Nyeri akut berhungan dengan agens cedera fisik (00132)

Definisi :Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul

akibat kerusakan jaringan aktual atau pontensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (international association for the study of pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi.
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
 Bukti nyeri dengan  Agens cedera biologis ( mis.,
menggunakan standar daftar infeksi, iskimia, neoplasma)
periksa nyeri untuk pasien yang  Agens cedera fisik ( mis.,abses,
tidak dapat mengungkapkannya amputasi, luka bakar, terpotong,
(mis., Neonatal Infant Pain mengangkat berat, prosedur
Scale, Pain Assessment bedah, trauma, olaraga
Checklist for Senior with berlebihan)
Limited Ability to  Agens cedera kimiawi( mis.,
communicate) luka bakar, kapsaisin, metilen
 Diaforesis klorida, agens mustard)
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak
kacau, gerak mata berpencar
atau tetap pada satu fokus,
meringis)
 Fokus menyempit (mis.,
persepsi waktu, proses berfikir,
interaksi dengan orang dan
kingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala
nyeri (mis., skala Wong –Baker
FACES, skala analog visual,
skala penilaian numerik)
  Keluhan tentang karakteristik
nyeri dengan menggunakan
standar instrumen nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory)
 Laporan tentang perilaku nyeri/
perubahan aktivitas (mis.,
anggota keluarga, pemberi
asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah,merengek, menangis
waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan,saturasi oksigen, dan
end-tidal karbon dioksida
[CO2])
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi

1.2.3 Rencana keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN: Nyeri akut berhungan dengan agens cedera fisik
NOC : Kontrol Nyeri.........................................................................Kode: ( 1605 )
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri
Tidak Jarang Kadang Sering Secar
pernah menunj - menunju a
menunju ukkan kadang kkan konsis
 kkan menunj ten
ukkan menu
njukk
an

SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
INDIKATOR
160502 Mengena 1 2 3 4 5 NA
li kapan
nyeri
terjadi

160501 Mengam 1 2 3 4 5 NA
barkan
faktor
penyeba
b
160510 Menggu 1 2 3 4 5 NA
nakan
jurnal
harian
untuk
memonit
ori gejala
dari
waktu -
kewaktu
160503 Menggu 1 2 3 4 5 NA
nakan
tindakan
pencegah
an
160504 Menggu 1 2 3 4 5 NA
 nakan
tindakan
pengukur
an
[nyeri]
tanpa
analgesik
160505 Menggu 1 2 3 4 5 NA
nakan
analgesik
yang
direkome
ndasikan
160513 Melapor 1 2 3 4 5 NA
kan
perubaha
n
terhadap
gejala
nyeri
pada
profision
al
kesehata
n
160507 Melapor 1 2 3 4 5 NA
kan
gejala
yang
tidak
terkontro
l pada
profision
 al
kesehata
n
160508 Menggu 1 2 3 4 5 NA
nakan
sumber
daya
yang
tersedia
160509 Mengena 1 2 3 4 5 NA
li apa
yang
terkait
dengan
gejala
nyeri
160511 Melapor 1 2 3 4 5 NA
kan nyeri
yang
terkontro
l
1 2 3 4 5 NA
1 2 3 4 5 NA
1 2 3 4 5 NA

NOC : Tingkat Nyeri.........................................................................Kode: ( 2102 )

