BAB I

KONSEP TEORI

1.1 Konsep Gagal Nafas

1.1.1 Pengertian
Gagal nafas adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksemia,
hiperkapnea (peningkatan konsentrasi karbondioksida arteri), dan asidosis. (Arif Muttaqin, 2008)
Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dan
karbondioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung
“Harapan Kita”, 2001)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-
paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam
sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan
peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner &
Sudarth, 2001).

1.1.2 Etiologi
a. Depresi Sistem saraf pusat
Takar lajak obat, anastesi, opioid, cedera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis,
hipoksia, dan hiperkapnia mempunyai kemampuaan dalam menekan pusat pernafasan. Pada
pasien ini pernafasan, pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Henti nafas dapat terjadi
pada kasus-kasus berat.
b. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan
menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor
pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot
pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangat
mempengaruhi ventilasi. Sindrom Guillanial-Barre, miastenia gravis, kerusakan pada
segmen servikal medulla spinalis, lesi yang akut pada batang otak dalam multiple sklerosis
dan poliomyelitis adalah contoh-contoh penyakit seperti ini.
c. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru.
Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma
dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
d. Trauma
Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung
dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan.
Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan
gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya
adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar.
e. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan
oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma
bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang
menyababkan gagal nafas.

1.1.3 Tanda dan gejala

a. Tanda :
Gagal nafas total
1. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan. Pada gerakan nafas
spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada pengembangan dada
pada inspirasi
2. Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatan
Gagal nafas parsial
3. Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing. Ada retraksi
dada.
b. Gejala :
1. Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
2. Hipoksemia yaitu t./,akikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun).
1.1.4 Patofisiologi 
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing
masing mempunyai pengertian yang berbeda.
a. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara
struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.
b. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik
seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).
Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara
bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeadaan asalnya. Pada
gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.
1.1.5 Pemeriksaan penunjang
a. Pemerikasan gas-gas darah arteri: pentinguntuk menentukan adanya asidosis respiratorik dan
alkalosis respiratorik, serta untuk mmengetahui apakah klien mengalami asidosis metabolic,
alkalosis metabolic atau keduanya.
Hipoksemia:
1. Ringan : PaO2 < 80 mmHg
2. Sedang : PaO2 < 60 mmHg
3. Berat : PaO2 < 40 mmHg
b. Pemeriksaan rontgen dada: Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit
yang tidak diketahui
c. Hemodinamik: Tipe I : peningkatan PCWP
d. EKG: adanya hipertensi pulmonal dapat dilihat pada EKG yang ditandai dengan perubahan
gelombang P meninggi di sadapan II, III, aVF, serta jantung yang mengalami hipertrofi
ventrikel kanan.
e. Pemeriksaan sputum: yang di perhatikan ialah bau, warna dan kekentalan. Jika perlu lakukan
kultur dan uji kepekatan terhadap kuman penyebab.
f. Pengukuran fungsi paru: penggunaan respirometer untuk menggetahui ada tidaknya
gangguan obstruksi dan retraksi paru. FEV1 normal > 83%.

1.1.6 Penatalaksanaan Medis

a. Terapi oksigen: Pemberian oksigen kecepatan rendah, masker Venturi atau nasal prong
b. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP
c. Inhalasi nebulizer
d. Fisioterapi dada
e. Pemantauan hemodinamik/jantung
f. Pengobatan: bronkodilator, steroid
g. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan
h. Steroid
i. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan.
 j. Obat-obatan:
1. Antibiotic: diberikan setelah dilakukan uji kultur sputum dan uji kepekaan terhadap
kuman penyebab.
2. Bronkodilatator, kartikosteroid, diuretic, digitalis

