1.2.
3 Intervensi Keperawatan
NANDA (00032)
Ketidakefektifan pola napas
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.
Batasan karakteristik
 Bradipnea
 Dispnea
 Fase ekspirasi memanjang
 Ortopnea
 Pengguanaan otot bantu pernafasan
 Penggunaan posisi tiga-titik
 Peningkatan diameter anterior-
posterior
 Penurunan kapasitas vital
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan tekanan inspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Pernapasan bibir
 Pernapasan cuping hidung
 Perubahan ekskursi dada
 Pola napas abnormal (missal,
irama, frekuensi, kedalaman)
 Takipnea
Faktor yang Berhubungan
 Ansietas
 Cedera medulla spinalis
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang
 Disfungsi neuromuscular
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neurologis (missal,
elektroensefalogram[EEG]
positif, trauma kepala, gangguan
kejang)
 Hiperventilasi
 Imaturitas neurologis
 Keletihan
 Keletigan otot pernapasan
 Nyeri
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
 Sindrom hipovemtilasi
 NOC

Status pernapasan : Ventilasi ( 0403 )

Definisi : Masuknya udara dari dan ke dalam paru

Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
040301 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernapasan

040302 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA

040303 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
Inspirasi
040318 Suara perkusi 1 2 3 4 5 NA
nafas
040324 Volume Tidal 1 2 3 4 5 NA
040325 Kapasitas vital 1 2 3 4 5 NA
040326 Hasil rontgen 1 2 3 4 5 NA
dada
040327 Tes faal paru 1 2 3 4 5 NA
040309 Penggunaan otot 1 2 3 4 5 NA
bantu nafas
040310 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
040311 Retraksi didnding 1 2 3 4 5 NA
dada
040312 Pernapasan 1 2 3 4 5 NA
dengan bibir
mengerucut
040313 Dispnea saat 1 2 3 4 5 NA
istirahat
040314 Dispnea saat 1 2 3 4 5 NA
latihan
040315 Ortopnea 1 2 3 4 5 NA

040317 Taktil fremitus 1 2 3 4 5 NA

040329 Pengembangan 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
tidak simetris
040330 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
vokalisasi
040331 Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
sputum
040332 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi
040333 Gangguan Suara 1 2 3 4 5 NA
saat auskultasi
040334 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

NOC

Respon Penyapihan Ventilasi mekanik: Dewasa ( 0412 )

Definisi : Penyesuaian pernapasan dan pskologis untuk pengangkatan ventilasi mekanik
progesif

Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
041202 Tingkat 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
 spontan

041203 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA

spontan
041204 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
spontan
041205 Apikal denyut 1 2 3 4 5 NA
jantung apikal
041208 PPaCO2 (tekanan 1 2 3 4 5 NA
persial oksigen
dalam darah
arteri
041209 PPaCO2 (tekanan 1 2 3 4 5 NA
persial oksigen
dalam darah
arteri
041210 Arteri ph 1 2 3 4 5 NA
041211 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
041212 Kapasitas vital 1 2 3 4 5 NA
041213 Volume tidal 1 2 3 4 5 NA
041214 Volume ventilasi 1 2 3 4 5 NA
< 10 ltr/M
041215 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi positif
(PEEP)
041219 Hasil sinar x-ray 1 2 3 4 5 NA
pada dada
041220 Keseimbangan 1 2 3 4 5 NA
ventilasi perfusi
041223 Kesulitan bernapas 1 2 3 4 5 NA
sendiri
041224 Sekresi 1 2 3 4 5 NA
 Pernapasan
041225 Kegelisahan 1 2 3 4 5 NA

041226 Takut 1 2 3 4 5 NA

041227 Gangguan reflex 1 2 3 4 5 NA

muntah
041228 Gangguan reflex 1 2 3 4 5 NA
batuk
041229 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
041230 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
041231 Gerakkan 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
simetris
041232 Pembesaran 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
simetris
041233 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

041234 Ketidaknyamana 1 2 3 4 5 NA
n
041235 Kurang istirhat 1 2 3 4 5 NA

041236 Kesulitan 1 2 3 4 5 NA
menggutarakan
kebutuhan

NOC

Status Pernapasan ( 0415 )