Definisi : Keperahan dari nyeri yang diamati atau yang dilaporkan
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
1 2 3 4 5 NA
SKALA OUTCOME
KESELURUHAN
INDIKATOR
210201 Nyeri 1 2 3 4 5 NA
yang
dilaporka
n
210204 Panjangn 1 2 3 4 5 NA
ya
episoden
yeri
210221 Menggos 1 2 3 4 5 NA
ok area
yang
terkena
dampak
210217 Mengera 1 2 3 4 5 NA
ng dan
menangi
s
210206 Ekspresi 1 2 3 4 5 NA
nyeri
wajah
210208 Tidak 1 2 3 4 5 NA
bisa
beristirah
at
210222 Agitasi 1 2 3 4 5 NA
210224 Mengeri 1 2 3 4 5 NA
nyit
210225 Mengelu 1 2 3 4 5 NA
arkan
keringat
210226 Berkerin 1 2 3 4 5 NA
gat
berlebiha
 an
210218 Mondar 1 2 3 4 5 NA
mandir
210219 Fokus 1 2 3 4 5 NA
menyem
pit
210209 Ketegan 1 2 3 4 5 NA
gan otot
210215 Kehilang 1 2 3 4 5 NA
an nafsu
makan
210227 Mual 1 2 3 4 5 NA
210228 Intoleran 1 2 3 4 5 NA
si
makanan
210210 Frekuens 1 2 3 4 5 NA
i napas
210211 Denyut 1 2 3 4 5 NA
nadi
apikal
210220 Denyut 1 2 3 4 5 NA
nadi
radial
210212 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
darah

210214 Berkerin 1 2 3 4 5 NA
gat

NIC
Manajemen Nyeri (1400)
Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan
yang dapat diterima oleh pasien
Aktivitas-aktivitas
 Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, atau
beratnya nyeri dan faktor
pencetus
 Observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai
ketidaknyamana terutama pada
mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
 Pastikan perawat analgesik
bagi pasien dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
 Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien
terhadap nyeri
 Gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien mengenai
nyeri pertimbangkan pengaruh
budaya terhadap respon nyeri
tentukan akibat dari
pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup pasien
( misalnya., tidur, nafsu
 Berikan informasi mengenai
nyeri, seperti pada penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
tindaknyamanan akibat
prosedur
 Kendalikan faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan ( misalnya.,
suhu ruangan, pencahayaan,
suara bising)
 Kurangi atau eliminasi faktor-
faktor yang dapat mencetuskan
atau meningkatkan nyeri
( misalnya.,
ketakutan,kelelahan, keadaan
monoton, dan kurang
pengetahuan )
 Pertimbangkan keinginan
pasien untuk berpartisipasi,
kemampuan berpartisipasi,
kecenderungan, dukungan dari
orang terdekat terhadap metode
dan kontraidikasi ketika
memilih strategi penurunan
nyeri
 Pilih dan implementasikan
 makan, pengertian, perasaan,
hubungan, performa kerja dan
tanggung jawab peran)
 Gali bersama pasien faktor-
faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat
nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri di
masa lalu yang meliputi
riwayat nyeri kronik individu
atau keluarga atau nyeri yang
menyebabkan disability/
ketidakmampuan/kecatatan,
dengan tepat
 Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lainnya,
mengenai efektifitas tindakan
mengontrol nyeri yang pernah
digunakan sebelumnya
 Bantu keluarga dalam mencari
dan menyediakan dukungan
 Gunakan metode penilaian
yang sesuai dengan tahapan
perkembangan yang
memungkinkan untuk