2.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian Primer
a. Airway
1. Peningkatan sekresi pernapasan
2. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi.
b. Breathing
1. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
2. Menggunakan otot aksesori pernapasan.
3. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis.
c. Circulation
1. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
2. Sakit kepala
3. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
4. Papiledema
5. Penurunan haluaran urine
Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes
a. Sirkulasi 
1. Tanda : Takikardia, irama ireguler
2. S3S4/Irama gallop
3. Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal
4. Hamman’s sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di
mediastinum)
5. TD : hipertensi/hipotensi
6. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu
dan abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk
 Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis.
b. Pernapasan
1. Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar
udara”, batuk
2. Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan
bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara
(pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak
seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit : cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental:
cemas, gelisah, bingung, stupor
c. Keamanan
Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi
d. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker

2.2.2 Pengkajian Persistem

a. Anamnesis
Keluhan utama yang sering muncul adalah gejala sesak nafas atau peningkatan frekuensi
nafas. Secara umum perlu dikaji tentang gambaran secara menyeluruh apakah klien tampak
takut, mengalami sianosis, dan apakah tampak mengalami kesukaran bernafas. 
Perlu diperhatikan juga apakah klien berubah menjadi sensitif dan cepat marah (iritability),
tanpak binggung (confusion), atau mengantuk (somnolent). Yang tak kalah penting ialah
kemampuan orientasi klien terhadap tempat dan waktu. Hal ini perlu diperhatikan karena
gangguan funngsi paru akut dan berat sering direfeksikan dalam bentuk perubahan status mental.
Selain itu, gangguan keadaan sering pula dihubungkan dengan hipoksemia, hiperkapnea, dan
asidemia karena gas beracun. Selain itu kaji riwayat penyakit masa lalu, riwayat penyakit
keluarga, lingkungan serta habits/ kebiasaan.

b. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kaji tentang kesadara klien, kecemasan, kegelisahan, kelemahan suara bicara. Denyut nadi,
frekuensi nafas yang meingkat, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, sianosis. 
1. B1 (Breathing)
Inspeksi 
Kesulitan bernafas tampak dalam perubahan irama dan frekuensi pernafasan. Keadaan normal
frekuensi pernafasan 16-20x/menit dengan amplitude yang cukup besar. Jika seseorang bernafas
lambat dan dangkal, itu menunjukan adanya depresi pusat pernafasan. Penyakit akut paru sering
menunjukan frekuensi pernafasan > 20x/menit atau karena penyakit sistemik seperti sepsis,
perdarahan, syok, dan gangguan metabolic seperti diabetes militus.
Palpasi 
Perawat harus memerhatikan pelebaran ICS dan penurunan taktil fremitus yang menjadi
penyebab utama gagal nafas.
Perkusi 
Perkusi yang dilakukan dengan saksama dan cermat dapat ditemukan daerah redup- sampai
daerah dengan daerah nafas melemah yang disebabkkan oleh peneballan pleura, efusi pleura
yang cukup banyak, dan hipersonor, bila ditemukan pneumothoraks atau emfisema paru.
Auskultasi 
Auskultasi untuk menilai apakah ada bunyi nafas tambahan seperti wheezing dan ronki serta
untuk menentukan dengan tepat lokasi yang didapat dari kelainan yang ada.
2. B2 (Blood)
Monitor dampak gagal nafas pada status kardovaskuler meliputi keadaan hemodinamik seperti
nadi, tekanan darah dan CRT.
3. B3 (Brain)
Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan perawat karena merupakan gejala
sekunder yang terjadi akibat gangguan pertukaran gas. Diperlukanan pemeriksaan GCS unruk
menentukan tiingkat kesadaran.
4. B4 (Bladder
Pengukuran volume output urin perlu dilakukan karena berkaitan dengan intake cairan. Oleh
karena itu, perlu memonitor adanya oliguria, karena hal tersebut merupaka tanda awal dari syok.
5. B5 (Boowel)
Pengkajian terhadap status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi dan kesulitan-kesulitan dalam
memenuhi kebutuhanya. Pada klien sesak nafas potensial terjadi kekurangan pemenuhan nutrisi,
hal ini karena terjadi dipnea saat makan, laju metabolism, serta kecemasan yang dialami klien.
6. B6 (Bone)
Dikaji adanya edema ekstermitas, tremor, tanda-tanda infeksi pada ekstermitas, turgon kulit,
kelembaban, pengelupasan atau bersik pada dermis/ integument.

