PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No. 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM LAPORAN HARIAN (RESUME)

KASUS RESUME 1

Nama Klien Ny. M No. CM 035815

Tanggal Masuk 31-03-2022 Ruang Rawat IGD
Tanggal pengkajian 31-03-2022 Diagnosa Medis KF, Close Fracture
Ckuala Dexra

GAMBARAN UMUM KLIEN (Tuliskan riwayat klien dan hasil pengkajian secara ringkas)
seorang pasien datang dengan kuluhan keluar darah dari hidung dan telinga kanan, mual muntah
bercampur darah dan nyeri pada pundak, pasien terlihat meringis kesakitan, pasien selalu menanyakan
dimana dia berada saat ini, saat ditanya pasien tidak langsung menjawab tetapi terdiam dan
menanyakan berada dimana, terdapat luka pada kening, akibat kecelakaan, skala 7 lalu di berikan
injeksi kotarolac 1A, ranitidin 1A, piracotam 1gr, asam tronexomat 500 mg, ahclne 500 mg,
cetrioxona 1g, infus RL 20 tpm.

No Analisa Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Kegiatan (NOC)

1. Ds : Nyeri akut b.d cedera Setelah dilakukan tindakan
- Keluarga mengatakan traumatis keperawatan selama 1x8 jam
keluar darah dari hidung diharapka nyeri akut b.d cedera
dan telinga kanan, mual traumatis dapat teratasi dengan
muntah bercampur darah kriteria hasil :
dan nyeri pada pundak Tingkat nyeri (L.08066)
- P : fraktur Indikator O. O.
Q : tertusuk-tusuk awal akhir
R : pundak dan tangan Keluhan 2 5
kanan nyeri
S:6 Meringis 2 5
T : terus-menerus Gelisah 2 5
Mual 2 5
Do : Muntah 2 5
- pasien terlihat meringis Keterangan :
kesakitan 1 : meningkat
- terdapat luka pada kening 2 : cukup meningkat
- Pasien terlihat memegang 3 : sedang
bagian yang sakit 4 : cukup
- Diberikan : 5 : menurun
injeksi kotarolac 1A
ranitidin 1A
piracotam 1gr
asam tronexomat 500 mg
ahclne 500 mg
cetrioxona 1g
infus RL 20 tpm

Rencana Kegiatan (NIC) Waktu Implementasi Evaluasi

Manajemen nyeri Manajemen nyeri S:
(1.08238) (1.08238) - Pasien mengatakan
1. Monitor lokasi, 1. Memonitor lokasi, masih nyeri
karakteristik, karakteristik, durasi, - P : fraktur
durasi, frekuensi, frekuensi, kualitas, Q : tertusuk-tusuk
kualitas, dan dan intensitas nyeri R : pundak dan
intensitas nyeri 2. Memonitor skala tangan kanan
2. Monitor skala nyeri nyeri S:5
3. Monitor faktor yang 3. Memonitor faktor T : terus-menerus
memperberat dan yang memperberat O:
memperingan nyeri dan memperingan - Pasien terlihat
4. Berikan teknik non nyeri masih memegang
farmakologi untuk 4. Memberikan teknik bagian yang sakit
mengurangi rasa non farmakologi - pasien terlihat
nyeri (misalnya : untuk mengurangi masih meringis
tarik nafas dalam) rasa nyeri (misalnya kesakitan
5. Edukasikan : tarik nafas dalam) Tingkat nyeri (L.08066)
penyebab, periode 5. Mengedukasikan Indikator O. O.
dan pemicu nyeri penyebab, periode awal akhir
6. Anjurkan dan pemicu nyeri Keluhan 3 5
menggunakan 6. Menganjurkan nyeri
analgesik secara menggunakan Meringis 4 5
tepat analgesik secara Gelisah 4 5
7. Kolaborasi tepat Mual 3 5
pemberian 7. Kolaborasikan Muntah 3 5
analgesik pemberian analgesik Keterangan :
1 : meningkat
2 : cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup
5 : menurun

A : masalah Nyeri akut b.d

cedera traumatis teratasi
sebagian

P : lanjutkan itervensi
- Monitor lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, dan
intensitas nyeri
- Monitor skala nyeri
- Edukasikan
penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Anjurkan
menggunakan
analgesik secara
tepat
- Kolaborasi
pemberian
analgesik