LAPORAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG JANTUNG LANTAI 6 B RSUD KOJA JAKARTA

Disusun Oleh:
Ria Afriani
012341062

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS BINAWAN

2024
 RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Ria Afriani Tanggal : 26 Maret 2024

Ruangan : Jantung Lantai 6B

TIM II

Pasien Kelolaan : 1) Ny.T (60 th)

Pasien Titipan : 1) Ny. S (58 th)

Dinas Sore

Waktu Kegiatan Ket

- Serah terima operan besar - Jumlah Pasien : 14 orang

13-30-14.00 - Serah terima operan tim - Total Care : 3 orang
- Melakukan Pre conference dengan perawat dinas sore - Partial Care : 9 orang
14.45 Melakukan ronde ruangan bersama ketua tim dan perawat - Mandiri Care : 2 orang
pelaksana

15.00 Melakukan observasi TTV ke seluruh pasien TIM II Terlaksana

16.00 Melakukan asuhan keperawatan kepada pasien : Terlaksana

1. Ny. T (Pasien Kelolaan)

Diagnosa medis : UAP, AKI
Keluhan : Pasien mengatakan masih nyeri dada bagian kiri
terasa tertusuk-tusuk,mual dan muntah.
Diagnosa Keperawatan :
1) Nyeri akut (D.0077)
2) Defisit Nutrisi (D.0019)
3) Intoleransi aktifitas(D.0056).
Intervensi :
1) Nyeri akut (D.0077)
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi :
 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri (kompres hangat/dingin)
Edukasi :
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetic.

2) Defisit Nutrisi (D.0019)

Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
- Identifikasi makanan yang disukai
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan.

3) Intoleransi Aktivitas (D.0056)

Manajemen Energi (I.05178)
Observasi :
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Terapeutik :
- Lakukan Latihan jarak gerak pasif atau aktif
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
 - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
17.10 Melakukan vital sign Terlaksana

17.30 Melakukan pendokumentasian tindakan yang telah dilakukan Terlaksana

18.00 Memberikan obat kepada pasien Terlaksana

18.30 ISHOMA Terlaksana

19.00 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan Terlaksana

dan mendokumentasikan dicatatan keperawatan pasien

19.30 Mengikuti Post conference Terlaksana

21.00 Operan Terlaksana

 CATATAN PERKEMBANGAN

PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Ria Afriani

Hari/ Tanggal : Selasa, 26 Maret 2024

Jumlah Pasien : 1 orang

Nama Pasien : Ny. S (58 th)

Dinas Sore

Waktu Implementasi Evaluasi

08.00-14.30 Melakukan asuhan keperawatan dengan pasien titipan S :

atas nama: Ny. S (58th)
- Pasien mengatakan nyeri
Diagnosa Medis: STEMI Inferior Late Onset
dada berkurang
Diagnosa Keperawatan : - Pasien mengatakan istirahat
Keluhan : Pasien mengatakan nyeri dada sampai cukup
pnggung, keringat dingin, lemas - Pasien mengatakan sudah
bisa mobilisasi duduk
1) Nyeri Akut (D.0077)
2) Ansietas (D.0080) O:
3) Gangguvaccn Mobilitas Fisik (D.0054)
Intervensi : - Pasien tampak meringis
1) Nyeri Akut (D.0077) - Skala nyeri 2
Manajemen Nyeri (I.08238) - Terpasang IVFD RL 500ml
24 jam
Observasi :
- Hasil TTV:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, TD: 120/70 mmHg
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. N: 88x/mnt
- Identifikasi skala nyeri Rr: 18x/mnt
Sh: 37 C
Terapeutik :
Spo2: 98 %
 - Berikan teknik nonfarmakologi untuk CRT <2 detik
mengurangi rasa nyeri (kompres - Pasien tampak tenang
hangat/dingin) - Pasien mampu mobilisasi
(duduk)
Edukasi :
A : Masalah keperawatan teratasi
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri - Nyeri Akut (D.0077)
- Ansietas (D.0080)
Kolaborasi : - Gangguan Mobilitas Fisik
(D.0054)
- Kolaborasi pemberian analgetic P : Intervensi dihentikan (pasien
pulang)
2) Ansietas (D.0080)
- Kolaborasi dengan dokter
Terapi relaksasi (I.09326)
untuk pemberian analgetic
Observasi : dirumah dan jadwal control
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, ke RS.
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
Latihan

Terapeutik :

- Gunakan pakaian longgar

Edukasi :

- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis

relaksasi napas dalam
- Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi
nafas dalam

3) Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Observasi :

- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah

sebelum memulai mobilisasi
 - Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi

Terapeutik :

- Libatkan keluarga untuk membantu pasien

dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

- Anjurkan melakukan mobilisasi dini