2.2.3 Diagnosa keperawatan

a. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan aliran udara ke alveoli atau
kebagian utama paru, sekresi tertahan, proses penyakit, ventilasi yang tidak adekuat.
b. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
secret/mucus, keterbatasan gerakan dada, nyeri, kelemahan dan kelelahan.
c. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, penurunan ekspansi paru,
pengesetan ventilator yang tidak tepat.
d. Pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat, peningkatan metabolism, dan proses keganasan.
e. Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, ketakutan / ancaman terhadap kematian,
tindakan diagnostic.
f. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum sekunder dan peningkatan laju metabolism.

Gangguan pertukaran gas (00030)

Definisi kelebihan arau defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran
alveolar – kapiler
Batasan Karakteristik
1. Diaforesis
2. Dispnea
3. Ganguan penglihatan
4. Gas darah arteri abnormal
5. Gaelisah
6. Hiperkapnia
7. Hipoksemia
8. Hipokasia
9. Iritabilitas
10. Konfusi
 11. Napas cuping hidung
12. Penurun karbon doksida
13. pH arteri abnormal
14. Pola pernapasan abnormal (mis.,kecepatan, irama, dalaman)
15. Sakit kepala saat bangun
16. Sianosis
17. Somnolen
18. Takikardia
19. Warnakulit abnormal ( mis., Pucut, kehitaman)
Foktor yang Berhubungan
1. Ketidak seimbangan ventilasiperfusi
2. Perubahan membran alveolar-kapiler
NOC
Status pernafasan : kepatenan jalan nafas
1. Frekuensi pernafasan
2. Irama pernafasan
3. Kedalaman inspirasi
4. Kemampuan untuk mengeluarkan sekret
5. Ansietas
6. Ketakutan
7. Tersedak
8. Suara nafas tambahan
9. Pernafasan cuping hidung
10. Mendesah
11. Dispnea saat istirahat
12. Dispnea dengan aktivitas ringan
13. Penggunaan otot bantu nafas
14. Batuk
15. Akumulasi sputun
16. Respirasi agonal
Respon ventilasi mekanik : dewasa
1. Tingkat pernapasan
2. Irama pernapasan
3. Kedalaman inspirasi
4. Kapasitas inspirator
5. Volume tidal
6. Kapasitas vital
7. FiO, (fraksi inspirasi oksigen) memenuhi
8. kebutuhan oksigen
9. PaO, (tekanan parsial oksigen dalam darah
10. arteri)
11. PaCO, (tekanan parsial karbon dioksida
12. dalam darah arteri)
13. Arteri pH
14. Saturasi oksigen
15. Perfusi jaringan perifer
16. End tidal karbondioksida
17. Tes fungsi paru-paru
18. Hasil sinar x-ray pada dada
19. Keseimbangan ventilasi perfusi
20. Gerakan dinding dada asjmetris
21. Pembesaran dinding dada asimetris
22. Kesulitan bernafas dengan ventilator
23. Suara napas adventif
24. Atelektasis
25. Kegelisahan
26. Kurang istirahat
27. Gangguan integritas kulit di daerah
28. traekostomi
29. Hipoksia
30. Infeksi paru
 31. Sekresi pernapasan
32. Kesulitan mengutarakan kebutuhan