Definisi : Proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran karbondioksida dan
oksigen di alveoli
Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
041501 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
041502 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA
041503 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
Inspirasi
041504 Suara auskultasi 1 2 3 4 5 NA
nafas
041532 Kepatenan jalan 1 2 3 4 5 NA
nafas
041505 Volume Tidal 1 2 3 4 5 NA
041506 Pencapaian 1 2 3 4 5 NA
tingkat intensif
spirometri
041507 Kapasitas Vital 1 2 3 4 5 NA
041508 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
041509 Test faal paru 1 2 3 4 5 NA
041510 Penggunaan obat 1 2 3 4 5 NA
bantu nafas
041511 Retraksi dinding 1 2 3 4 5 NA
dada
041512 Pernapasan bibir 1 2 3 4 5 NA
dengan mulut
menegrucut
041513 Sianosis 1 2 3 4 5 NA
041514 Dispneu saat 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041515 Dispneu dengan 1 2 3 4 5 NA
aktivitas ringan
041516 Perasaan kurang 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041517 Mengantuk 1 2 3 4 5 NA

041518 Diaforesis 1 2 3 4 5 NA

041519 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
Kesadaran
041520 Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
Sputum
041521 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

041522 Suara Nafas 1 2 3 4 5 NA

tambahan
041523 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi
041524 mendesah 1 2 3 4 5 NA

041525 Respirasi agonal 1 2 3 4 5 NA

041526 Mendengkur 1 2 3 4 5 NA

041527 Jari tabuh 1 2 3 4 5 NA

/Clubbing fingers
041528 Pernapasan 1 2 3 4 5 NA
cuping hidung
041529 Perasaan kurang 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041530 Demam 1 2 3 4 5 NA

041531 Batuk 1 2 3 4 5 NA
NIC
Manajemen jalan nafa (3140)
Definisi : Fasilitas Kepatenan jalan nafas
Aktivitas-aktivitas
 Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift
atau jaw thrust, sebagai mana mestinya
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikas kebutuhan aktual/potensial
pasien untuk memasukkan alat membuka
jalan nafas
 Masukkan alat nasopharyngnegeal
airway (NPA) Atau oropharyngeal
airway (OPA), Sebagaimana mestinya
 Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
mestinya
 Buang secret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk atau menyedot
lender
 Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
dalam, berputar dan batuk
 Gunakan tehnik yang menyenangkan
untuk memotivasi bernafas dalam kepada
anak-anak (missal :meniup gelembung,
meniup kincir,peluit, harmonica,balon,
meniup layaknya pesta :buat lomba
meniup dengan bola ping pong, meniup
bulu)
 Kelola pemberian bronkodilator,
sebagaimana mestinya
 Ajarkan pasien bagaiman menggunakan
inhaler sesuai resep sebagaimana
mestinya
 Kelola pengobatan aerosol, sebagimana
mestinya
 Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana
mestinya
 Kelola udara atau oksigen yang
dilembabkan sebagaimana mestinya
 Ambol benda asing dengan foserp
McGill, sebagaimana mestinya
 Regulasi asupan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Posisikan untuk meringankan sesak nafas
 Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagaimana mestinya
 Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
 Bantu dengan dorongan spirometer,
sebagaimana mestinya
 Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak adanya
suara nafas tambahan
 Lakukan penyedotan melalui endotrakea
atau nasotrakea, sebagaimana mestinya

NIC

Manajemen Asma (3120)

Definisi : Mengidentifikasi, menangani dan mencegah reaksi inflamasi/Konstriksi di
jalan nafas

