangan
memanjang Paru

 Kapasitas vital menurun

Ekspansi Paru

3 DS Gagal napas Bersihan

 Dispnea Jalan
 Sulit Bicara Meningkatkan permeabilitas Napas

DO membrane alveolan kapiler Tidak

 Sputum berlebih Efektif

Gangguan endothelium
 Mengi,wheezing dan/atau
ronkhi kering
Cairan masuk ke intertisial
 Bunyi nafas menurun
 Frekuensi nafas berubah
Meningkatknya tahanan
 Pola nafas berubah jalan nafas

Kehilangan fungsi silia sal

pernafasan

Peningkatan produksi sekret

5. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Data Penyebab Kondisi Klinis

Keperawatan Terkait
1 Gangguan DS Ketidakseimba PPOK,Asma,Pn
pertukaran gas  Dispnea ngan ventilasi- eumonia, TB,
(D.0003)  Pusing perfusi Infeksi daluran
berhubungan  Penglihatan Kabur nafas
dengan DO
 ketidakseimbanga  PCO2
n ventilasi- meningkat/menurun
perfusi,  PO2 menurun
dibuktikan  Takikardia
dengan ;  pH arteri
meningkat/menurun
 Bunyi napas
tambahan
 Pola nafas abnormal
(cepat/dangkal,
reguler/ireguler,dalam
/dangkal)
 Kesadaran menurun
2 Pola Nafas Tidak DS Hambatan -
Efektif (D.0005)  Dispnea upaya nafas
berhubungan DO
dengan Hambatan  Penggunaan otot
upaya nafas, bantu pernafasan
dibuktikan  Pola nafas
dengan ; abnormal
 Ventilasi semenit
menurun
 Fase Ekspirasi
memanjang
 Kapasitas vital
menurun
3 Bersihan Jalan DS Sekresi yang Infeksi saluran
Napas Tidak  Dispnea tertahan napas
Efektif (D.0149)  Sulit Bicara
berhubungan DO
dengan sekresi  Sputum berlebih
yang tertahan,  Mengi,wheezing
dibuktikan dan/atau ronkhi
dengan ; kering
 Bunyi nafas
menurun
 Frekuensi nafas
berubah
 Pola nafas berubah
6. Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (I.01014)
(D.0003) berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam Tindakan
dengan ketidakseimbangan diharapkan pertukaran gas Observasi
ventilasi-perfusi. meningkat dengan kriteria hasil ; - Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan upaya
1. Tingkat kesadaran sedang (3) napas
2. Dispnea cukup menurun (4) - Monitor pola napas (seperti
3. Bunyi nafas tambahan cukup bradipnea,takipnea,hiperventilasi, kusmaul)
menurun (4) - Monitor adanya sumbatan
4. PCO2 Cukup membaik (4) - Auskultasi bunyi napas
5. PO2 cukup membaik (4) - Monitor saturasi oksigen
6. pH arteri sedang (3) - Monitor nilai AGD
7. Takikardia cukup membaik (4) Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 - Jelaskan tujuan dan prosedure pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
2 Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
(D.0005) berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam Tindakan
dengan Hambatan upaya diharapkan pola napas membaik, Observasi
nafas dengan kriteria hasil ; - Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman,
1. Dispnea sedang (3) usaha napas)
2. Penggunaan otot bantu - Monitor bunyi napas tambahan
pernapasan sedang (3) (mis.gurgling,mengi, wheezing,ronkhi kering)
3. Frekuensi nafas cukup membaik - Monitor sputum
(4) Terapeutik
4. Kedalaman napas cukup - Pertahankan kepatenan jalan napas
membaik (4) - Posisikan semi fowler
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
 - Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3 Bersihan Jalan Napas Tidak Setelah dilakukan tindakan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Efektif (D.0149) keperawatan selama 3 x 24 jam Tindakan
berhubungan dengan diharapkan bersihan jalan nafas Observasi
sekresi yang tertahan meningkat, dengan kriteria hasil ; - Identifikasi kemampuan batuk
1. Produksi sputum cukup menurun - Monitor adanya retensi sputum
(4) - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
2. Mengi, whezing, cukup menurun - Monitor input dan output cairan (mis.jmlah dan
(4) karakteristik)
3. Dispnea cukup menurun (4) Terapeutik
4. Pola nafas membaik (4) - Atur posisi semi fowler
- Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedure batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
 selama 2 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga
3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang ke 3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspretoran, jika perlu
7. Daftar Pustaka
SDKI 2017. Standar Diagnose Keperawatan Indonesia Definisi Dan Indicator
Diagnostic 2017. Tim pokja SDKI DPP PPNI

SLKI 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan Kriteria Hasil
Keperawatan 2018. Tim pokja SDKI DPP PPN

SIKI 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan Tindakan

Keperawatan 2018. Tim pokja SDKI DPP PPNI