RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Wendi Wahyudi

NPM : 1914201110064

Ruangan Ujian : Poli Penyakit Dalam

Rumah Sakit : RSUD Sultan Suriansyah

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny S
Umur : 57 Thn
Alamat : Jl. Teluk kelayan
Diagnosa Medis : Osteoarthritis
Tanggal Masuk : 25-01-2023

B. Pengkajian
a) Data Subjektif (Keluhan dan riwayat kesehatan):
- Pasien mengatakan nyeri lutut kanan dan juga mengalami kesemutan pada
tangan kiri
- Pasien mengatakan mengalami hambatan dalam beraktifitas karna penyakit

- Pasien mengatakan nyeri lutut

- P : pasien mengatakan nyeri lutut bagian kanan
- Q : pasien mengatakan nyeri lutut dirasakan seperti di tusuk tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri lutut hilang timbul
- S : skala nyeri 2
- T : pasien mengatakan nyeri berlangsung bisa sampai 15 mnit

b) Data Objektif:
Wajah klien tampak menahan nyeri
Keadaan umum lemah
Ekspresi wajah tampak meringis
TTV
TD : 118/70
Nadi : 81x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7
c) Inspeksi:
-
d) Auskultasi:
-
e) Palpasi:
-
f) Perkusi:
 -
g) Data Penunjang:
-

C. Analisa Data

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : Nyeri Akut Agens cedera
- Pasien mengatakan (Domain 12, Kelas 1, biologis
nyeri lutut Kode Diagnosis
P : pasien mengatakan 00132)
nyeri lutut bagian kanan
Q : pasien mengatakan
nyeri lutut dirasakan
seperti di tusuk tusuk
R : pasien mengatakan
nyeri lutut hilang timbul
S : skala nyeri 2
T : pasien mengatakan
nyeri berlangsung bisa
sampai 15 mnit

DO :
Wajah klien tampak
menahan nyeri
Keadaan umum lemah
Ekspresi wajah tampak
meringis
TTV
TD : 118/70
Nadi : 81x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7
2. DS : Hambatan mobilitas Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan nyeri fisik
lutut kanan dan juga (Hal 217 Domain
mengalami kesemutan 4,Kode 00085)
pada tangan kiri
- Pasien mengatakan
mengalami hambatan
dalam beraktifitas karna
penyakit

DO :
TTV
TD : 118/70
Nadi : 81x/menit
RR : 20x/menit
T : 36.7
 Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas
D. Perencanaan Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan kontrol nyeri (manajemen nyeri) selama lebih dari 1
jam, maka nyeri pasien akan berkurang.
Kriteria Hasil:
- Keluhan nyeri pasien akan berkurang
- Skala nyeri berkurang atau tidak ada nyeri
- Melaporkan nyeri terkontrol akan meningkat
Intervensi:
1. Lakukan pengkajian nyeri yang komperehensif, meliputi lokasi, kualitas,
intensitas, dan faktor pencetus
2. Observasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada klien yang
tidak mampu mengkomunikasikannya.
3. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan
berlangsung antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
4. Berikan teknik modalitas nyeri: relaksasi, distraksi, dan kompres
5. Libatkan pasien dalam modalitas nyeri jika memungkinkan
6. Berikan lingkungan yang nyaman
- Kolaborasi : berikan obat pada klien : cefixime, enbotix, vit. B, curcuma.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan diharapkan pasien tidak terganggu dalam pola aktifitas
Kriteria Hasil:
- Klien meningkat dalam aktivitas fisik
- Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas
- Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kemampuan berpindah
Intervensi:
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3. Kaji kemampuan pasien dalam ambulasi
4. Latih pasien dalam pemenuhan Adls secara mandiri sesuai kemampuan
5. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan Adls
pasien
6. Berikan alat bantu jika pasien membutuhkan
 Banjarmasin, 26 Januari 2023

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Yurida Olviani, Ns., M.Kep Yunita Norliani, S.Kep., Ns