Aktivitas-aktivitas  Didik pasien untuk menggunakan PERF

 Tentukan dasar status pernapasan
sebagai titik pembanding
 Dokumentasikan pengukuran dasar
dalam catatan klinik
 Bandingkan status saat ini dengan status
sebelumnya untuk mendeteksi perubahan
dalam status pernapasan
 Dapatkan pengukuran sporometri ( rasio
FEVI,FVC, FEV1/FVC) sebelum dan
setelah penggunaan bronkodilato dengan
efek yang cepat (Short-acting
bronchodilator)
 Monitor puncak dari jumlah aliran
pernapasan (PERF), Dengan tepat
 tentukan kepatuhan dengan penggunaan
meter dirumah
 Monitor reaksi asma
 Tentukan reaksi asma
 Tentukan pemahaman klien/Keluarga
mengenai pengobatan antiflamasi dan
bronkodilator dan penggunaan nya
dengan tepat
 Ajarkan tehnik yang tepat untuk
menggunakan pengobatan dan alat
(misalnya, Inhaler, nebulizer, peak flow
meter)
 Informasikan orangtua/pengasuh kapan
anak membutuhkan pengobatan PRN
disekolah, dengan tepat.
 Rujuk pada pengkajian medis dengan
 yang diresepkan tepat
 Dorong (klien) untuk memverbalisasikan  Tetapkan jadwal perawatan teratur
perasaan mngenai diagnosis, lanjutan
penangganan, dan dampak pada gaya  Instruksikan dan monitor staf disekolah
hidup terkait dengan procedure emergensi
 Identifikasi pemicu yang diketahui dan  Resepkan dan /atau perbarui pengobatan
reaksi yang biasanya terjadi asma, dengan tepat
 Ajarkan klien untuk mengidentifikasi
dan menghindari pemicu, sebisa
mungkin
 Dapatkan rencana terulis dengan klien
untuk mengatasi kekambuhan
 Bantu untuk mengenal tanda dan gejala
sebelum terjadi reaksi asma dan
implementasi dari respon tindakan yang
tepat
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
dan usaha pernapasan
 Catat kapan terjadinya, kareteristik dan
durasi dari batuk
 Amati pergerakkan dada termasuk juga
simetris atau tidak, penggunaan otot
bantu pernapasan dan retraksi otot
supravaskular dan intercostal auskultasi
suara nafas, catat area adanya penurunan
atau hilangnya suara ventilasi dan suara
adventitious
 Berikan penngobatan dengan tepat dan
atau sesuai kebijakan dan petuunjuk
procedure
 Auskultasi suara paru setelah dilakukan
penanganan untuk menetukan hasilnya
 Tawarkan minuman hangat untuk
 minum, dengan tepat
 Ajarkan tehnik bernapas/relaksasi
 Gunakan pendekatan yang kalem dan
memberikan jaminan selama serangan
asma
 Informasikan klie/keluarga mengenai
kebijakan dan procedure untuk
membawa dan memberikan pengobatan
asma disekolah

NIC

Monitor pernapasan (3350)

Definisi : Sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan kepatenan
jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas

Aktivitas-aktivitas  Auskultasi Suara nafas, catat area

 Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas
 Catart pergerakkan dada, catat
ketidaksemestrian, penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan retraksi pada otot
Supraclaviculas dan interkosta
 Monitor suara nafas tambahan seperti
ngorok atau mengi
 Monitor pola napas (Misalnya,
bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1
apneustik, respirasi biot dan pola ataxic)
 Monitor Saturasi oksigen pada pasien
yang tersedasi (seperti
SaO2,SvO2,SpO2) Sesuai dengan
dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan suara
nafas tambahan
 Kaji perlunya penyedotan pada jalan
nafas dengan auskultasi suara nafas
setelah tindakan, untuk dicatat
 Monitor nilai fungsi Paru, terutama
kapasitas vital paru volume inspirasi
maksimal, volume ekspirasi maksimal
selama 1 detik ( FEV1/FVC sesuai
dengan data yang tersedia
 Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan volume tidal
 Monitor peningkatan kelelahan,
 protocol yang ada kecemasan dan kekurangan udara pada
 Pasang sensor pemantauan oksigen non- pasien
invasive (Misalnya, pasien yang obesitas  Catat perubahan pada saturasi O2,
Melaporkan pernah mengalami apnea Volume tidal akhir CO2, dan perubahan
saat tidur , mempunyai riwayat penyakit nilai analisa gas darah dengan tepat
denagn terapi oksigen menetap usia  Monitor kemampuan batuk efektif
ekstrim) sesuai dengan procedure tetap pasien
yang ada  Catat onset, Karateristik, dan lamanya
 Palpasi kesimetrian ekpansi paru batuk
 Perkusi Torak anterior san posterior, dari  Monitor sekresi pernapasan pasien
apeks ke basis paru kanan dan kiri  Monitor secara ketat pasien-pasien yang
 Catat lokasi trakea beresiko tinggi mengalami gangguan
 Monitor kelelahan otot-otot diafragma respirai (Misalnya, pasien dengan terapi
dengan pergerakkan parasoksikal opiod, bayi baru lahir, pasien dengan
 Monitor keluhan sesak nafas pasien, ventilasi mekanik, pasien dengan luka
termasuk kegiatan yang meningkatkan bakar di wajah dan dada, gangguan
atau memeperburukk sesak nafas neuromuscular)
tersebut
 Monitor suara serak dan perubahan suara
tersebut setiap jam pada pasien luka
bakar
 Monitor suara krepitasi pada pasien
 Monitor hasil foto toraks
 Buka jalan nafas dengan menggunakan
manever chin lift atau jaw thrust dengan
tepat
 Posisikan pasien miring ke samping
sesuai indikasi untuk mencegah aspirasi,
lakukan tehnik log roll, jika pasien
diduga mengalami cedera leher
 Berikan bantuan resuitasi jika diperlukan
 Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya, nebulizer)