RESUME PASIEN

IGD RSUD KANJURUHAN KEPANJEN

DISUSUN OLEH :
NAMA : NADILA ASLAMY
NIM : 201910300511003

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
TAHUN 2021
 RESUME 1
Nama Pasien : Nn S
No RM : 52xxx
Diagnosa medis : Acute Peritonitis
Ruangan : IGD
S O A P I E
Klien mengatakan - Klien tampak Gangguan SLKI Rabu, 22 Desember 2021 Rabu, 22 Desember
nyeri perut sejak 2 gelisah Rasa Nyaman Setelah diberikan intervensi Jam 15.00 WIB 2021
bulan yang lalu, nyeri - Ekspresi b.d Gejala keperawatan selama 1x20 Jam 15.30 WIB
hilang timbul, awalnya wajah tampak Penyakit d.d menit, maka Status 1. Memonitor tanda-
nyeri hanya di ulu hati meringis klien Kenyamanan meningkat, tanda vital S:
tetapi sekarang - Klien mengatakan dengan kriteria hasil : 2. Menjelaskan strategi Klien mengatakan
menjalar ke kanan dan tampak nyeri perut, 1. keluhan tidak nyaman untuk meredakan merasa lebih nyaman
kiri bawah, nyeri merintih dan klien tampak menurun (4) nyeri dengan teknik setelah disuntik dan
tembus sampai menangis gelisah, 2. Gelisah menurun (4) relaksasi napas dalam sudah bisa mengurangi
punggung, mual sambil ekspresi wajah 3. mual menurun (5) untuk mengurangi nyeri dengan tarik napas
muntah sejak 2 hari memegangi tampak 4. merintih menurun (4) nyeri dalam
yang lalu, sakit ketika perutnya meringis, klien 5. menangis menurun (5) 3. Menganjurkan
BAK, dan kemarin -Klien lebih tampak 6. postur tubuh membaik melakukan teknik O:
BAB bewarna hitam sering merintih dan (4) relaksasi setiap kali 1. Keluhan tidak
membungkuk menangis (L.08064) merasakan nyeri nyaman sedang (3)
P : Nyeri saat sambil 4. Menyarankan untuk 2. Gelisah sedang (3)
digunakan beraktivitas, memegangi SIKI beristigfar dan berdoa 3. Mual menurun (5)
BAK dan BAB. perutnya dan Manajemen Nyeri kepada Allah 4. Merintih sedang (3)
Q : Nyeri seperti klien lebih (I.08238) 5. Berkolaborasi 5. Menangis menurun
ditusuk-tusuk sering Observasi pemberian injeksi (5)
R : Pada bagian atas, membungkuk 1. Identifikasi lokasi, ranitidin, omeprazole, 6. Postur tubuh sedang
kan dan kiri perut (D.0074) karakteristik, durasi, antrain, (3)
S : Skala nyeri 8 (nyeri frekuensi, kualitas, metoclopramide,
tak tertahankan) intensitas nyeri sucralfat, sangobion, Tanda- tanda Vital
T : nyeri hilang timbul, 2. Identifikasi skala nyeri cefoperazone TD : 110/70
nyeri timbul saat 3. Monitor keberhasilan N : 82
digunakan untuk terapi yang diberikan S : 36,5
beraktivitas seperti Terapeutik RR : 20
berjalan,miring kanan 4. Berikan teknik P : Nyeri saat digunakan
dan kiri, dan nyeri nonfarmakologis untuk beraktivitas, BAK dan
hilang ketika klien mengurangi rasa nyeri BAB.
beristirahat seperti (relaksasi napas dalam) Q : Nyeri seperti
tidur. ditusuk-tusuk
Edukasi R : Pada bagian atas,
-Nyeri abdomen 1. Jelaskan strategi kan dan kiri perut
meredakan nyeri S : Skala nyeri 3
2. Ajarkan teknik T : nyeri hilang timbul,
+ + + nonfarmakologis untuk nyeri timbul saat
mengurangi rasa nyeri digunakan untuk
+ + +
beraktivitas seperti
+ - - Kolaborasi berjalan,miring kanan
1. Kolaborasi pemberian dan kiri, dan nyeri
analgetik hilang ketika klien
beristirahat seperti tidur.