memonitor perubahan nyeri
dan akan dapat membantu
mengidentifikasi faktor
pencetus aktual dan pontensial
( misalnya., catatan
perkembangan, catatan harian)
 Tentukan kebutuhan frekuensi
untuk melakukan pengkajian
tindakan yang beragam
(misalnya.,
farmakologi,nonfarmakologi,
interpersonal) untuk
memfasilitasi penurunan
nyeri,sesuai dengan kebutuhan
 Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
 Pertimbangkan tipe dan
sumber nyeri ketika memilih
strategi penurunan nyeri
 Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyeri dengan tepat
 Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologi (seperti,
biofeedback, TENS, hypnosis,
relaksasi, bimbingan
antisipatif, terapi musik, terapi
bermain, terapi aktivitas,
akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan,
sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan, ketika
melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri;sebelum
nyeri terjadi atau meningkat;
dan bersamaan dengan
tindakan penurunan rasa nyeri
lainnya)
 Gali penggunaan metode
farmakologi yang dipakai
pasien saat ini untuk
 ketidaknyaman pasien dan
menginplementasikan rencana
monitor
 Berikan individu penurun nyeri
yang optimal dengan peresepan
analgesik
 Implementasikan penggunaan
pasien terkontrol analgesik
(PCA), jika sesuai
 Gunakan tindakan pengontrol
nyeri sebelum nyeri bertambah
berat
 Berikan obat sebelum
melakukan aktivitas untuk
meningkatkan
partisipasi,namun [lakukan]
evaluasi [mengenai] bahaya
dari sedasi
 Pastikan pemberian analgesik
dan atau strategi
nonfarmakologi sebelum
dilakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri
 Periksa tingkat
ketidaknyamanan bersama
pasien, catat perubahan dalam
catatan medis pasien,
informasikan petugas
kesehatan lain yang merawat
pasien
 Evaluasi keektifan dari
tindakan pengontrol nyeri yang
dipakai selama pengkajian
menurunkan nyeri
 Ajarkan metode farmakologi
untuk menurunkan nyeri
 Dorong pasien untuk
menggunakan obat-obatan
penurun nyeri yang adekuat
 Kolaborasi dengan pasien,
orang terdekat dan tim
kesehatan lainnya untuk
memilih dan
menginplementasikan tindakan
penurun nyeri nonfarmakologi,
sesuai kebutuhan
 Pertimbangkan untuk merujuk
pasien, keluarga dan orang
terdekat pada kelompok
pendukung dan sumber-
sumbernya, sesuai kebutuhan
 Berikan informasi yang akurat
untuk meningkatkan
pengetahuan dan respon
keluarga terhadap pengalaman
nyeri
 Libatkan keluarga dalam
modalitas penurun nyeri, jika
memungkinkan
 Monitor kepuasaan pasien
terhadap manajemen nyeri
dalam interval yang spesifik
 nyeri dilakukan
 Mulai dan memodifikasi
tindakan pengontrol nyeri
berdasarkan respon pasien
 Dukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
 Dorong pasien untuk
mendiskusikan pengalaman
nyeri sebelumnya
 Beri tahu dokter jika tindakan
berhasil atau jika keluhan
pasien saat ini bersifat
signitifikan dari pengalaman
nyeri sebelumnya
 Informasikan tim kesehatan
lain/anggota keluarga
mengenai strategi
nonfarmakologi yang sedang
digunakan untuk mendorong
pendekatan preventif terkait
dengan manajemen nyeri
 Gunakan pendekatan multi
disiplin untuk manajemen
nyeri, jika sesuai

