KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESUME BEDAH
Instansi Kesehatan : RSUD. S. K. LERIK KUPANG
Ruang : Poli Bedah No RM: 076080
Mahasiswa : A. Prisqyla Margareth Willa
Pembimbing Institusi : Ns. Sakti Oktaria Batubara., M. Kep, Ph.D ttd:

Pembimbing Klinik : Ns. Rousalia Dedu, S.Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2024 Jam Pengkajian: 10.00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Tn P. D. T
2. Umur : 66 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wiraswata
7. Suku/bangsa : Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Sikumana
10. Alasan MRS : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
11. Tgl MRS : 22 Januari 2024
12. Jam MRS : 08.00
13. Diagnosa saat MRS : Ganggren Pedis

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
2. Riwayat penyakit saat ini: pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan, pasien
tampak meringis, nyeri tertusuk-tusuk, nyeri bertambah saat pasien
beraktivitas, skala nyeri 4 (1-10) sehingga pasien dating ke Poli Bedah

Profesi_Ners_UCB
 RSUD S. K. Kerik. Hasil TTV TD:122/80 mmHg, N: 78x/mnt, S: 36.00c, RR:
200c, Spo2: 99%
3. Penyakit yang pernah diderita: pasien mengatakan punya riwayat penyakit
Diabetes Melitus tipe 2 sejak tahun 2020 sampai sekarang
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: pasien mengatakan tidak ada
keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Composmentis
 Usia : 66 Tahun TB: 160 Cm BB: 65 Kg BB ideal: 58 kg
 Suhu : 36 C
 Denyut nadi : 78 x/mnt, kuat, teratur
 Tekanan darah :122/80 mmHg (duduk)
 Frekuensi nafas : 20 x/mnt
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium : Tidak Ada
2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan : Tidak Ada
3. USG/Endoskopy dll : Tidak Ada
4. EKG : Tidak Ada
Masalah keperawatan : Tidak Ada

E. THERAPI SAAT INI

1. Paracetamol 1 x 500mg
2. Levofloxacin 1 x 500mg

F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Nyeri Akut

ANALISA DATA
TANGGAL ETIOLOGI MASALAH

No DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

pasien 1) Bersikap Agen pencedera Nyeri Akut

mengatakan fisiologis
protektif
(inflamasi) (D.0077/172)
nyeri pada kaki 2) Tampak
kanan, pasien
1 22 meringis
tampak
Januari

Profesi_Ners_UCB
 20224 meringis, nyeri 3) Tampak lelah
tertusuk-tusuk, P: Nyeri pada
nyeri kaki kanan Q:
bertambah saat
Nyeri seperti
pasien
beraktivitas, ditusuk-tusuk. R:
skala nyeri 4 Nyeri hilang
(1-10) timbul, S: Skala 4
nyeri sedang. T:
Nyeri berlangsung
saat aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan, pasien tampak meringis, nyeri tertusuk-tusuk,
nyeri bertambah saat pasien beraktivitas, skala nyeri 4 (1-10), P: Nyeri pada kaki kanan
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk. R: Nyeri hilang timbul, S: Skala 4 nyeri sedang. T:
Nyeri berlangsung saat aktivitas

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis (inflamasi) d.d Pasien mengatakan nyeri pada
kaki kanan, pasien tampak meringis, nyeri tertusuk-tusuk, nyeri bertambah saat pasien
beraktivitas, skala nyeri 4 (1-10), P: Nyeri pada kaki kanan Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk. R: Nyeri hilang timbul, S: Skala 4 nyeri sedang. T: Nyeri berlangsung saat
aktivitas

Profesi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA &
KEPERAWATAN & DATA TANDA
PENDUKUNG GOAL OBJECTIVE KRITERIA TANGAN
HASIL/EVALUASI

1 Nyeri Akut b.d Agen Selama Selama dalam Selama 1 x 30 SIKI Label 1: Manajemen Nyeri (I.08238/201) kiky
pencedera fisiologis dalam perawatan agen
22 Januari menit pasien 1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk
masa pencedera
2024 (inflamasi) d.d Pasien perawatan fisiologis menunjukkan SLKI mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi
mengatakan nyeri pada nyeri akut menurun
label “Tingkat napas dalam) dan teknik distraksi
kaki kanan, pasien menurun
tampak meringis, nyeri Nyeri 2) Ajarkan teknik relaksasi saat istirahat dan
tertusuk-tusuk, nyeri (L.08066/145)” tidur
bertambah saat pasien dengan kriteria:
beraktivitas, skala
nyeri 4 (1-10), P: 1) Keluhan nyeri
Nyeri pada kaki kanan (Menurun)
Q: Nyeri seperti 2) Tampak lelah
ditusuk-tusuk. R: (Menurun)
Nyeri hilang timbul, S:
Skala 4 nyeri sedang. 3) Tampak lelah
T: Nyeri berlangsung (Menurun)
saat aktivitas

Profesi_Ners_UCB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NAMA
O TGL/ KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN & TTD
JAM

1 Nyeri Akut b.d Jam 10.00 melakukan : kiky

22 Agen pencedera 1. Observasi TTV :

Januari fisiologis TD : 122/80 mmHg
2024 N : 78x/mnt
(inflamasi) d.d S : 36 0C
10.00 – RR : 20 x/mnt
11.00 Pasien mengatakan 2. Skala nyeri : 4 (Nyeri Sedang)
nyeri pada kaki 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
kanan, pasien relaksasi napas dalam) dan teknik
distraksi
tampak meringis, 4. Mengajarkan teknik relaksasi sebelum
nyeri tertusuk- tidur seperti membaca buku atau
mendengar music relaksasi.
tusuk, nyeri Jam 11.00 Melakukan :
bertambah saat 1. Observasi Skala nyeri :
pasien beraktivitas, Pasien mengatakan nyeri berkurang
skala nyeri 4 (1- ( skala nyeri 2 )
10), P: Nyeri pada 2. Menganjurkan pasien untuk minum air
hangat
kaki kanan Q:
3. menganjurkan pasien untuk melakukan
Nyeri seperti lagi teknik tarik napas dalam dan distraksi
ditusuk-tusuk. R:
Nyeri hilang
timbul, S: Skala 4
nyeri sedang. T:
Nyeri berlangsung
saat aktivitas

EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NAMA &
O TGL/JAM KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) TTD

1 Nyeri Akut b.d S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, dan kiky

Agen pencedera bisa melakukan teknik relaksasi saat merasa
22
Januari fisiologis

Profesi_Ners_UCB
 2024 (inflamasi) d.d nyeri
Pasien mengatakan O:
12.00
nyeri pada kaki
 Nyeri teratasi (skala nyeri 2)
kanan, pasien
 Pasien dapat memperagakan teknik
tampak meringis,
relaksasi napas dalam untuk mengurangi
nyeri tertusuk- rasa nyeri
tusuk, nyeri A: nyeri akut teratasi
bertambah saat
P: Intervensi Dilanjutkan di rumah, pasien
pasien beraktivitas, pulang
skala nyeri 4 (1-
10), P: Nyeri pada
kaki kanan Q:
Nyeri seperti
ditusuk-tusuk. R:
Nyeri hilang
timbul, S: Skala 4
nyeri sedang. T:
Nyeri berlangsung
saat aktivitas

Profesi_Ners_UCB