FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS

JEMBER RESUME ASUHAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : Sukma Ningrum, S.Kep
NIM : 202311101177
Sumber Pengkajian : Jurnal Medula (Nahdi, 2013)

I. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 60 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status : Menikah
e. Diagnosa Medis : nefrolithiasis dan hidronefrosis sinistra
f. Tanggal MRS :-
g. Tanggal Pengkajian : 2 April 2021

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri di pinggang kiri.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengeluh nyeri di pinggang kiri sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar ke paha, dan
perut bagian kiri atas. Nyeri dirasakan makin berat terutama saat
 beraktifitas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri saat buang air
kecil (BAK) disangkal, BAK berdarah disangkal, BAK berpasir dirasakan,
demam disangkal, mual muntah disangkal. Penderita lalu berobat ke
dokter umum namun keluhan dirasakan tidak hilang.

c. Riwayat kesehatan pasien sebelumnya

Sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita mulai mengeluh
perasaan tidak enak dan pegal-pegal di pinggang kirinya, buang air besar
(BAB) biasa, dan BAK lancar. Riwayat trauma yang mencederai abdomen
disangkal, riwayat pernah terkena batu saluran kemih disangkal, riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Pasien memiliki kebiasaan
minum-minuman bersoda dan jarang meminum air putih serta tidak
diimbangi dengan kegiatan olah raga rutin.

d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)

1) Keadaan umum
Kesadaran pasien compos mentis, penampilan tampak obesitas.
2) Pengkajian tanda tanda vital
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 88 x / menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,2 C
- IMT : 29,3 kg/m2
3) pemeriksaan palpasi regio flank sinistra didapatkan tanda ballotement (+) dan
pada perkusi nyeri ketok costovertebrae angle sinistra (+).
e. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

- peningkatan kadar leukosit 11.700/μl (normalnya: 5000- 10.000/μl);

- kimia darah tidak ditemukan peningkatan kadar ureum, kreatinin,
maupun asam urat;
 - urin lengkap ditemukan warna keruh, epitel (+), sedimen (+),
- peningkatan kadar eritrosit 5-7/LPB (normalnya: 0-1/LPB),
- leukosit 10-11/LPB (0-5/LPB).

Pemeriksaan radiologi
- Rontgen BNO didapatkan tampak bayangan radioopaque pada
pielum ginjal setinggi linea paravertebrae sinistra setinggi lumbal III
Ukuran 1,5 x 2 cm;
- USG didapatkan tampak batu pada ginjal kiri di pole atas-tengah-
bawah berukuran 1 cm x 1,2 cm x 1,8 cm; tampak pelebaran sistem
pelvicokaliseal

Banyuwangi, 2 April 2021

Pengambil Data,

(Sukma Ningrum)
NIM. 202311101177
 III. Catatan Perawatan dan Perkembangan Pasien(Here and Now)
S ( Subjektif)
- Pasien mengeluh nyeri di pinggang kiri
P: nefrolithiasis dan hidronefrosis sinistra
Q: Nyeri dirasakan makin berat terutama saat beraktifitas sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit
R: Nyeri menjalar ke paha, dan perut bagian kiri atas
S: Tidak terkaji
T: Nyeri dirasakan hilang timbul

O (Objektif)

- Pemeriksaan palpasi regio flank sinistra didapatkan tanda

ballotement (+) dan pada perkusi nyeri ketok costovertebrae angle
sinistra (+).

- Tampak bayangan radioopaque pada pielum ginjal setinggi linea

paravertebrae sinistra setinggi lumbal III Ukuran 1,5 x 2 cm

- Tampak batu pada ginjal kiri di pole atas-tengah-bawah berukuran 1

cm x 1,2 cm x 1,8 cm; tampak pelebaran sistem pelvicokaliseal

FKEP UNEJ 2021

4
 A (Analisa) / Analisa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO)

Berdasarkan diatas maka diagnose keperawatan yang ditegakkan adalah:

1. Nyeri akut b.d. penyakit nefrolitis d.d. pasien mengeluh nyeri di pinggang
kiri, nyeri dirasakan makin berat terutama saat beraktifitas sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit, nyeri menjalar ke paha, dan perut bagian kiri
atas, nyeri dirasakan hilang timbul, tanda ballotement (+), nyeri ketok
costovertebrae angle sinistra (+), tampak bayangan radioopaque pada
pielum ginjal setinggi linea paravertebrae sinistra setinggi lumbal III
Ukuran 1,5 x 2 cm, tampak batu pada ginjal kiri di pole atas-tengah-bawah
berukuran 1 cm x 1,2 cm x 1,8 cm; tampak pelebaran sistem
pelvicokaliseal.

FKEP UNEJ 2021

5
 P (Perencanaan)
Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x Manajemen nyeri (I.08238)
24 jam diharapkan tingkat nyeri dapat menurun Observasi
dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
SLKI (L.08066) Tingkat nyeri kualitas, intensitas nyeri
- Keluhan nyeri menurun dari skala 2 (meningkat) 2. Identifikasi skala nyeri
ke skala 4 (cukup menurun) 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi yang memperberat dan memperingan
nyeri
Terapeutik
5. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
7. Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
9. Pemberian analgesik jika perlu

FKEP UNEJ 2021 6

 I (Implementasi hari ke 1)
1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri: relaksasi nafas dalam
3) Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri dan cara meredakannya
4) Mengajarkan strategi meredakan nyeri
5) Memberikan analgesik

FKEP UNEJ 2021 7

E (Evaluasi hari ke 1)
S (Subjektif)
Pasien mengatakan nyeri sedikit menurun ketika melakukan relaksasi nafas dalam
O (Objektif)
- Pasien tampak lebih tenang
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 88 x / menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,2 C
A (Analisa)
Masalah nyeri akut teratasi sebagian .
P (Perencanaan)
- Lanjutkan intervensi pemberian terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

FKEP UNEJ 2021 8

 DAFTAR PUSTAKA

Nahdi, T.F. 2013. Nefrolithiasis dan Hidronefrosis Sinistra dengan Infeksi Saluran
Kemih Atas. Medula. Vol 1(4): 45-53.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatan Perawat Nasional
Indonesia

FKEP UNEJ 2021

9