NIC
Manajemen jalan nafas ( 3140 )
1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust, sebagaimana mestinya
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan
nafas
4. Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau oropharyngeal airway (OPA),
sebagaimana mestinya
5. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
6. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lendir
7. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
8. Gunakan teknik yang menyenangkan untuk memotivasi bernafas dalam kepada anak-
anak (misal; meniup gelembung, meniup kincir, peluit, harmonika, balon, meniup
layaknya pesta; buat lomba meniup dengan bola ping pong, meniup bulu)
9. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
10. Bantu dengan dorongan spirometer, sebagaimana mes
11. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
12. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea, sebagaimana mestinya
13. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya
14. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler sesuai resep sebagaimana mestinya
15. Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana mestinya
16. Kelola nebulizer ultrasonik, sebagaimana mestinya
17. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana mestinya
18. Ambil benda asing dengan forsep McGill, sebagai
19. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
20. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
21. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya
Terapi oksigen ( 3320)
1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat
2. Batasi [aktivitas] merokok
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier
5. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor posisi perangkat (alat] pemberian oksigen
8. Anjurkan pasien mengenai pentingnya meninggalkan perangkat [alat] pengiriman
oksigen dalam keadaan siap pakai
9. Periksa perangkat [alat] pemberian oksigen secara berkala untuk memastikan bahwa
konsentrasi [yang telah] ditentukan sedang diberikan
10. Monitor efektifitas terapi oksigen (misalnya, tekanan oksimetri, ABGs) dengan tepat
11. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali perangkat diganti
12. Monitor kemampuan pasien untuk mentolerir pengangkatan oksigen ketika makan
13. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul nasal saat makan
14. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
15. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigeni dan kejadian atelektasis
16. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan bahwa alat tersebut tidak mengganggu
upaya pasien untuk bernapas
17. Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan kebutuhan mendapatkan terapi oksigen
18. Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan perangkat oksigen
19. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
20. Anjurkan pasien untuk mendapatkan oksigen tambahan sebelum perjalanan udara atau
perjalanan ke dataran tinggi dengan cara yang tepat
21. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan oksigen tambahan selama
kegiatan dan/atau tidur
22. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai penggunaan oksigen di rumah
23. Atur dan ajarkan pasien mengenai penggunaan perangkat oksigen yang memudahkan
mobilisasi
 24. Rubah kepada pilihan peralatan pemberian oksigen lainnya untuk meningkatkan
kenyamanan dengan tepat
Monitor pernafasan (3350)
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu nafas, dan
retraksi pada otot supraclaviculasdan interkosta
3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
4. Monitor pola nafas (mislnya., bradipneu, takipneu, hiperventilasi, pernafasan
kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic)
5. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti,SaO, SvO2, SpO,) sesuai
dengan protokol yang ada
6. Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya.,pasang alat pada jari,
hidung, dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien berisiko tinggi (misalnya.,
pasien yang obesitas, melaporkan pernah mengalami apnea saat tidur mempunyai
riwayat penyakit dengan terapi oksigen menetap.usia ekstrim) sesuai dengan prosedur
tetap yang ada
7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
8. Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan dan kiri
9. Catat lokasi trakea
10. Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan Parasoksikal
11. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas tambahan
12. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan auskultasi suara nafas ronki di
paru
13. Auskultasi suara nafas setelah tindakan, untuk dicatat
14. Monitor nilai fungsi paru, terutama kapasitas vital paru, volume inspirasi maksimal,
volume ekspirasi maksimal selama 1 detik (FEV1), dan FEV I/FVC sesuai dengan
data yang tersedia
15. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan
penurunan volume tidal
16. Monitor peningkatan kelelahan, kecemåsan dan kekurangan udara pada pasien
 17. Catat perubahan pada saturasi O, volume tidal akhir CO, dan perubahan nilai analisa
gas darah dengan tepat
18. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
19. Catat onset, karakteristik, dan lamanya batuk
20. Monitor sekresi pernafasan pasien
21. Monitor secara ketat pasien-pasien yang berisiko tinggi mengalami gangguan
respirasi (misalnya., pasien dengan terapi opioid, bayi baru lahir, pasien dengan
ventilasi mekanik, pasien dengan luka bakar di wajah dan dada, gangguan
neuromuskular)
22. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan yang meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas tersebut
23. Monitor suara serak dan perubahan suara tersebut setiap jam pada pasien luka bakar
24. Monitor suara krepitasi pada pasien
25. Monitor hasil foto thoraks
26. Buka jalan nafas dengan menggunakan maneuver chin lift jaw thrust, dengan tepat
27. Posisikan pasien miring ke samping, sesuai indikasi untuk mencegah aspirasi,
lakukan teknik log rol, jika pasien diduga mengalami cedera leher
28. Berikan bantuan resusitasi jika diperlukan
29. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya.,nebulizer)