Manajemen Sedasi (2260)

Definisi : pemberian sedatif, pemantuan respon klien dan pemberian
dukungan psikologis selama prosedur terapi dan diagnostik
Aktivitas- aktivitas
 Review riwayat kesehatan klien
dan hasil pemeriksaan
diagnostik untuk
mempertimbangkan apakah
klien memenuhi kri-teria untuk
dilakukan pembiusan parsial
oleh perawat yang telah
teregistrasi
 Tanyakan klien atau keluarga
mengenai pengalaman
pembiusan parsial sebelumnya
 Periksa elergi terhadap obat
 Pertimbangkan intake cairan
dan intake terakhir makan
 Review obat-obatan lain yang
dikomsumsi klien dan verifikasi
ada tidaknya kontraidikasi
terhadap pembiusan
 Instruksikan klien dan/ atau
keluarga mengenai efek
pembiusan
 Dapatkan persetujuan tertulis
 Evaluasi tingkat kesadaran klien
dan refleks protektif sebelum
pembiusan
 Dapatkan data tanda-tanda vital,
saturasi oksigen, EKG, tinggi
dan berat badan
 Pastikan peralatan resusitasi
gawat darurat tersedia ditempat,
khususnya sumber pemberian
oksigen 100%, obat-obatan
 Moniter klien mengenai efek
lanjut obat termasuk agitasi,
depresi pernapasan, hipotensi,
mengantuk berlebihan,
hipoksemia, aritmia, apnea, atau
eksaserbasi, dari kondisi
sebelumnya
 Pastikan ketersediaan dan
pemberian antagonis sesuia
dengan prosedur protokol dan
diresepkan dokter dengan benar
 Pertimbangkan jika pasien
memenuhi persyaratan untuk
dipulangkan atau dipindahkan
sesuai dengan prosedur protokol
(misalnya., skala Aldrete)
 Dokumentasikan tindakan dan
respon klien sesuai dengan
prosedur
 Pulangkan atau pindahkan
pasien sesuai dengan prosedur
 Berikan instruksi kepulangan
secara tertulis sesuai prosedur
 kegawatdaruratan dan
defibrillator
 Insiasi pemasangan infus
 Berikan obat-obatan sesuai
protokol yang diresepkan
dokter, titrasi dengan hati
sesuai dengan respon klien
 Monitor tungkat kesadaran dan
tanda-tanda vital klien, saturasi
oksigen dan EKG sesuai dengan
panduan protokol