A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
di ruang rawat inap
 RESUME 2
Nama Pasien : Ny S
No RM : 37xxxx
Diagnosa medis : CVA
Ruangan : IGD
S O A P I E
Keluarga klien - Tangan Gangguan SLKI Rabu, 22 Desember Rabu, 22 Desember
mengatakan mulai kanan tidak Mobilitas Fisik Setelah diberikan intervensi 2021 2021
kemarin tangan kanan bisa b.d gangguan keperawatan selama 1x20 Jam 16.00 WIB Jam 17.00 WIB
tidak bisa bergerak, bergerak neuromuskular menit, maka Mobilitas Fisik
tidak bisa bicara, - Tangan d.d keluarga meningkat, dengan kriteria 1. Memonitor tanda- S:
ketika digunakan kanan masih klien hasil : tanda vital Klien mengatakan
untuk memegang bisa mengatakan 1. Pergerakan ekstremitas 2. Mengidentifikasi sudah dapat duduk
gayung, gayungnya digunakan tangan kanan meningkat (4) adanya nyeri atau ditempat tidur
jatuh dan badan terasa untuk klien tidak bisa 2. Kekuatan otot keluhan fisik lainnya
lemah menggengga bergerak,kekua meningkat(4) 3. Mengidentifikasi O:
m tetapi tan otot 3. Rentang gerak (ROM) toleransi fisik 1. Pergerakan
lemah menurun,renta meningkat (4) melakukan ekstremitas sedang
- Klien ng gerak ROM (L.05042) pergerakan (3)
terlihat menurun, 4. Melibatkan keluarga
2. Kekuatan otot
lemah gerakan SIKI untuk membantu
- Kekuatan terbatas dan Dukungan Mobilisasi pasien dalam meningkat(4)
otot fisik lemah (I.05173) meningkatkan 3. Rentang gerak
ekstremitas Observasi pergerakan (ROM) sedang (3)
(D.0054) 1. Identifikasi adanya nyeri 5. Mengajarkan
1 4 atau keluhan fisik lainnya mobilisasi sederhana
2. Identifikasi toleransi fisik yang harus Tanda- tanda Vital
melakukan pergerakan dilakukan, miring TD : 170/92
4 4 3. Monitor frekuensi jantung kanan, miring kiri, N : 60
dan tekanan darah duduk di tempat tidur S : 36,8
sebelum memulai RR : 22
 mobilisasi Kekuatan otot
4. Monitor kondisi umum
selama melakukan 1 5
mobilisasi

Terapeutik 5 5
1. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan A : Masalah teratasi
sebagian
Edukasi P : Lanjutkan intervensi
1. Jelaskan tujuan dan di ruang rawat inap
prosedur mobilisasi
2. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
 RESUME 3
Nama Pasien : Ny S
No RM : 52xxxx
Diagnosa medis : TB Paru
Ruangan : IGD
S O A P I E
Klien mengatakan - Klien SLKI Rabu, 22 Desember 2021 Rabu, 22 Desember
sesak, tidak mau makan terlisahat Setelah diberikan intervensi Jam 15.00 WIB 2021
dan minum, pusing, sesak keperawatan selama 1x20 Jam 15.30 WIB
mual, batuk, pilek - Terdapat menit, maka Status 1. Memonitor tanda-
selama 3 hari, badan suara Kenyamanan meningkat, tanda vital S:
terasa lemas ronkhi dengan kriteria hasil : 2. Menjelaskan strategi Klien mengatakan
- Klien 1. keluhan tidak nyaman untuk meredakan merasa lebih nyaman
batuk menurun (4) nyeri dengan teknik setelah disuntik dan
- Klien 2. Gelisah menurun (4) relaksasi napas dalam sudah bisa mengurangi
tampak 3. mual menurun (5) untuk mengurangi nyeri dengan tarik napas
gelisah 4. merintih menurun (4) nyeri dalam
5. menangis menurun (5) 3. Menganjurkan
TTV 6. postur tubuh membaik melakukan teknik O:
TD : 140/93 (4) relaksasi setiap kali Keluhan tidak nyaman
N : 103 (L.08064) merasakan nyeri sedang (3)
RR : 30 4. Menyarankan untuk Gelisah sedang (3)
SPO2 : 62% SIKI beristigfar dan berdoa Mual menurun (5)
Manajemen Nyeri kepada Allah Merintih sedang (3)
(I.08238) 5. Berkolaborasi Menangis menurun (5)
Observasi pemberian injeksi Postur tubuh sedang (3)
1. Identifikasi lokasi, ranitidin, omeprazole,
karakteristik, durasi, antrain, Tanda- tanda Vital
frekuensi, kualitas, metoclopramide, TD : 110/70
intensitas nyeri sucralfat, sangobion, N : 82
2. Identifikasi skala nyeri cefoperazone S : 36,5
3. Monitor keberhasilan RR : 20
terapi yang diberikan P : Nyeri saat digunakan
Terapeutik beraktivitas, BAK dan
4. Berikan teknik BAB.
nonfarmakologis untuk Q : Nyeri seperti
mengurangi rasa nyeri ditusuk-tusuk
(relaksasi napas dalam) R : Pada bagian atas,
kan dan kiri perut
Edukasi S : Skala nyeri 3
1. Jelaskan strategi T : nyeri hilang timbul,
meredakan nyeri nyeri timbul saat
2. Ajarkan teknik digunakan untuk
nonfarmakologis untuk beraktivitas seperti
mengurangi rasa nyeri berjalan,miring kanan
dan kiri, dan nyeri
Kolaborasi hilang ketika klien
1. Kolaborasi pemberian beristirahat seperti tidur.
analgetik
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
di ruang rawat inap