2.3.1 Ketidakefektifan pola napas (00032)

Batasan Karakteristik:
1. Bradipnea
2. Dispnea
3. Fase ekspirasi memanjang
4. Ortopnea
5. Penggunaan otot bantu pernapasan
6. Penggunaan posisi tiga-titik
7. Peningkatan diameteranterior-posterior
8. Penurunan kapasitas vital
9. Penurunan tekanan ekspirasi .
 10. Penurunan tekanan inspirasi
11. Penurunan ventilasi semenit
12. Pernapasan bibir
13. Pernapasan cuping hidung
14. Perubahan ekskursi dada
15. Pola napas abnormal (mis.,irama, frekuensi, kedalaman)
16. Takipnea
Faktor yang Berhubungan
1. Ansietas
2. Cedera medula spinalis
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang
5. Disfungsi neuromuskular
6. Gangguan muskuloskeletal
7. Gangguan neurologis (mis,elektroensefalogram [EEG] positif, trauma kepala, gangguan
kejang)
8. Hiperventilasi
9. Imaturitas neurologis
10. Keletihan
11. Keletihan otot pernapasan
12. Nyeri
13. Obesitas
14. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
15. Sindrom hipoventilasi

NOC
Status pernapasan : ventilasi (0403)
1. Frekuensi pernafasan
2. Irama pernafasan
3. Kedalaman inspirasi
4. Suara perkusi nafas
 5. Volume tidal
6. Kapasitas vital
7. Hasil rontgen dada
8. Tes faal paru
9. Penggunaan otot bantu nafas
10. Suara nafas tambahan
11. Restraksi dinding dada
12. Pernafasan dengan bibir mengerucut
13. Dispnea saat istirahat
14. Dispnea saat latihan
15. Orthopnea
16. Taktil fremitus
17. Pengembangan dinding dada tidak simetris
18. Gangguan vokalisasi
19. Akumulasi sputum
20. Gangguan ekspirasi
21. Gangguan suara saat auskultasi
22. Atelektasis
Respon pengalihan ventilasi mekanik : Dewasa (0412)
1. Tingkat pernapasan spontan
2. Irama pernapasan spontan
3. Kedalaman pernapasan spontan
4. Apikal denyut jantung apikal
5. PPaCO, (tekanan parsial oksigen dalam darah arteri)
6. PaCO, (tekanan parsial karbon dioksida dalam darah arteri)
7. Arteri pH
8. Saturasi oksigen
9. Kapasitas vital
10. Volume tidal
11. Volume ventilasi <10 ltr/nm
12. Tekanan ekspirasi positif (PEEP)
 13. Hasil sinar x-ray pada dada
14. Keseimbangan ventilasi perfusi
15. Kesulitan bernapas sendiri
16. Sekresi-Sekresi pernapasan
17. Kegelisahan
18. Takut
19. Gerakan refleks muntah
20. Gangguan refleks batuk
21. Suara napas tambahan
22. Gerakan dinding dada simetris
23. Pembesaran dinding dada asimetris
24. Istirahat
25. Kesulitan mengutarakan kebutuhan
Status pernapasan (0415)
1. Frekuensi pernafasan
2. Irama pernafasan
3. Kedalaman inspirasi
4. Suara auskultasi nafas
5. Kepatenan jalan nafas
6. Volume tidal
7. Pencapaian tingkat insentif spirometri
8. Kapasitas vital
9. Penggunaan otot bantu nafas
10. Restraksi dinding dada
11. Pernafasan bibir dengan mulut mengerucut
12. Sianosis
13. Dispnue saat istirahat
14. Dispnue dengan aktivitas ringan
15. Perasaan kurang istirahat
16. Mengantuk
17. Diaforesis
 18. Gangguan kesadaran
19. Akumulasi sputum
20. Atelektasis
21. Suara nafas tambahan
22. Gangguan ekspirasi
23. Mendesah
24. Respirasi agonal
25. Mendengkur
26. Jari tabuh/clubbing fingers
27. Pernafasan cuping hidung
28. Perasaan kurang istiraha
29. Demam
30. Batuk