NIC

Pemberian Analgesik (2210)

Definisi : Penggunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

Aktivitas-aktivitas  Berikan kebutuhan Kenyamana dan

 Tentukan Lokasi, Karateristik, Kualitas
dan keparahan nyeri sebelum mengobati
pasien.
 Cek perintah pengobatan meliputi obat,
dosis, dan frekuensi obat analgesic yang
diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi obat
 Evaluasi kemampuan pasien untuk
berperan serta dalam pemulihan
analgetik, rute dan dosis dan keterlibatan
pasien, sesuai kebutuhan.
 Pilih analgetik (narkotik, non narkotik,
atau NSAID), Berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
aktivitasi lain yang dapat membantu
relaksassi untuk memfasilitasi penurunan
nyeri
 Berikan analgesic sesuai waktu
paruhnya, terutama pada nyeri yang berat
 Susun harapan yang positif mengenal
keefektifan analgesic untuk
mengoptimalkan repon pasien
 Berikan analgesic tambahan dan/atau
pengobatan jika diperlukan untuk
meningkatkan efek pengurangan nyeri
 Pertimbangkan Penggunaan infus terus
menerus, baik sendiri atau digabungkan
dengan opiod bolus, untuk
 Tentukan analgesic sebelumnya, rute
pemeberian, dan dosis untuk mencapai
hasil pengurangan nyeri yang optimal
 Pilih Rute Intravena daripada rute
intramuscular, Untuk injeksi pengobatan
nyeri yang sering, jika memungkinkan
 Tinggalkan narkotik dan obat-obat lain
yang dibatasi, sesuai dengan aturan
rumah sakit
 Monitor Tanda vital sebelum dan setelah
memberikan analgesic narkotik pada
pemberian dosis pertama kali atau jika
ditemukan tanda-tanda yang tidak
biasanya mulut kering dan kostipasi
 Dokumentasikan respon terhadap
analgesic dan adanya efek samping
 Evaluasi dan dokumentasikan tingkat
sedasi dari pasien yang menerima opioid
 Lakukan tindakan-tindakan untuk
menurunkan efek samping analgesic
(Misalnya, konstipasi dan iritasi
lambung)
 Kolaborasikan dengan dokter apakah
obat, dosis, rute pemeberian atau
perubahan interval dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus berdasarkan prinsip
analgesic
 Ajarkan tentang penggunaan analgesic,
strategi Untuk menurunkan efek
samping, dan harapan terkait dengan
keterlibatan dalam keputusan
pengurangan nyeri
mempertahankan level serum.
 Jalankan tindakan keselamatan pada
pasien yang menerima analgesic
narkotika, sesuai kebutuhan.
 Mintakan pengobatan nyeri PRN
sebelum nyeri parah
 Informasikan pasien yang mendapatkan
narkotika bahwa rasa Mengantuk kadang
terjadi selama 2-3 Hari pertama
pemberian dan selanjutnya akan
menghilang
 Perbaiki kesalahan pengertian /mitos
yang dimiliki pasien dan anggota
keluarga yang mungkin keliru tentang
Analgesik
 Evaluasi kefektifan analgesic dengan
interval yang teratur pada setiap setelah
pemberian khususnya setelah pemberian
pertama kali, juga observasi adanya
tanda dan gejala efek samping
( Misalnya, depresi pernafasan, mual dan
muntah
NIC
BANTUAN PASIEN UNTUK MENGONTROL PEMBERIAN ANALGESIK (2400)
Definisi: memfasilitasi proses pemberian dan regulasi dalam hal pemberian analgesik
terkontrol
Aktivitas-aktivitas:
 Berkolaborasi dengan dokter, pasien
dan anggota keluarga dalam memilih
jenis narkotik yang akan digunakan
 Rekomendasikan pemberian aspirin
dan obat-obat anti-iflamasi nonsteroid
sebagai pengganti narkotik, sesuai
kebutuhan
 Rekomendasikan penghentian
pemberian opioid melalui jalur lan
 Hindari penggunaan meperidine
hydrochloride ( Demerol)
 Pastikan bahwa pasien tidak alergi
terhadap analgesik yang akan
diberikan
 Instruksikan pasien dan keluarga
untuk memonitor intensitas, kualitas
dan durasi nyeri
 Instruksikan pasien dan keluarga
pasien untuk memonitor laju
pernapasan dan tekanan darah
 Pasang akses nasogastrik, vena,
subkutan atau spinal, sesuai
kebutuhan
 Validasi bahwa pasien dapat
menggunakan alat PCA (misalnya,
mampu berkomunikasi, memahami
penejelasan dan mengikuti arahan)
 Instruksikan pasien bagaimana
meingkatkan atau menurunkan titrasi
dosis, sesuai dengan laju pernapasan,
intensitas dan kualitas nyeri
 Instruksikan pasien dan anggota
keluarga terkait reaksi dan efek
samping dari agen pengurang rasa
nyeri
 Dokumnetasikan nyeri pasien, jumlah
frekuensi obat dan respon terhadap
pengobatan nyeri dalam catatan
perkembangannya
 Monitor ketat ada tidaknya depresi
pernapasan pada pasien yang berisiko
(misalnya, usia lebih dari 70 tahun;
riwayat henti napas saat tidur;
 Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga untuk memilih tipe alat infus
PCA yang sesuai
 Instruksikan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana cara
menggunakan alat PCA
 Bantu pasien dan keluarga untuk
menghitung konsentrasi yang tepat
antara obat dan cairan, menetapkan
jumlah cairan yang mengalir setiap
jam melalui alat PCA
 Bantu pasien dan keluarga untuk
memberikan dosis bolus analgesik
yang tepat
 Instruksikan pasien dan keluarga
untuk mengatur laju dasar infus yang
tepat pada alat PCA
 Bantu pasien dan keluarga pasien
untuk mengatur dosis tepat yang
dibutuhkan pada alat PCA
 Konsultasikan dengan pasien, anggota
keluarga dan dokter untuk
menyesuaikan interval penghentian,
laju dasar dan dosis yang dibutuhkan
sesuai dengan respon pasien
 Konsultasikan dengan ahli nyeri
diklinik bagi pasien yang mengalami
kesulitan dalam mencapai
pengontrolan nyeri.
 penggunaan bersama PCA dengan
agen penekan fungsi sistem saraf
pusat, obesitas, pembedahan abdomen
bagian atas atau pembedahan thoraks
dan pemberian bolus PCA lebih dari 1
mg; riwayat kerusakan ginjal, hati,
paru-paru dan jantung)
 Rekomendasikan rejimen bowel
untuk menghindari konstipasi.