FORMAT LAPORAN KASUS (CASE REPORT)

Nama Mahasiswa : Muhammad Zubaili

Ruangan : Thursina 2
Hari/ Tanggal : kamis/ 02 September 2021
Shift Dinas : Pagi

A. Identitas
Nama Inisial : Tn. AI
No Rekam Medik (RM) : 1-27-76-44
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Nagan Raya

B. Resume Kasus Pasien (Gambaran kondisi pasien, pengkajian, keluhan utama,

riwayat penyakit sekarang dan terdahulu)
Pasien masih merasakan nyeri di bagian lutut sebalah kiri sejak 1 tahun
kebelakang, kondisi pasien terlihat lemah, rambut mulai rontok efek kemoterapi. Dan
kemoterapi saat ini siklus ke-2

C. Pemeriksaan Fisik (Data Masalah yang didapat, data penunjang yang

bermasalah (misalnya: laboratorium, EKG, radiologi, CT-Scan, MRI, Biopsi,
Ekokardiogram, dll), dan pengobatan yang diberikan
HB 12,4 g/dL
HT 30%
Eritrosir 4,5. 10³/mm³
Leukosit 17,7. 10³/mm³
Trombosit 587. 10³/mm³
D. Analisa Data
Simptom (Data Subjektif Etiologi Masalah Keperawatan
dan Data Objektif
DS : “Pasien mengatakan Agen cidera fisiologi Nyeri akut
nyeri kaki sebelah kiri”

DO :
- K/U sedang
- Kesadaran :
composmentis
- TTV
TD : 120/80 mmHg
R: 22 x/menit
N: 82 x/menit
T: 36,5°C
- P: osteosarkoma
Q: seperti tertusuk
R: area lutut sebelah
kiri
S: skala nyeri 2 (NRS)
T:nyeri dirasakan
hilang timbul

Ds : “ Nyeri Saat Bergerak” Gangguan Gangguan Mobilitas Fisik

muskuloskeletal
Do :
- Kekuatan Otot
Menurun
- Gerakan Terbatas
- Fisik Lemah
E. Diagnosa Keperawatan, Kriteria Hasil, Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut
Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Keluhan nyeri 1. Kaji ulang nyeri secara
menurun komprehensif
2. Identifikasi respon nyeri non-
verbal
3. Ajarkan teknik mengurangi
nyeri (nonfarmakologi)
4. Kolaborasi pemberian analgesik
sesuai indikasi

Gangguan mobilitas fisik 1.Kekuatan otot 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi

meningkat dengan alat bantu (mis, tongkat,
2. Gerakan terbatas kruk)
menurun 2. Libatkan keluarga untuk
3.Kelemahan fisik membantu pasien dalam
menurun meningkatkan ambulasi

Keterangan alternative pilih salah satunya:

- Diagnosa versi SDKI Kriteria Hasil versi SLKIIntervensi versi SIKI
- Diagnosa versi NANDA Kriteria Hasil versi NOC Intervensi versi NIC
Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
DX nyeri akut S : “Pasien mengatakan nyeri masih nyeri
1. Mengkaji ulang nyeri secara di lutut bagian kiri”
komprehensif
2. Mengidentifikasi respon nyeri non-verbal O :
3. Mengajarkan teknik mengurangi nyeri - K/U : sedang
nonfarmakologi (tarik napas dalam untuk - TTV
relaksasi dan distraksi) TD : 120/80 mmHg
4. Berkolaborasi pemberian medikasi R: 22 x/menit
N: 82 x/menit
T: 36,5°C
- P: osteosarkoma
Q: seperti tertusuk
R: area lutut sebelah kiri
S: skala nyeri 2 (NRS)
T: 2 menit

A: Nyeri Akut

P : Intervensi dihentikan pasien pulang

DX Gangguan Mobilitas Fisik S : “ nyeri saat bergerak”
1. Mengacarkan cara menggunakan alat
bantu kruk O:
2. Mengajarkan keluarga untuk dapat - Kekuatan Otot Menurun
membantu pasien dalam meningkatkan - Gerakan Terbatas
ambulasi - Fisik Lemah

A : Gangguan Mobilitas Fisik

P : Intervensi dihentikan pasien pulang