NIC
Manajemen jalan napas (3140)
1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust, sebagaimana mestinya
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan
nafas
4. Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau oropharyngealairway (OPA),
sebagaimana mestinya
5. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
6. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lendir
7. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
8. Gunakan teknik yang menyenangkan untuk memotivasi bernafas dalam kepada anak-
anak (misal; meniup gelembung meniup kincir, peluit, harmonika, balon, meniup
layaknyata; buat lomba meniup dengan bola ping pong, meniup bulu)
9. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
10. Bantu dengan dorongan spirometer, sebagaimana mestinya
 11. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya
suara tambaha
12. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea, sebagaimana mestinya
13. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya
14. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler sesuai resep sebagaimestinya
15. Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana mestinya
16. Kelola nebulizer ultrasonik, sebagaimana mestinya
17. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana mestinya
18. Ambil benda asing dengan forsep McGill, sebagaimana mestinya
19. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
20. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
21. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya
Manajemen asma (3210)
1. Tentukan dasar status pernafasan sebagai titik pembanding
2. Dokumentasikan pengukuran dasar dalam catatan klinik
3. Bandingkan status saat ini dengan status sebelumnya untuk mendeteksi perubahan dalam
status pernafasan
4. Dapatkan pengukuran spirometri (rasio FEV1, FVC, FEV1/
5. FVC) sebelum dan setelah penggunaan bronkodilator dengan efek yang cepat (short-
acting bronchodilator)
6. Monitor puncak dari jumlah aliran pernafasan (PERF), dengan tepat
7. Didik pasien untuk menggunakan PERF meter di rumah
8. Monitor reaksi asma
9. Tentukan pemahaman klien/keluarga mengenai penyakit dan
10. Manajemen instruksikan pada klien/keluarge mengenai peng-
11. Obatan anti inflamasi dan bronkodilator dan penggunannya dengan tepat
12. Ajarkan teknik yang tepat untuk menggunakan pengobatan dan alat (misalnya, inhaler,
nebulizer, peak flow meter)
13. Tentukan kepatuhan dengan penanganan yang diresepkan
14. Dorong [klien] untuk memverbalisasikan perasaan mengani
15. Diagnosis, penanganan, dan dampak pada gaya hidup
 16. Identifikas pemicu yang diketahui dan reaksi yang biasanya terjadi
17. Ajarkan klien untuk mengidentifikasi dan menghindari pemicu,sebisa mungkin
18. Dapatkan rencana tertulis dengan klien untuk mengatasi kekambuhan
19. Bantu untuk mengenal tanda dan gejala sebelum terjadi reaksi
20. Asma dan implementasi dari respon tindakan yang tepat
21. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan usaha pernapasan
22. Catat kapan terjadinya, karakteristik dan durasi dari batuk
23. Amati pergerakan dada, termasuk juga simetris atau tidak
24. Penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi otot supra-
25. Vaskular dan interkostal Auskultasi suara nafas, catat area
26. Adanya penurunan atau hilangnya suara ventilasi dan suara adventitious
27. Berikan pengobatan dengan tepat dan/atau sesuai kebijakan dan petunjuk prosedur
28. Auskultasi suara paru setelah dilakukan penanganan untuk menentukan hasilnya
29. Tawarkan minuman hangat untuk minum, dengan tepat
30. Ajarkan teknik bernafas/relaksasi
31. Gunakan pendekatan yang kalem dan memberikan jaminan selama serangan asma
32. Informasikan klien/keluarga mengenai kebijakan dan prosedur untuk membawa dan
memberikan pengobatan asma di sekolah
33. Informasikan orangtua/pengasuh kapan anak membutuhkan pengobatan PRN di sekolah,
dengan tepat
34. Rujuk pada pengkajian medis, dengan tepat
35. Tetapkan jadwal perawatan teratur lanjutarn
36. Instruksikan dan monitor staf disekolah terkait dengan prosedur emergensi
37. Resepkan dan/atau perbarui pengobatan asma, dengan tepat
Monitor pernapasan (3350)
Aktivitas-aktivitas
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernaf
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu nafas, dan
retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta
3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
4. Monitor pola nafas (misalnya., bradipneu, takipneu, hiperventilasi, pernafasan kusmaul,
pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic)
5. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti,SaO, SvO2, SpO) sesuai
dengan protokol yang ada
6. Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya.pasang alat pada jari, hidung,
dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien berisiko tinggi (misalnya., pasien yang
obesitas, melaporkan pernah mengalami apnea saat tidur mempunyai riwayat penyakit
dengan terapi oksigen menetap, usia ekstrim) sesuai dengan prosedur tetap yang ada
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru,kanan dan kiri Catat lokasi
trakea
8. Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan Parasoksikal
9. Auskultasi suara natas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi
dan keberadaan suara nafas tambahan
10. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan auskultasi suara nafas ronki di paru
11. Auskultasi suara nafas setelah tindakan, untuk dicatat
12. Monitor nilai fungsi paru, terutama kapasitas vital paru, volume inspirasi maksimal,
volume ekspirasi maksimal selama 1 detik (FEV1), dan FEV1/FVC sesuai dengan data
yang tersedia
13. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkafan tekanan inspirasi dan
penurunan volume tidal
14. Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan dan kekurangan udara pada pasien
15. Catat perubahan pada saturasi O, volume tidal akhir CO, dan perubahan nilai analisa gas
darah dengan tepat
16. Monitor kemampuan batik efektif pasien
17. Catat onset, karakteristik, dan lamanya batuk
18. Monitor sekresi pernafasan
19. Monitor secara ketat pasien-pasien yang berisiko tinggi mengalami gangguan respirasi
(misalnya., pasien dengan terapi opioid, bayi baru lahir, pasien dengan ventilasi mekanik,
pasien dengan luka bakar di wajah dan dada, gangguan neuromuskular
20. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan yang meningkatkan atau
memperburuk sesak napas tersebut
21. Monitor suara serak dan perubahan suara tersebut setiap jam pada pasien luka bakar
22. Monitor suara krepitasi pada pasien
23. Buka jalan nafas dengan menggunakan maneuver chin lift atau jaw thrust, dengan tepat
24. Posisikan pasien miring ke samping, sesuai indikasi untuk mencegah aspirasi, lakukan
teknik log roll, jika pasien diduga mengalami cedera leher
25. Berikan bantuan resusitasi jika diperlukan meningkatkan atau memperburuk sesak nafas
tersebut pada pasien luka bakar
26. Monitor hasil foto thoraks jaw thrust, dengan tepat
27. posisikan pasien miring ke samping, sesuai indikasi untuk mencegah aspirasi, lakukan
teknik log roll, jika pasien diduga mengalami cedera leher
28. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya, nebulizer)